病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量控制

1、病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量控制及質(zhì)量控制n病歷是醫(yī)療活動(dòng)全過程的真實(shí)記錄病歷是醫(yī)療活動(dòng)全過程的真實(shí)記錄, ,不僅反映患者就醫(yī)、診斷、不僅反映患者就醫(yī)、診斷、檢查、治療質(zhì)量的優(yōu)劣；反映醫(yī)、技、護(hù)各環(huán)節(jié)管理和診治水平檢查、治療質(zhì)量的優(yōu)劣；反映醫(yī)、技、護(hù)各環(huán)節(jié)管理和診治水平的高低；反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的正誤。的高低；反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的正誤。n還是臨床醫(yī)、教、研工作不可或缺的重要行為根據(jù)和寶貴文獻(xiàn)資還是臨床醫(yī)、教、研工作不可或缺的重要行為根據(jù)和寶貴文獻(xiàn)資料。更是醫(yī)患糾紛時(shí)醫(yī)療事故爭議協(xié)商談判、鑒定評(píng)議、調(diào)解仲料。更是醫(yī)患糾紛時(shí)醫(yī)療事故爭議協(xié)商談判、鑒定評(píng)議、調(diào)解仲裁、庭

2、審判決等的重要書證和主要證據(jù)來源。裁、庭審判決等的重要書證和主要證據(jù)來源。n病歷質(zhì)量的優(yōu)劣，與醫(yī)療安全密切相關(guān)，是醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控病歷質(zhì)量的優(yōu)劣，與醫(yī)療安全密切相關(guān)，是醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控的主要對象和目標(biāo)，也是終末醫(yī)療質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)的依據(jù)和承載體。的主要對象和目標(biāo)，也是終末醫(yī)療質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)的依據(jù)和承載體。n因此，不斷提高病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量，是持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、落實(shí)因此，不斷提高病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量，是持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、落實(shí)執(zhí)行醫(yī)療核心制度、保障醫(yī)療安全的重要措施和手段之一，這才是執(zhí)行醫(yī)療核心制度、保障醫(yī)療安全的重要措施和手段之一，這才是貫徹和實(shí)施貫徹和實(shí)施病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范的目的

3、和意義所在。的目的和意義所在。 根據(jù)根據(jù)侵權(quán)責(zé)任法侵權(quán)責(zé)任法、醫(yī)療事故醫(yī)療事故處理?xiàng)l例處理?xiàng)l例等法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合等法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢和新特點(diǎn)，的新形勢和新特點(diǎn)，20102010年年3 3月月1 1日，衛(wèi)日，衛(wèi)生部頒布實(shí)施了修訂完善后生部頒布實(shí)施了修訂完善后病歷書寫病歷書寫基本規(guī)范基本規(guī)范。20152015年年3 3月江蘇省病歷書月江蘇省病歷書寫規(guī)范（第寫規(guī)范（第2 2版）。版）。 病歷書寫基本要求第四條第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷復(fù)寫的病歷資料

4、可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆（如麻醉記錄單、疾病證明（如麻醉記錄單、疾病證明書及某些其他需復(fù)寫的醫(yī)療文書）。書及某些其他需復(fù)寫的醫(yī)療文書）。第五條第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。但譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。但疾病名稱不能疾病名稱不能中外文混用，如肺中外文混用，如肺CaCa。簡化字、外文縮寫字母，。簡化字、外文縮寫字母，一律按國家規(guī)定一律按國家規(guī)定和國際慣例書寫，和國際慣例書寫，不得自行濫造。不得自行濫造。第六條第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使

5、用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表達(dá)病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。第七條第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯(cuò)字上應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯(cuò)字上，保，保留原紀(jì)錄清楚、可辨，修改人簽名，并注明修改的日期。留原紀(jì)錄清楚、可辨，修改人簽名，并注明修改的日期。不得采用不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。每頁面修改不超過兩處刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。每頁面修改不超過兩處，否則由原來記錄者及時(shí)重抄（上級(jí)醫(yī)師審閱修改者除外）。否則由原來記錄者及時(shí)重抄（上級(jí)醫(yī)師審閱修改者除外）。第九條第

6、九條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用2424小小時(shí)制記錄。時(shí)制記錄。病歷書寫基本要求第十條第十條 對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆駪?yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字

7、的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。1.1.凡欄目中有凡欄目中有“”的，應(yīng)在的，應(yīng)在“”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄欄目中沒有可填內(nèi)容的，填寫目中沒有可填內(nèi)容的，填寫“”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫話處填寫“”。2.2.醫(yī)療付費(fèi)方式分為：（醫(yī)療付費(fèi)方式分為：（1 1）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；（）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；（2 2）城鎮(zhèn)）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；（居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；（3 3）新型農(nóng)村合作醫(yī)療；（）新型農(nóng)村合作醫(yī)療；（4 4）貧困救助；）貧困救助；（5 5）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；（）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；（

8、6 6）全公費(fèi)；（）全公費(fèi)；（7 7）全自費(fèi)；（）全自費(fèi)；（8 8）其他社）其他社會(huì)保險(xiǎn)；（會(huì)保險(xiǎn)；（9 9）其他。應(yīng)在）其他。應(yīng)在“”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。病案首頁填寫規(guī)范要求病案首頁填寫規(guī)范要求病案首頁填寫規(guī)范要求病案首頁填寫規(guī)范要求3.3.職業(yè)：需填寫具體的工作類別，如：公務(wù)員、公司職業(yè)：需填寫具體的工作類別，如：公務(wù)員、公司職員、教師、記者、工人、農(nóng)民、學(xué)生等。職員、教師、記者、工人、農(nóng)民、學(xué)生等。4.4.身份證號(hào)：除無身份證號(hào)或因其他特殊原因無法采身份證號(hào)：除無身份證號(hào)或因其他特殊原因無法采集者外（需注明無法采集的具體原因），住院患者入集者外（需注明無法采集的具

9、體原因），住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫身份證號(hào)。院時(shí)要如實(shí)填寫身份證號(hào)。5.5.工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。6.6.戶口地址：按戶口所在地填寫。戶口地址：按戶口所在地填寫。7.7.轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“”“”轉(zhuǎn)接轉(zhuǎn)接表示。表示。病案首頁填寫規(guī)范要求病案首頁填寫規(guī)范要求8.8.實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天，例如：實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天，例如：20112011年年6 6月月1212日入院，日入院，20112011年年6 6月月1515日出院，計(jì)住院天數(shù)日出院

10、，計(jì)住院天數(shù)為為3 3天。天。9.9.門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。病案首頁填寫規(guī)范要求病案首頁填寫規(guī)范要求10.10.入院診斷：指患者住院后由主治醫(yī)師（或主治以上入院診斷：指患者住院后由主治醫(yī)師（或主治以上職稱的醫(yī)師）首次查房所指出的診斷。職稱的醫(yī)師）首次查房所指出的診斷。11.11.入院后確診日期：指明確診斷的具體日期。入院后確診日期：指明確診斷的具體日期。病案首頁填寫規(guī)范要求病案首頁填寫規(guī)范要求12.12.出院診斷：指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師所做的最終診斷

11、。出院診斷：指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師所做的最終診斷。 主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長的疾病診斷。力最多，住院時(shí)間最長的疾病診斷。 產(chǎn)科的主要診斷：是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。如確無主產(chǎn)科的主要診斷：是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。如確無主要并發(fā)癥或伴隨疾病，按要并發(fā)癥或伴隨疾病，按ICD-10 080-084ICD-10 080-084要求填寫。要求填寫。 其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。包括

12、并發(fā)癥和合并癥。病案首頁填寫規(guī)范要求病案首頁填寫規(guī)范要求13.13.入院病情：指對患者入院時(shí)病情評(píng)估情況。將入院病情：指對患者入院時(shí)病情評(píng)估情況。將“出院出院診斷診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷出院診斷”在患者入在患者入院時(shí)是否已具有，分為：院時(shí)是否已具有，分為：1.1.有；有；2.2.臨床未確定；臨床未確定；3.3.情況不情況不明；明；4.4.無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。 病案首頁填寫規(guī)范要求病案首頁填寫規(guī)范要求14.14.醫(yī)院感染名稱：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱，包

13、括在住院期醫(yī)院感染名稱：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時(shí)已處于潛伏期的感染。當(dāng)醫(yī)院感染成為主要治前已開始或入院時(shí)已處于潛伏期的感染。當(dāng)醫(yī)院感染成為主要治療的疾病時(shí)，應(yīng)將其列為主要診斷，同時(shí)在醫(yī)院感染欄目中還要療的疾病時(shí)，應(yīng)將其列為主要診斷，同時(shí)在醫(yī)院感染欄目中還要重復(fù)填寫，但不必編碼。醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)按重復(fù)填寫，但不必編碼。醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)按衛(wèi)生部關(guān)于印衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知發(fā)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（衛(wèi)醫(yī)發(fā)20012

14、0012 2號(hào)）號(hào)）執(zhí)行。執(zhí)行。病案首頁填寫規(guī)范要求病案首頁填寫規(guī)范要求15.15.病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷。病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷。16.16.損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥等。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。等。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。17.17.治愈：指疾病經(jīng)治療后癥狀消失，功能完全恢復(fù)或功能只受治愈：指疾病經(jīng)治療后癥狀消失，功能完全恢復(fù)或功能只受到輕微的損害。到

15、輕微的損害。18.18.好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，癥狀減輕，功能有所改善。好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，癥狀減輕，功能有所改善。 病案首頁填寫規(guī)范要求病案首頁填寫規(guī)范要求19.19.未愈：指疾病經(jīng)治療后病情無明顯變化或惡化。未愈：指疾病經(jīng)治療后病情無明顯變化或惡化。 20.20.死亡：指患者在住院期間死亡。死亡：指患者在住院期間死亡。 21.21.其他：包括自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院以及因其他原因而離院其他：包括自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院以及因其他原因而離院的患者。的患者。病案首頁填寫規(guī)范要求病案首頁填寫規(guī)范要求22.22.簽名簽名 醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級(jí)醫(yī)師指住院三級(jí)醫(yī)師指住院醫(yī)師

16、、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級(jí)醫(yī)院中，病案首頁中任職資格的醫(yī)師。在三級(jí)醫(yī)院中，病案首頁中“科主科主任任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級(jí)別的醫(yī)其他級(jí)別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。 病案首頁填寫規(guī)范要求病案首頁填寫規(guī)范要求編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師

17、。質(zhì)控護(hù)士：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。質(zhì)控護(hù)士：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。病案首頁填寫規(guī)范要求病案首頁填寫規(guī)范要求23.23.手術(shù)及操作編碼：按照全國統(tǒng)一的手術(shù)及操作編碼：按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3編碼。編碼。24.24.手術(shù)、操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括：診手術(shù)、操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括：診斷及治療性操作）名稱。斷及治療性操作）名稱。25.25.切口愈合等級(jí)：切口愈合等級(jí)：I/I/甲、甲、I/I/乙、乙、I/I/丙、丙、I/I/其他，其他，II/II/甲、甲、II/II/乙、乙、II/

18、II/丙、丙、II/II/其他，其他，III/III/甲、甲、III/III/乙、乙、III/III/丙、丙、III/III/其他。其他。病案首頁填寫規(guī)范要求病案首頁填寫規(guī)范要求26.26.診斷符合情況：診斷符合情況： 符合：指主要診斷完全相符或基本符合（存在明顯的相符或符合：指主要診斷完全相符或基本符合（存在明顯的相符或相似之處）。當(dāng)所列主要診斷與相比較的前三項(xiàng)診斷其中之一相相似之處）。當(dāng)所列主要診斷與相比較的前三項(xiàng)診斷其中之一相符時(shí)計(jì)為符合。符時(shí)計(jì)為符合。 不符合：指主要診斷與相比較的前三項(xiàng)診斷不相符。不符合：指主要診斷與相比較的前三項(xiàng)診斷不相符。 不確定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代

19、替診斷，因而不確定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法作出判別。無法作出判別。 病案首頁填寫規(guī)范要求病案首頁填寫規(guī)范要求臨床與病理：臨床指出院診斷。出院診斷與病理診斷符合判定標(biāo)準(zhǔn)如臨床與病理：臨床指出院診斷。出院診斷與病理診斷符合判定標(biāo)準(zhǔn)如下：下： （1 1）出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷為良性或惡性，均視為符）出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷為良性或惡性，均視為符合。合。 （2 2）出院主要診斷為炎癥，無論病理診斷是特異性感染或非特異性）出院主要診斷為炎癥，無論病理診斷是特異性感染或非特異性感染，均視為符合。感染，均視為符合。 （3 3）病理診斷與出院診斷前三項(xiàng)診斷其中之一相

20、符，計(jì)為符合。）病理診斷與出院診斷前三項(xiàng)診斷其中之一相符，計(jì)為符合。 （4 4）病理報(bào)告未作診斷結(jié)論，但其描述與出院診斷前三項(xiàng)診斷相關(guān)）病理報(bào)告未作診斷結(jié)論，但其描述與出院診斷前三項(xiàng)診斷相關(guān)為不肯定。為不肯定。病案首頁填寫規(guī)范要求病案首頁填寫規(guī)范要求27.27.搶救：指對具有生命危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）患者的搶救，每一搶救：指對具有生命危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）患者的搶救，每一次搶救均應(yīng)在病程記錄中有搶救記錄，無記錄者不按搶救計(jì)算。次搶救均應(yīng)在病程記錄中有搶救記錄，無記錄者不按搶救計(jì)算。 搶救次數(shù)及搶救成功標(biāo)準(zhǔn)：搶救次數(shù)及搶救成功標(biāo)準(zhǔn)： （1 1）對于危重患者的連續(xù)搶救使其病情得到緩解，按一次搶救）

21、對于危重患者的連續(xù)搶救使其病情得到緩解，按一次搶救成功計(jì)算。成功計(jì)算。 （2 2）經(jīng)搶救的患者，如果病情平穩(wěn)）經(jīng)搶救的患者，如果病情平穩(wěn)2424小時(shí)以上再次出現(xiàn)危急情小時(shí)以上再次出現(xiàn)危急情況需要進(jìn)行搶救，按第二次搶救計(jì)算。況需要進(jìn)行搶救，按第二次搶救計(jì)算。 （3 3）如果患者有數(shù)次搶救，最后一次搶救無效而死亡，則前幾）如果患者有數(shù)次搶救，最后一次搶救無效而死亡，則前幾次搶救計(jì)為搶救成功，最后一次為搶救失敗。次搶救計(jì)為搶救成功，最后一次為搶救失敗。 （4 4）慢性消耗性疾病患者的臨終前救護(hù)，不按搶救計(jì)算。）慢性消耗性疾病患者的臨終前救護(hù)，不按搶救計(jì)算。病案首頁填寫規(guī)范要求病案首頁填寫規(guī)范要求住院

22、病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求入院記錄書寫內(nèi)容及要求入院記錄書寫內(nèi)容及要求 1 1. .患者一般內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、籍貫、婚姻狀況、出生地、患者一般內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、籍貫、婚姻狀況、出生地、 身份證號(hào)碼、職業(yè)、住址、入院日期、病史陳述者、記錄日期。身份證號(hào)碼、職業(yè)、住址、入院日期、病史陳述者、記錄日期。 2. 2.主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。 要求：主訴應(yīng)能導(dǎo)致第一診斷，原則上不得超過要求：主訴應(yīng)能導(dǎo)致第一診斷，原則上不得超過2020個(gè)字。個(gè)字。 有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。

23、有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。 如：咳嗽、咳痰如：咳嗽、咳痰3 3個(gè)月，咯血個(gè)月，咯血2 2天。天。 一般不宜用診斷或檢查結(jié)果代替癥狀。一般不宜用診斷或檢查結(jié)果代替癥狀。 能反應(yīng)疾病起病方式。能反應(yīng)疾病起病方式。 如：持續(xù)時(shí)間為如：持續(xù)時(shí)間為1h1h急性急性；持續(xù)時(shí)間為持續(xù)時(shí)間為2020年年慢性慢性 要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不照搬患者的言詞。要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不照搬患者的言詞。入院記錄書寫內(nèi)容及要求入院記錄書寫內(nèi)容及要求3.3.現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療方面的詳細(xì)情況，應(yīng)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。現(xiàn)病史書寫內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及

24、當(dāng)按時(shí)間順序書寫?，F(xiàn)病史書寫內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果，睡眠、飲食、其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果，睡眠、飲食、大小便等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料等。大小便等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料等。4 4. .既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況及疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或況及疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。藥物過敏史等。5 5. .個(gè)人史：包括出生地及

25、居留地，有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)個(gè)人史：包括出生地及居留地，有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無外地長期居住史，有無疫水接觸史及是否到過流行病疫接觸史，有無外地長期居住史，有無疫水接觸史及是否到過流行病疫區(qū)，生活習(xí)慣及有無煙酒、藥物嗜好以及有無冶游史。區(qū)，生活習(xí)慣及有無煙酒、藥物嗜好以及有無冶游史。入院記錄書寫內(nèi)容及要求入院記錄書寫內(nèi)容及要求6 6. .婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)

26、時(shí)間（或閉經(jīng)年齡）、月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。（或閉經(jīng)年齡）、月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。7 7. .家族史：家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。家族遺傳傾向的疾病。8 8. .體格檢查：按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、體格檢查：按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重，一般情況，皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部血壓、身高、體重，一般情況，皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺臟、心臟、血管），腹部（肝、脾及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺臟、心

27、臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸、肛門、外生殖器，脊柱、四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。等），直腸、肛門、外生殖器，脊柱、四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。入院記錄書寫內(nèi)容及要求入院記錄書寫內(nèi)容及要求9 9. .?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。1 10 0. .輔助檢查：指輔助檢查：指入院前入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果，所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果，包括患者入院后包括患者入院后2424小時(shí)內(nèi)應(yīng)完成的檢查結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序小時(shí)內(nèi)應(yīng)完成的檢查結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，記錄檢查結(jié)果，如是在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名如是

28、在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查日期。稱及檢查日期。1 11 1. .住院醫(yī)師或以下醫(yī)師書寫的住院病歷，入院時(shí)的診斷一律寫住院醫(yī)師或以下醫(yī)師書寫的住院病歷，入院時(shí)的診斷一律寫“初初步診斷步診斷”。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。住院后主治及以上醫(yī)師第一次檢查患者所確定的診斷為住院后主治及以上醫(yī)師第一次檢查患者所確定的診斷為“入院診斷入院診斷”1 12 2. .上級(jí)醫(yī)師查房后對初步診斷的更改，應(yīng)用紅筆做出修正診斷并簽上級(jí)醫(yī)師查房后對初步診斷的更改，應(yīng)用紅筆做出修正診斷并簽名。名。首次病程記錄書寫要求首次病程記錄書寫要求 1.1.一般項(xiàng)目：患者

29、姓名、性別、年齡、因何主訴于何年、一般項(xiàng)目：患者姓名、性別、年齡、因何主訴于何年、 月、日、時(shí)、分入院。月、日、時(shí)、分入院。 2.2.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全 面分析、歸納和整理后寫出本病例特征面分析、歸納和整理后寫出本病例特征, ,包括陽性發(fā)現(xiàn)和包括陽性發(fā)現(xiàn)和 具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 3.3.初步診斷：包括主要、次要的疾病，對待查病例應(yīng)列出初步診斷：包括主要、次要的疾病，對待查病例應(yīng)列出 可能性較大的診斷?？赡苄暂^大的診斷。 4.4.診斷依據(jù)：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出診斷依據(jù)。

30、診斷依據(jù)：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出診斷依據(jù)。首次病程記錄書寫要求首次病程記錄書寫要求 5 5、鑒別診斷：對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析，、鑒別診斷：對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析，包括需鑒別的疾病名稱及鑒別要點(diǎn)。對診斷明確可不與其包括需鑒別的疾病名稱及鑒別要點(diǎn)。對診斷明確可不與其他疾病鑒別，但必須表述該疾病已確診，如他疾病鑒別，但必須表述該疾病已確診，如“鑒別診斷：鑒別診斷：胃癌已做病理為。，無需與其他疾病鑒別胃癌已做病理為。，無需與其他疾病鑒別”。 6 6、診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。、診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。 7 7、首次病程記錄、首次病程記錄8 8小時(shí)內(nèi)完成

31、。小時(shí)內(nèi)完成。日常病程記錄內(nèi)容日常病程記錄內(nèi)容 患者的主訴；醫(yī)務(wù)人員檢查，包括體檢、實(shí)驗(yàn)室及器械檢患者的主訴；醫(yī)務(wù)人員檢查，包括體檢、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查資料；醫(yī)師根據(jù)前兩項(xiàng)資料對病情和治療作出的分析和查資料；醫(yī)師根據(jù)前兩項(xiàng)資料對病情和治療作出的分析和判斷；進(jìn)一步檢查和治療的計(jì)劃。包括下列各項(xiàng)：判斷；進(jìn)一步檢查和治療的計(jì)劃。包括下列各項(xiàng)： 1 1、患者的病情變化情況：包括患者的主觀感覺和醫(yī)務(wù)人患者的病情變化情況：包括患者的主觀感覺和醫(yī)務(wù)人員客觀檢查所見員客觀檢查所見，如患者的癥狀、體征，尤其是新出現(xiàn)的，如患者的癥狀、體征，尤其是新出現(xiàn)的癥狀與體征，以及患者的一般情況，包括情緒、神志、飲癥狀與體征，

32、以及患者的一般情況，包括情緒、神志、飲食、行動(dòng)、睡眠、體溫、大小便等，同時(shí)對發(fā)生變化的原食、行動(dòng)、睡眠、體溫、大小便等，同時(shí)對發(fā)生變化的原因加以分析討論。因加以分析討論。 2 2、診療計(jì)劃執(zhí)行情況診療計(jì)劃執(zhí)行情況：各種診療措施效果及出現(xiàn)的不良：各種診療措施效果及出現(xiàn)的不良反應(yīng)，原診療計(jì)劃是否繼續(xù)執(zhí)行或修改、補(bǔ)充及其依據(jù)；反應(yīng)，原診療計(jì)劃是否繼續(xù)執(zhí)行或修改、補(bǔ)充及其依據(jù)；醫(yī)囑增加、更改、停止的理由醫(yī)囑增加、更改、停止的理由；以及結(jié)合本學(xué)科最新進(jìn)展；以及結(jié)合本學(xué)科最新進(jìn)展對患者的診療提出個(gè)人的見解等。對患者的診療提出個(gè)人的見解等。日常病程記錄內(nèi)容日常病程記錄內(nèi)容 3 3、各種會(huì)診的意見及執(zhí)行情況；

33、各種會(huì)診的意見及執(zhí)行情況；除單獨(dú)專頁除單獨(dú)專頁“會(huì)診單會(huì)診單”外，當(dāng)天的外，當(dāng)天的病程記錄也應(yīng)簡明扼要記錄會(huì)診意見病程記錄也應(yīng)簡明扼要記錄會(huì)診意見，包括會(huì)包括會(huì)診醫(yī)師對病史、體征的補(bǔ)充、進(jìn)一步診療意見以及執(zhí)行情診醫(yī)師對病史、體征的補(bǔ)充、進(jìn)一步診療意見以及執(zhí)行情況。況。 4 4、重要的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果，并進(jìn)行前后對比，分重要的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果，并進(jìn)行前后對比，分析析其在診斷及治療上的意義，提出應(yīng)采取的措施。其在診斷及治療上的意義，提出應(yīng)采取的措施。日常病程記錄內(nèi)容日常病程記錄內(nèi)容 5 5、在病程記錄中反映、在病程記錄中反映重要診療告知項(xiàng)目重要診療告知項(xiàng)目。診治過程中施。診治過程中施行的有

34、創(chuàng)及特殊診療操作項(xiàng)目，按照操作規(guī)程作好相關(guān)記行的有創(chuàng)及特殊診療操作項(xiàng)目，按照操作規(guī)程作好相關(guān)記錄（大型、特殊復(fù)雜項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體要求另頁記錄（大型、特殊復(fù)雜項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體要求另頁記錄），有操作者、記錄者簽名。錄），有操作者、記錄者簽名。 6 6、病程記錄中應(yīng)有、病程記錄中應(yīng)有出院前一天（或出院當(dāng)天）的情況記出院前一天（或出院當(dāng)天）的情況記錄，包括癥狀、體征、上級(jí)醫(yī)師是否同意出院的意見、出錄，包括癥狀、體征、上級(jí)醫(yī)師是否同意出院的意見、出院帶藥以及向患者及其親屬交待的事項(xiàng)院帶藥以及向患者及其親屬交待的事項(xiàng)。日常病程記錄內(nèi)容日常病程記錄內(nèi)容7.7.手術(shù)科室患者的病程記錄，除以上一般內(nèi)

35、容外，還有以下要求：手術(shù)科室患者的病程記錄，除以上一般內(nèi)容外，還有以下要求： 患者病情較重或手術(shù)難度較大時(shí)，要有術(shù)前討論記錄患者病情較重或手術(shù)難度較大時(shí)，要有術(shù)前討論記錄。新開展手術(shù)。新開展手術(shù)、第一次術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥再次手術(shù)的也要求有術(shù)前討論記錄。、第一次術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥再次手術(shù)的也要求有術(shù)前討論記錄。 手術(shù)前一天應(yīng)有術(shù)前小結(jié)。手術(shù)前一天應(yīng)有術(shù)前小結(jié)。 手術(shù)前有第一手術(shù)者查看患者的病程記錄。手術(shù)前有第一手術(shù)者查看患者的病程記錄。 術(shù)前、術(shù)后要有麻醉醫(yī)師查看患者記錄（應(yīng)在術(shù)前、術(shù)后術(shù)前、術(shù)后要有麻醉醫(yī)師查看患者記錄（應(yīng)在術(shù)前、術(shù)后4848小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)訪視；病危、病重患者術(shù)后訪視；病危、病重患者術(shù)后

36、2424小時(shí)內(nèi)訪視），記錄內(nèi)容要求具體，由小時(shí)內(nèi)訪視），記錄內(nèi)容要求具體，由麻醉醫(yī)師書寫。麻醉醫(yī)師書寫。 日常病程記錄內(nèi)容日常病程記錄內(nèi)容 術(shù)后至少連續(xù)術(shù)后至少連續(xù)3 3天書寫病程記錄天書寫病程記錄（包括術(shù)后當(dāng)天書寫的術(shù)后首次（包括術(shù)后當(dāng)天書寫的術(shù)后首次 病程記錄），病程記錄），此此3 3天內(nèi)要有手術(shù)者和主治醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記天內(nèi)要有手術(shù)者和主治醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記 錄，錄，術(shù)后首次病程記錄由術(shù)者或委托第一助手在送患者回病房后術(shù)后首次病程記錄由術(shù)者或委托第一助手在送患者回病房后 即刻完成。即刻完成。 應(yīng)有出院前一天（或出院當(dāng)天）的情況記錄，包括癥狀、體征、應(yīng)有出院前一天（或出院當(dāng)天）的情況記

37、錄，包括癥狀、體征、 術(shù)后傷口情況、有無引流管、拆線與否、術(shù)后傷口情況、有無引流管、拆線與否、出院帶藥出院帶藥以及向患者及以及向患者及 其家屬交代的事項(xiàng)。其家屬交代的事項(xiàng)。日常病程記錄內(nèi)容日常病程記錄內(nèi)容 特別強(qiáng)調(diào)：特別強(qiáng)調(diào)：1.1.對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1 1次，記次，記 錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2.2.對病重患者，至少對病重患者，至少2 2天記錄一次病程記錄。天記錄一次病程記錄。3.3.對病情穩(wěn)定的患者，至少對病情穩(wěn)定的患者，至少3 3天記錄一次病程記錄。天記錄一次病程記錄。4.4.階段小

38、結(jié)：是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所做病情及診階段小結(jié)：是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所做病情及診 療情況總結(jié)。階段小結(jié)內(nèi)容包括：入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、療情況總結(jié)。階段小結(jié)內(nèi)容包括：入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、 性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目 前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。上級(jí)醫(yī)師查房記錄要求上級(jí)醫(yī)師查房記錄要求p 上級(jí)醫(yī)師查房包括上級(jí)醫(yī)師查房包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師查房。查房。p 病?；颊呷朐汉螽?dāng)天要有主治醫(yī)師查

39、房并做記錄（夜班、節(jié)假日及雙病?；颊呷朐汉螽?dāng)天要有主治醫(yī)師查房并做記錄（夜班、節(jié)假日及雙休日可由二線醫(yī)師代執(zhí)行）。休日可由二線醫(yī)師代執(zhí)行）。7272小時(shí)內(nèi)要有不同級(jí)別的三級(jí)醫(yī)師查房小時(shí)內(nèi)要有不同級(jí)別的三級(jí)醫(yī)師查房記錄。記錄。p 病重患者入院后，病重患者入院后，2424小時(shí)內(nèi)要有主治及以上醫(yī)師查房記錄。小時(shí)內(nèi)要有主治及以上醫(yī)師查房記錄。上級(jí)醫(yī)師查房記錄要求上級(jí)醫(yī)師查房記錄要求p 一般患者入院后，一般患者入院后，4848小時(shí)內(nèi)要有主治醫(yī)師首次查房記錄。主治醫(yī)師每小時(shí)內(nèi)要有主治醫(yī)師首次查房記錄。主治醫(yī)師每周要有周要有1 12 2次查房記錄。次查房記錄。p 新入院患者新入院患者3 3日內(nèi)必須有日內(nèi)必須

40、有1 1次主任或副主任醫(yī)師查房記錄，此后普通病次主任或副主任醫(yī)師查房記錄，此后普通病程中，程中，1 1周內(nèi)至少要有一次上級(jí)醫(yī)師查房記錄。周內(nèi)至少要有一次上級(jí)醫(yī)師查房記錄。搶救記錄的書寫要求搶救記錄的書寫要求v 患者入院時(shí)病情危重或病情惡化，應(yīng)及時(shí)開具書面的病危通知書，一患者入院時(shí)病情危重或病情惡化，應(yīng)及時(shí)開具書面的病危通知書，一式兩聯(lián)（復(fù)寫）式兩聯(lián)（復(fù)寫）要有患者家屬的回執(zhí)簽名要有患者家屬的回執(zhí)簽名，一聯(lián)交患者家屬，一聯(lián)交患者家屬，二聯(lián)貼二聯(lián)貼病歷內(nèi)臨時(shí)醫(yī)囑后面病歷內(nèi)臨時(shí)醫(yī)囑后面。對發(fā)出書面病危通知，。對發(fā)出書面病危通知，并采取搶救措施的，要并采取搶救措施的，要有有“搶救記錄搶救記錄”。v 搶

41、救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。由在場的主搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。由在場的主管醫(yī)師或值班醫(yī)師及時(shí)詳細(xì)記錄，內(nèi)容包括：病情變化情況、搶救時(shí)管醫(yī)師或值班醫(yī)師及時(shí)詳細(xì)記錄，內(nèi)容包括：病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。搶救記錄的格式搶救記錄的格式搶搶 救救 記記 錄錄2012015 53 31 101 10：0000 患者于患者于 時(shí)時(shí) 分出現(xiàn)分出現(xiàn) ，經(jīng)給，經(jīng)給予予_ 至至?xí)r病情時(shí)病情 ，繼續(xù)觀察治療（或病情惡化、臨床

42、死亡，繼續(xù)觀察治療（或病情惡化、臨床死亡前情況、時(shí)間）。參加搶救人員：主任或副主任醫(yī)師前情況、時(shí)間）。參加搶救人員：主任或副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士、護(hù)士。參加搶救最高職稱醫(yī)師簽名參加搶救最高職稱醫(yī)師簽名 簽名：簽名：_轉(zhuǎn)（出、入）科記錄的格式轉(zhuǎn)（出、入）科記錄的格式轉(zhuǎn)科記錄不另立專頁，在病程記錄內(nèi)接著書寫。轉(zhuǎn)科記錄不另立專頁，在病程記錄內(nèi)接著書寫。 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 出出 記記 錄錄2012015 53 31 1 1010：0000 患者患者，男，男，2626歲，因歲，因_ 目前診斷：目前診斷：_ 轉(zhuǎn)科（出）目的、會(huì)診意見及提請接收科注意的事項(xiàng)轉(zhuǎn)科（出）目的、會(huì)診意見及提請

43、接收科注意的事項(xiàng)_ 簽名簽名: : 轉(zhuǎn)（出、入）科記錄的格式轉(zhuǎn)（出、入）科記錄的格式 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 入入 記記 錄錄2012015 53 31 1 1515：0000 患者患者，男，男，2626歲，歲，2012015 52 22222入院，入院，2012015 53 31 101 10：2020由由科轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)入。因入。因_ 入院診斷：入院診斷：1 1_ 2 2_ 轉(zhuǎn)入時(shí)情況：轉(zhuǎn)入時(shí)情況：_ 轉(zhuǎn)入診斷：轉(zhuǎn)入診斷：1 1_ 2 2_ 診療計(jì)劃診療計(jì)劃：1 1_ 2 2_ 簽名簽名: : 轉(zhuǎn)院記錄書寫要求轉(zhuǎn)院記錄書寫要求要求：住院患者因病情需轉(zhuǎn)他院治療，必須書寫轉(zhuǎn)院記錄，交患者或其要求：住院患者因病情需轉(zhuǎn)他院

44、治療，必須書寫轉(zhuǎn)院記錄，交患者或其家屬攜帶。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。家屬攜帶。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。 轉(zhuǎn)院記錄包括以下內(nèi)容：轉(zhuǎn)院記錄包括以下內(nèi)容： 1 1一般項(xiàng)目如姓名、性別、年齡、婚姻、籍貫、民族、職業(yè)、現(xiàn)住一般項(xiàng)目如姓名、性別、年齡、婚姻、籍貫、民族、職業(yè)、現(xiàn)住 址（電話）、主訴、入院時(shí)間、入住科室、轉(zhuǎn)院時(shí)所在的科室或病址（電話）、主訴、入院時(shí)間、入住科室、轉(zhuǎn)院時(shí)所在的科室或病 區(qū)等。區(qū)等。 2 2入院時(shí)患者主要病史、主要的陽性體征、有意義的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)入院時(shí)患者主要病史、主要的陽性體征、有意義的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié) 果；住院過程中的病情演變及治療經(jīng)過。入院時(shí)診斷、病理診斷，果；住院

45、過程中的病情演變及治療經(jīng)過。入院時(shí)診斷、病理診斷， 包括主要診斷及次要診斷。包括主要診斷及次要診斷。轉(zhuǎn)院記錄書寫要求轉(zhuǎn)院記錄書寫要求 3 3轉(zhuǎn)院的原因及必要的說明。轉(zhuǎn)院的原因及必要的說明。 4 4患者或其家屬意見。患者或其家屬意見。 5 5最后診斷。最后診斷。 6 6轉(zhuǎn)院時(shí)經(jīng)治醫(yī)師姓名及科主任所在具體科室。轉(zhuǎn)院時(shí)經(jīng)治醫(yī)師姓名及科主任所在具體科室。 7 7科主任簽名。科主任簽名。出院記錄書寫要求出院記錄書寫要求 由經(jīng)治醫(yī)師于患者出院后由經(jīng)治醫(yī)師于患者出院后2424小時(shí)內(nèi)完成。小時(shí)內(nèi)完成。 1 1一般情況：姓名、性別、年齡、入院科別、出院科別、入院日期、出院日一般情況：姓名、性別、年齡、入院科別、

46、出院科別、入院日期、出院日 期、住院天數(shù)。期、住院天數(shù)。 2 2入院時(shí)病情摘要：主訴、簡要病史、陽性體征、有診斷意義的檢驗(yàn)及特殊入院時(shí)病情摘要：主訴、簡要病史、陽性體征、有診斷意義的檢驗(yàn)及特殊 檢查結(jié)果。檢查結(jié)果。 3 3入院診斷。入院診斷。 4 4診療經(jīng)過：住院期間病情演變過程，診療經(jīng)過：住院期間病情演變過程，檢查化驗(yàn)陽性結(jié)果檢查化驗(yàn)陽性結(jié)果，包括病理或造影，包括病理或造影 等重要報(bào)告結(jié)果要將其抄入，詳述等重要報(bào)告結(jié)果要將其抄入，詳述診療經(jīng)過和治療效果診療經(jīng)過和治療效果；如有使用特殊藥物；如有使用特殊藥物 如激素或化療、放療等，要注明藥名和使用劑量及時(shí)限、擬繼續(xù)使用的療程如激素或化療、放療等，要注明藥名和使用劑量及時(shí)限、擬繼續(xù)使用的療程 及總劑量及具體用法；如為手術(shù)患者要注明及總劑量及具體用法；如為手術(shù)患者要注明手術(shù)名稱及病理檢查結(jié)果手術(shù)名稱及病理檢查結(jié)果；診治；診治 還存在什么問題均需要說明；出院時(shí)情況：需詳細(xì)介紹疾病或者術(shù)后恢復(fù)情還存在什么問題均需要說明；出院時(shí)情況：需詳細(xì)介紹疾病或者術(shù)后恢復(fù)情 況，出院時(shí)況，出院時(shí)必須記錄出院前一天患者的生命體征、必須記錄出院前一天患者的生命體征、血壓、脈搏、呼吸、體溫血壓、脈搏、呼吸、體溫 情況，情況，