泌尿系結(jié)石病歷模板

1、-作者xxxx-日期xxxx泌尿系結(jié)石病歷模板【精品文檔】入 院 記 錄姓 名：李XX出 生 地：青海省格爾木性 別：女性婚 姻 狀 況:已婚年 齡：35歲入 院 日 期：2017-11-17 09：00民 族：漢族記 錄 日 期：2017-11-17 10：10 職 業(yè)：職工病 史 陳 述 者：患者本人主 訴：雙側(cè)腰腹部陣發(fā)性疼痛1天。現(xiàn)病史：入院前1天無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)腰腹部疼痛，呈陣發(fā)性墜脹痛，疼痛時偶有尿頻、尿急、尿不盡感，無畏寒、發(fā)熱，無肉眼血尿，無惡心、嘔吐等，經(jīng)休息上訴癥狀無緩解后，遂來我院就診，門診查泌尿系超聲檢查，示：1、雙腎結(jié)石、雙側(cè)輸尿管結(jié)石2、盆腔積液。以 “泌尿系結(jié)石

2、”收住入院治療。發(fā)病以來大便正常，無黑便史，患者精神、食欲較差。既往史：2009年因“雙側(cè)腰腹部疼痛伴尿少3天”在我院碎石科以“泌尿系結(jié)石”收住入院，經(jīng)體外沖擊波碎石，及消炎、利尿、補(bǔ)鉀、堿化尿液等相關(guān)治療后好轉(zhuǎn)出院。否認(rèn)“糖尿病、高血壓、冠心病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎、傷寒、結(jié)核”等傳染病病史；否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史；否認(rèn)輸血及血制品使用史，預(yù)防接種史不詳。個人史：出生于格爾木生活至今，無疫區(qū)旅居史，生活規(guī)律，無煙酒等不良嗜好，無毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，無冶游史，無重大精神創(chuàng)傷史。月經(jīng)婚育史：14Y, 4D-5D/28D-30D, 2017-11-07，26歲結(jié)婚，夫妻關(guān)

3、系和睦，育有一女，愛人及女兒均體健。 家族史：父親糖尿病5年，母親患有“心臟病”。否認(rèn)家族性遺傳病及傳染病病史。 體 格 檢 查T：3 P：74次/分 R：18次/分 BP：110/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，急性痛苦面容；精神尚可，步入病房，自動體位，查體合作，神清語晰。全身皮膚粘膜無黃染。毛發(fā)生長、分布正常，有光澤。全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱外觀無畸形。雙側(cè)眼瞼無浮腫、下垂，眼瞼活動正常。眼球無突出、凹陷、斜視、震顫，眼球活動正常。結(jié)膜無充血、水腫、蒼白、出血、濾泡，鞏膜無黃染，角膜透明，無潰瘍、瘢痕，角膜反射正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.5mm，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道

4、無異常分泌物，耳屏及乳突無壓痛，粗測聽力正常。鼻部未見畸形，鼻翼無扇動，鼻道無分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未見偏曲、穿孔，鼻旁竇區(qū)無壓痛?？谇晃绰劶爱惓馕?，無張口呼吸。口唇無紫紺，牙齦無腫脹、潰瘍。舌無畸形，舌質(zhì)紅潤，伸舌無偏斜。頰粘膜無發(fā)疹、破潰、出血點、色素沉著。咽后壁色紅潤，無分泌物，咽反射正常，懸雍垂居中。雙側(cè)扁桃體無腫大、充血、分泌物、假膜。頸部外觀對稱，無強(qiáng)直。頸靜脈無充盈，憋張。肝頸靜脈回流征陰性。頸動脈無異常搏動。氣管居中。甲狀腺未觸及腫大、無壓痛、結(jié)節(jié)、血管雜音。胸廓對稱無畸形，無皮下氣腫及胸壁靜脈，無壓痛。雙側(cè)乳房對稱，無腫塊觸及。呼吸節(jié)律整齊，深度正常。雙肺呼吸運動左右對

5、稱，肋間隙正常。無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音清，強(qiáng)度正常，未聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)正常。心前區(qū)無異常隆起，心尖搏動于左第六肋間鎖骨中線外觸及，范圍3cm2，強(qiáng)度正常。心前區(qū)無震顫，無心包摩擦感。心界叩診向左下擴(kuò)大。心率：74次/分，律齊，心音強(qiáng)度正常，A2>P2，無心音分裂、額外心音，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。脈率74次/分，節(jié)律整齊，搏動強(qiáng)度正常，雙側(cè)橈動脈觸及對稱，脈搏無短絀，無奇脈、交替脈、水沖脈。無毛細(xì)血管搏動、射槍音、水沖脈，股動脈等無異常搏動，足背動脈搏動正常。（腹部情況見?？撇轶w）。脊柱活動正常，無畸形，無壓痛、

6、叩擊痛。四肢無畸形、肌肉萎縮，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛、水腫、強(qiáng)直，無杵狀指、趾靜脈曲張，四肢肌力5級，四肢肌張力正常。雙側(cè)膝腱反射存在，Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出，Kernig，Brudzinski征陰性。 ?？撇轶w：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹壁靜脈無曲張，肝脾肋下未及，全腹未捫及異常包塊，雙側(cè)腎區(qū)叩痛，雙側(cè)腹直肌外緣與肋弓交點處與雙側(cè)髂前上棘水平腹直肌外緣處壓痛（+），尤以左側(cè)腰腹部為甚。無反跳痛，墨菲氏征（-），恥骨上緣膀胱區(qū)叩痛（+），移動性濁音，腸鳴音4 次/分。輔 助 檢 查超聲示：1、雙腎結(jié)石；2、雙側(cè)輸尿管結(jié)石；3、盆腔

7、積液。查血常規(guī)（白細(xì)胞數(shù)目10.3/L，中性粒細(xì)胞數(shù)目8.0/L，中性粒細(xì)胞百分比77.2%），尿常規(guī)（白細(xì)胞+1,隱血+-），大便常規(guī)、生化、心電圖均未見明顯異常。 初步診斷： 1、泌尿系結(jié)石 2、盆腔積液 XXXXX2017-11-17 10：10 首次病程記錄患者李XX，女，35歲，主因“雙側(cè)腰腹部陣發(fā)性疼痛1天?！比朐骸２v特點：1、患者青年女性，既往有泌尿系結(jié)石病史，再次急性發(fā)病，長期飲水量少，小便色黃；2、主要癥狀：雙側(cè)腰腹部陣發(fā)性疼痛1天。3、入院查體：T:36.4 P:74次/分 R：18次/分 BP:110/80mmHg發(fā)育正常；營養(yǎng)良好；急性痛苦面容；查體合作。皮膚、粘膜無

8、黃染，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，瞳孔等大形圓，對光反射、口唇色澤紅潤、無歪斜，扁桃體無充血腫大。頸部對稱，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征(-)，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸部對稱，無畸形，兩側(cè)呼吸運動一致，無胸膜摩擦感，叩診清音，未聞及異常呼吸音。心前區(qū)無隆起、無異常博動，叩診心界有無擴(kuò)大，心率74次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)叩痛，雙側(cè)腹直肌外緣與肋弓交點處與雙側(cè)髂前上棘水平腹直肌外緣處壓痛（+），尤以左側(cè)腰腹部為甚。無反跳痛，墨菲氏征（-），恥骨上緣膀胱區(qū)叩痛，移動性濁音。脊柱及四肢無畸形，雙下肢水腫，生理反射存在，病理反

9、射未引出，肛門及外生殖器未查。4、輔助檢查：超聲示：雙腎結(jié)石、雙側(cè)輸尿管結(jié)石、盆腔積液。初步診斷：1、泌尿系結(jié)石；2、盆腔積液。診斷依據(jù)：1）患者青年女性，既往有泌尿系結(jié)石病史，再次急性發(fā)病，長期飲水量少，小便色黃；2）主要癥狀：雙側(cè)腰腹部陣發(fā)性疼痛1天。3）入院查體：雙腎區(qū)叩痛，雙側(cè)腹直肌外緣與肋弓交點處與雙側(cè)髂前上棘水平腹直肌外緣處壓痛（+），無反跳痛，墨菲氏征（-），恥骨上緣膀胱區(qū)叩痛。4）輔助檢查：泌尿系超聲示：雙腎結(jié)石、雙側(cè)輸尿管結(jié)石、盆腔積液。鑒別診斷：1、胃十二指腸潰瘍急性穿孔：疼痛開始為上腹部，后累及全腹，疼痛為持續(xù)性刀割樣疼，全腹壓痛、反跳痛，X線腹部透視可見隔下游離氣體。2

10、、急性闌尾炎：以轉(zhuǎn)移性右下腹痛為主癥，麥?zhǔn)宵c壓痛，可有反跳痛或肌緊張，經(jīng)腹部x線片、B超及血、尿常規(guī)檢查，不難鑒別。診療計劃：1）即行“左輸尿管中段體外沖擊波碎石術(shù)”。2）泌尿外科護(hù)理常規(guī)、二級護(hù)理；3）積極完善相關(guān)輔助檢查。 XXX2017-11-18 10：30 今日查房，患者訴左側(cè)腰疼痛癥狀較前緩解，仍有腹部墜脹感，偶有尿痛、尿不盡感，無惡心、嘔吐，無畏寒、發(fā)熱等，夜間睡眠可，精神及食欲較前好轉(zhuǎn)，查體：生命體征平穩(wěn)，心肺腹無明顯異常。繼續(xù)內(nèi)科保守治療，根據(jù)病情變化隨時調(diào)整醫(yī)囑。 郭 凱 2017-11-19 10：00 XX主治醫(yī)師查房記錄記錄今日上午XX主治醫(yī)師查房，經(jīng)主管醫(yī)師匯報病情

11、，并詳細(xì)詢問病史及仔細(xì)查體后指出：患者青年男性，既往有泌尿系結(jié)石病史，再次急性發(fā)病，長期飲水量少，小便發(fā)黃，主要癥狀：雙側(cè)腰腹部陣發(fā)性疼痛1天。入院查體：T:36.4 P:74次/分 R：18次/分 BP:110/80mmHg發(fā)育正常；營養(yǎng)良好；急性痛苦面容；查體合作。皮膚、粘膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，瞳孔等大形圓，對光反射、口唇色澤紅潤、無歪斜，扁桃體無充血腫大。頸部對稱，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征(-)，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸部對稱，無畸形，兩側(cè)呼吸運動一致，無胸膜摩擦感，叩診清音，未聞及異常呼吸音。心前區(qū)無隆起、無異常博動，叩診心界有無擴(kuò)大，心

12、率74次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)叩痛，雙側(cè)腹直肌外緣與肋弓交點處與雙側(cè)髂前上棘水平腹直肌外緣處壓痛（+），尤以左側(cè)腰腹部為甚。無反跳痛，墨菲氏征（-），恥骨上緣膀胱區(qū)叩痛，移動性濁音。脊柱及四肢無畸形，雙下肢水腫，生理反射存在，病理反射未引出，肛門及外生殖器未查，輔助檢查：查血常規(guī)（白細(xì)胞數(shù)目10.3/L，中性粒細(xì)胞數(shù)目8.0/L，中性粒細(xì)胞百分比77.2%），尿常規(guī)（白細(xì)胞+1,隱血+-），大便常規(guī)、生化、心電圖均未見明顯異常，超聲示：1、雙腎結(jié)石；2、雙側(cè)輸尿管結(jié)石；3、盆腔積液。根據(jù)患者既往病史、臨床癥狀、體征及輔助檢查目前診斷“1、泌尿系

13、結(jié)石；2、盆腔積液”明確。指示：1、即行“左輸尿管中段體外沖擊波碎石術(shù)”，2、給予消炎：維生素C 3.0g 地塞米松 5mg；利尿：呋塞米20mg；補(bǔ)鉀:門冬氨酸鉀鎂3ml；堿化尿液：碳酸氫鈉 30ml，3、盆腔積液因患者無明顯陽性體征，故不予以處理，囑其定期復(fù)查。今日查房患者訴腹部墜脹癥狀緩解，按照XXX主治醫(yī)師指示執(zhí)行，據(jù)病情變化隨時調(diào)整醫(yī)囑。XXXXX2017-11-19 15：30患者訴臨床不適癥狀已消失，因工作原因要求出院，查體：生命體征平穩(wěn)，心肺腹無明顯異常，腹部陽性體征消失，經(jīng)請示上級醫(yī)師后，同意辦理出院。囑：1、清淡飲食，多飲水；2、定期復(fù)查，不適隨診。 出 院 記 錄姓 名李

14、XX入院時間2017-11-17年 齡35歲出院時間2017-11-19住院號00008754住院天數(shù)2入院時情況：患者李XX，女，35歲，因“雙側(cè)腰腹部陣發(fā)性疼痛1天”，急診入院，入院查體：T:36.4 P:74次/分 R：18次/分 BP:110/80mmHg發(fā)育正常；營養(yǎng)良好；急性痛苦面容；查體合作。皮膚、粘膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，瞳孔等大形圓，對光反射、口唇色澤紅潤、無歪斜，扁桃體無充血腫大。頸部對稱，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征(-)，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸部對稱，無畸形，兩側(cè)呼吸運動一致，無胸膜摩擦感，叩診清音，未聞及異常呼吸音。心前區(qū)無

15、隆起、無異常博動，叩診心界有無擴(kuò)大，心率74次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)叩痛，雙側(cè)腹直肌外緣與肋弓交點處與雙側(cè)髂前上棘水平腹直肌外緣處壓痛（+），尤以左側(cè)腰腹部為甚。無反跳痛，墨菲氏征（-），恥骨上緣膀胱區(qū)叩痛，移動性濁音。脊柱及四肢無畸形，雙下肢水腫，生理反射存在，病理反射未引出，肛門及外生殖器未查，輔助檢查：查血常規(guī)（白細(xì)胞數(shù)目10.3/L，中性粒細(xì)胞數(shù)目8.0/L，中性粒細(xì)胞百分比77.2%），尿常規(guī)（白細(xì)胞+1,隱血+-），大便常規(guī)、生化、心電圖均未見明顯異常，超聲示：1、雙腎結(jié)石；2、雙側(cè)輸尿管結(jié)石；3、盆腔積液。入院診斷：1、泌尿系結(jié)石；2、盆腔積液。診療經(jīng)過：入院后立即行“左輸尿管中段體外沖擊波碎石”，術(shù)后患者未述不適，并積極完善相關(guān)輔助檢查后，給予消炎、利尿、堿化尿液、補(bǔ)鉀等藥物治療。出院診斷：1、泌尿系結(jié)石；2、盆腔積液。出院情況：患者小便時見細(xì)小結(jié)石顆粒隨尿液排出體外，腹部查體陽性體征已消失，余未述不適。出院醫(yī)囑：1、飲食清淡，多飲水； 2、定期復(fù)查，不適隨診。 XXX出 院 證 明 書姓 名李XX性別女年齡35住院號00008754科室碎石床 號07單位或住址格爾木市XXX二小區(qū)電話138971