腦梗死-新溶栓治療的護(hù)理

1、腦梗塞病人靜脈溶栓的護(hù)理 ICU 腦梗死-新溶栓治療的護(hù)理l腦卒中 是嚴(yán)重危急生命的急癥l腦梗死的發(fā)病率為110/10萬，約占全部腦卒中病人的60-80，l我國平均12秒即有一人中風(fēng)，每21秒因中風(fēng)死亡1人腦梗死-新溶栓治療的護(hù)理l腦組織對缺血缺氧損害非常敏感 腦代謝發(fā)生改變 神經(jīng)元功能活動停止 腦梗死1分鐘分鐘5分鐘分鐘30秒鐘秒鐘腦梗死-新溶栓治療的護(hù)理 腦梗死的最主要死亡原因腦梗死-新溶栓治療的護(hù)理l腦梗塞常見的發(fā)病機(jī)制堵塞小動脈，造成腦組織局堵塞小動脈，造成腦組織局部供血不足，腦組織壞死部供血不足，腦組織壞死血凝塊（血栓）脫落，血凝塊（血栓）脫落，隨血流到達(dá)腦部小動脈隨血流到達(dá)腦部小動

2、脈脂質(zhì)板塊破裂，血栓形成脂質(zhì)板塊破裂，血栓形成。腦梗死-新溶栓治療的護(hù)理 早期腦梗靜脈溶栓治療是： 在發(fā)病的6小時內(nèi)給予溶栓藥物(本院為4.5h) 早期再通閉塞的腦血管，使局部早期再通閉塞的腦血管，使局部缺血腦組織在出現(xiàn)不可逆性損害之前缺血腦組織在出現(xiàn)不可逆性損害之前獲得再灌注，以期迅速改善腦梗塞灶獲得再灌注，以期迅速改善腦梗塞灶癥狀，減輕病殘程度。癥狀，減輕病殘程度。目的腦梗死-新溶栓治療的護(hù)理腦梗死-新溶栓治療的護(hù)理適應(yīng)癥： 1.年齡年齡18-75歲歲 2.發(fā)病發(fā)病6小時內(nèi)，最好在小時內(nèi)，最好在3-4.5小時以內(nèi)，部分病例可放寬小時以內(nèi)，部分病例可放寬 3.腦功能損害體征持續(xù)存在超過腦功能

3、損害體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴(yán)重，肌力小時，且比較嚴(yán)重，肌力3級以下級以下或失語（或失語（NIHSS評分評分5-25分）分） 4.頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（TACI和和PACI）神清或輕度嗜睡者，椎基底動脈）神清或輕度嗜睡者，椎基底動脈系統(tǒng)（系統(tǒng)（POCI）即使昏迷也不必禁忌）即使昏迷也不必禁忌 5.臨床初步排除臨床初步排除TIA和和LACI 6.CT已排除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死已排除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死 7.正常凝血狀態(tài)正常凝血狀態(tài) 8.患者或家屬簽署知情同意書患者或家屬簽署知情同意書腦梗死-新溶栓治療的護(hù)理絕對禁忌癥： 1、活動性出血、活動性出血 2、出血性疾病、出血性疾

4、病 3、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、顱內(nèi)腫、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤、凝血功能異常瘤、凝血功能異常腦梗死-新溶栓治療的護(hù)理相對禁忌癥：u 1、年齡：大于年齡：大于75歲歲u 2、收縮壓、收縮壓180mmHg或舒張壓或舒張壓100mmHg.u 3、有出血傾向的疾病，、有出血傾向的疾病，u 4、近期有創(chuàng)傷史、近期有創(chuàng)傷史u 5、其他：正在應(yīng)用抗凝藥，且、其他：正在應(yīng)用抗凝藥，且INR1.5；48小時內(nèi)接受過肝素治小時內(nèi)接受過肝素治療（療（APTT超過正常范圍）超過正常范圍）血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)100000/cmm、血糖、血糖2.7mmol/L，并

5、發(fā)癲癇發(fā)作、，并發(fā)癲癇發(fā)作、嚴(yán)重心、肺、腎、肝功能不全或嚴(yán)重嚴(yán)重心、肺、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病、糖尿病、妊娠、惡性腫瘤等妊娠、惡性腫瘤等u 6、不合作、不合作腦梗死-新溶栓治療的護(hù)理 溶栓藥物選擇：l重組組織型纖溶酶原激活物（重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA) -愛通力（規(guī)格：愛通力（規(guī)格：20mg/50mg) (藥品應(yīng)放冰箱冷藏、避光保存、藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用）藥品應(yīng)放冰箱冷藏、避光保存、藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用）分解纖維蛋白原抑制血栓形成誘發(fā)纖溶酶原激活劑釋放增強(qiáng)t-PA的作用促進(jìn)纖維蛋白溶酶生成降低血液粘稠度抑制RBC聚集降低血管阻力改善微循環(huán)的作用腦梗死-新溶栓治療的護(hù)理靜脈溶栓前的準(zhǔn)備病情評

6、估（意識、生命體征）病情評估（意識、生命體征）12抽血、建立靜脈通道抽血、建立靜脈通道3心電監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù)4患者、家屬的宣教及心理護(hù)理患者、家屬的宣教及心理護(hù)理GCS評分注意R通暢選擇血管：避開下肢深靜脈栓塞 粗大、直或深靜脈 留置針腦梗死-新溶栓治療的護(hù)理 rt-PA(3小時內(nèi)）l 劑量劑量：0.9mg/Kg/次（最高劑量不超過90mg)l 用法用法：加入生理鹽水中；先用總劑量的10在1-2分鐘內(nèi)立即靜脈推注，其余90在60分鐘靜脈滴注完畢，輸注完畢后生理鹽水沖管腦梗死-新溶栓治療的護(hù)理溶栓后的觀察及護(hù)理生命體征的檢測生命體征的檢測 病情的變化檢測病情的變化檢測 觀察出血征象觀察出血征象防止損

7、傷及出血防止損傷及出血腦梗死-新溶栓治療的護(hù)理1、生命體征的檢測、生命體征的檢測密切觀察意識、瞳孔、肢體肌力、語言，以判斷溶密切觀察意識、瞳孔、肢體肌力、語言，以判斷溶栓效果及病情進(jìn)展栓效果及病情進(jìn)展血壓：溶栓后血壓：溶栓后2h內(nèi)每內(nèi)每15分鐘測分鐘測1次，次，24h內(nèi)每內(nèi)每30分分鐘測鐘測1次，次，48h內(nèi)每內(nèi)每2h測測1次，次，48小時后病情穩(wěn)定者小時后病情穩(wěn)定者每每4h測測1次次每每4h測量體溫測量體溫1次，一旦體溫增高，立即采取降溫次，一旦體溫增高，立即采取降溫措施措施溶栓后的觀察及護(hù)理腦梗死-新溶栓治療的護(hù)理溶栓后的觀察及護(hù)理2、病情的變化檢測、病情的變化檢測lNIHSS評分（用于評

8、價患者神經(jīng)功能指標(biāo)）評分（用于評價患者神經(jīng)功能指標(biāo)）l詳細(xì)觀察并記錄患者的意識、肌力、語言等神經(jīng)系統(tǒng)的體征變化詳細(xì)觀察并記錄患者的意識、肌力、語言等神經(jīng)系統(tǒng)的體征變化，若臨床體征加重或減輕，意識由清醒轉(zhuǎn)為昏迷，說明病情有變，若臨床體征加重或減輕，意識由清醒轉(zhuǎn)為昏迷，說明病情有變化，應(yīng)立即通知醫(yī)生?；?，應(yīng)立即通知醫(yī)生。l仔細(xì)聆聽病人主訴：如腹痛（腸系膜上靜脈栓塞），四肢局部疼仔細(xì)聆聽病人主訴：如腹痛（腸系膜上靜脈栓塞），四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜脈阻塞）痛、腫脹（周圍靜脈阻塞）腦梗死-新溶栓治療的護(hù)理溶栓后的觀察及護(hù)理3、觀察出血征象、觀察出血征象l皮膚及粘膜：有無皮下出血、牙齦出血、鼻出血、注

9、射部位有無皮膚及粘膜：有無皮下出血、牙齦出血、鼻出血、注射部位有無滲血滲血l消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等l泌尿系統(tǒng)：血尿泌尿系統(tǒng)：血尿l顱內(nèi)出血：意識障礙加深等，頭顱顱內(nèi)出血：意識障礙加深等，頭顱CT檢查（用藥檢查（用藥24小時后復(fù)查）小時后復(fù)查）腦梗死-新溶栓治療的護(hù)理溶栓后的觀察及護(hù)理4、防止損傷及出血、防止損傷及出血l避免不必要的觸及病人，避免不必要的觸及病人，24小時內(nèi)絕對臥床，避免插胃管小時內(nèi)絕對臥床，避免插胃管l用藥用藥30分鐘內(nèi)盡量避免插導(dǎo)尿管分鐘內(nèi)盡量避免插導(dǎo)尿管l盡量減少肌肉、動靜脈注射次數(shù)，藥物注射完畢局部按壓盡量減少肌肉、動靜脈注射次數(shù)，藥物注射完

10、畢局部按壓5-10分分鐘，觀察注射部位有無發(fā)紅、疼痛，如有應(yīng)及時處理。鐘，觀察注射部位有無發(fā)紅、疼痛，如有應(yīng)及時處理。腦梗死-新溶栓治療的護(hù)理5、良好溝通：將溶栓后未能達(dá)到的、良好溝通：將溶栓后未能達(dá)到的效果如實(shí)告知，針對病情做好治療效果如實(shí)告知，針對病情做好治療和預(yù)后的配合。和預(yù)后的配合。6、合理飲食：溶栓后給予合理的飲、合理飲食：溶栓后給予合理的飲食指導(dǎo)，低鹽低脂飲食，防止誤吸。食指導(dǎo)，低鹽低脂飲食，防止誤吸。7、為降低患者的致殘率，提高生活質(zhì)量，應(yīng)制定適合患者的康復(fù)計(jì)、為降低患者的致殘率，提高生活質(zhì)量，應(yīng)制定適合患者的康復(fù)計(jì)劃，并協(xié)助患者有效的執(zhí)行。劃，并協(xié)助患者有效的執(zhí)行。溶栓后的觀察及護(hù)理腦梗死-新溶栓治療的護(hù)理溶栓后的觀察及護(hù)理8、做好健康宣教、做好健康宣教l提高對腦卒中的急癥和急救意識，了解超早期治療的重要性和必提高對腦卒中的急癥和急救意識，了解超早期治療的重要性和必要性要性l發(fā)病后立即就診發(fā)病后