膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識

1、12內(nèi)容提要內(nèi)容提要 關(guān)于膿毒癥（關(guān)于膿毒癥（Sepsis） 膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候診斷要點(diǎn)膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候診斷要點(diǎn) 中西醫(yī)結(jié)合防治策略中西醫(yī)結(jié)合防治策略3膿毒癥膿毒癥(sepsis)(sepsis)是嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)是嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)( (燒燒) )傷、休克、傷、休克、外科手術(shù)后常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重時可導(dǎo)致多器官功能外科手術(shù)后常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重時可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征障礙綜合征(MODS)(MODS)和或循環(huán)衰竭。其反應(yīng)機(jī)制一旦和或循環(huán)衰竭。其反應(yīng)機(jī)制一旦啟動則遵循自身規(guī)律發(fā)展。啟動則遵循自身規(guī)律發(fā)展。 病情嚴(yán)重程度并不僅僅與致病菌和毒素有關(guān)，病情嚴(yán)重程度并不僅僅與致病菌和毒素有

2、關(guān)， 也取決于機(jī)體的反應(yīng)性也取決于機(jī)體的反應(yīng)性4 2001年年12月月 華盛頓會議華盛頓會議 由危重病醫(yī)學(xué)會（由危重病醫(yī)學(xué)會（SCCM）、歐洲加強(qiáng)治療醫(yī)學(xué)）、歐洲加強(qiáng)治療醫(yī)學(xué)會（會（ESICM）、美國胸科醫(yī)師協(xié)會（）、美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）、）、美國胸科學(xué)會（美國胸科學(xué)會（ATS）和外科感染學(xué)會（）和外科感染學(xué)會（SIS）等）等五個學(xué)術(shù)團(tuán)體聯(lián)合召開了國際膿毒癥會議，提出五個學(xué)術(shù)團(tuán)體聯(lián)合召開了國際膿毒癥會議，提出膿毒癥分段診斷的膿毒癥分段診斷的PIRO系統(tǒng)系統(tǒng)。5PIRO Staging System希望達(dá)到的目標(biāo)希望達(dá)到的目標(biāo)Predisposition 易感易感因素因素炎癥反應(yīng)成分的基

3、因多態(tài)性炎癥反應(yīng)成分的基因多態(tài)性(Toll樣受體、樣受體、TNF、IL-1、CD14)，提高對病原與疾病，提高對病原與疾病間特異反應(yīng)的了解。間特異反應(yīng)的了解。Infection/insult 感染感染 檢測微生物產(chǎn)物檢測微生物產(chǎn)物(脂多糖、細(xì)菌脂多糖、細(xì)菌DNA等等)。Response 反應(yīng)反應(yīng)非特異性的活化炎癥標(biāo)識物非特異性的活化炎癥標(biāo)識物(PCT、IL-6)；治療靶目標(biāo)檢測治療靶目標(biāo)檢測(特異性介質(zhì)特異性介質(zhì))。Organ dysfunction器官功能障礙器官功能障礙動態(tài)檢測機(jī)體細(xì)胞對損傷的反應(yīng)動態(tài)檢測機(jī)體細(xì)胞對損傷的反應(yīng)(細(xì)胞凋亡、細(xì)胞凋亡、病理性缺氧、應(yīng)激等病理性缺氧、應(yīng)激等)66

4、20022002年巴塞羅那宣言年巴塞羅那宣言 呼吁全球醫(yī)務(wù)人員、專業(yè)組織、政府、呼吁全球醫(yī)務(wù)人員、專業(yè)組織、政府、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)甚至公眾，全社會要像當(dāng)年重視衛(wèi)生機(jī)構(gòu)甚至公眾，全社會要像當(dāng)年重視“中風(fēng)中風(fēng)”和和“急性心梗急性心?！币粯?，重視對膿一樣，重視對膿毒癥的研究和治療，爭取在毒癥的研究和治療，爭取在5年內(nèi)把膿毒年內(nèi)把膿毒癥的病死率降低癥的病死率降低25。7 “菌菌毒毒炎炎”并治學(xué)說并治學(xué)說 早在上世紀(jì)早在上世紀(jì)7070年代，以王今達(dá)教授、王寶恩教授為年代，以王今達(dá)教授、王寶恩教授為代表的中西醫(yī)結(jié)合學(xué)者，通過大量的臨床研究，便代表的中西醫(yī)結(jié)合學(xué)者，通過大量的臨床研究，便提出了對嚴(yán)重感染應(yīng)采用提出了

5、對嚴(yán)重感染應(yīng)采用“細(xì)菌細(xì)菌毒素毒素炎性介質(zhì)炎性介質(zhì)”并治的學(xué)說，總結(jié)了膿毒癥治療的并治的學(xué)說，總結(jié)了膿毒癥治療的“三證三法三證三法”，即即毒熱證毒熱證和和清熱解毒法清熱解毒法；瘀血證瘀血證和和活血化瘀法活血化瘀法；急急性虛證性虛證和和扶正固本法扶正固本法，一定程度上使病死率降低，一定程度上使病死率降低，顯示了中西醫(yī)結(jié)合在防治膿毒癥中的領(lǐng)先地位。顯示了中西醫(yī)結(jié)合在防治膿毒癥中的領(lǐng)先地位。8 國內(nèi)數(shù)十位中西醫(yī)急危重癥專家，在華盛國內(nèi)數(shù)十位中西醫(yī)急危重癥專家，在華盛頓膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，經(jīng)討論制定頓膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，經(jīng)討論制定了我國現(xiàn)階段膿毒癥診斷和中醫(yī)證候診斷了我國現(xiàn)階段膿毒癥診斷和中醫(yī)

6、證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及治療方案標(biāo)準(zhǔn)，以及治療方案 宗旨：宗旨：讓廣大的臨床醫(yī)務(wù)人員更充分的了讓廣大的臨床醫(yī)務(wù)人員更充分的了解膿毒癥的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療策略，解膿毒癥的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療策略，澄清對膿毒癥概念的模糊認(rèn)識，對膿毒癥澄清對膿毒癥概念的模糊認(rèn)識，對膿毒癥進(jìn)行更規(guī)范化的中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療。進(jìn)行更規(guī)范化的中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療。9二、膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)二、膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)10119 99 91213141516 不外乎內(nèi)因（正氣不足）和外因（邪毒侵入）不外乎內(nèi)因（正氣不足）和外因（邪毒侵入）（1 1）外因：外感六淫、戾氣、蟲獸、金刃、）外因：外感六淫、戾氣、蟲獸、金刃、毒物等侵襲機(jī)體，正邪交

7、爭，耗傷正氣，邪毒阻毒物等侵襲機(jī)體，正邪交爭，耗傷正氣，邪毒阻滯，正虛邪實(shí)，氣機(jī)逆亂，臟腑功能失調(diào)。滯，正虛邪實(shí)，氣機(jī)逆亂，臟腑功能失調(diào)。 （2 2）內(nèi)因：正氣虛弱，抗邪無力，正虛邪戀，）內(nèi)因：正氣虛弱，抗邪無力，正虛邪戀，邪毒阻滯，氣機(jī)逆亂，臟腑功能失調(diào)。邪毒阻滯，氣機(jī)逆亂，臟腑功能失調(diào)。 17 膿毒癥的發(fā)生主要責(zé)之于正氣虛弱，邪毒入膿毒癥的發(fā)生主要責(zé)之于正氣虛弱，邪毒入侵，正邪相爭，入里化熱，熱毒熾盛，耗氣傷陰；侵，正邪相爭，入里化熱，熱毒熾盛，耗氣傷陰；正氣不足，毒邪內(nèi)蘊(yùn)，內(nèi)陷營血，絡(luò)脈氣血營衛(wèi)正氣不足，毒邪內(nèi)蘊(yùn)，內(nèi)陷營血，絡(luò)脈氣血營衛(wèi)運(yùn)行不暢，導(dǎo)致毒熱、瘀血、痰濁內(nèi)阻，瘀滯脈運(yùn)行不暢，

8、導(dǎo)致毒熱、瘀血、痰濁內(nèi)阻，瘀滯脈絡(luò)，進(jìn)而令各臟器受邪而損傷，引發(fā)本病。其基絡(luò)，進(jìn)而令各臟器受邪而損傷，引發(fā)本病。其基本病機(jī)是正虛毒損，毒熱、瘀血、痰濁瘀滯脈絡(luò)，本病機(jī)是正虛毒損，毒熱、瘀血、痰濁瘀滯脈絡(luò)，氣機(jī)逆亂，臟腑功能失調(diào)。氣機(jī)逆亂，臟腑功能失調(diào)。1819 膿毒癥的中醫(yī)辨證分型膿毒癥的中醫(yī)辨證分型 膿毒癥的辨證當(dāng)應(yīng)遵循六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣膿毒癥的辨證當(dāng)應(yīng)遵循六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證，六經(jīng)相傳、衛(wèi)氣營血相傳與膿毒營血辨證，六經(jīng)相傳、衛(wèi)氣營血相傳與膿毒癥的發(fā)展相類同，六經(jīng)辨證是膿毒癥辨證論癥的發(fā)展相類同，六經(jīng)辨證是膿毒癥辨證論治的基本辨證體系，衛(wèi)氣營血是六經(jīng)辨證的治的基本辨證體系，衛(wèi)氣營血是六經(jīng)辨證的

9、補(bǔ)充，然膿毒癥并不是一個病，而是一個臨補(bǔ)充，然膿毒癥并不是一個病，而是一個臨床綜合征，它可因多種疾病而引發(fā)，為了更床綜合征，它可因多種疾病而引發(fā)，為了更好的指導(dǎo)臨床，王今達(dá)教授提出了著名的好的指導(dǎo)臨床，王今達(dá)教授提出了著名的“三證三法三證三法”，即把膿毒癥分為三大證：，即把膿毒癥分為三大證：（1 1）熱證；（）熱證；（2 2）瘀證；（）瘀證；（3 3）虛證。）虛證。20熱證熱證邪毒襲肺：發(fā)熱，惡風(fēng)邪毒襲肺：發(fā)熱，惡風(fēng) ，無汗，周，無汗，周身酸楚，氣短乏力，喘促，口渴，咽身酸楚，氣短乏力，喘促，口渴，咽干，舌邊尖紅苔薄黃，脈數(shù)有力，小干，舌邊尖紅苔薄黃，脈數(shù)有力，小便黃赤。便黃赤。治法：清熱解毒

10、、宣肺通絡(luò)治法：清熱解毒、宣肺通絡(luò) 以截?cái)嗖∫越財(cái)嗖?；勢；方藥：普?jì)消毒飲加減（黃芩、白僵方藥：普濟(jì)消毒飲加減（黃芩、白僵蠶、馬勃、牛蒡子、板藍(lán)根、薄荷、蠶、馬勃、牛蒡子、板藍(lán)根、薄荷、升麻、柴胡、連翹、玄參）升麻、柴胡、連翹、玄參）21熱證熱證熱毒熾盛：高熱，大汗出，大渴飲熱毒熾盛：高熱，大汗出，大渴飲冷，咽痛，頭痛，喘息氣粗，小便短冷，咽痛，頭痛，喘息氣粗，小便短赤，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅降苔黃燥，脈赤，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅降苔黃燥，脈沉數(shù)或沉伏。沉數(shù)或沉伏。治法：清熱涼血、瀉火解毒治法：清熱涼血、瀉火解毒方藥：清瘟敗毒飲合涼隔散加減（大方藥：清瘟敗毒飲合涼隔散加減（大黃、芒硝、連翹、山梔、石膏、

11、薄荷、黃、芒硝、連翹、山梔、石膏、薄荷、黃芩、桔梗、玄參、生地、丹參、竹黃芩、桔梗、玄參、生地、丹參、竹葉、甘草）葉、甘草）22熱證熱證陽明經(jīng)熱：壯熱面赤，煩渴引飲，陽明經(jīng)熱：壯熱面赤，煩渴引飲，汗出惡熱，脈洪大有力，或滑數(shù)。汗出惡熱，脈洪大有力，或滑數(shù)。治法：清熱生津治法：清熱生津方藥：白虎湯加減（石膏、知母、甘方藥：白虎湯加減（石膏、知母、甘草、粳米）草、粳米）23熱證熱證熱結(jié)腸腑熱結(jié)腸腑熱入營血熱入營血熱入心包熱入心包血熱動風(fēng)血熱動風(fēng)熱盛迫血熱盛迫血24瘀證瘀證瘀毒內(nèi)阻：高熱，或神昏，疼痛狀瘀毒內(nèi)阻：高熱，或神昏，疼痛狀如針刺刀割，痛處固定不移，常在夜如針刺刀割，痛處固定不移，常在夜間加

12、重，腫塊，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，間加重，腫塊，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀或沉遲或沉弦。脈澀或沉遲或沉弦。治法：活血化瘀治法：活血化瘀方藥：血府逐瘀湯加減（桃仁、紅花、方藥：血府逐瘀湯加減（桃仁、紅花、 當(dāng)歸、當(dāng)歸、 生地、川芎、赤芍、牛膝、桔生地、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳殼、甘草）梗、柴胡、枳殼、甘草）25瘀證瘀證邪毒內(nèi)蘊(yùn)、敗血損絡(luò)：神昏譫語，神志障邪毒內(nèi)蘊(yùn)、敗血損絡(luò)：神昏譫語，神志障礙或淡漠；胸悶喘促，心胸刺痛，咳嗽氣逆；礙或淡漠；胸悶喘促，心胸刺痛，咳嗽氣逆；腹痛，脅肋脹痛，泄瀉或黃疸；小便短赤，腹痛，脅肋脹痛，泄瀉或黃疸；小便短赤，澀痛不暢甚或癃閉；皮膚四肢淤紫、表淺靜澀痛不暢甚或癃閉；

13、皮膚四肢淤紫、表淺靜脈萎陷，發(fā)熱或有紅斑結(jié)節(jié)；肢體麻木，疼脈萎陷，發(fā)熱或有紅斑結(jié)節(jié)；肢體麻木，疼痛，活動不利，甚則癱瘓痛，活動不利，甚則癱瘓治法：清熱解毒，活血化瘀，益氣養(yǎng)陰，通治法：清熱解毒，活血化瘀，益氣養(yǎng)陰，通陽活絡(luò)陽活絡(luò)方藥：黃芪、當(dāng)歸、麥冬、丹參、西洋參、方藥：黃芪、當(dāng)歸、麥冬、丹參、西洋參、銀花、連翹、桃仁、紅花、川芎、赤芍、生銀花、連翹、桃仁、紅花、川芎、赤芍、生地地26虛證虛證氣陰耗竭（邪盛亡陰）：呼吸氣促，氣陰耗竭（邪盛亡陰）：呼吸氣促，身熱驟降，煩躁不寧，顴紅，汗出，身熱驟降，煩躁不寧，顴紅，汗出，口干不欲飲，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)無力口干不欲飲，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)無力治法：生脈養(yǎng)

14、陰，益氣固脫治法：生脈養(yǎng)陰，益氣固脫方藥：生脈散或獨(dú)參湯（方藥：生脈散或獨(dú)參湯（“生脈注射生脈注射液液”或或“參脈注射液參脈注射液”）27虛證虛證陽氣暴脫（邪盛亡陽）：喘急，神陽氣暴脫（邪盛亡陽）：喘急，神昏，大汗淋漓，四肢厥冷，舌淡苔白，昏，大汗淋漓，四肢厥冷，舌淡苔白，脈微欲絕脈微欲絕治法：回陽救逆治法：回陽救逆方藥：參附湯（方藥：參附湯（“參附注射液參附注射液”）28虛證虛證臟腑虛衰，陰陽俱虛：膿毒癥后期臟腑虛衰，陰陽俱虛：膿毒癥后期出現(xiàn)動則乏力短，腰膝酸軟，肢體畏出現(xiàn)動則乏力短，腰膝酸軟，肢體畏冷，脈虛細(xì)無力冷，脈虛細(xì)無力治法：補(bǔ)陽益陰，陰陽雙補(bǔ)治法：補(bǔ)陽益陰，陰陽雙補(bǔ)方藥：十全大補(bǔ)湯

15、加減（人參、黃芪、方藥：十全大補(bǔ)湯加減（人參、黃芪、熟地、當(dāng)歸、白芍、川芎、山藥、麥?zhǔn)斓?、?dāng)歸、白芍、川芎、山藥、麥冬、茯苓、白術(shù)、附子、甘草）冬、茯苓、白術(shù)、附子、甘草）29三、中西醫(yī)結(jié)合防治策略三、中西醫(yī)結(jié)合防治策略 三十多年的臨床研究表明，中西醫(yī)結(jié)合治療膿三十多年的臨床研究表明，中西醫(yī)結(jié)合治療膿毒癥能顯著降低病死率，而減少毒癥能顯著降低病死率，而減少M(fèi)ODSMODS與膿毒性休克的與膿毒性休克的發(fā)生是降低死亡率的關(guān)鍵，所以截?cái)嗄摱景Y向重度膿發(fā)生是降低死亡率的關(guān)鍵，所以截?cái)嗄摱景Y向重度膿毒癥方向發(fā)展是防治膿毒癥的首要策略；中醫(yī)藥在治毒癥方向發(fā)展是防治膿毒癥的首要策略；中醫(yī)藥在治療膿毒癥中發(fā)揮

16、了重要得作用，運(yùn)用中醫(yī)理論與現(xiàn)代療膿毒癥中發(fā)揮了重要得作用，運(yùn)用中醫(yī)理論與現(xiàn)代科學(xué)方法相結(jié)合用于指導(dǎo)臨床是防治膿毒癥的優(yōu)勢途科學(xué)方法相結(jié)合用于指導(dǎo)臨床是防治膿毒癥的優(yōu)勢途徑。徑。30三、中西醫(yī)結(jié)合防治策略三、中西醫(yī)結(jié)合防治策略（一）早診斷、早干預(yù)是降低病死率的關(guān)鍵（一）早診斷、早干預(yù)是降低病死率的關(guān)鍵 早在早在20002000多年前成書的多年前成書的黃帝內(nèi)經(jīng)黃帝內(nèi)經(jīng)中就提出中就提出“治未病治未病”的理論，的理論，“治未病治未病”包括兩層意思：一：未病先防，此對包括兩層意思：一：未病先防，此對預(yù)防而講；二：即病防變，防止疾病向縱深發(fā)展及其變化。預(yù)防而講；二：即病防變，防止疾病向縱深發(fā)展及其變化。

17、膿毒癥發(fā)病急驟，病情危重，進(jìn)展迅速，預(yù)后不良，預(yù)防膿毒癥發(fā)病急驟，病情危重，進(jìn)展迅速，預(yù)后不良，預(yù)防MODSMODS與膿毒性休克的發(fā)生是降低死亡率的關(guān)鍵，所以應(yīng)在與膿毒性休克的發(fā)生是降低死亡率的關(guān)鍵，所以應(yīng)在膿毒癥初期節(jié)段截?cái)嗥洳荩刂剖Э氐难装Y反應(yīng)、阻斷膿毒癥初期節(jié)段截?cái)嗥洳?，控制失控的炎癥反應(yīng)、阻斷炎癥介質(zhì)產(chǎn)生炎癥介質(zhì)產(chǎn)生的的“瀑布樣反應(yīng)瀑布樣反應(yīng)”，以防發(fā)生惡化，是膿毒，以防發(fā)生惡化，是膿毒癥治療的要旨。癥治療的要旨。31三、中西醫(yī)結(jié)合防治策略三、中西醫(yī)結(jié)合防治策略（一）早診斷、早干預(yù)是降低病死率的關(guān)鍵（一）早診斷、早干預(yù)是降低病死率的關(guān)鍵膿毒癥初期的界定：遵循膿毒癥初期的界定：遵循

18、20012001年國際膿毒癥定義會議制定年國際膿毒癥定義會議制定的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，感染指標(biāo)達(dá)到兩項(xiàng)，炎癥反應(yīng)指標(biāo)達(dá)的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，感染指標(biāo)達(dá)到兩項(xiàng)，炎癥反應(yīng)指標(biāo)達(dá)到一項(xiàng)即為膿毒癥的早期。到一項(xiàng)即為膿毒癥的早期。MODSMODS與膿毒性休克發(fā)生的中醫(yī)病機(jī)是正虛毒損，絡(luò)脈瘀滯，與膿毒性休克發(fā)生的中醫(yī)病機(jī)是正虛毒損，絡(luò)脈瘀滯，氣機(jī)逆亂，臟腑功能衰竭；西醫(yī)認(rèn)為是全身炎癥反應(yīng)綜合氣機(jī)逆亂，臟腑功能衰竭；西醫(yī)認(rèn)為是全身炎癥反應(yīng)綜合征，毛細(xì)血管內(nèi)微栓形成，影響組織灌注（感染征，毛細(xì)血管內(nèi)微栓形成，影響組織灌注（感染內(nèi)毒素內(nèi)毒素攻擊攻擊炎性細(xì)胞激活炎性細(xì)胞激活炎性介質(zhì)大量釋放炎性介質(zhì)大量釋放全身炎癥反全身炎

19、癥反應(yīng)應(yīng)毛細(xì)血管微栓形成毛細(xì)血管微栓形成微循環(huán)障礙）。所以對于微循環(huán)障礙）。所以對于MODSMODS與與膿毒性休克的預(yù)防有四：膿毒性休克的預(yù)防有四：抗感染等；抗感染等；拮抗內(nèi)毒素、炎拮抗內(nèi)毒素、炎性介質(zhì)；性介質(zhì)；抑制毛細(xì)血管微栓形成；抑制毛細(xì)血管微栓形成；中醫(yī)辨證論治。中醫(yī)辨證論治。32333435363738 （二）中西醫(yī)結(jié)合治療高熱（二）中西醫(yī)結(jié)合治療高熱高熱是膿毒癥常見的臨床癥狀，其發(fā)生機(jī)制是感染引起的過高熱是膿毒癥常見的臨床癥狀，其發(fā)生機(jī)制是感染引起的過度炎癥反應(yīng)，抗生素只作用細(xì)菌感染，但不能阻斷炎癥反應(yīng)。度炎癥反應(yīng)，抗生素只作用細(xì)菌感染，但不能阻斷炎癥反應(yīng)。中醫(yī)則認(rèn)為，膿毒癥高熱的病

20、機(jī)是中醫(yī)則認(rèn)為，膿毒癥高熱的病機(jī)是“瘀毒互結(jié)，絡(luò)脈受損瘀毒互結(jié)，絡(luò)脈受損”，因此，應(yīng)用活血解毒法，能起到退熱的功效。因此，應(yīng)用活血解毒法，能起到退熱的功效。1使用抗生素和解熱鎮(zhèn)靜劑。使用抗生素和解熱鎮(zhèn)靜劑。2解毒活血中成藥：解毒活血中成藥：血必凈注射液血必凈注射液50100ml加入加入250m液體靜液體靜脈滴注，脈滴注，23次次/日。日。3推薦方劑：柴胡類方合麻杏石甘湯、柴胡類方合白虎湯。推薦方劑：柴胡類方合麻杏石甘湯、柴胡類方合白虎湯。39（三）抗膿毒性休克治療（三）抗膿毒性休克治療 膿毒性休克是膿毒癥病情惡化的結(jié)果，病死率極膿毒性休克是膿毒癥病情惡化的結(jié)果，病死率極高。早期目標(biāo)治療是抗膿毒

21、性休克的基本治療標(biāo)準(zhǔn)方高。早期目標(biāo)治療是抗膿毒性休克的基本治療標(biāo)準(zhǔn)方案。案。 中醫(yī)認(rèn)為，其歸屬中醫(yī)認(rèn)為，其歸屬“厥脫證厥脫證”的范疇，的范疇，“正氣欲正氣欲脫，瘀毒內(nèi)盛脫，瘀毒內(nèi)盛”是關(guān)鍵病機(jī)之一。是關(guān)鍵病機(jī)之一。 因此，中醫(yī)因此，中醫(yī)“扶正固脫、活血解毒法扶正固脫、活血解毒法”可?？伞?0414243 生脈注射液或參麥注射液生脈注射液或參麥注射液100ml，加，加250ml液體，液體，靜脈滴注。靜脈滴注。 獨(dú)參湯：紅人參根據(jù)確定劑量，濃煎頻服，或獨(dú)參湯：紅人參根據(jù)確定劑量，濃煎頻服，或鼻飼。鼻飼。 有陽脫之象者可用參附湯。有陽脫之象者可用參附湯。44 血必凈注射液血必凈注射液50100ml加

22、入加入250ml液液體靜脈滴注，體靜脈滴注，23次次/日。日。45 膿毒性休克患者已接受了足夠液體復(fù)蘇，膿毒性休克患者已接受了足夠液體復(fù)蘇，但仍需要用升壓藥維持血壓，推薦靜脈給但仍需要用升壓藥維持血壓，推薦靜脈給予氫化可的松予氫化可的松200300mg/d，分，分34次給次給藥，連續(xù)藥，連續(xù)7d。氫化可的松優(yōu)于地塞米松。氫化可的松優(yōu)于地塞米松。 當(dāng)不需要應(yīng)用血管加壓藥物時，應(yīng)停用類當(dāng)不需要應(yīng)用血管加壓藥物時，應(yīng)停用類固醇藥物治療。固醇藥物治療。 除非患者有內(nèi)分泌疾病或皮質(zhì)類固醇缺乏除非患者有內(nèi)分泌疾病或皮質(zhì)類固醇缺乏病史，不推薦使用皮質(zhì)激素治療無休克的病史，不推薦使用皮質(zhì)激素治療無休克的膿毒癥

23、。膿毒癥。46 嚴(yán)重酸中毒（如血嚴(yán)重酸中毒（如血PH7.05）往往使休克難以糾）往往使休克難以糾正并可導(dǎo)致臟器損傷，在給予驅(qū)除病因和改善循正并可導(dǎo)致臟器損傷，在給予驅(qū)除病因和改善循環(huán)等措施后仍伴有嚴(yán)重代謝性酸中毒患者，建議環(huán)等措施后仍伴有嚴(yán)重代謝性酸中毒患者，建議給予給予5%碳酸氫鈉使血碳酸氫鈉使血PH糾正至接近糾正至接近7.35左右，左右，可少量（如可少量（如50ml）多次靜脈滴注，避免過量應(yīng)用）多次靜脈滴注，避免過量應(yīng)用（如血（如血PH7.45），防止氧解離曲線左移，加重），防止氧解離曲線左移，加重組織缺氧。組織缺氧。47 當(dāng)血乳酸當(dāng)血乳酸4mmol/l，指壓試驗(yàn)，指壓試驗(yàn)3s，皮膚發(fā)，皮

24、膚發(fā)紫，四肢厥冷，提示嚴(yán)重組織缺氧，予靜脈紫，四肢厥冷，提示嚴(yán)重組織缺氧，予靜脈注射山莨菪堿注射山莨菪堿10mg， 34次次/日。日。相對禁忌相對禁忌： 血容量不足，血壓、心輸出量低；血容量不足，血壓、心輸出量低； 休克晚期，去甲腎上腺素的血管收縮休克晚期，去甲腎上腺素的血管收縮 作用已不明顯；作用已不明顯； 連續(xù)用藥數(shù)次，病情未見好轉(zhuǎn)。連續(xù)用藥數(shù)次，病情未見好轉(zhuǎn)。48 無論是否有糖尿病史，都應(yīng)通過持續(xù)靜脈無論是否有糖尿病史，都應(yīng)通過持續(xù)靜脈輸注胰島素和葡萄糖來維持血糖水平輸注胰島素和葡萄糖來維持血糖水平8.3mmol/L（150mg/dl），），4.46.1mmol/L（80110mg/dl

25、）最佳。）最佳。 早期每隔早期每隔3060分鐘測定一次血糖，穩(wěn)定分鐘測定一次血糖，穩(wěn)定后每后每4小時測定一次。小時測定一次。49（四）嚴(yán)重膿毒癥的抗凝治療（四）嚴(yán)重膿毒癥的抗凝治療 凝血功能障礙是膿毒癥的重要病理機(jī)制之一，凝凝血功能障礙是膿毒癥的重要病理機(jī)制之一，凝血系統(tǒng)的激活和炎癥反應(yīng)相互促進(jìn)、相互影響，血系統(tǒng)的激活和炎癥反應(yīng)相互促進(jìn)、相互影響，全身炎癥反應(yīng)所致的凝血系統(tǒng)被活化，使機(jī)體處全身炎癥反應(yīng)所致的凝血系統(tǒng)被活化，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)。而多種凝血因子又可以反過來促進(jìn)于高凝狀態(tài)。而多種凝血因子又可以反過來促進(jìn)炎癥反應(yīng)的發(fā)生，引起兩個系統(tǒng)的交叉反應(yīng)。炎癥反應(yīng)的發(fā)生，引起兩個系統(tǒng)的交叉反應(yīng)。

26、中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，此為中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，此為“血瘀證血瘀證”，應(yīng)遵循，應(yīng)遵循“氣血相氣血相關(guān)理論關(guān)理論”治療。治療。501 1低分子肝素低分子肝素 低分子肝素鈉低分子肝素鈉60-100U/kg，皮下注射，皮下注射，1次次/12h；或低分子肝素鈣或低分子肝素鈣5000U，皮下注射，皮下注射，1次次/12h。使用。使用過程中應(yīng)監(jiān)測患者的凝血功能，應(yīng)用過程中應(yīng)監(jiān)測患者的凝血功能，應(yīng)用710d。2 2活血解毒中成藥活血解毒中成藥 血必凈注射液血必凈注射液50100ml加入加入250毫升液體靜脈毫升液體靜脈 點(diǎn)滴，點(diǎn)滴，23次次/日。日。3 3推薦方藥：推薦方藥：芪參活血顆粒芪參活血顆粒，由丹參、黃芪、當(dāng)，由丹參、

27、黃芪、當(dāng)歸等藥物組成，用于氣虛血瘀證。歸等藥物組成，用于氣虛血瘀證。 血府逐瘀湯血府逐瘀湯，主要用于瘀毒互結(jié)證；，主要用于瘀毒互結(jié)證； 犀角地黃湯犀角地黃湯，用于熱毒瘀結(jié)證。，用于熱毒瘀結(jié)證。51（五）腸道功能障礙的調(diào)理（五）腸道功能障礙的調(diào)理 嚴(yán)重膿毒癥發(fā)生后由多種因素導(dǎo)致的腸缺嚴(yán)重膿毒癥發(fā)生后由多種因素導(dǎo)致的腸缺血、腸道損傷、腸功能喪失導(dǎo)致的急性腸血、腸道損傷、腸功能喪失導(dǎo)致的急性腸功能障礙。使腸免疫功能受到抑制，腸內(nèi)功能障礙。使腸免疫功能受到抑制，腸內(nèi)細(xì)菌移位，內(nèi)毒素、細(xì)菌、抗體介質(zhì)不斷細(xì)菌移位，內(nèi)毒素、細(xì)菌、抗體介質(zhì)不斷進(jìn)入血液和淋巴液，導(dǎo)致多種炎癥介質(zhì)釋進(jìn)入血液和淋巴液，導(dǎo)致多種炎癥

28、介質(zhì)釋放，引起和加重失控性放，引起和加重失控性SIRS。521推薦方劑：推薦方劑： 涼膈散，用于熱毒互結(jié)，腑實(shí)不通證；涼膈散，用于熱毒互結(jié)，腑實(shí)不通證； 大承氣，用于陽明腑實(shí)大承氣，用于陽明腑實(shí)“痞、滿、燥、結(jié)痞、滿、燥、結(jié)”； 通腑顆粒，用于氣虛，陽明腑實(shí)證等。通腑顆粒，用于氣虛，陽明腑實(shí)證等。2解毒活血法解毒活血法 血必凈注射液：推薦劑量血必凈注射液：推薦劑量100ml，23次次/日。日。3前列腺素前列腺素E1：推薦劑量：推薦劑量10g /日，靜脈注射。日，靜脈注射。4針灸針灸：推薦穴位：足三里、氣海、天樞、太沖、：推薦穴位：足三里、氣海、天樞、太沖、支溝，實(shí)證用瀉法，虛證用灸法。支溝，實(shí)證用瀉法，虛證用灸法。53 （六）（六）ARDSARDS的治療的治療 多項(xiàng)研究表明，通過減少潮氣量（多項(xiàng)研究表明，通過減少潮氣量（VT）以）以限制平臺壓水平，可以改善限制平臺壓水平，可以改善ARDS患者的預(yù)患者的預(yù)后，其機(jī)制是為減少了肺泡過度膨脹帶來后，其機(jī)制是為減少了肺泡過度膨脹帶來的肺損傷。目前，小的肺損傷。目前