尿路感染病例討論ppt課件

1、1尿路感染病例討論尿路感染病例討論2病例摘要：病例摘要： 患者患者, , 女性，女性，5858歲歲 間斷尿頻、尿急、尿痛、腰痛和發(fā)熱間斷尿頻、尿急、尿痛、腰痛和發(fā)熱5 5年，再發(fā)加重年，再發(fā)加重3 3天。天。于于2010-4-62010-4-6入院。入院。3現(xiàn)病史現(xiàn)病史 患者患者5 5年前無明顯誘因出現(xiàn)間斷發(fā)作尿頻、尿急、尿痛，有時(shí)伴腰痛、發(fā)熱，年前無明顯誘因出現(xiàn)間斷發(fā)作尿頻、尿急、尿痛，有時(shí)伴腰痛、發(fā)熱，無肉眼血尿，經(jīng)抗炎和對癥治療后可好轉(zhuǎn)，平均每年發(fā)作無肉眼血尿，經(jīng)抗炎和對癥治療后可好轉(zhuǎn)，平均每年發(fā)作2-32-3次。次。 3 3天前患者勞累后出現(xiàn)腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，發(fā)熱達(dá)天

2、前患者勞累后出現(xiàn)腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，發(fā)熱達(dá)39.139.1，無寒戰(zhàn)，無浮腫。自服氟哌酸片（一次無寒戰(zhàn)，無浮腫。自服氟哌酸片（一次2 2片，一日片，一日3 3次）次）2 2天仍無效，為進(jìn)一步診天仍無效，為進(jìn)一步診治入院，門診以治入院，門診以“尿路感染、尿路感染、2 2型糖尿病型糖尿病” 收入院。收入院。 4既往史既往史 既往患高血壓病史既往患高血壓病史5 5年，血壓最高年，血壓最高160/100 mmHg160/100 mmHg，平時(shí)口服纈沙坦膠囊（，平時(shí)口服纈沙坦膠囊（1 1粒粒/ /次，次，1 1次次/ /天），血壓可控制在正常范圍內(nèi)天），血壓可控制在正常范圍內(nèi) ; ;既往患

3、既往患“甲狀腺功能減退甲狀腺功能減退”3 3年，服用左甲狀腺素片年，服用左甲狀腺素片100ug100ug每日每日1 1次口服替代治療。次口服替代治療。 糖尿病史糖尿病史6 6余年，血糖最高達(dá)余年，血糖最高達(dá)12.612.6，半年前開始服用格列喹酮和及阿卡波糖控制血，半年前開始服用格列喹酮和及阿卡波糖控制血糖，血糖控制較為理想，但每次服用格列喹酮后覺渾身發(fā)癢，停用即好。糖，血糖控制較為理想，但每次服用格列喹酮后覺渾身發(fā)癢，停用即好。 5既往有癲癇病史既往有癲癇病史5 5年，經(jīng)治療后（具體用藥不詳）已經(jīng)治愈，連續(xù)年，經(jīng)治療后（具體用藥不詳）已經(jīng)治愈，連續(xù)3 3年未發(fā)作。年未發(fā)作。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳

4、染病史及接觸史，無手術(shù)外傷史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史及接觸史，無手術(shù)外傷史。6個(gè)人史個(gè)人史 無吸煙、喝酒等不良嗜好無吸煙、喝酒等不良嗜好; ;既往有磺胺類藥物過敏史，口服復(fù)方新諾明后全身出現(xiàn)皮疹伴皮膚瘙癢，停藥后既往有磺胺類藥物過敏史，口服復(fù)方新諾明后全身出現(xiàn)皮疹伴皮膚瘙癢，停藥后消失。消失。 家家 族族 史：無家族性遺傳性疾病史。史：無家族性遺傳性疾病史。7體格檢查體格檢查 T T：38.838.8， BP130/78mmHBP130/78mmH，發(fā)育正常，神志清，精神可，查體合作。咽無充血，發(fā)育正常，神志清，精神可，查體合作。咽無充血，扁桃體無腫大。雙肺呼吸音清，未及干濕羅音。心率扁桃體

5、無腫大。雙肺呼吸音清，未及干濕羅音。心率 108108次次/ /分，律齊，各瓣膜分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見胃腸型及腸蠕動波，觸軟，下腹有輕聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見胃腸型及腸蠕動波，觸軟，下腹有輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及。壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及。 MurphysMurphys征（征（- -），雙腎區(qū)叩痛（），雙腎區(qū)叩痛（+ +），雙下），雙下肢無浮腫。肢無浮腫。 8輔助檢查：輔助檢查： Hb l34gHb l34gL L，WBCWBC：16.916.9109109L L，N N：8787；尿蛋白（尿蛋白（+ +），），WBCWBC充滿充滿HpH

6、p，可見膿球和白細(xì)胞管型，可見膿球和白細(xì)胞管型，RBC5-10RBC5-10HpHp。肝、腎功能未見異常。肝、腎功能未見異常。B B超：雙腎、輸尿管和膀胱未見明顯異常。超：雙腎、輸尿管和膀胱未見明顯異常。 9臨床診斷：臨床診斷：1 1慢性腎盂腎炎急性發(fā)作慢性腎盂腎炎急性發(fā)作2 2甲狀腺功能減退甲狀腺功能減退3 32 2型糖尿病型糖尿病4 4高血壓病高血壓病2 2級級( (很高危組很高危組) )10主要治療藥物：主要治療藥物：藥物名稱藥物名稱劑量劑量用法用法次數(shù)次數(shù)起止時(shí)間起止時(shí)間0.9%氯化鈉注射液100mLiv dripq12h4.64.11頭孢哌酮/舒巴坦3.0左甲狀腺素鈉片100gpoq

7、d4.6出院阿卡波糖片100mgpotid4.6出院纈沙坦膠囊80mgpoqd4.6出院0.9%氯化鈉注射液100mLiv dripq8h4.124.18美羅培南0.50.9%氯化鈉注射液100mLiv dripq8h4.164.18萬古霉素0.511診治過程：診治過程：第第2 2日（日（4.74.7）主訴：病人仍有尿頻、尿急、尿痛癥狀，伴有發(fā)熱和腰痛。主訴：病人仍有尿頻、尿急、尿痛癥狀，伴有發(fā)熱和腰痛。查體：查體：T T：38.638.6，雙肺呼吸音清，未及干濕羅音。心率，雙肺呼吸音清，未及干濕羅音。心率 100100次次/ /分，律齊，各瓣膜分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦

8、，未見胃腸型及腸蠕動波，觸軟，下腹聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見胃腸型及腸蠕動波，觸軟，下腹有輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及。有輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及。 MurphysMurphys征（征（- -），雙腎區(qū)叩痛（），雙腎區(qū)叩痛（+ +），），雙下肢無浮腫。雙下肢無浮腫。治療經(jīng)過：病人已經(jīng)靜脈應(yīng)用頭孢哌酮治療經(jīng)過：病人已經(jīng)靜脈應(yīng)用頭孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦3.0g3.0g每每1212小時(shí)小時(shí)1 1次靜脈滴注，病次靜脈滴注，病人用藥前已經(jīng)送中段尿標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。人用藥前已經(jīng)送中段尿標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。12第第4日（日（4.9）主訴：病人仍有發(fā)熱、尿頻、尿急、

9、尿痛癥狀，伴有腰痛。主訴：病人仍有發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛癥狀，伴有腰痛。查體：查體：T T：38.438.4，雙肺呼吸音清，未及干濕羅音。心率，雙肺呼吸音清，未及干濕羅音。心率 9595次次/ /分，律齊，各瓣膜聽診分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見胃腸型及腸蠕動波，觸軟，下腹壓痛區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見胃腸型及腸蠕動波，觸軟，下腹壓痛（），無反跳痛，肝脾肋下未及。），無反跳痛，肝脾肋下未及。 MurphysMurphys征（征（- -），雙腎區(qū)叩痛（），雙腎區(qū)叩痛（+ +）。）。輔助檢查：尿培養(yǎng)回報(bào)：大腸埃希氏菌，輔助檢查：尿培養(yǎng)回報(bào)：大腸埃希氏菌，ESBLsE

10、SBLs（+ +），計(jì)數(shù)），計(jì)數(shù)105105。對青霉素、頭孢。對青霉素、頭孢菌素、氨曲南均耐藥；對頭孢哌酮菌素、氨曲南均耐藥；對頭孢哌酮/ /舒巴坦中敏，對亞胺培南敏感。血常規(guī)：舒巴坦中敏，對亞胺培南敏感。血常規(guī)：WBCWBC：14.214.2109109L L，N N：8080；尿蛋白（；尿蛋白（+ +），），WBCWBC充滿視野充滿視野HpHp，可見膿，可見膿球和白細(xì)胞管型，球和白細(xì)胞管型，RBC5-8RBC5-8HpHp。肝、腎功能未見異常。肝、腎功能未見異常。治療經(jīng)過：治療經(jīng)過：4 4月月9 9日尿培養(yǎng)標(biāo)本已經(jīng)回報(bào)，原用藥對所培養(yǎng)出的細(xì)菌為中敏但從體溫、日尿培養(yǎng)標(biāo)本已經(jīng)回報(bào)，原用藥對所

11、培養(yǎng)出的細(xì)菌為中敏但從體溫、血象的檢查結(jié)果看，原治療藥物有一定效果，繼續(xù)用藥，明晨取中段尿送檢做細(xì)血象的檢查結(jié)果看，原治療藥物有一定效果，繼續(xù)用藥，明晨取中段尿送檢做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。13第第7日（日（4.12）主訴：病人仍有發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛癥狀，伴有腰痛。主訴：病人仍有發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛癥狀，伴有腰痛。查體：查體：T T：38.538.5，雙肺呼吸音清，未及干濕羅音。心率，雙肺呼吸音清，未及干濕羅音。心率 9595次次/ /分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見胃腸型及腸蠕動波，觸軟，下腹壓痛（未聞及病理性雜音。腹部

12、平坦，未見胃腸型及腸蠕動波，觸軟，下腹壓痛（），），無反跳痛，肝脾肋下未及。無反跳痛，肝脾肋下未及。 MurphysMurphys征（征（- -），雙腎區(qū)叩痛（），雙腎區(qū)叩痛（+ +）。）。輔助檢查：輔助檢查：4 4月月1212日尿培養(yǎng)回報(bào)：大腸埃希氏菌，日尿培養(yǎng)回報(bào)：大腸埃希氏菌，ESBLsESBLs（+ +），計(jì)數(shù)），計(jì)數(shù)105105。對青霉素、。對青霉素、頭孢菌素、氨曲南、頭孢哌酮頭孢菌素、氨曲南、頭孢哌酮/ /舒巴坦均耐藥；對亞胺培南敏感。血常規(guī)：舒巴坦均耐藥；對亞胺培南敏感。血常規(guī)：WBCWBC：14.814.8109109L L，N N：7878；尿蛋白（；尿蛋白（+ +），），W

13、BCWBC充滿充滿HpHp，可見膿球，可見膿球，RBC3-5RBC3-5HpHp。肝、腎功能未見異常。肝、腎功能未見異常。治療經(jīng)過：今日尿培養(yǎng)標(biāo)本已經(jīng)回報(bào)，考慮原用藥對所培養(yǎng)出的細(xì)菌為耐藥，今日調(diào)治療經(jīng)過：今日尿培養(yǎng)標(biāo)本已經(jīng)回報(bào)，考慮原用藥對所培養(yǎng)出的細(xì)菌為耐藥，今日調(diào)整用藥為整用藥為0.9%0.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液+ +美羅培南美羅培南0.5g q8h iv drip0.5g q8h iv drip。14第第9日（日（4.14）主訴：病人無不適合主訴，無發(fā)熱，尿頻、尿急、尿痛癥狀消失，無腰痛。飲食、主訴：病人無不適合主訴，無發(fā)熱，尿頻、尿急、尿痛癥狀消失，無腰痛。飲食、睡眠好。睡眠好

14、。查體：查體：T T：36.836.8，雙肺呼吸音清，未及干濕羅音。心率，雙肺呼吸音清，未及干濕羅音。心率 8484次次/ /分，律齊，各瓣膜分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見胃腸型及腸蠕動波，觸軟，無壓聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見胃腸型及腸蠕動波，觸軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。雙腎區(qū)叩痛（痛及反跳痛，肝脾肋下未及。雙腎區(qū)叩痛（）。）。輔助檢查：血常規(guī)：輔助檢查：血常規(guī)：WBCWBC：8.68.6109109L L，N N：7070；尿蛋白（；尿蛋白（- -），），WBC3-5WBC3-5HpHp，RBCRBC（- -）。肝、腎功能未見異常。）。肝、腎功能未

15、見異常。治療經(jīng)過：繼續(xù)原治療，今晨再次送中段尿做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。治療經(jīng)過：繼續(xù)原治療，今晨再次送中段尿做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。15第第11日（日（4.16）主訴：病人無不適合主訴，飲食、睡眠好，二便正常。主訴：病人無不適合主訴，飲食、睡眠好，二便正常。查體：查體：T T：36.436.4，雙肺呼吸音清，未及干濕羅音。心率，雙肺呼吸音清，未及干濕羅音。心率 8080次次/ /分，律齊，各瓣膜分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見胃腸型及腸蠕動波，觸軟，無壓聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見胃腸型及腸蠕動波，觸軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。雙腎區(qū)叩痛（痛及反跳痛，

16、肝脾肋下未及。雙腎區(qū)叩痛（- -）。）。輔助檢查：血常規(guī)：輔助檢查：血常規(guī)：WBCWBC：4.64.6109109L L，N N：6464；尿蛋白（；尿蛋白（- -），鏡下未見），鏡下未見白細(xì)胞和紅細(xì)胞。肝、腎功能未見異常。尿培養(yǎng)報(bào)：腸球菌，計(jì)數(shù)白細(xì)胞和紅細(xì)胞。肝、腎功能未見異常。尿培養(yǎng)報(bào)：腸球菌，計(jì)數(shù)103103。僅。僅對萬古霉素、替考拉寧敏感。對萬古霉素、替考拉寧敏感。治療經(jīng)過：今晨再次送中段尿做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，注意正確采集標(biāo)本。治療經(jīng)過：今晨再次送中段尿做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，注意正確采集標(biāo)本。采集標(biāo)本后，加用采集標(biāo)本后，加用0.9%0.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液100mL+

17、100mL+萬古霉素萬古霉素0.5 iv drip q8h0.5 iv drip q8h。16第第13日（日（4.18）主訴：病人無不適合主訴，無發(fā)熱。飲食、睡眠好，二便正常。主訴：病人無不適合主訴，無發(fā)熱。飲食、睡眠好，二便正常。查體：查體：T T：36.436.4，雙肺呼吸音清，未及干濕羅音。心率，雙肺呼吸音清，未及干濕羅音。心率 7878次次/ /分，律齊，各瓣膜分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見胃腸型及腸蠕動波，觸軟，無壓聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見胃腸型及腸蠕動波，觸軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。雙腎區(qū)叩痛（痛及反跳痛，肝脾肋下未及。雙腎區(qū)叩痛（-

18、-）。）。輔助檢查：血常規(guī)：輔助檢查：血常規(guī)：WBCWBC：4.64.6109109L L，N N：6464；尿蛋白（；尿蛋白（- -），鏡下未見），鏡下未見白細(xì)胞和紅細(xì)胞。肝、腎功能未見異常。尿培養(yǎng)報(bào)：無菌生長。白細(xì)胞和紅細(xì)胞。肝、腎功能未見異常。尿培養(yǎng)報(bào)：無菌生長。治療經(jīng)過：今日尿培養(yǎng)無菌生長，考慮上次中段尿培養(yǎng)回報(bào)的腸球菌感染，考慮治療經(jīng)過：今日尿培養(yǎng)無菌生長，考慮上次中段尿培養(yǎng)回報(bào)的腸球菌感染，考慮是污染所致，今日停用萬古霉素。美羅培南已經(jīng)使用了是污染所致，今日停用萬古霉素。美羅培南已經(jīng)使用了6 6天，今日停用。天，今日停用。17第第14日（日（4.19）主訴：病人無不適合主訴，無發(fā)熱。飲食、睡眠好，二便正常。主訴：病人無不適合主訴，無發(fā)熱。飲食、睡眠好，二便正常。查體：查體：T T：36.536.5，雙肺呼吸音清，未及干濕羅音。心率，雙肺呼吸音清，未及干濕羅音。心率 8080次次/ /分，律齊，各瓣膜分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙腎區(qū)叩痛（聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙腎區(qū)叩痛（- -）。）。輔助檢查：尿蛋白（輔助檢查：尿蛋白（- -），鏡下未見白