肺血栓栓塞癥溶栓治療

1、肺血栓栓塞癥溶栓治療 【摘要】目的觀察阿替普酶治療肺血栓栓塞癥的臨床療效。方法10例急性大面積肺血栓栓塞患者，在給予基礎(chǔ)治療的同時給予阿替普酶溶栓治療，100mg，靜脈滴注2h，隨后予依諾肝素4000IU，皮下注射，1次/12h，共7d，第4天起口服華法林，35mg/d，連續(xù)2d監(jiān)測凝血酶原時間(PT)，國際標準化比值(INR)達2.5(2.03.0)時，停用低分子肝素，連續(xù)口服華法林6個月。結(jié)果10例患者中，顯效8例，有效2例。所有患者無嚴重出血傾向。結(jié)論阿替普酶用于急性肺血栓栓塞患者的溶栓治療，安全有效，不良反應(yīng)少，但臨床療效的評估需擴大觀察樣本。 【關(guān)鍵詞】肺血栓栓塞癥溶栓治療阿替普酶

2、肺血栓栓塞癥為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征。對急性大面積血栓患者，溶栓治療療效優(yōu)于單純抗凝。溶栓治療可迅速溶解血栓，解除肺動脈栓塞，恢復肺組織再灌注，減少肺動脈阻力，降低右心室前負荷，逆轉(zhuǎn)右心功能衰竭。早期溶栓治療不僅減少大面積肺血栓栓塞患者的病死率，而且可以改善生活質(zhì)量和遠期預后。 1臨床資料 1.1一般資料2002年6月2009年2月本院急診科收治的10例大面積肺血栓栓塞患者，其中男6例，女4例，年齡3465歲，中位年齡40歲，起病到入院時間428h。 1.2入選標準CT肺血管造影證實肺栓塞，且為大面積或次大面積(超過3個肺

3、段)。超聲心動圖發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓，右心室擴大，肺動脈內(nèi)血栓。無溶栓禁忌證。 絕對禁忌證：有活動性內(nèi)出血(2周內(nèi))，有顱內(nèi)出血或顱、脊柱手術(shù)史者(2個月內(nèi))。相對禁忌證：2周內(nèi)有大手術(shù)、外傷、分娩、器官活檢、不能壓迫部位的血管穿刺史，2個月內(nèi)有缺血性腦卒中病史，有出血素質(zhì)者，年齡>70歲、體質(zhì)過度虛弱者，未控制的嚴重高血壓、夾層動脈瘤(血壓>180/110mmHg)，嚴重肝腎功能不全、感染性心內(nèi)膜炎、心房顫動、左心室血栓、糖尿病合并視網(wǎng)膜病變者。 1.3臨床表現(xiàn)呼吸困難10例，大汗淋漓3例，胸痛2例，一過性暈厥1例，休克1例，咯血1例。輔助檢查：10例均急診行D二聚體檢

4、測，均>500g/L，有8例顯著升高。12導聯(lián)心電圖檢查，提示SIQT者2例，ST段壓低或T波倒置3例，完全性右束支傳導阻滯3例，心律失常4例。血氣分析提示PO280mmHg、PO260mmHg者8例。均伴有過度換氣或低碳酸血癥。胸部X線片示患側(cè)膈肌抬高、肺紋理減少3例。 1.4治療方法與結(jié)果一般治療：所有患者均臥床休息、經(jīng)鼻導管或面罩吸氧，有嚴重胸痛時注射嗎啡止痛(休克者除外)，注射阿托品降低迷走神經(jīng)張力，防止肺血管和冠狀動脈反射性痙攣，抗心衰、抗休克，酌情使用多巴胺和多巴酚丁胺等血管活性藥物，防止用力大便引起栓子脫落。溶栓前常規(guī)查血常規(guī)、凝血功能、肝功能、腎功能、血氣分析、心

5、電圖，監(jiān)測呼吸、心電、血壓、血氧飽和度。靜脈溶栓治療：阿替普酶(rtPA)100mg，靜脈滴注2h。抗凝治療：凝血活酶時間延長至正常值的1.52.5倍時，依諾肝素4000IU，皮下注射，1次/12h，共7d，第4天起口服華法林35mg/d，連續(xù)2d監(jiān)測凝血酶原時間(PT)，國際標準化比值(INR)達2.5(2.03.0)時，停用低分子肝素，連續(xù)口服華法林6個月。 經(jīng)治療，10例患者中顯效8例，有效2例，有效率100%，無死亡病例。 2討論 急性肺栓塞病情危重，病死率高。肺栓塞在美國疾病中居死亡原因的第3位。20%30%因未得到正確治療而死亡。肺栓塞的有效治療手段是溶栓，且必須及早進行。 以往肺

6、栓塞的治療以全身用藥及外科手術(shù)取栓為主，隨著高效溶栓藥物的發(fā)現(xiàn)，溶栓治療已越來越受重視，一般下肢近端靜脈大塊血栓，溶栓前應(yīng)放置下肢靜脈濾器，溶栓后規(guī)范抗凝，以防止再發(fā)急性血栓形成、血栓脫落并發(fā)肺血栓栓塞。本組患者全部選用了低分子肝素治療，低分子肝素比普通肝素具有生物利用度更高，具有半衰期長，抗凝效果好，不抑制血小板功能，較少引起血小板降低，出血并發(fā)癥少等優(yōu)點。本組10例患者均在發(fā)病早期行阿替普酶靜脈點滴溶栓，并規(guī)范抗凝治療，總有效率100%?；颊吲R床指標包括心率、呼吸、呼吸困難等情況均得到改善，1周后肺動脈收縮壓明顯下降。少數(shù)患者于溶栓過程中及溶栓后23d出現(xiàn)皮下出血、鼻出血、鏡下血尿、痰中帶血，無嚴重出血者。急性肺血栓栓塞早期阿替普酶靜脈滴注2h溶栓治療安全有效，不良反應(yīng)少，其最重要的并發(fā)癥是出血，其中致死性出血的發(fā)生率約為1%，本組10例病例未見嚴重出血，與治療前認真選擇治療病例、治療中規(guī)范操作、密切監(jiān)測有關(guān)。 參考文獻 1何建國，程顯聲.肺栓塞診斷與治療的進展.中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23(9)：563-565. 2胡大一.肺栓塞的藥物治療.中華心血管病雜志，2001，29(5)：266-267. 3中華醫(yī)學會呼吸病學分會.肺血栓栓塞癥