高血壓腦出血護(hù)理查房

1、頭頸外眼科高血壓腦出血護(hù)理查房u了解高血壓腦出血的相關(guān)概念、常見誘因、臨床表現(xiàn) 及治療方法u掌握高血壓腦出血患者并發(fā)癥的處理措施u熟知高血壓腦出血患者康復(fù)期的功能鍛煉u幫助大家正確認(rèn)識(shí)此病，了解出血量的計(jì)算方法高血壓腦出血護(hù)理查房高血壓腦出血 是因高血壓病伴發(fā)的腦小動(dòng)脈病變（多為粟粒樣動(dòng)脈癌）在血壓驟升時(shí)破裂所致的出血。高血壓腦出血護(hù)理查房 是高血壓病中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，占60 多見于50-60歲的病人，男性多發(fā) 高發(fā)病率、高致殘率 、高致死率高血壓腦出血護(hù)理查房 不安規(guī)律服用抗高血壓藥物 疲勞 如工作時(shí)間過長(zhǎng)、睡眠不足或不規(guī)律，情緒激動(dòng)如與人 爭(zhēng)執(zhí)、生氣、酒后過度興奮等 慢性便秘 季節(jié)交替

2、 慢性呼吸道疾病高血壓腦出血護(hù)理查房高血壓 腦內(nèi)A硬化 微血管瘤 - 破裂 出血 高血壓 血管痙攣 - 壞死、破裂高血壓腦出血護(hù)理查房病理變化70%腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)出血 血腫 顱內(nèi)容積 腦疝 腦干 死亡腦組織水腫 顱內(nèi)壓高血壓腦出血護(hù)理查房 動(dòng)脈粥樣硬化是腦出血的重要病理基礎(chǔ)。有80%以上的腦出血是由于高血壓、動(dòng)脈硬化引起 高血壓既是動(dòng)脈粥樣硬化的原因之一，又可加速動(dòng)脈粥樣硬化的過程。硬化的血管壁變脆弱，易于破裂高血壓病的長(zhǎng)期慢性血壓增高，可導(dǎo)致腦動(dòng)脈產(chǎn)生一些特殊的病理變化，可在血壓驟然升高時(shí)破裂出血高血壓腦出血護(hù)理查房 幕上 1 基底節(jié)區(qū)出血 最常見，約占50% 2 丘腦出

3、血 3 皮層下腦葉出血幕下 1腦干出血 主要發(fā)生在腦橋，占3%-13% 2小腦出血高血壓腦出血護(hù)理查房 突然劇烈頭痛，伴躁動(dòng)、嗜睡或昏迷 血腫對(duì)側(cè)出現(xiàn)偏癱 早期兩側(cè)瞳孔縮小，隨著血腫擴(kuò)大，腦水腫加重，出現(xiàn)顱內(nèi) 壓增高，引起患側(cè)瞳孔散大等腦疝危象，出現(xiàn)呼吸障礙，脈 搏減慢，血壓增高 出血量少時(shí)，血腫可自行吸收和消散，癥狀逐漸緩解高血壓腦出血護(hù)理查房） 內(nèi)囊出血 最常見的出血部位，典型表現(xiàn)為“三偏征”：偏 癱、偏身感覺障礙、偏盲，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷、優(yōu) 勢(shì)半球受損 外囊出血 癥狀和內(nèi)囊出血相似，但偏癱和意識(shí)障礙較輕高血壓腦出血護(hù)理查房 腦葉出血 大腦各腦葉內(nèi)的出血。出血部位不同，臨床表現(xiàn)不同。 除突然

4、起病、頭痛、昏迷外，常有相應(yīng)腦葉的癥狀高血壓腦出血護(hù)理查房 腦干出血 主要是橋腦出血 昏迷 ，瞳孔極度縮小，呈針尖樣瞳孔，是雙側(cè)橋腦出血特征性癥狀，由于腦干呼吸中區(qū)的影響，早期出現(xiàn)呼吸困難，不規(guī)則，病人很快死亡。一側(cè)橋腦出血，病情較輕，預(yù)后良好高血壓腦出血護(hù)理查房） 小腦出血 多發(fā)生在一側(cè)小腦半球，突然發(fā)一側(cè)后枕部劇痛、 頻繁嘔吐、眼震、構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)。步態(tài)不穩(wěn)、 瞳孔縮小、意識(shí)障礙逐漸加重，可導(dǎo)致急性顱內(nèi)壓 升高，腦干受壓，甚至發(fā)生腦疝高血壓腦出血護(hù)理查房） 腦室出血分原發(fā)性和繼發(fā)性 原發(fā)性：血腫完全位于腦室內(nèi)，出血部位在腦室壁15mm內(nèi)，少見、 占顱內(nèi)血腫的3-22%，死亡率高，起疾病

5、， 半昏迷、 嘔吐、高熱、血壓增高，陣發(fā)強(qiáng)直性痙攣、呼吸深且不規(guī)則 繼發(fā)性：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)有血腫，出血部位在腦室壁15mm外高血壓腦出血護(hù)理查房l CT檢查:首選檢查項(xiàng)目，發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影像l 核磁共振l腦血管造影：動(dòng)脈瘤，血管畸形征象l腦脊液（非常規(guī)檢查） 外觀呈血性（血液破入腦室）壓力增高 高血壓腦出血護(hù)理查房長(zhǎng)寬層面/6=出血量大量腦出血腦干（腦橋）5ml小腦15ml丘腦10ml大腦半球：小 量 020ml 中等量 2050ml 大 量 5080ml 特大量 80ml高血壓腦出血護(hù)理查房腦出血后意識(shí)狀況的分級(jí) 分級(jí) 意識(shí)狀態(tài) 主要體征級(jí)級(jí) 清醒或嗜睡清醒或嗜睡 伴不同程度偏癱及伴不同程度

6、偏癱及/或失語(yǔ)或失語(yǔ)級(jí) 嗜睡或朦朧 伴不同程度偏癱及/或失語(yǔ)級(jí) 淺昏迷 偏癱、瞳孔等大級(jí) 昏迷 偏癱、瞳孔等大或不等級(jí) 深昏迷 去腦強(qiáng)直或四肢軟癱 單或雙側(cè)瞳孔散大高血壓腦出血護(hù)理查房 1 腦梗塞：休息時(shí)發(fā)病，多無意識(shí)障礙、頭痛、嘔吐或腦膜 刺激征。 2 高血壓腦?。阂贿^性頭痛、嘔吐、抽搐或意識(shí)障礙，無明確神 經(jīng)系統(tǒng)局灶體征，以血壓增高和眼底變化為主要 表現(xiàn)，腦脊液清亮，壓力增高。 3 其它：蛛網(wǎng)膜下腔出血、糖尿病性昏迷、肝性昏迷、尿毒癥、 急性酒精中毒、低血糖、藥物中毒、CO中毒等鑒別。高血壓腦出血護(hù)理查房 保守治療 手術(shù)治療高血壓腦出血護(hù)理查房 絕對(duì)臥床 保持呼吸道暢通 鎮(zhèn)靜 穩(wěn)定血壓 應(yīng)

7、用脫水藥、止血藥 保持水、電解質(zhì)平衡 支持療法高血壓腦出血護(hù)理查房治療要點(diǎn)防止再出血控制腦水腫降低顱內(nèi)壓控制血壓應(yīng)運(yùn)止血和抗凝藥物對(duì)高血壓腦出血無效凝血障礙疾病所致必須應(yīng)用血壓隨顱內(nèi)壓下降而降常用的:硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重常用的藥物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、白蛋白地塞米松常用的脫水利尿劑藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿高血壓腦出血護(hù)理查房手術(shù)治療盡早清除血腫，解除血腫對(duì)周圍組織的壓迫，緩解繼發(fā)性腦損傷手術(shù)方法n 開顱血腫清除術(shù)n 血腫鉆孔引流術(shù)n 立體定向血腫清除術(shù)n 內(nèi)鏡血腫清除術(shù)n 微創(chuàng)血腫清除術(shù)n 腦室引流術(shù)高血壓腦出血護(hù)理查房病情簡(jiǎn)介1324病史入院查體輔助

8、檢查病情進(jìn)展與診療高血壓腦出血護(hù)理查房患者個(gè)人資料姓名:杜靜珍 性別：女 年齡：80歲床號(hào)：29 住院號(hào)：80006761 入院日期：2016-04-07現(xiàn)病史： 患者入院前45天前無明顯誘因突然出現(xiàn)言語(yǔ)不利、劇烈頭痛，急 呼120送往附院，途中病情 加重，昏迷不省人事，急做頭顱CT發(fā) 現(xiàn)腦出血，在床邊行鉆孔引流術(shù)，術(shù)后給予對(duì)癥治療， 癥狀無明 顯改善，為進(jìn)一步治療來我院求治，門診以“高血壓腦出血”收入我 科高血壓腦出血護(hù)理查房患者個(gè)人資料既往史：既往有高血壓15年，冠心病20年，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史， 45天前行高血壓腦出血鉆孔引流術(shù)，無重大外傷史，無輸血 史，無食物過敏史，對(duì)磺胺類藥物過敏。

9、高血壓腦出血護(hù)理查房查 體T：36.2 P ：86 R： 20 BP：133/89mmHgl 意識(shí)： 刺痛可睜眼、昏迷狀態(tài)l 精神: 欠佳l 發(fā)育： 正常l 營(yíng)養(yǎng)與飲食： 流質(zhì)飲食、營(yíng)養(yǎng)良好，住院以來體重?zé)o明顯增減l 體位： 被動(dòng)體位、給予個(gè)肢體功能位l 面容與表情： 安靜l 雙側(cè)瞳孔： 等大等圓，直徑：1.5mm，對(duì)光反射存在l 口腔： 無出血點(diǎn)潰瘍，行口咽通氣管輔助呼吸l 肌力檢查： 1級(jí)：可見肌肉輕微收縮，但無肢體活動(dòng)l 肺部： 聽診雙肺呼吸音粗，可聽見痰鳴音及呼氣相為主的喘鳴音l 脊柱四肢：活動(dòng)受限，無畸形，無壓痛，無叩擊痛，肌張力增高l ?？魄闆r： 頭顱大小適中，頸軟，無抵抗。甲狀腺

10、不大。肱二頭肌肱三頭肌腱反射存在，角膜反射、腹部反射存在，雙下肢膝腱反射、跟腱反射存在，腦膜刺激征：頸強(qiáng)直陰性，kerning征陰性，babinski征可疑陽(yáng)性。高血壓腦出血護(hù)理查房病程及輔助檢查4月8日：血常規(guī)：%NRLIT:76.68 %LYMPA:12 RBC:3.18 HGB:94 PLT:98 生化全項(xiàng)：CREA:40.0 HDL-C:0.794月9日： 頭顱CT：右側(cè)大腦半球大面積軟化灶 肺部CT：支氣管擴(kuò)張，肺部感染 給予抗生素，促醒、健腦藥物，補(bǔ)液，增加營(yíng)養(yǎng)治療4月11日：局麻下行鎖骨下靜脈置管 請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診 給予針刺運(yùn)動(dòng)療法 及功能鍛煉4月12日:痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)：銅綠假單胞

11、菌；常規(guī)藥物均耐藥 KCL:2.8 CL:95 低鉀低氯血癥 給予KCL注射液口服4月22日：白蛋白ALB:33.3 給予輸注白蛋白 27日: 白蛋白：37.7繼續(xù)給予對(duì)癥治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)功能鍛煉，患者病情穩(wěn)定6月28日:患者出現(xiàn)心律補(bǔ)齊，短陣房速，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，給予美托洛爾12.5mg高血壓腦出血護(hù)理查房治療用藥消炎藥:哌拉西林鈉他唑巴坦鈉營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、健腦、促醒的藥物：?jiǎn)瓮僖骸Ⅺ}酸納洛酮、腦肝肌肽活血化瘀、益氣通絡(luò)擴(kuò)血管藥物：谷紅注射液、血栓通化痰止喘藥物：二羥丙茶堿營(yíng)養(yǎng)維持機(jī)體功能的藥物：復(fù)方氨基酸降血壓：?jiǎn)蜗跛岙惿嚼嬷?、穩(wěn)心顆粒、美托洛爾、硝苯地平緩釋片高血壓腦出血護(hù)理查房護(hù)理診斷清

12、理呼吸道無效體溫過高軀體移動(dòng)障礙營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體需要有壓瘡的危險(xiǎn)便秘語(yǔ)言溝通障礙有再出血的可能有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn)高血壓腦出血護(hù)理查房l 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化和生命體征變化，如有異常并及時(shí)通知醫(yī)生l 遵醫(yī)囑予物理降溫，必要時(shí)予藥物降溫l 嚴(yán)格無菌操作，做好各導(dǎo)管的護(hù)理l 出汗多者及時(shí)更換衣服和被服，保持皮膚清潔干燥l 做好口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理等各項(xiàng)基本護(hù)理l 讓家屬多喂水，以滿足機(jī)體消耗，必要時(shí)遵醫(yī)囑合理補(bǔ)液l 調(diào)節(jié)病室內(nèi)合適的溫度，定期消毒，減少陪客探視P:體溫過高:與感染和中樞性高熱有關(guān)O：患者體溫波動(dòng)3637.2I:高血壓腦出血護(hù)理查房l 密切觀察呼吸及血氧情況，并定時(shí)聽診肺部痰鳴音

13、l 用口咽通氣管輔助呼吸，及時(shí)清理呼吸道到分泌物，保持呼吸道暢通l 定時(shí)濕化呼吸道，避免痰液粘稠、結(jié)痂，必要時(shí)給予霧化吸入l 按時(shí)翻身拍背，抬高床頭30度，病情允許適當(dāng)震動(dòng)排痰，保持適宜的病室溫濕度l 給予氧氣3L/min吸入l 意識(shí)好轉(zhuǎn)后加強(qiáng)溝通，鼓勵(lì)呼吸，自主排痰。P:清理呼吸道無效: 與意識(shí)障礙不能自主咳痰有關(guān)O： 患者呼吸道通暢，血氧正常I:高血壓腦出血護(hù)理查房l 按時(shí)翻身拍背，保持皮膚清潔干燥，床邊置床欄，防止墜床l 盡量避免在患測(cè)肢體進(jìn)行穿刺，側(cè)血壓l 定時(shí)按摩患者肢體，及早進(jìn)行肢體功能鍛煉，協(xié)助肢體被動(dòng)活動(dòng)促進(jìn)患肢血運(yùn)l 保暖，避免受涼，隨時(shí)觀察患肢的皮膚溫度l 做好生活護(hù)理P:

14、 軀體活動(dòng)障礙 與原發(fā)病致肢體偏癱有關(guān)O： 患者肌張力無明顯改善，家屬能配合完成肢體功能鍛煉，并做好生活護(hù)理I:高血壓腦出血護(hù)理查房l 向患者家屬介紹營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)疾病的支持和恢復(fù)的重要性，以及合理飲食，達(dá)到給予病人合理的營(yíng)養(yǎng)l 給予營(yíng)養(yǎng)富含維生素，纖維素、優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂、低膽固醇流質(zhì)飲食，控制總熱量，限糖限鹽l 正確進(jìn)行鼻飼流質(zhì)飲食，注意適當(dāng)?shù)臒o菌操作l 定期評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，并隨時(shí)對(duì)鼻飼飲食作出調(diào)整，必要時(shí)給予能全力等全營(yíng)養(yǎng)素，或腸胃營(yíng)養(yǎng)l 檢查體重、尿量、蛋白質(zhì)及血紅蛋白等值P: 營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體需要量 與意識(shí)障礙不能進(jìn)食高代謝有關(guān)O: 患者目前營(yíng)養(yǎng)狀況良好I:高血壓腦出血護(hù)理查房P: 有壓瘡

15、的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床、肢體偏癱有關(guān)l 保持皮膚潔凈干燥，避免受機(jī)械性損傷l 使用氣墊床，按時(shí)翻身、拍背，做好褥瘡護(hù)理，溫水擦浴l 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗能力l 進(jìn)行肢體約束時(shí)，應(yīng)加軟布襯墊，并定時(shí)放松，避免局部長(zhǎng)期受壓l 保持床單位清潔平整干燥O: 患者皮膚未發(fā)生壓瘡I:高血壓腦出血護(hù)理查房P：便秘 與患者長(zhǎng)期臥床運(yùn)動(dòng)減少有關(guān)l每天可給患者喂蜂蜜水和含纖維素多的食物l每日早晚給患者順時(shí)針方向按摩腹部l三天未大便的患者，可用開塞露幫助大便，必要時(shí)進(jìn)行灌腸l排便期間提供安全而隱蔽的環(huán)境及充裕的時(shí)間l觀察患者排便形態(tài)恢復(fù)的情況I:O:每3-5日用開塞露協(xié)助患者排便高血壓腦出血護(hù)理查房P:語(yǔ)言溝通障礙

16、與患者昏迷、血腫壓迫語(yǔ)言神經(jīng)有關(guān)O:患者處于昏迷狀態(tài)，失語(yǔ)l從發(fā)單音開始逐漸過渡到教病人說日常用語(yǔ)，以訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)語(yǔ)言功能l用聽收音機(jī)、廣播的形式，讓病人聽過去熟悉的歌曲，以訓(xùn)練患者聽覺語(yǔ)言功能l可以用手勢(shì)與面部表情，眨眼與患者進(jìn)行溝通l鼓勵(lì)說話，不要逼問，發(fā)問時(shí)用簡(jiǎn)單直接的句子，使病人能回答是或不是l每次與病人交談時(shí)，要給足夠的時(shí)間讓他思考，組織說話內(nèi)容I:高血壓腦出血護(hù)理查房l 密切觀察患者的意識(shí)瞳孔及生命體征變化，若出現(xiàn)血壓突然增高或降低過多，瞳孔散大或不等大，脈搏和呼吸的變化應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理l 密切觀察引流管內(nèi)有無新鮮血液引出，應(yīng)考慮再出血，及時(shí)通知醫(yī)生，必要時(shí)做好開顱止血準(zhǔn)備l 遵

17、醫(yī)囑正確使用脫水利尿藥物，并觀察藥物的療效l 遵義市及時(shí)進(jìn)行CT檢查l 保持室內(nèi)安靜，無噪音，減少陪客探視，減少不良刺激P: 有再出血的可能 與原發(fā)病血壓有關(guān)O: 患者入我科后未出現(xiàn)顱內(nèi)出血I:高血壓腦出血護(hù)理查房l 嚴(yán)格無菌操作，做好各導(dǎo)管的護(hù)理，如picc等l 監(jiān)測(cè)體溫，每四小時(shí)一次，體溫升高給予物理降溫l 按醫(yī)囑使用抗生素，并密切觀察藥物療效l 定時(shí)翻身、拍背、診斷排痰，促進(jìn)痰液排出l 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，如氣切護(hù)理、口腔護(hù)理會(huì)陰擦洗等l 定時(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行血培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)l 室內(nèi)通風(fēng)、保暖，嚴(yán)防感冒P: 有感染的危險(xiǎn) 與流質(zhì)尿管、胃管、長(zhǎng)期臥床有關(guān)O:患者入我科未發(fā)生繼發(fā)感染I:高血壓腦出血護(hù)理查

18、房l 注意患者肢體情況，如出現(xiàn)不明原因的腫脹疼痛，應(yīng)引起重視，并及時(shí)告知醫(yī)生進(jìn)行處理l 協(xié)助患者家屬積極肢體功能鍛煉 ，每天按摩肢體，促進(jìn)血運(yùn)并太高下肢10-15度l 建議穿彈力襪，并教會(huì)家屬?gòu)椓σm的作用和使用方法l 定期觀察患者肢體皮膚顏色溫度，彈性等情況，以及末梢血運(yùn)情況，并及時(shí)作出相應(yīng)的處理P: 有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn) 與原發(fā)病和長(zhǎng)期臥床有關(guān)O; 患者未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓I:高血壓腦出血護(hù)理查房l保持癱瘓肢體功能位是保證肢體功能順利康復(fù)的前提。仰臥或側(cè)仰臥位時(shí)，頭抬高15-30度。下肢膝關(guān)節(jié)略屈曲，足與小腿保持90度，腳尖向正上。上肢前臂呈不能屈曲狀態(tài)，手握一步卷或圓形物。P: 有關(guān)節(jié)孿縮風(fēng)險(xiǎn) 與肢體偏癱肌張力變化有關(guān)O: 偏癱肢體關(guān)節(jié)有一定活動(dòng)度I:高血壓腦出血護(hù)理查房意識(shí)分級(jí) 日常生活能力（ADL)級(jí) 完全恢復(fù)日常生活能力級(jí) 部分恢復(fù)獨(dú)立生活級(jí) 需人幫助 扶拐可走級(jí) 臥床但保持意識(shí)級(jí) 植物生存狀態(tài)高血壓腦出血護(hù)理查房偏癱：在醫(yī)生指導(dǎo)下服用有利于組織修復(fù)的