慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展課件

1、慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展1 1 張培影張培影 教授教授 博士生導(dǎo)師博士生導(dǎo)師 慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展2 2 中國(guó)成人心衰患病率為中國(guó)成人心衰患病率為:0.9%:0.9% 估計(jì)中國(guó)心衰總?cè)藬?shù)約為估計(jì)中國(guó)心衰總?cè)藬?shù)約為585585萬(wàn)萬(wàn) 男性男性0.7%; 0.7%; 女性女性1.0%1.0% 北中國(guó)：北中國(guó)：1.4%;1.4%;南中國(guó)：南中國(guó)：0.5%0.5% 城市人口城市人口:1.1%;:1.1%;農(nóng)村人口農(nóng)村人口:0.8%:0.8% 在西方國(guó)家，心衰患病率在在西方國(guó)家，心衰患病率在1.5%1.5%2%2%之間，美

2、之間，美國(guó)有國(guó)有4 45050萬(wàn)心衰患者，每年新增萬(wàn)心衰患者，每年新增40407070萬(wàn)。萬(wàn)?，F(xiàn)狀現(xiàn)狀慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展3 3心衰患者四大特點(diǎn)：心衰患者四大特點(diǎn)：1.1.預(yù)后差，預(yù)后差，5 5年死亡率高達(dá)年死亡率高達(dá)6 60%0%以上。以上。2.2.生活質(zhì)量低，再住院率高。生活質(zhì)量低，再住院率高。3.3.治療費(fèi)用高，社會(huì)、家庭負(fù)擔(dān)重。治療費(fèi)用高，社會(huì)、家庭負(fù)擔(dān)重。4.4.重視程度不夠。重視程度不夠。一些早期心力衰竭的患者沒(méi)有及時(shí)一些早期心力衰竭的患者沒(méi)有及時(shí)就醫(yī)，沒(méi)能延緩或控制心衰的進(jìn)展；多數(shù)的醫(yī)院沒(méi)就醫(yī)，沒(méi)能延緩或控制心衰的進(jìn)展；多數(shù)的醫(yī)院沒(méi)有設(shè)

3、置心力衰竭組，集中精力研究心衰。有設(shè)置心力衰竭組，集中精力研究心衰。慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展4 4概況概況2 2心力衰竭的非藥物治療心力衰竭的非藥物治療1心力衰竭的藥物治療心力衰竭的藥物治療3 3利尿劑抵抗的處理策略利尿劑抵抗的處理策略4 4中醫(yī)治療心力衰竭的優(yōu)勢(shì)中醫(yī)治療心力衰竭的優(yōu)勢(shì)慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展5 5一、心力衰竭的藥物治療一、心力衰竭的藥物治療慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展6 61 1、心力衰竭藥物治療沿革、心力衰竭藥物治療沿革2 2、心衰治療的黃金三角、心衰治療的黃

4、金三角3 3、受體阻滯劑治療慢性心力衰竭進(jìn)展受體阻滯劑治療慢性心力衰竭進(jìn)展4 4、潛在的心衰治療藥物、潛在的心衰治療藥物慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展7 71 1、心力衰竭藥物治療沿革、心力衰竭藥物治療沿革（1 1）洋地黃時(shí)代）洋地黃時(shí)代 17851785年，英國(guó)年，英國(guó)william withering william withering 證明了洋地黃的強(qiáng)心證明了洋地黃的強(qiáng)心作用。此后，一直是心衰患者治療的依靠。作用。此后，一直是心衰患者治療的依靠。（2 2）血液動(dòng)力學(xué)異常治療時(shí)代）血液動(dòng)力學(xué)異常治療時(shí)代 2020世紀(jì)世紀(jì)5050年代，開(kāi)始有了強(qiáng)力利尿劑和血

5、管擴(kuò)張劑。年代，開(kāi)始有了強(qiáng)力利尿劑和血管擴(kuò)張劑。“強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管”成為了常規(guī)治療，統(tǒng)治了從成為了常規(guī)治療，統(tǒng)治了從2020世世紀(jì)紀(jì)5050年代到年代到8080年代年代4040年，這一階段是針對(duì)血液動(dòng)力學(xué)異常年，這一階段是針對(duì)血液動(dòng)力學(xué)異常的治療時(shí)代。的治療時(shí)代。慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展8 8（3 3）生物學(xué)治療時(shí)代）生物學(xué)治療時(shí)代 1987 1987年，年，aceiacei治療心衰的臨床試驗(yàn)治療心衰的臨床試驗(yàn)consensusconsensus降低心降低心衰患者總死亡率衰患者總死亡率27%27% 90 90年代中后期，年代中后期，3

6、 3個(gè)大型經(jīng)典個(gè)大型經(jīng)典受體阻滯劑治療心衰受體阻滯劑治療心衰試驗(yàn)：試驗(yàn)：cibiscibis、merit-hfmerit-hf、copernicuscopernicus進(jìn)一步使心衰死進(jìn)一步使心衰死亡率降低亡率降低34%-35%34%-35%。1 1、心力衰竭藥物治療沿革、心力衰竭藥物治療沿革慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展9 9（3 3）生物學(xué)治療時(shí)代）生物學(xué)治療時(shí)代 醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑（mramra）的）的ralesrales試驗(yàn)（試驗(yàn)（19991999年）、年）、emphasis-hfemphasis-hf（20112011年）又年）又成功地降

7、低了死亡率成功地降低了死亡率。至此，。至此，心衰治療理念心衰治療理念有了有了重大重大突破里程碑式突破里程碑式進(jìn)展進(jìn)展： 心肌重構(gòu)是心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制。心肌重構(gòu)是心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制。 神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑，旨在有力地改變衰竭心肌的生神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑，旨在有力地改變衰竭心肌的生物學(xué)性質(zhì)，延緩逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)。物學(xué)性質(zhì)，延緩逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)。1 1、心力衰竭藥物治療沿革、心力衰竭藥物治療沿革慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展10102 2、心衰治療的黃金三角、心衰治療的黃金三角 心衰治療黃金三角藥物的確定有很多心衰治療黃金三角藥物的確定有很多臨床研究臨床研究基礎(chǔ)：基礎(chǔ)：（1

8、 1）與）與aceiacei類類藥物相關(guān)的研究包括藥物相關(guān)的研究包括cionsensuscionsensus（依那普利）（依那普利）、solvdsolvd（依那普利）、（依那普利）、savesave（卡托普利）及（卡托普利）及aireaire（雷米普（雷米普利）。利）。（2 2）受體阻滯劑受體阻滯劑相關(guān)研究包括相關(guān)研究包括cibiscibis、cibiscibis、cibiscibis（比索洛爾）、比索洛爾）、merit-hfmerit-hf（琥珀酸美托洛爾）及（琥珀酸美托洛爾）及copernicuscopernicus（卡維地洛）?？ňS地洛）。（3 3）mramra相關(guān)研究包括相關(guān)研究包括r

9、alesrales（螺內(nèi)酯）、（螺內(nèi)酯）、ephesusephesus（依普利酮（依普利酮）及）及emphasisemphasis（依普利酮）。（依普利酮）。 慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展1111應(yīng)應(yīng)用用受體阻滯劑受體阻滯劑的的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù) merit-hf merit-hf亞組分析，猝死是亞組分析，猝死是nyhaii-ivnyhaii-iv級(jí)的患級(jí)的患者的重要的死因，分別占心力衰竭死因的者的重要的死因，分別占心力衰竭死因的33%33%、59%59%、64%64%，而，而受體阻滯劑受體阻滯劑的的突出優(yōu)點(diǎn)是能夠顯突出優(yōu)點(diǎn)是能夠顯著降低心力衰竭患者的

10、猝死率著降低心力衰竭患者的猝死率41%-44%41%-44%，降低患者，降低患者的再住院率。的再住院率。3 3、受體阻滯劑治療慢性心力衰竭進(jìn)展受體阻滯劑治療慢性心力衰竭進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展1212受體阻滯劑治療學(xué)作用受體阻滯劑治療學(xué)作用受體阻滯劑被認(rèn)為是受體阻滯劑被認(rèn)為是1818世紀(jì)洋地黃發(fā)明以來(lái)心血世紀(jì)洋地黃發(fā)明以來(lái)心血管領(lǐng)域重大的醫(yī)學(xué)突破。管領(lǐng)域重大的醫(yī)學(xué)突破。受體阻滯劑的治療學(xué)作用主要概括為受體阻滯劑的治療學(xué)作用主要概括為藥理學(xué)作用藥理學(xué)作用、生物學(xué)作用生物學(xué)作用和間接和間接電生理學(xué)作用電生理學(xué)作用。慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力

11、衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展1313 受體阻滯劑受體阻滯劑治療初期治療初期（12月內(nèi)）所發(fā)揮的月內(nèi)）所發(fā)揮的主要是主要是藥理學(xué)作用藥理學(xué)作用，表現(xiàn)出的，表現(xiàn)出的負(fù)性肌力作用負(fù)性肌力作用，可，可使使10%20%患者心力衰竭發(fā)生惡化。所以給藥患者心力衰竭發(fā)生惡化。所以給藥必須待必須待病情穩(wěn)定病情穩(wěn)定（4d內(nèi)無(wú)需靜脈用藥糾正心力衰內(nèi)無(wú)需靜脈用藥糾正心力衰竭的情況，注意夜間臨時(shí)醫(yī)囑是否應(yīng)用了靜脈強(qiáng)竭的情況，注意夜間臨時(shí)醫(yī)囑是否應(yīng)用了靜脈強(qiáng)心、利尿和血管擴(kuò)張劑）后方可使用。心、利尿和血管擴(kuò)張劑）后方可使用。受體阻滯劑治療心力衰竭的時(shí)機(jī)受體阻滯劑治療心力衰竭的時(shí)機(jī)慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的

12、中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展1414u 注意應(yīng)在患者病情穩(wěn)定后盡早開(kāi)始使用注意應(yīng)在患者病情穩(wěn)定后盡早開(kāi)始使用受體阻受體阻滯劑，采滯劑，采 取取“滴定法滴定法”，從極小劑量開(kāi)始，每次，從極小劑量開(kāi)始，每次加量前要要保持加量前要要保持相對(duì)干體重。相對(duì)干體重。u 干體重干體重-無(wú)液體潴留存在時(shí)的體重，患者能平臥無(wú)液體潴留存在時(shí)的體重，患者能平臥、頸靜脈無(wú)怒張，下肢及低垂部位無(wú)水腫，肝臟、頸靜脈無(wú)怒張，下肢及低垂部位無(wú)水腫，肝臟無(wú)叩擊痛，無(wú)腹水無(wú)胸水，無(wú)呼吸困難，即已恢無(wú)叩擊痛，無(wú)腹水無(wú)胸水，無(wú)呼吸困難，即已恢復(fù)干體重，復(fù)干體重，是開(kāi)始應(yīng)用是開(kāi)始應(yīng)用受體阻滯劑的指征。受體阻滯劑的指征。受體阻滯劑治療心力衰竭的時(shí)

13、機(jī)受體阻滯劑治療心力衰竭的時(shí)機(jī)慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展1515u 在患者能耐受前一劑量時(shí)，在患者能耐受前一劑量時(shí)，每隔每隔24周周方可加方可加量，此外還需要量，此外還需要acei和適宜劑量利尿劑的保駕和適宜劑量利尿劑的保駕護(hù)航。護(hù)航。生物學(xué)治療效應(yīng)生物學(xué)治療效應(yīng)一般在一般在3月后月后開(kāi)始，射血開(kāi)始，射血分?jǐn)?shù)逐漸增加，分?jǐn)?shù)逐漸增加，6月后月后可出現(xiàn)可出現(xiàn)重構(gòu)逆轉(zhuǎn)。重構(gòu)逆轉(zhuǎn)。受體阻滯劑治療心力衰竭的時(shí)機(jī)受體阻滯劑治療心力衰竭的時(shí)機(jī)慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展1616u 慢性心力衰竭因感染應(yīng)急等誘因?qū)е侣孕牧λソ咭蚋腥緫?yīng)急

14、等誘因?qū)е滦乃ゼ毙?，此時(shí)，一般不必停用心衰急性，此時(shí)，一般不必停用受體阻受體阻滯劑，可通過(guò)滯劑，可通過(guò)增加利尿劑劑量增加利尿劑劑量來(lái)度過(guò)風(fēng)險(xiǎn)來(lái)度過(guò)風(fēng)險(xiǎn)。突然撤藥可以產(chǎn)生不良的反彈作用，并。突然撤藥可以產(chǎn)生不良的反彈作用，并可增加心臟事件和死亡?？稍黾有呐K事件和死亡。受體阻滯劑在心力衰竭急性期是否該停藥受體阻滯劑在心力衰竭急性期是否該停藥慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展1717 心率降低心率降低作用是作用是受體阻滯劑在慢性心力衰竭治受體阻滯劑在慢性心力衰竭治療中獲益的重要因素療中獲益的重要因素 美托洛爾的靶劑量是美托洛爾的靶劑量是200mg/天天，比索洛爾的靶劑，

15、比索洛爾的靶劑量是量是10mg/天天，卡維地洛，卡維地洛50100mg/天天 靶心率靶心率5060次次/分分以靶劑量還是靶心率作為劑量滴定目標(biāo)？以靶劑量還是靶心率作為劑量滴定目標(biāo)？慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展1818 一般認(rèn)為，一般認(rèn)為， 受體阻滯劑治療心力衰竭時(shí)應(yīng)該達(dá)到靶劑量受體阻滯劑治療心力衰竭時(shí)應(yīng)該達(dá)到靶劑量。如未能達(dá)到靶劑量患者已不能耐受，這時(shí)可用到如未能達(dá)到靶劑量患者已不能耐受，這時(shí)可用到“最大耐受最大耐受劑量劑量”，對(duì)于這些病人應(yīng)認(rèn)真分析未能達(dá)到靶劑量的原因，對(duì)于這些病人應(yīng)認(rèn)真分析未能達(dá)到靶劑量的原因，如因低血壓、虛脫、疲乏、衰竭、無(wú)精力，這些可

16、以通過(guò)調(diào)如因低血壓、虛脫、疲乏、衰竭、無(wú)精力，這些可以通過(guò)調(diào)整其他合用藥物的劑量，如利尿劑、整其他合用藥物的劑量，如利尿劑、acei、必要時(shí)、必要時(shí)受體阻受體阻滯劑劑量稍減一些，并用中醫(yī)中藥升陽(yáng)益氣、補(bǔ)氣養(yǎng)陰、扶滯劑劑量稍減一些，并用中醫(yī)中藥升陽(yáng)益氣、補(bǔ)氣養(yǎng)陰、扶正培本，最終正培本，最終達(dá)到靶劑量達(dá)到靶劑量，甚至，甚至超過(guò)靶劑量。如自由執(zhí)業(yè)醫(yī)超過(guò)靶劑量。如自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生周樂(lè)今教授曾將美托洛爾最大量用至生周樂(lè)今教授曾將美托洛爾最大量用至750mg/日。日。 注：周樂(lè)今，男，碩士（注：周樂(lè)今，男，碩士（mhamha），主任醫(yī)師，教授。曾任云南省第一人民醫(yī)院心內(nèi)科科主任及昆明同仁），主任醫(yī)師，教授。曾

17、任云南省第一人民醫(yī)院心內(nèi)科科主任及昆明同仁醫(yī)院心內(nèi)科科主任、首席專家；中國(guó)心臟病長(zhǎng)城會(huì)核心專家；云南省醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理、起搏分會(huì)第三屆委醫(yī)院心內(nèi)科科主任、首席專家；中國(guó)心臟病長(zhǎng)城會(huì)核心專家；云南省醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理、起搏分會(huì)第三屆委員會(huì)委員；云南省醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)第六屆委員會(huì)顧問(wèn)等。員會(huì)委員；云南省醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)第六屆委員會(huì)顧問(wèn)等。 以靶劑量還是靶心率作為劑量滴定目標(biāo)？以靶劑量還是靶心率作為劑量滴定目標(biāo)？慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展1919 心率是目前國(guó)際公認(rèn)的間接客觀反應(yīng)心率是目前國(guó)際公認(rèn)的間接客觀反應(yīng)1受體有受體有效阻滯的臨床指標(biāo)，所以劑量滴定效阻滯的臨

18、床指標(biāo)，所以劑量滴定以心率為準(zhǔn)以心率為準(zhǔn)更更為合適。為合適。慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展2020在在應(yīng)應(yīng)用用受體阻滯劑受體阻滯劑時(shí)時(shí)出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩的處理出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩的處理一要評(píng)估是否有一要評(píng)估是否有癥狀癥狀和癥狀的和癥狀的嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度，及其與心動(dòng)過(guò)，及其與心動(dòng)過(guò)緩的關(guān)系。緩的關(guān)系。二要行心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖檢查以了解是否合并有各種二要行心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖檢查以了解是否合并有各種類型的類型的心臟傳導(dǎo)阻滯心臟傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏或長(zhǎng)間歇竇性停搏或長(zhǎng)間歇等。如存在竇等。如存在竇房結(jié)、其他部位心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)病變，或持續(xù)性竇性心動(dòng)房結(jié)、其他部位心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)病變，或持續(xù)性竇

19、性心動(dòng)過(guò)緩伴癥狀，應(yīng)停用過(guò)緩伴癥狀，應(yīng)停用受體阻滯劑或可改用伊伐布雷定受體阻滯劑或可改用伊伐布雷定；不主張為了應(yīng)用不主張為了應(yīng)用受體阻滯劑而置入永久性心臟起搏受體阻滯劑而置入永久性心臟起搏器。器。三要檢查是否合用其他可三要檢查是否合用其他可降低心率的藥物降低心率的藥物，如地高辛、，如地高辛、胺碘酮、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（如維拉帕米、地爾硫胺碘酮、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（如維拉帕米、地爾硫）等；若使用這些藥物，可考慮減量或暫時(shí)停用）等；若使用這些藥物，可考慮減量或暫時(shí)停用。 慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展21214 4、潛在的心衰治療藥物、潛在的心衰治療藥物（1

20、1）lcz696lcz696 paradigm-hfparadigm-hf是一項(xiàng)是一項(xiàng)比較比較lcz696lcz696與依那普利與依那普利的的大規(guī)模隨機(jī)雙盲對(duì)照研究。大規(guī)模隨機(jī)雙盲對(duì)照研究。lcz696lcz696組與依那普利組與依那普利組相比，主要終點(diǎn)（心衰死亡及心衰住院）率降組相比，主要終點(diǎn)（心衰死亡及心衰住院）率降低低20%20%（p=0.0000002p=0.0000002），），心血管死亡降低心血管死亡降低21%21%（p=0.00004p=0.00004），），全因死亡率降低全因死亡率降低16%16%（p=0.0005p=0.0005）。除發(fā)生較多低血壓之外，其不良反應(yīng)與依那普。除

21、發(fā)生較多低血壓之外，其不良反應(yīng)與依那普利無(wú)明顯差別。利無(wú)明顯差別。慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展22224 4、潛在的心衰治療藥物、潛在的心衰治療藥物（1 1）lcz696lcz696 paradigm-hfparadigm-hf對(duì)改善心衰患者預(yù)后的意義非凡對(duì)改善心衰患者預(yù)后的意義非凡，是一項(xiàng)突破性成就，是一項(xiàng)突破性成就， mariell mariell評(píng)論認(rèn)為心衰的評(píng)論認(rèn)為心衰的藥物治療十年來(lái)一直維持不變，藥物治療十年來(lái)一直維持不變，lcz696lcz696可能是第可能是第一個(gè)突破性的藥物。而一個(gè)突破性的藥物。而lcz696lcz696在未來(lái)可能代替在未來(lái)可

22、能代替acei/arbacei/arb，形成新的金三角，形成新的金三角。射血分?jǐn)?shù)降低的心。射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者的死亡率有可能進(jìn)一步降低。力衰竭患者的死亡率有可能進(jìn)一步降低。 慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展23234 4、潛在的心衰治療藥物、潛在的心衰治療藥物（2 2）托伐普坦）托伐普坦 托伐普坦是一種用于心衰治療的托伐普坦是一種用于心衰治療的新型利尿劑新型利尿劑，可顯著升高血漿滲透壓，對(duì)血漿神經(jīng)激素沒(méi)有，可顯著升高血漿滲透壓，對(duì)血漿神經(jīng)激素沒(méi)有明顯增加作用，改善血流動(dòng)力學(xué)，增加腎血流量明顯增加作用，改善血流動(dòng)力學(xué)，增加腎血流量，降低心衰患者的腎損傷。，降

23、低心衰患者的腎損傷。 慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展24244 4、潛在的心衰治療藥物、潛在的心衰治療藥物(3(3）左西孟旦）左西孟旦 左西孟旦作為一種新型的鈣增敏劑正性肌力左西孟旦作為一種新型的鈣增敏劑正性肌力藥物，已被引入用藥物，已被引入用于治療急性、慢性心力衰竭于治療急性、慢性心力衰竭，相較于傳統(tǒng)的正性肌力藥物，其優(yōu)點(diǎn)：相較于傳統(tǒng)的正性肌力藥物，其優(yōu)點(diǎn)：增加心肌增加心肌收縮力收縮力，而不增加心臟舒張期耗氧，不誘發(fā)嚴(yán)重，而不增加心臟舒張期耗氧，不誘發(fā)嚴(yán)重心律失常，同時(shí)心律失常，同時(shí)擴(kuò)張組織血管擴(kuò)張組織血管。 慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中

24、西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展25254 4、潛在的心衰治療藥物、潛在的心衰治療藥物（4 4）伊伐布雷定）伊伐布雷定 降低心率被認(rèn)為是治療心衰的一個(gè)重要靶標(biāo)，降低心率被認(rèn)為是治療心衰的一個(gè)重要靶標(biāo)，伊伐布雷定是一種伊伐布雷定是一種新型的減慢心率藥物新型的減慢心率藥物，它可通過(guò)，它可通過(guò)阻滯阻滯ifif起搏電流來(lái)降低竇房結(jié)節(jié)律，從而起到減慢起搏電流來(lái)降低竇房結(jié)節(jié)律，從而起到減慢心率的作用，且無(wú)負(fù)性肌力作用，能增加心搏量，心率的作用，且無(wú)負(fù)性肌力作用，能增加心搏量，改善心衰癥狀，降低心衰死亡率和住院率。改善心衰癥狀，降低心衰死亡率和住院率。 目前我院已采購(gòu)伊伐布雷定，已在臨床上目前我院已采購(gòu)伊伐布雷定，已在臨床

25、上應(yīng)用。應(yīng)用。 慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展26264 4、潛在的心衰治療藥物、潛在的心衰治療藥物（5 5）其他藥物）其他藥物 存有爭(zhēng)議的心衰治療藥物還包括血管擴(kuò)張藥物存有爭(zhēng)議的心衰治療藥物還包括血管擴(kuò)張藥物、能量代謝藥物、腎素抑制劑、降脂藥物、抗凝、能量代謝藥物、腎素抑制劑、降脂藥物、抗凝及抗血小板藥物等。及抗血小板藥物等。 慢性心衰患者慢性心衰患者不宜使用的藥物不宜使用的藥物有二氫吡啶類有二氫吡啶類ccbccb、非二氫吡啶類、非二氫吡啶類ccbccb、磷酸二酯酶類正性肌力、磷酸二酯酶類正性肌力藥物、兒茶酚胺類正性肌力藥物與噻唑烷二酮類藥物、兒茶酚胺類正性

26、肌力藥物與噻唑烷二酮類藥物。藥物。 慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展2727二、心力衰竭的非藥物治療二、心力衰竭的非藥物治療慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展28281 1、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(iabp)(iabp)2 2、心臟再同步化治療（、心臟再同步化治療（crtcrt） 3 3、icdicd4 4、體外膜肺氧合（、體外膜肺氧合（ecmoecmo）5 5、心肌注射新型水凝膠心肌注射新型水凝膠慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展2929心臟收縮前一瞬間（主心臟收縮前一瞬間（主動(dòng)脈開(kāi)放

27、時(shí)），球囊放動(dòng)脈開(kāi)放時(shí)），球囊放氣，降低主動(dòng)脈內(nèi)舒張氣，降低主動(dòng)脈內(nèi)舒張末壓，減少左心室做功末壓，減少左心室做功，降低后負(fù)荷，減少心，降低后負(fù)荷，減少心肌耗氧肌耗氧心臟舒張前一瞬間（主心臟舒張前一瞬間（主動(dòng)脈關(guān)閉時(shí)），球囊充動(dòng)脈關(guān)閉時(shí)），球囊充氣，增加舒張期冠脈灌氣，增加舒張期冠脈灌注壓力，增加心肌供氧注壓力，增加心肌供氧心臟舒張期，氣囊處于心臟舒張期，氣囊處于充氣狀態(tài)，增加舒張期充氣狀態(tài)，增加舒張期動(dòng)脈壓，增加動(dòng)脈壓，增加舒張期冠舒張期冠狀動(dòng)脈血流量，主動(dòng)脈狀動(dòng)脈血流量，主動(dòng)脈舒張壓升高，冠狀動(dòng)脈舒張壓升高，冠狀動(dòng)脈流量增加，心肌供血增流量增加，心肌供血增加。加。心臟收縮期，氣囊排氣心臟收縮

28、期，氣囊排氣，主動(dòng)脈壓力下降，心，主動(dòng)脈壓力下降，心臟后臟后負(fù)荷降低，心臟射負(fù)荷降低，心臟射血阻力減少，心肌氧耗血阻力減少，心肌氧耗量下降。量下降。1 1、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(iabp)(iabp)慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展3030 iabp iabp應(yīng)用于心力衰竭的優(yōu)勢(shì)應(yīng)用于心力衰竭的優(yōu)勢(shì)1.iabp1.iabp可以可以升高血壓升高血壓、減少心臟前后負(fù)荷減少心臟前后負(fù)荷。2. 2. 與藥物治療相比，與藥物治療相比，iabpiabp使使心輸出量增加心輸出量增加10%-40%10%-40% 。3.3.降低患者的炎癥狀態(tài)降低患者的炎癥狀態(tài)

29、。4. 4. 明顯明顯減少減少晚期擴(kuò)張性心肌病患者急性期晚期擴(kuò)張性心肌病患者急性期血管活性藥血管活性藥物物尤其多巴胺、多巴酚丁胺等兒茶酚胺類藥物的應(yīng)尤其多巴胺、多巴酚丁胺等兒茶酚胺類藥物的應(yīng)用，繼而減少相應(yīng)副反應(yīng)尤其惡性室性心律失常的用，繼而減少相應(yīng)副反應(yīng)尤其惡性室性心律失常的發(fā)生，終止惡性循環(huán)。發(fā)生，終止惡性循環(huán)。5.5.升高灌注壓升高灌注壓，改善改善器官器官微循環(huán)微循環(huán)。慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展31312013年年51例例2014年年74例例2015年（年（1-9月）月）70例例我院開(kāi)展我院開(kāi)展iabpiabp情況：情況：慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療

30、進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展32322 2、心臟再同步化治療（、心臟再同步化治療（crtcrt） crtcrt應(yīng)用始于應(yīng)用始于19991999年，醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷患者是年，醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷患者是否需要否需要crtcrt治療（治療（bb）。其后大量研究證實(shí)，該治）。其后大量研究證實(shí)，該治療方法不僅可以療方法不僅可以改善患者心功能改善患者心功能，而且，而且能降低死亡能降低死亡率率。因此，。因此，20052005年指南將年指南將crtcrt使用定義為使用定義為類推薦類推薦，至今已有，至今已有1010年。年。20072007年慢性心衰指南推薦年慢性心衰指南推薦crtcrt適適用范圍為用范圍為n

31、yha-nyha-級(jí)（級(jí)（，a a）；）；20142014中國(guó)心衰新中國(guó)心衰新指南將指南將crtcrt適應(yīng)癥擴(kuò)大到適應(yīng)癥擴(kuò)大到nyhanyha級(jí)心衰級(jí)心衰，但，但對(duì)對(duì)qrsqrs寬寬度及形態(tài)度及形態(tài)有更有更嚴(yán)格限制嚴(yán)格限制。 慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展3333中國(guó)中國(guó)crt crt 病人數(shù)估算病人數(shù)估算585百萬(wàn)百萬(wàn)chf30% 舒張性舒張性70% 收縮性收縮性410萬(wàn)萬(wàn)70% nyha i/ii30% nyha iii/iv120萬(wàn)萬(wàn)70% qrs120ms36萬(wàn)萬(wàn) crt70% 沒(méi)有沒(méi)有 af24萬(wàn)萬(wàn) crt30%有有 af,12萬(wàn)萬(wàn) 雙心室起搏雙心室

32、起搏 中國(guó)共中國(guó)共36萬(wàn)萬(wàn)患者適合患者適合crt治療！治療！慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展343420032003年年-2015-2015年：年：115115例例我院開(kāi)展我院開(kāi)展crtcrt及及crt-dcrt-d情況：情況：慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展35353 3、icdicd循證醫(yī)學(xué)證據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 心衰與心衰與 scd scd（猝死）（猝死） 射血分?jǐn)?shù)射血分?jǐn)?shù)猝死率猝死率由上圖可知：左室射血分?jǐn)?shù)越低，心臟猝死發(fā)生由上圖可知：左室射血分?jǐn)?shù)越低，心臟猝死發(fā)生率越高，率越高，心衰患者大都死于心衰患者大都死于scdscd。慢

33、性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展3636icd icd 適應(yīng)證適應(yīng)證 (1)(1)心衰伴低心衰伴低lveflvef者者，曾有心臟停搏、室顫或伴有血流，曾有心臟停搏、室顫或伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速，推薦植入動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速，推薦植入icd icd 作為二級(jí)預(yù)防（作為二級(jí)預(yù)防（i i a a ）。）。(2)(2)缺血性心肌病缺血性心肌病，心梗后至少，心梗后至少4040天，天， lvef35%lvef35%，長(zhǎng)，長(zhǎng)期優(yōu)化藥物治療后期優(yōu)化藥物治療后 nyhanyha心功能心功能或或級(jí)，預(yù)期生存級(jí)，預(yù)期生存1 1年，推薦植入年，推薦植入icd icd 作為一級(jí)預(yù)防（作為

34、一級(jí)預(yù)防（ b b ）。）。 慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展3737(3)(3)非缺血性心肌病非缺血性心肌病，lvef35%lvef35%，長(zhǎng)期優(yōu)化藥物治，長(zhǎng)期優(yōu)化藥物治療后療后 nyhanyha心功能心功能或或級(jí)，預(yù)期生存級(jí)，預(yù)期生存1 1年，推年，推薦植入薦植入icdicd作為一級(jí)預(yù)防（作為一級(jí)預(yù)防（ b b ）。）。(4)(4)心梗致心功能不全心梗致心功能不全，心梗后至少，心梗后至少 40 40 天，天，lvef30% lvef30% ， nyhanyha心功能心功能級(jí)（級(jí)（ a a ）。）。(5)(5)心梗相關(guān)的非持續(xù)性室速心梗相關(guān)的非持續(xù)性室速，lv

35、ef40% lvef40% ，電生，電生理誘發(fā)室顫或持續(xù)性室速（理誘發(fā)室顫或持續(xù)性室速（ b b ）。）。 慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展383820032003年年-2015-2015年：年：159159例例我院我院icdicd開(kāi)展情況開(kāi)展情況慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展39394 4、體外膜肺氧合（、體外膜肺氧合（ecmoecmo）定義定義 體外膜肺氧合體外膜肺氧合(extracorporeal membrane (extracorporeal membrane oxygenationoxygenation，ecmo)e

36、cmo)，簡(jiǎn)稱膜肺，是，簡(jiǎn)稱膜肺，是搶救垂?；紦尵却刮；颊呱呱男录夹g(shù)。的新技術(shù)。ecmoecmo技術(shù)源于心外科的體外循技術(shù)源于心外科的體外循環(huán)，近環(huán)，近1010年來(lái)，隨著新的醫(yī)療方法的出現(xiàn)，年來(lái)，隨著新的醫(yī)療方法的出現(xiàn)，ecmoecmo技術(shù)有了很大的改進(jìn)，應(yīng)用范圍較以前擴(kuò)大、亦技術(shù)有了很大的改進(jìn)，應(yīng)用范圍較以前擴(kuò)大、亦可用于心衰輔助治療?？捎糜谛乃ポo助治療。慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展4040ecmoecmo的工作原理的工作原理使心臟和肺得到休息使心臟和肺得到休息向血液供向血液供o o2 2排除血中的排除血中的coco2 2保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定保持血流

37、動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定防止呼吸機(jī)所致的肺損傷防止呼吸機(jī)所致的肺損傷促進(jìn)心、肺功能修復(fù)促進(jìn)心、肺功能修復(fù)我院我院ecmoecmo慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展4141誰(shuí)需要誰(shuí)需要ecmoecmo治療適應(yīng)癥治療適應(yīng)癥泵衰竭患者泵衰竭患者 1 1 重癥心肌炎重癥心肌炎-出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、心肌收縮出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、心肌收縮無(wú)力，無(wú)力，不能維持循環(huán)不能維持循環(huán) 2 2 心肌梗塞患者心肌梗塞患者-完成支架手術(shù)后由于心肌頓完成支架手術(shù)后由于心肌頓抑出現(xiàn)低心排，抑出現(xiàn)低心排，不能維持循環(huán)不能維持循環(huán) 3 3 心臟重癥手術(shù)或心臟移植前，心功能太差，心臟重癥手術(shù)或心臟移植前，心功能太差，不能

38、維持循環(huán)不能維持循環(huán) 4 4 導(dǎo)管室內(nèi)手術(shù)失敗，導(dǎo)管室內(nèi)手術(shù)失敗，不能維持循環(huán)不能維持循環(huán)慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展42425 5、心肌注射新型水凝膠、心肌注射新型水凝膠 20152015年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)上公布的上公布的augment-hfaugment-hf試驗(yàn)結(jié)果顯示，試驗(yàn)結(jié)果顯示，algisyl-lvralgisyl-lvr心肌注心肌注射能夠改善晚期心衰患者的心臟功能射能夠改善晚期心衰患者的心臟功能。 慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展43435 5、心肌注射新型水凝膠、心肌注射新型水凝膠慢性心力

39、衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展44445 5、心肌注射新型水凝膠、心肌注射新型水凝膠 4 4月月1 1日，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院王建日，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院王建安教授團(tuán)隊(duì)為安教授團(tuán)隊(duì)為2 2例擴(kuò)張型心肌病終末期心衰患者例擴(kuò)張型心肌病終末期心衰患者成功實(shí)施了成功實(shí)施了algisyl-lvralgisyl-lvr可置入性水凝膠注射手可置入性水凝膠注射手術(shù)。該手術(shù)目前只在歐洲嘗試過(guò)，此為術(shù)。該手術(shù)目前只在歐洲嘗試過(guò)，此為亞太地區(qū)亞太地區(qū)首兩例首兩例。慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展4545 三、利尿劑抵抗的處理策略三、利尿劑抵抗的處

40、理策略慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展4646定義：定義： 利尿劑抵抗的定義目前利尿劑抵抗的定義目前尚未統(tǒng)一尚未統(tǒng)一，多數(shù)學(xué)者，多數(shù)學(xué)者同意利尿劑抵抗是指每日靜脈呋塞米劑量同意利尿劑抵抗是指每日靜脈呋塞米劑量80mg80mg或相當(dāng)于上述呋塞米的日劑量，但仍不能達(dá)到合或相當(dāng)于上述呋塞米的日劑量，但仍不能達(dá)到合適的尿量（適的尿量（0.5-1.0ml/kg/h0.5-1.0ml/kg/h）。）。慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展4747利尿劑抵抗的處理策略利尿劑抵抗的處理策略（1）針對(duì)具體原因）針對(duì)具體原因處理急性腎損傷處理急性腎損傷。（

41、2）停用可能與利尿劑產(chǎn)生相互作用的藥物如非）停用可能與利尿劑產(chǎn)生相互作用的藥物如非甾體類抗炎藥。甾體類抗炎藥。（3）聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用不同種類的不同種類的利尿劑利尿劑或換用其他袢利或換用其他袢利尿劑。噻嗪類利尿劑與袢利尿劑是最常用的聯(lián)合尿劑。噻嗪類利尿劑與袢利尿劑是最常用的聯(lián)合用藥，且利尿效果可能優(yōu)于袢利尿劑劑量翻倍。用藥，且利尿效果可能優(yōu)于袢利尿劑劑量翻倍。慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展4848利尿劑抵抗的處理策略利尿劑抵抗的處理策略（4）將呋塞米用藥方式由靜脈注射改為）將呋塞米用藥方式由靜脈注射改為持續(xù)靜脈滴持續(xù)靜脈滴注注。靜脈滴注劑量為。靜脈滴注劑量為0.

42、1-0.75mg/kg/h。（5）換用或在使用袢利尿劑的基礎(chǔ)上加用）換用或在使用袢利尿劑的基礎(chǔ)上加用新型利尿新型利尿劑劑，如托伐普坦。該藥可單獨(dú)應(yīng)用，亦可與袢利，如托伐普坦。該藥可單獨(dú)應(yīng)用，亦可與袢利尿劑合用。托伐普坦為尿劑合用。托伐普坦為7.5-30mg/天天為宜，一般療為宜，一般療程為程為7-14天天為宜。為宜。慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展4949（6）聯(lián)合靜脈滴注）聯(lián)合靜脈滴注呋塞米呋塞米和和小劑量多巴胺（小劑量多巴胺（2ug/kg/min2ug/kg/min）（7） 提高血漿滲透壓提高血漿滲透壓。（如血漿、白蛋白、濃鈉）。（如血漿、白蛋白、濃鈉）（8

43、）降低腹內(nèi)壓降低腹內(nèi)壓。約。約60%的心力衰患者存在輕度的腹的心力衰患者存在輕度的腹內(nèi)壓升高，研究表明，抽除足夠量的腹水可以有效地內(nèi)壓升高，研究表明，抽除足夠量的腹水可以有效地緩解利尿劑抵抗。緩解利尿劑抵抗。（9）對(duì)于利尿劑抵抗患者，如果時(shí)間允許，還可以給）對(duì)于利尿劑抵抗患者，如果時(shí)間允許，還可以給予予糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素。利尿效果多出現(xiàn)于。利尿效果多出現(xiàn)于3天天以后，以以后，以10天天以以后效果最為明顯。后效果最為明顯。慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展5050（10）超濾是利尿劑抵抗的最后殺手锏超濾是利尿劑抵抗的最后殺手锏。2014年中年中國(guó)心力衰竭診治指南將

44、超濾列為心力衰竭治療的國(guó)心力衰竭診治指南將超濾列為心力衰竭治療的iia類適應(yīng)證類適應(yīng)證。對(duì)于有容量負(fù)荷過(guò)重且對(duì)利尿劑無(wú)。對(duì)于有容量負(fù)荷過(guò)重且對(duì)利尿劑無(wú)反應(yīng)或抵抗的患者可能采用超濾的方法移除過(guò)多反應(yīng)或抵抗的患者可能采用超濾的方法移除過(guò)多的潴留液體。的潴留液體。 超濾適應(yīng)癥超濾適應(yīng)癥：急性心衰伴高血容量；急性心衰伴高血容量；血肌血肌酐酐1.5 mg/dl或口服呋塞米或口服呋塞米80 mg無(wú)效。無(wú)效。 在以方法應(yīng)用的同時(shí)，可聯(lián)合中藥，以改善在以方法應(yīng)用的同時(shí)，可聯(lián)合中藥，以改善利尿劑抵抗。利尿劑抵抗。慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展5151 近期中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院

45、研究人員發(fā)近期中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院研究人員發(fā)表論文，旨在系統(tǒng)評(píng)價(jià)中醫(yī)藥干預(yù)利尿劑抵表論文，旨在系統(tǒng)評(píng)價(jià)中醫(yī)藥干預(yù)利尿劑抵抗的心力衰竭（心衰）病人的療效和安全性抗的心力衰竭（心衰）病人的療效和安全性。研究指出，。研究指出，中藥干預(yù)能夠改善利尿劑抵抗中藥干預(yù)能夠改善利尿劑抵抗心衰病人的心功能，其療效優(yōu)于常規(guī)治療，心衰病人的心功能，其療效優(yōu)于常規(guī)治療，并且安全性好并且安全性好。 中醫(yī)藥干預(yù)利尿劑抵抗心力衰竭病人的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志2014年 第2期 | 董妍 馬曉昌 高鑄燁 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 100091 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院 100091 慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰

46、竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展5252利尿劑抵抗的中醫(yī)病因病機(jī)利尿劑抵抗的中醫(yī)病因病機(jī) 1.氣虛血瘀氣虛血瘀 2.陽(yáng)虛水泛陽(yáng)虛水泛 3.肺失通調(diào)肺失通調(diào)慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展5353利尿劑抵抗的中醫(yī)病位利尿劑抵抗的中醫(yī)病位病位在病位在腎腎，與，與肺脾三焦肺脾三焦關(guān)系密切。關(guān)系密切。慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展5454利尿劑抵抗的中醫(yī)治法利尿劑抵抗的中醫(yī)治法 1.益氣活血益氣活血 2.溫陽(yáng)化氣溫陽(yáng)化氣 3.宣肺行水宣肺行水慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展5555改善利尿劑抵抗的復(fù)方制劑改善利尿劑

47、抵抗的復(fù)方制劑1、參附注射液參附注射液（紅參、炮附子）（紅參、炮附子）2、參麥注射液參麥注射液（紅參、麥冬）（紅參、麥冬）3、溫陽(yáng)活血利水方溫陽(yáng)活血利水方（炮附子、干姜、桂枝、紅花（炮附子、干姜、桂枝、紅花 、益母草、澤蘭、茯苓皮、大腹皮）、益母草、澤蘭、茯苓皮、大腹皮）4、丹參川芎嗪注射液丹參川芎嗪注射液（丹參、川芎嗪）（丹參、川芎嗪）5、葶藶大棗瀉肺湯葶藶大棗瀉肺湯 （葶藶子、大棗）（葶藶子、大棗）6、真武湯真武湯 （茯苓、白芍、白術(shù)、生姜、炮附子）（茯苓、白芍、白術(shù)、生姜、炮附子）慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展5656真武湯改善利尿劑抵抗機(jī)理真武湯改善利

48、尿劑抵抗機(jī)理 真武湯具有真武湯具有溫陽(yáng)利水溫陽(yáng)利水作用，有降低血流阻力，作用，有降低血流阻力，減輕心臟負(fù)擔(dān)，減輕心臟負(fù)擔(dān)，增加腎血流量增加腎血流量等作用。真武湯中茯等作用。真武湯中茯苓、白術(shù)、生姜有利尿作用。附子其主要成分消旋苓、白術(shù)、生姜有利尿作用。附子其主要成分消旋去甲基烏藥堿具有強(qiáng)心作用，煎煮愈久愈顯著。去甲基烏藥堿具有強(qiáng)心作用，煎煮愈久愈顯著。 配配白術(shù)促進(jìn)血液循環(huán)。白芍具有增加心肌收縮力、改白術(shù)促進(jìn)血液循環(huán)。白芍具有增加心肌收縮力、改善微循環(huán)的功用。善微循環(huán)的功用。 傷寒明理論傷寒明理論曰：曰：“真武真武，北方水神也，而，北方水神也，而屬屬腎腎，用以治水用以治水焉。焉。 慢性心力衰竭

49、的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展5757四、中藥治療心力衰竭的優(yōu)勢(shì)四、中藥治療心力衰竭的優(yōu)勢(shì)慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展5858（1 1）整體觀念與多靶點(diǎn)治療）整體觀念與多靶點(diǎn)治療 慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展5959中醫(yī)病因病機(jī)特點(diǎn)中醫(yī)病因病機(jī)特點(diǎn)中醫(yī)認(rèn)為心衰的病因病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)之證。中醫(yī)認(rèn)為心衰的病因病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)之證。本虛為氣虛、陽(yáng)虛。標(biāo)實(shí)為血瘀、水飲、痰飲。本虛為氣虛、陽(yáng)虛。標(biāo)實(shí)為血瘀、水飲、痰飲。心衰的病位在心，與肺脾腎等臟腑功能密切相關(guān)心衰的病位在心，與肺脾腎等臟腑功能密切相關(guān)。慢性心力衰竭

50、的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展6060西醫(yī)對(duì)心衰研究的新進(jìn)展西醫(yī)對(duì)心衰研究的新進(jìn)展病理機(jī)制病理機(jī)制v現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)心衰病機(jī)的研究從血流動(dòng)力學(xué)的改變，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)心衰病機(jī)的研究從血流動(dòng)力學(xué)的改變，進(jìn)展進(jìn)展 到神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)度激活、心室重塑及心到神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)度激活、心室重塑及心肌細(xì)胞凋亡等機(jī)制。肌細(xì)胞凋亡等機(jī)制。治療治療v提出多靶點(diǎn)治療的重要改變。即從提出多靶點(diǎn)治療的重要改變。即從改善短期血液改善短期血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)殚L(zhǎng)期的修復(fù)性策略，以改變衰轉(zhuǎn)變?yōu)殚L(zhǎng)期的修復(fù)性策略，以改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)。竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)。v強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物神經(jīng)

51、內(nèi)分泌抑制劑神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑 逆轉(zhuǎn)逆轉(zhuǎn)心室心室重塑重塑、延緩或阻止細(xì)胞凋亡、延緩或阻止細(xì)胞凋亡 。目的目的改善癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是針對(duì)心肌改善癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是針對(duì)心肌重構(gòu)的機(jī)制，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，從而重構(gòu)的機(jī)制，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，從而降低心衰的病死率和住院率降低心衰的病死率和住院率。慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展6161整體觀點(diǎn)及多靶點(diǎn)治療整體觀點(diǎn)及多靶點(diǎn)治療u 中醫(yī)認(rèn)為治療心衰必須運(yùn)用中醫(yī)認(rèn)為治療心衰必須運(yùn)用整體觀念整體觀念來(lái)調(diào)補(bǔ)人來(lái)調(diào)補(bǔ)人體氣血陰陽(yáng)，不可只局限于心。體氣血陰陽(yáng)，不可只局限于心。u 如劉坤申教授曾提出，

52、如劉坤申教授曾提出，小青龍湯小青龍湯是是急性肺水腫急性肺水腫的的“消泡劑消泡劑”。對(duì)左心衰患者肺部濕。對(duì)左心衰患者肺部濕啰啰音較多者音較多者，可應(yīng)用小青龍湯，因，可應(yīng)用小青龍湯，因肺主行水，通調(diào)水道，輔肺主行水，通調(diào)水道，輔助心臟助心臟，推動(dòng)和調(diào)節(jié)血液運(yùn)行，隨肺的宣發(fā)肅降，推動(dòng)和調(diào)節(jié)血液運(yùn)行，隨肺的宣發(fā)肅降，治理和調(diào)節(jié)津液的輸布和代謝。這一理念更好，治理和調(diào)節(jié)津液的輸布和代謝。這一理念更好的詮釋了整體觀念在中醫(yī)診療中的特點(diǎn)。的詮釋了整體觀念在中醫(yī)診療中的特點(diǎn)。慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展6262u 整體觀念整體觀念是中醫(yī)學(xué)的精髓。它對(duì)心衰病因病機(jī)是中醫(yī)學(xué)的精

53、髓。它對(duì)心衰病因病機(jī)等方面的整體性研究，更好的契合了西醫(yī)學(xué)對(duì)心等方面的整體性研究，更好的契合了西醫(yī)學(xué)對(duì)心衰病理機(jī)制及多靶點(diǎn)治療的理念，起到衰病理機(jī)制及多靶點(diǎn)治療的理念，起到標(biāo)本兼治標(biāo)本兼治。它能抑制神經(jīng)內(nèi)分泌過(guò)度激活和心室重構(gòu)，。它能抑制神經(jīng)內(nèi)分泌過(guò)度激活和心室重構(gòu)，多多途徑途徑、多環(huán)節(jié)多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)多靶點(diǎn)治療慢性心衰，延緩心衰治療慢性心衰，延緩心衰進(jìn)程，提高患者的生活質(zhì)量。進(jìn)程，提高患者的生活質(zhì)量。慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展6363u 我院自制我院自制保心湯保心湯1 1號(hào)號(hào)，融，融益氣溫陽(yáng)益氣溫陽(yáng)、活血利水活血利水、清熱清熱解毒解毒等多種治法為一體，治療

54、慢性心衰取得了較好療效等多種治法為一體，治療慢性心衰取得了較好療效，且已通過(guò)藥理毒理實(shí)驗(yàn)。，且已通過(guò)藥理毒理實(shí)驗(yàn)。u 臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明：保心湯臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明：保心湯1 1號(hào)通過(guò)號(hào)通過(guò)改善血流動(dòng)力改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)學(xué)狀態(tài)、降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活、抑制心室重塑和延抑制心室重塑和延緩細(xì)胞凋亡緩細(xì)胞凋亡等方面，對(duì)心衰進(jìn)行多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)治療。等方面，對(duì)心衰進(jìn)行多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)治療。u保心湯保心湯1 1號(hào)結(jié)合西藥治療擴(kuò)張型心肌病取得了號(hào)結(jié)合西藥治療擴(kuò)張型心肌病取得了顯著療效顯著療效。慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展6464（2 2）辨證施治與個(gè)體化

55、治療）辨證施治與個(gè)體化治療 慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展6565心衰分期心衰分期a 期期b 期期c 期期d 期期心衰高?；颊咝乃ジ呶；颊邿o(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病變無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病變無(wú)心衰癥狀無(wú)心衰癥狀有結(jié)構(gòu)性心臟病變有結(jié)構(gòu)性心臟病變無(wú)心衰癥狀或體征無(wú)心衰癥狀或體征有結(jié)構(gòu)性心臟病有結(jié)構(gòu)性心臟病變變既往或現(xiàn)在有心既往或現(xiàn)在有心衰癥狀衰癥狀頑固性心衰，頑固性心衰，需要特殊干預(yù)需要特殊干預(yù)結(jié)構(gòu)性結(jié)構(gòu)性心臟病心臟病變變出現(xiàn)心出現(xiàn)心衰癥狀衰癥狀靜息時(shí)有頑靜息時(shí)有頑固的心衰癥固的心衰癥狀狀20132013年年acc/ahaacc/aha、20142014年中國(guó)心衰指南中均年中國(guó)心衰指

56、南中均提出提出慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展6666中醫(yī)對(duì)心衰病程分期的認(rèn)識(shí)中醫(yī)對(duì)心衰病程分期的認(rèn)識(shí) 早期早期主要為心肺氣主要為心肺氣虛，導(dǎo)致運(yùn)虛，導(dǎo)致運(yùn)血無(wú)力，瘀血無(wú)力，瘀血、痰飲內(nèi)血、痰飲內(nèi)停停 中期中期發(fā)展為心脾發(fā)展為心脾兩虛，氣陽(yáng)兩虛，氣陽(yáng)虛，瘀血阻虛，瘀血阻滯，水飲內(nèi)滯，水飲內(nèi)停停 晚期晚期發(fā)展為心腎發(fā)展為心腎陽(yáng)虛，瘀血陽(yáng)虛，瘀血內(nèi)阻，陽(yáng)虛內(nèi)阻，陽(yáng)虛水泛，發(fā)為水泛，發(fā)為溢飲溢飲v心衰最根本的中醫(yī)病機(jī)為本虛，而其病情發(fā)展過(guò)程亦可分心衰最根本的中醫(yī)病機(jī)為本虛，而其病情發(fā)展過(guò)程亦可分為早、中、晚期為早、中、晚期慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的

57、中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展6767辨證論治與個(gè)體化治療辨證論治與個(gè)體化治療l 中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)提出中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)提出患者患者個(gè)體差異大個(gè)體差異大，即使是同，即使是同一個(gè)患者，在一個(gè)患者，在不同時(shí)期不同時(shí)期，其治療，其治療方法方法也也不相同不相同，會(huì)取得不同的療效。治療需辨證施治，個(gè)體化治會(huì)取得不同的療效。治療需辨證施治，個(gè)體化治療。療。l 中醫(yī)的分期、辯證治療契合了西醫(yī)對(duì)心衰分階中醫(yī)的分期、辯證治療契合了西醫(yī)對(duì)心衰分階段治療的理念，更能體現(xiàn)個(gè)體化治療的特點(diǎn)。段治療的理念，更能體現(xiàn)個(gè)體化治療的特點(diǎn)。慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展6868（3 3）扶正固本與提高生活質(zhì)量）扶正固

58、本與提高生活質(zhì)量慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展6969 傳統(tǒng)中醫(yī)在傳統(tǒng)中醫(yī)在養(yǎng)生保健養(yǎng)生保健、增強(qiáng)體質(zhì)增強(qiáng)體質(zhì)方面積累了豐方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于心衰患者體質(zhì)虛弱，抵抗力差，富的經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于心衰患者體質(zhì)虛弱，抵抗力差，容易感染，中醫(yī)認(rèn)為容易感染，中醫(yī)認(rèn)為肺氣虧虛肺氣虧虛不能宣發(fā)衛(wèi)氣以不能宣發(fā)衛(wèi)氣以御御外邪外邪，?？梢蛲飧卸l(fā)病，脾胃為后天之本，氣，?？梢蛲飧卸l(fā)病，脾胃為后天之本，氣血生化之源。通過(guò)健運(yùn)脾胃，扶助正氣，常能抗血生化之源。通過(guò)健運(yùn)脾胃，扶助正氣，常能抗御外邪，御外邪，調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)和和維持維持機(jī)體機(jī)體陰陽(yáng)平衡陰陽(yáng)平衡，增強(qiáng)增強(qiáng)機(jī)體機(jī)體免免疫疫功能，并改

59、善患者預(yù)后，降低全因死亡率及再功能，并改善患者預(yù)后，降低全因死亡率及再住院率。住院率。慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展7070 脾胃為后天之本，氣血生化之源。通過(guò)健運(yùn)脾脾胃為后天之本，氣血生化之源。通過(guò)健運(yùn)脾胃，扶助正氣，常能抗御外邪，同時(shí)也可調(diào)節(jié)和胃，扶助正氣，常能抗御外邪，同時(shí)也可調(diào)節(jié)和維持機(jī)體維持機(jī)體陰陽(yáng)平衡陰陽(yáng)平衡，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，促進(jìn)各，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，促進(jìn)各臟腑器官功能修復(fù)，預(yù)防心衰發(fā)作。中醫(yī)可根據(jù)臟腑器官功能修復(fù)，預(yù)防心衰發(fā)作。中醫(yī)可根據(jù)不同季節(jié)，采用導(dǎo)引、食療、艾灸等方法來(lái)增強(qiáng)不同季節(jié)，采用導(dǎo)引、食療、艾灸等方法來(lái)增強(qiáng)患者體質(zhì)，預(yù)防心衰發(fā)作。

60、患者體質(zhì)，預(yù)防心衰發(fā)作。 慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展7171（4 4）講究配伍與減輕西藥毒副作用講究配伍與減輕西藥毒副作用慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展7272講究配伍，減輕西藥毒副作用講究配伍，減輕西藥毒副作用 中藥配伍講究中藥配伍講究君、臣、佐、使君、臣、佐、使，重視七情和合，重視七情和合，對(duì)于充分發(fā)揮藥，對(duì)于充分發(fā)揮藥效和確保用藥安全具有十分重要的效和確保用藥安全具有十分重要的意義。意義。 服用西藥的同時(shí)配合中藥可有服用西藥的同時(shí)配合中藥可有效地發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，而效地發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，而減輕減輕其毒副作用其毒副