國(guó)際疾病分類與應(yīng)用

1、國(guó)際疾病分類與應(yīng)用 一疾病診斷相關(guān)分組（DRGs） 二、首頁填寫與主診斷的選擇 三、ICD-10 四、ICD-9-CM-3國(guó)際疾病分類與應(yīng)用疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRGs）：即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。斷組進(jìn)行管理的體系。 以患者的以患者的住院醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出為中心住院醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出為中心、精細(xì)化管理精細(xì)化管理工具工具DRGs的應(yīng)用： 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量績(jī)效評(píng)價(jià)績(jī)效評(píng)價(jià) 醫(yī)療醫(yī)療

2、費(fèi)用管理費(fèi)用管理：DRGs-PPSDRGs-PPS（ - - P Prospective rospective P Payment ayment S Systemystem）“疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)制疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)制”，即對(duì)各，即對(duì)各DRGsDRGs診診斷組制定定額支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的管理機(jī)制。斷組制定定額支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的管理機(jī)制。DRGsDRGs概念及應(yīng)用概念及應(yīng)用國(guó)際疾病分類與應(yīng)用分類軸心 信息/數(shù)據(jù) 病情嚴(yán)重程度及復(fù)雜性 主要診斷、合并癥和伴隨病、個(gè)體因素（如年齡、個(gè)體因素（如年齡、性別、新生兒的出生體重等）性別、新生兒的出生體重等） 醫(yī)療需要及使用強(qiáng)度 手術(shù)室手術(shù)室

3、手術(shù)、非手術(shù)室手術(shù)、非手術(shù)室手術(shù)/ /操作、其他輔助的醫(yī)、其他輔助的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)（如療和護(hù)理服務(wù)（如呼吸機(jī)使用、氣管切開、ECMO等）等） 醫(yī)療結(jié)果 離院方式（醫(yī)囑出院、非醫(yī)囑出院、轉(zhuǎn)院、死亡）離院方式（醫(yī)囑出院、非醫(yī)囑出院、轉(zhuǎn)院、死亡） 資源消耗 醫(yī)療費(fèi)用、住院時(shí)間醫(yī)療費(fèi)用、住院時(shí)間編碼系統(tǒng) 診斷：ICD-10手術(shù)操作：ICD-9-3-CM數(shù)據(jù)來源 病案首頁病案首頁 DRGsDRGs分組的數(shù)據(jù)需求分組的數(shù)據(jù)需求最基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)國(guó)際疾病分類與應(yīng)用20142014版版“BJ-DRGs”BJ-DRGs”分組程序?qū)⒏黝惻R床病例分為分組程序?qū)⒏黝惻R床病例分為2626個(gè)個(gè)MDCMDC共計(jì)共計(jì)751751個(gè)

4、個(gè)DRGDRG組組，較，較20132013版本版本DRGDRG組數(shù)有所增加，分組規(guī)則更加細(xì)致組數(shù)有所增加，分組規(guī)則更加細(xì)致BJ-DRGsBJ-DRGs分組路徑分組路徑國(guó)際疾病分類與應(yīng)用維度指標(biāo)評(píng)價(jià)內(nèi)容能力DRG組數(shù)治療病例所治療病例所覆蓋覆蓋疾病類型的疾病類型的范圍范圍病例組合指數(shù)(CMI值)各學(xué)科治療病例的平均各學(xué)科治療病例的平均技術(shù)難度技術(shù)難度水平水平學(xué)科發(fā)展均衡性專業(yè)缺失及專業(yè)能力指數(shù)情況專業(yè)缺失及專業(yè)能力指數(shù)情況總權(quán)重?cái)?shù)住院服務(wù)總產(chǎn)出住院服務(wù)總產(chǎn)出效率費(fèi)用消耗指數(shù)治療治療同類疾病同類疾病所花費(fèi)的費(fèi)用所花費(fèi)的費(fèi)用時(shí)間消耗指數(shù)治療治療同類疾病同類疾病所花費(fèi)的時(shí)間所花費(fèi)的時(shí)間安全低風(fēng)險(xiǎn)組死亡

5、率疾病本身導(dǎo)致疾病本身導(dǎo)致死亡概率極低死亡概率極低的病例死亡的病例死亡率率DRGs評(píng)價(jià)的內(nèi)容和指標(biāo)低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率為萬分之幾的病例組反映醫(yī)院服務(wù)安全中低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率為千分之幾的病例組反映醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量國(guó)際疾病分類與應(yīng)用某個(gè)DRG的費(fèi)用權(quán)重 權(quán)重一般是反映不同病例類型之間在治療成本上的差異權(quán)重一般是反映不同病例類型之間在治療成本上的差異 病情越復(fù)雜，往往治療成本越高病情越復(fù)雜，往往治療成本越高某個(gè)醫(yī)院的病例組合指數(shù)（CMI） CMICMI值是某個(gè)醫(yī)院的例均權(quán)重值是某個(gè)醫(yī)院的例均權(quán)重 CMICMI值跟醫(yī)院收治的病例類型有關(guān)值跟醫(yī)院收治的病例類型有關(guān) CMICMI值高被認(rèn)為是醫(yī)院收治病例的評(píng)價(jià)難度較大值

6、高被認(rèn)為是醫(yī)院收治病例的評(píng)價(jià)難度較大指標(biāo)計(jì)算方法指標(biāo)計(jì)算方法國(guó)際疾病分類與應(yīng)用醫(yī)療服務(wù)績(jī)效綜合評(píng)價(jià)排名醫(yī)療服務(wù)績(jī)效綜合評(píng)價(jià)排名機(jī)構(gòu)名稱病例數(shù)CMIDRG組數(shù)費(fèi)用消耗指數(shù)時(shí)間消耗指數(shù)低風(fēng)險(xiǎn)死亡率綜合分值綜合排名全市全市1 15245241 11 10.050.05三級(jí)綜合三級(jí)綜合1.031.036106100.970.970.940.940.040.04二級(jí)綜合二級(jí)綜合4122004122000.960.964024020.910.911.091.090.130.13北京大學(xué)第三醫(yī)院95253952531.091.097210.920.920.830.8301.3401.3401 1北京協(xié)和醫(yī)院

7、北京協(xié)和醫(yī)院81277812771.216906900.960.960.890.8901.3241.3242 2北京友誼醫(yī)院57022570221.031.036786780.80.820.030.031.3171.3173 3宣武醫(yī)院47231472311.051.056676670.960.960.860.8601.2851.2854 4北京大學(xué)第一醫(yī)院北京大學(xué)第一醫(yī)院78948789480.980.987331.081.080.850.850.050.051.2831.2835 5北京朝陽醫(yī)院80561805610.950.957067060.890.890.920.920.020.02

8、1.2761.2766 6北京大學(xué)人民醫(yī)院70794707941.071.077057051.021.020.930.930.020.021.2741.2747 7北京天壇醫(yī)院39705397051.041.046376370.810.810.920.920.030.031.2661.2668 8北京安貞醫(yī)院北京安貞醫(yī)院65869658691.091.096456450.980.980.870.870.010.011.2661.2669 9通州區(qū)潞河醫(yī)院通州區(qū)潞河醫(yī)院35211352111 16626620.830.830.950.950.020.021.2631.2631010北京兒童醫(yī)院7

9、05900.780.785510.920.920.790.010.011.221.221 1首都兒科研究所附屬首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院兒童醫(yī)院26739267390.810.814614611.171.170.950.950 01.081.082 2北京嫣然天使兒童醫(yī)北京嫣然天使兒童醫(yī)院院7267260.840.8414141.181.181.131.130 00.690.693 3國(guó)際疾病分類與應(yīng)用內(nèi)部科室病例數(shù) DRGs組數(shù)CMI費(fèi)用消耗指數(shù)時(shí)間消耗指數(shù)低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率(%)兒童重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)和匕Y監(jiān)護(hù)病房39339377774.230.970.970.690.690 0心臟外科病房心臟外

10、科病房86786750502.912.910.890.890.90.90 0神經(jīng)外科病房神經(jīng)外科病房57357354542.082.081.151.150.830.830 0新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房56656681811.421.421.571.571.51.50 0新生兒外科病房新生兒外科病房72272277771.421.420.720.720.920.920 0呼吸二科病房呼吸二科病房1792179288881.361.361.211.210.820.820 0骨科一病房骨科一病房92092040401.281.280.890.891.081.080 0腫瘤科病房腫瘤科病房4

11、8348366661.221.221.021.020.720.720 0感染內(nèi)科病房感染內(nèi)科病房91191180801.211.211.511.511.251.250 0感染內(nèi)科特需病房感染內(nèi)科特需病房55855852521.091.092.422.420.730.730 0胸外科病房胸外科病房93493440401.051.051.111.110.780.780 0呼吸病房呼吸病房1025102551510.950.950.860.860.620.620 0普外科病房普外科病房205020501101100.940.940.780.780.850.850 0綜合病房綜合病房122312231

12、260.930.932.652.650.60.60 0風(fēng)濕免疫病房風(fēng)濕免疫病房2160216063630.930.930.910.910.830.830 0呼吸科病房呼吸科病房1106110654540.90.91.231.230.870.870 0新生兒內(nèi)科病房新生兒內(nèi)科病房1830183044440.90.91.931.931.491.490 0心臟內(nèi)科病房心臟內(nèi)科病房1861186162620.880.881.571.571.131.130 0耳鼻喉病房耳鼻喉病房2648264869690.840.840.670.540.540 0血四血四1262126254540.840.840.71

13、0.710.470 020162016年北京兒童醫(yī)院科室年北京兒童醫(yī)院科室DRGsDRGs評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)指標(biāo)國(guó)際疾病分類與應(yīng)用 一、疾病診斷相關(guān)分組（DRGs） 二、首頁填寫與主診斷的選擇 三、ICD-10 四、ICD-9-CM-3國(guó)際疾病分類與應(yīng)用完善首頁目的 為進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化管理水平（績(jī)效管理） 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，完善病案管理，便于統(tǒng)計(jì)分析（質(zhì)控） 為付費(fèi)方式改革提供技術(shù)基礎(chǔ) 為與DRGs接軌做準(zhǔn)備DRGs-PPs國(guó)際疾病分類與應(yīng)用患者基本信息患者基本信息診療信息診療信息診療信息診療信息費(fèi)用信息費(fèi)用信息管理信息管理信息管理信息管理信息項(xiàng)目填寫齊全、

14、準(zhǔn)確項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確國(guó)際疾病分類與應(yīng)用病案首頁數(shù)據(jù)常見錯(cuò)誤23基本信息醫(yī)療信息管理信息國(guó)際疾病分類與應(yīng)用部分項(xiàng)目填寫說明年齡：年齡：年齡滿年齡滿1 1周歲的，以實(shí)足年齡相應(yīng)整數(shù)填寫。周歲的，以實(shí)足年齡相應(yīng)整數(shù)填寫。 輸入出生日期后自動(dòng)計(jì)算年齡輸入出生日期后自動(dòng)計(jì)算年齡年齡不足年齡不足1 1周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫，以周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式分?jǐn)?shù)形式表示表示 2 2 年齡不足年齡不足1 1天的新生兒，填寫天的新生兒，填寫* * *小時(shí)。小時(shí)。 年齡不足年齡不足1 1周歲的（周歲的（1 1月月-12-12月）患兒，按照實(shí)足年齡的月齡和月）患兒，按照實(shí)足年齡的月齡和日齡填寫

15、：如日齡填寫：如2 2月月1515天。天。15302 2月月1515天天1616天天2020小時(shí)小時(shí)國(guó)際疾病分類與應(yīng)用部分項(xiàng)目填寫說明新生兒出生體重、新生兒入院體重：新生兒出生體重、新生兒入院體重：從出生到從出生到2828天為新生兒期，出生日為第天為新生兒期，出生日為第0 0天天產(chǎn)婦病歷產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重新生兒出生體重”新生兒期住院的患兒新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重新生兒出生體重”、“新生兒新生兒入院體重入院體重”新生兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱得的重量，新生兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到要求精確到1010克

16、克新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱得的重量，要求精確到新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱得的重量，要求精確到1010克克國(guó)際疾病分類與應(yīng)用部分項(xiàng)目填寫說明入院時(shí)間：入院時(shí)間：指患者指患者實(shí)際實(shí)際入入病房病房的接診時(shí)間的接診時(shí)間出院時(shí)間：出院時(shí)間：指指患者患者治療結(jié)束或終止治療離開病治療結(jié)束或終止治療離開病房房的時(shí)間的時(shí)間其中其中死亡患者是指其死亡患者是指其死亡時(shí)間死亡時(shí)間記錄時(shí)間應(yīng)精確到分鐘記錄時(shí)間應(yīng)精確到分鐘-住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）第八條* * 影響住院天數(shù)的準(zhǔn)確性影響住院天數(shù)的準(zhǔn)確性* * 應(yīng)與死亡記錄的死亡時(shí)間一致應(yīng)與死亡記錄的死亡時(shí)間一致國(guó)際疾病分類與應(yīng)用部分項(xiàng)目填寫說明出院診斷出

17、院診斷指患者指患者出院時(shí)出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。的最終診斷。主要診斷主要診斷指患者指患者出院過程出院過程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾病；外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾病；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 國(guó)際

18、疾病分類與應(yīng)用主要診斷的選擇總則對(duì)患者健康危害最大 1消耗醫(yī)療資源最多 2住院時(shí)間最長(zhǎng) 3國(guó)際疾病分類與應(yīng)用主要診斷選擇細(xì)則（1） 如果臨床表現(xiàn)是某種疾病的嚴(yán)重后果，或是疾病發(fā)展的某個(gè)階段則選擇這個(gè)臨床表現(xiàn)為主要診斷例：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性膈面正后壁心肌梗死 高血壓期選擇：急性膈面正后壁心肌梗死又如：糖尿病腎病，慢性腎功能衰竭尿毒癥國(guó)際疾病分類與應(yīng)用主要診斷選擇細(xì)則（2） 對(duì)已治和未治疾病，選擇已治的疾病為主要診斷例：急性胃腸炎（已治） 高血壓性心臟?。ㄎ粗危┻x擇：急性胃腸炎國(guó)際疾病分類與應(yīng)用主要診斷選擇細(xì)則（3） 內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時(shí)，以內(nèi)部損傷作為主要診斷 顱骨和

19、面骨骨折伴隨有顱內(nèi)損傷，以顱內(nèi)損傷作為主要診斷 骨折伴隨有同一部位的開放性傷口，以骨折為主要診斷國(guó)際疾病分類與應(yīng)用主要診斷選擇細(xì)則（4） 如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷，病因診斷和臨床表現(xiàn)有合并疾病名稱的，選擇合并疾病名稱 例：上消化道出血 胃潰瘍 慢性胃炎 選擇：胃潰瘍伴出血 又如：腎輸尿管結(jié)石、慢性阻塞性肺疾病急性加重等國(guó)際疾病分類與應(yīng)用主要診斷選擇細(xì)則（5） 惡性腫瘤主要診斷的選擇 首次就醫(yī)，以惡性腫瘤為主要診斷，未指明原發(fā)部位的繼發(fā)腫瘤，以繼發(fā)腫瘤為主要診斷 再次住院則按情況選擇：腫瘤復(fù)發(fā)，以腫瘤為主要診斷；放、化療，則以放、化療為主要診斷 如腫瘤病人在放、化療治療

20、期間死亡，仍選擇腫瘤為主要診斷，放、化療為次要診斷國(guó)際疾病分類與應(yīng)用主要診斷選擇細(xì)則（6） 婦產(chǎn)科主要診斷的選擇總則：分別以妊娠、分娩、產(chǎn)褥期三個(gè)時(shí)段的主要并發(fā)癥，并且按情況輕重選擇主要診斷 例1：臨床診斷：宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA （剖宮產(chǎn)） 前置胎盤 失血性休克 主要診斷：前置胎盤伴出血其它診斷：宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)） 國(guó)際疾病分類與應(yīng)用主要診斷選擇細(xì)則（7） 以某種癥狀、體征和檢查結(jié)果而住院，出院時(shí)仍未能確診，可以以這個(gè)癥狀或結(jié)果為主要診斷。除此之外癥狀、體征不能做主要診斷 例：意識(shí)障礙待診 例：緘默狀態(tài)R編碼一定要查看分類于本章的癥狀體征是否已經(jīng)指明了病因，如果是則要選

21、擇這個(gè)病因作為主要編碼，癥狀、體征可省略編碼；如果這些癥狀體征本身代表醫(yī)療中的重要問題，可以補(bǔ)充說明疾病的嚴(yán)重程度時(shí)，其癥狀體征可以選擇性作為附加編碼顱內(nèi)惡性腫瘤 C72.904（主要編碼）意識(shí)障礙 R32xx01（附加編碼）國(guó)際疾病分類與應(yīng)用主要診斷選擇細(xì)則（8） 因可疑診斷入院，出院時(shí)仍未確診，以可疑診斷為主要診斷 例：急性膽囊炎待除外 選擇：急性膽囊炎 例：肺占位性病變：肺炎性包塊？肺癌？ 選擇：肺占位性病變 注意醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)的防范國(guó)際疾病分類與應(yīng)用主要診斷選擇細(xì)則（9） 急慢性情況：當(dāng)慢性疾病急性發(fā)作時(shí)，如果有合并疾病名稱，則選擇合并疾病為主要診斷 例如:慢性梗阻性支氣管炎急性發(fā)作(J

22、44.1)如果沒有合并疾病名稱及編碼，而且國(guó)際疾病分類中對(duì)急慢性情況有分別名稱（或編碼），則選擇急性病為主要診斷（假定分類）-例如：慢性膽囊炎急性發(fā)作國(guó)際疾病分類與應(yīng)用主要診斷選擇原則(10) 例：野生菌中毒伴急性肝損傷、重度意識(shí)障礙 主要診斷：野生菌中毒 其它診斷：急性肝損傷 重度意識(shí)障礙國(guó)際疾病分類與應(yīng)用主要診斷選擇細(xì)則（11） 有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致 舉例：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎-膽囊切除術(shù) 先天性房間隔缺損-房間隔缺損修補(bǔ)術(shù) 肺惡性腫瘤-肺楔形切除術(shù) 國(guó)際疾病分類與應(yīng)用主要診斷選擇細(xì)則（12） 舉例： 臨床診斷：結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？ 缺鐵性貧血 主

23、要診斷：缺鐵性貧血 其它診斷：結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？國(guó)際疾病分類與應(yīng)用主要診斷選擇細(xì)則（13） 舉例：頭部和頸部三度燒傷 胸壁二度燒傷 上肢一度燒傷國(guó)際疾病分類與應(yīng)用主要診斷選擇總結(jié) 主要診斷選擇首要關(guān)注來院目的，在醫(yī)院做了什么 疾病分類原則會(huì)對(duì)主要診斷選擇產(chǎn)生影響 主要診斷需要與其它診斷和手術(shù)操作配合 復(fù)雜情況可能導(dǎo)致主要診斷選擇出現(xiàn)差異和不穩(wěn)定，不走極端，不求100%準(zhǔn)確，但應(yīng)做到95%國(guó)際疾病分類與應(yīng)用將將“出院診斷出院診斷”與與 入院診斷入院診斷 進(jìn)行對(duì)應(yīng)比較，按照進(jìn)行對(duì)應(yīng)比較，按照“出院診斷出院診斷”在患者在患者入院時(shí)是否已具有入院時(shí)是否已具有，分為：，分為：1. 1. 有入院

24、時(shí)已明確有入院時(shí)已明確2. 2. 臨床未確定入院時(shí)可疑臨床未確定入院時(shí)可疑3. 3. 情況不明入院前有但不知道，住院后發(fā)現(xiàn)情況不明入院前有但不知道，住院后發(fā)現(xiàn)4. 4. 無住院期間發(fā)生無住院期間發(fā)生根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字部分項(xiàng)目填寫說明部分項(xiàng)目填寫說明國(guó)際疾病分類與應(yīng)用入院病情的正確選擇入院病情的正確選擇 應(yīng)為應(yīng)為4 4 應(yīng)為應(yīng)為3 3心肌損害：心肌損害：患兒2月27日入院，入院前無心肌酶異常，3月1日查肌酸肌酶同工酶高26U/L，3月5日復(fù)查仍高34U/L，3月6日主治醫(yī)師查房診斷“心肌損害”入院時(shí)不存在，

25、住院期間發(fā)生應(yīng)選擇4卵圓孔未閉：卵圓孔未閉：入院前有但不知道，住院后發(fā)現(xiàn)（超聲心動(dòng)圖檢查），選擇3* * 醫(yī)生根據(jù)實(shí)際情況判斷選擇，病歷記錄提供依據(jù)醫(yī)生根據(jù)實(shí)際情況判斷選擇，病歷記錄提供依據(jù)國(guó)際疾病分類與應(yīng)用部分項(xiàng)目填寫說明部分項(xiàng)目填寫說明由編碼員填寫由編碼員填寫國(guó)際疾病分類與應(yīng)用部分項(xiàng)目填寫說明部分項(xiàng)目填寫說明病理診斷：病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。理結(jié)果。填寫住院期間最主要的病理結(jié)果。填寫住院期間最主要的病理結(jié)果。 國(guó)際疾病分類與應(yīng)用部分項(xiàng)目填寫說明國(guó)際疾病分類與應(yīng)用國(guó)際疾病分類與應(yīng)用 一、疾病診斷

26、相關(guān)分組（DRGs） 二、首頁填寫與主診斷的選擇 三、ICD-10 四、ICD-9-CM-3國(guó)際疾病分類與應(yīng)用 ICD最早用于最早用于死亡統(tǒng)計(jì)死亡統(tǒng)計(jì) ICD自第六次修訂以后，加入了對(duì)自第六次修訂以后，加入了對(duì)醫(yī)院疾醫(yī)院疾病的分類。病的分類。 特別是從第九次修訂起，更加照顧到了特別是從第九次修訂起，更加照顧到了醫(yī)醫(yī)院疾病統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療管理和醫(yī)療付款院疾病統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療管理和醫(yī)療付款等方面等方面的需要，這種演變拓寬了的需要，這種演變拓寬了ICD的用途。的用途。 ICD-10的修訂，在其內(nèi)容上增補(bǔ)得更加的修訂，在其內(nèi)容上增補(bǔ)得更加詳細(xì)，更能反映當(dāng)前醫(yī)學(xué)發(fā)展的現(xiàn)狀，但詳細(xì)，更能反映當(dāng)前醫(yī)學(xué)發(fā)展的現(xiàn)狀，但在使

27、用操作方面也變得更為復(fù)雜，其變化在使用操作方面也變得更為復(fù)雜，其變化最大的是最大的是引進(jìn)了字母引進(jìn)了字母，形成字母數(shù)字混合，形成字母數(shù)字混合編碼。編碼。 國(guó)際疾病分類與應(yīng)用國(guó)際疾病分類（ICD）疾病名稱診斷名稱國(guó)際疾病命名（IND)國(guó)際疾病分類與應(yīng)用41臨床診斷與疾病分類名稱的區(qū)別臨床診斷名稱分類名稱（左、右、雙）老年性白內(nèi)障老年性白內(nèi)障（H25.901)乳房浸潤(rùn)性小葉癌乳房惡性腫瘤(C50.902)高血壓級(jí)（極高危組、高危組）高血壓級(jí)(I10XX05)上消化道出血、食管靜脈曲張破裂、肝硬化肝硬化伴食管靜脈曲張破裂出血(K74.608)瘢痕子宮婦科: N85.805 產(chǎn)科:O34.201國(guó)際疾

28、病分類與應(yīng)用 疾病命名：疾病命名：疾病命名疾病命名是給疾病起一個(gè)特定的名稱，使是給疾病起一個(gè)特定的名稱，使之可以區(qū)別于其它疾病。之可以區(qū)別于其它疾病。理想的疾病名稱，應(yīng)既能反映疾病的內(nèi)在理想的疾病名稱，應(yīng)既能反映疾病的內(nèi)在本質(zhì)或外在表現(xiàn)的某些特點(diǎn)，又是唯一性本質(zhì)或外在表現(xiàn)的某些特點(diǎn)，又是唯一性的。的。疾病名稱結(jié)構(gòu)：疾病名稱結(jié)構(gòu)：病因病因+部位部位+臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)+病病理理國(guó)際疾病分類與應(yīng)用 疾病分類： 疾病分類是根據(jù)疾病的病因、解剖部位、疾病分類是根據(jù)疾病的病因、解剖部位、臨床表現(xiàn)和病理等特性，將疾病進(jìn)行排列分臨床表現(xiàn)和病理等特性，將疾病進(jìn)行排列分組，使其成為一個(gè)有序的組合。組，使其成為一個(gè)

29、有序的組合。在國(guó)際疾病分類中，使用的疾病特征可以歸在國(guó)際疾病分類中，使用的疾病特征可以歸納為四大類，納為四大類，即病因、部位、臨床表現(xiàn)（包即病因、部位、臨床表現(xiàn)（包括：癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、括：癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、發(fā)病時(shí)間等）和病理急慢性、發(fā)病時(shí)間等）和病理，因此國(guó)際疾，因此國(guó)際疾病分類稱之為多軸心分類病分類稱之為多軸心分類。國(guó)際疾病分類與應(yīng)用 疾病命名與疾病分類的內(nèi)在聯(lián)系：疾病命名與疾病分類的內(nèi)在聯(lián)系： 疾病命名是疾病分類的基礎(chǔ)，沒有名稱就無法分類，疾病命名的列表本身就是一份最詳細(xì)的分類表。反而言之，將一個(gè)疾病分類表最詳細(xì)地?cái)U(kuò)展開，使每一個(gè)編碼都對(duì)應(yīng)一個(gè)

30、特指的疾病名稱，這時(shí)的疾病分類表也就是一個(gè)疾病命名表了。國(guó)際疾病分類與應(yīng)用 ICD-10的基礎(chǔ)知識(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)ICD-10的結(jié)構(gòu)的結(jié)構(gòu) ICD-10由三卷組成，第一卷為由三卷組成，第一卷為類目表類目表，第，第二卷為指導(dǎo)手冊(cè)，第三卷為字母順序索引二卷為指導(dǎo)手冊(cè)，第三卷為字母順序索引國(guó)際疾病分類與應(yīng)用 類目類目：指三位數(shù)編碼，包括一個(gè)字母和兩位：指三位數(shù)編碼，包括一個(gè)字母和兩位數(shù)字。例如：數(shù)字。例如：A01 傷寒和副傷寒。傷寒和副傷寒。 亞目亞目：指四位數(shù)編碼，包括一個(gè)字母、三位：指四位數(shù)編碼，包括一個(gè)字母、三位數(shù)字和一個(gè)小數(shù)點(diǎn)。例如：數(shù)字和一個(gè)小數(shù)點(diǎn)。例如：A01.0 傷寒；傷寒；A01.1 副傷

31、寒甲；副傷寒甲；A01.2副傷寒乙。副傷寒乙。有的亞有的亞目為若干個(gè)目為若干個(gè)3位數(shù)類目的共用亞目，此時(shí)無位數(shù)類目的共用亞目，此時(shí)無論在第一卷或第三卷中，都會(huì)列出一個(gè)表，論在第一卷或第三卷中，都會(huì)列出一個(gè)表，以避免重復(fù)。以避免重復(fù)。國(guó)際疾病分類與應(yīng)用 細(xì)目細(xì)目：指五位數(shù)編碼，包括一個(gè)字母、四位：指五位數(shù)編碼，包括一個(gè)字母、四位數(shù)字和一個(gè)小數(shù)點(diǎn)。如：數(shù)字和一個(gè)小數(shù)點(diǎn)。如：S02.01頂骨開放頂骨開放性骨折。性骨折。 細(xì)目是選擇性使用的編碼細(xì)目是選擇性使用的編碼，它提供一個(gè)與，它提供一個(gè)與四位數(shù)分類軸心所不同的軸心分類，其特四位數(shù)分類軸心所不同的軸心分類，其特異性更強(qiáng)。他們出現(xiàn)在第十三章肌肉骨骼異

32、性更強(qiáng)。他們出現(xiàn)在第十三章肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病、第十九章?lián)p傷、中系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病、第十九章?lián)p傷、中毒和外因的某些其他后果和第二十章疾病毒和外因的某些其他后果和第二十章疾病和死亡的外因中。和死亡的外因中。對(duì)于第十九章中表示骨對(duì)于第十九章中表示骨折開放性或閉合性的細(xì)目編碼，必須使用，折開放性或閉合性的細(xì)目編碼，必須使用，不是選擇性編碼不是選擇性編碼。例如：髕骨開放性骨折，。例如：髕骨開放性骨折，應(yīng)編碼應(yīng)編碼S82.01。國(guó)際疾病分類與應(yīng)用 殘余類目殘余類目（剩余類目）：指含有亞目標(biāo)題（剩余類目）：指含有亞目標(biāo)題“其他其他”和和“未特指未特指”字樣的亞目。例如：字樣的亞目。例如：K81.8其

33、他膽囊炎，其他膽囊炎，K81.9 膽囊炎，未特指。膽囊炎，未特指。殘余類目是分類那些不能歸類到該類目其殘余類目是分類那些不能歸類到該類目其他特指亞目的疾病。在他特指亞目的疾病。在ICD-9中，這些疾病中，這些疾病特定分類在特定分類在 .8和和 .9，因此也稱，因此也稱.8和和 .9為殘為殘余類目。在余類目。在ICD-10中，這些疾病絕大多數(shù)中，這些疾病絕大多數(shù)還是分類在還是分類在 .8和和 .9；但也有例外，如：；但也有例外，如：K86.1 其他慢性胰腺炎。其他慢性胰腺炎。國(guó)際疾病分類與應(yīng)用國(guó)際疾病分類與應(yīng)用國(guó)際疾病分類與應(yīng)用A00-B99C00-D48D50-D89E00-E90F00-F99G00-G99H00-H59H60-H95I00-I99J00-J99K00-K93L00-L99M00-M99N00-N99O00-O99P00-P96Q00-Q99R00-R99S00-T98V01-Y98Z00-Z99U00-U99國(guó)際疾病分類與應(yīng)用 ICD-10的基礎(chǔ)