腹膜透析治療小兒急性腎功能衰竭32例療效分析

1、腹膜透析治療小兒急性腎功能衰竭32例療效分析 作者：張琴 肖玉 張家榮 呂義榮 【關(guān)鍵詞】 腹膜透析【摘要】 目的 探討腹膜透析治療小兒急性腎功能衰竭（ARF）的臨床效果、安全性、并發(fā)癥的防治等。方法 32例ARF患兒，年齡113歲，平均6.2歲。腹部手術(shù)切開(kāi)置入透析管，采用IPD及CAPD進(jìn)行腹膜透析。結(jié)果 腹透5天血尿素氮（BUN）平均下降51.8%，血肌酐（Cr）5天平均下降43.3%，能有效的維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。院內(nèi)期間存活27例，死亡5例。腹透并發(fā)癥發(fā)生率（人次）為31%，分別為腹膜炎4例，透析液滲漏重新置管2例，透析管堵塞4例。結(jié)論 腹膜透析治療小兒急性腎功能衰竭療效肯定，安

2、全。早期預(yù)防透析、積極預(yù)防和控制感染可降低病死率。關(guān)鍵詞 急性腎功能衰竭 腹膜透析 感染 Observation on therapeutic efficacy and safety of peritoneal dialysis in children with acute renal failure 【Abstract】 Objective To observe the efficacy and safety of peritoneal dialysis in treatment of children with acute renal failure.Methods The authors

3、 analyzed32children with acute failure need peritoneal dialysis in Taihe hospital from1990to2003.The age of the patients ranged from1to13years.Peritoneal dialysis was done in intermittent peritoneal dialysis（IPD）or continuous ambulatory peritoneal dialysis（CAPD）.Results Five days after peritoneal di

4、alysis，the level of serm BUN fell51.8%，and the level of serum Creatinine fell43.3%.Water，potassium and acid-based balance were effectively maintained，survival27cases，death5cases.Peritoneal dialysis related Complications were experienced in31%peritonitis4cases，the catheter leakage at the site of inse

5、rtion2cases，and the catheter occlusion4cases.Conclusion Peritoneal dialysis is effective and safe for the treatment of children with acute renal failure.Early dialysis，treatment and prevention of infection could decrease mortality.Key words acute renal failure peritoneal dialysis infection 急性腎功能衰竭（a

6、cute renal failure，ARF）為兒童常見(jiàn)急危重癥，病勢(shì)兇險(xiǎn)，病死率極高，腹膜透析（peritoneal dialysis PD）是治療小兒急性腎功能衰竭的重要手段之一。我科自19902003年應(yīng)用腹膜透析治療小兒ARF32例，本文對(duì)其總結(jié)分析，探討腹膜透析對(duì)小兒ARF的治療效果、安全性、并發(fā)癥的防治等。1 資料與方法 1.1 一般資料 按中華兒科學(xué)會(huì)腎病組制訂的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 。32例ARF，男19例，女13例，年齡最大13歲，最小1歲2個(gè)月。原發(fā)病為急性腎炎8例，溶血性尿毒綜合征3例，紫癜性腎炎4例，毒蕈中毒3例，髓質(zhì)囊性病1例，急進(jìn)性腎小球腎炎4例，Good-pastur

7、e綜合征1例，鼠藥中毒2例，腎病綜合征4例，氨基糖苷類藥物中毒2例。 1.2 臨床表現(xiàn) 32例中浮腫22例，消化道出血19例，少尿5例，無(wú)尿17例，蛋白尿19例，高血壓15例，不同程度貧血19例，全血性出血5例，合并感染8例，合并多器官功能衰竭7例，高鉀血癥15例;做腎活檢7例，其中毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎4例，系膜增生性腎炎1例，新月體腎炎2例。腹透前血尿素氮（BUN）:（47.7±22.1）mmol/L，血肌酐Cr:（975.35±432）mol/L，血鉀（5.8±1.34）mmol/L。1.3 治療方法 1.3.1 透析指征 以早期腹透為原則，尤其當(dāng)血鉀&

8、;gt;66.5mmol/L，BUN>2030mmol/L，Cr>400600mol/L時(shí)，入院后立即或經(jīng)非透析療法無(wú)效者行腹膜透析。 1.3.2 透析置管 32例采用國(guó)產(chǎn)單環(huán)或雙環(huán)Tenckhoff管。腹部手術(shù)切開(kāi)插入，置管位置通常選擇臍旁上下或以腹透管下端置于恥骨聯(lián)合下緣，以第一個(gè)滌綸套落點(diǎn)為切口，采用局麻或局麻加基礎(chǔ)麻醉后切開(kāi)皮膚及皮下組織，依次分離腹壁各層達(dá)腹膜，在腹膜上做一小切口，放置透析管至膀胱直腸窩，在腹膜切口處做一雙荷包結(jié)扎，然后縫合腹壁各層。對(duì)腎功能難以恢復(fù)需長(zhǎng)期腹透者，于切口旁做皮下隧道引出腹透管，B型接頭連接Y型管，與透析液相連。 1.3.3

9、透析液及交替方法 采用上海及天津產(chǎn)1.5%葡萄糖醋酸鹽或乳酸鹽透析液。對(duì)有浮腫、高血容量、心功能不全患兒在透析液中加入高滲葡萄糖脫水透析，對(duì)急性腎功能衰竭患兒最初1周行間歇腹膜透析（intermittent peritoneal dialysis，IPD），入液量每次3050ml/kg，透析液在患兒腹腔停留3060min，每一個(gè)腹透周期約6090min，根據(jù)病情每日進(jìn)行810個(gè)透析周期，每周透析67d。經(jīng)過(guò)1周IPD透析后改為持續(xù)性非臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD），每日交換透液45次，每次入液量3050ml/kg，日

10、間46h交換透析液一次，夜間透析液在腹腔停留8h，每周透析7d。 1.3.4 綜合治療 每例患兒均在腹膜透析同時(shí)繼續(xù)綜合治療，使用利尿合劑（多巴胺，酚妥拉明，速尿等）以改善腎血流量，促進(jìn)腎臟功能恢復(fù);積極治療原發(fā)疾病，同時(shí)積極預(yù)防和控制感染;足夠的營(yíng)養(yǎng)支持。1.3.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 2 檢驗(yàn)。 2 結(jié)果本組經(jīng)PD治療后，腎功能完全恢復(fù)25例;2例雖透析充分，但因腎小球已大部分硬化、腎功能不能恢復(fù)，因經(jīng)濟(jì)原因自動(dòng)放棄治療;死亡5例。 2.1 療效 2.1.1 尿毒癥癥狀的糾正 患兒多在35d內(nèi)精神狀況明顯好轉(zhuǎn)，食欲增加，惡心、嘔吐癥狀改善，消化道出血停止，1周后體力明顯恢復(fù)，部分患兒可下床活動(dòng)，能

11、正常進(jìn)食。2.1.2 氮質(zhì)血癥及高血鉀、低血鈉、酸中毒的糾正 見(jiàn)表1?；純?3d內(nèi)血鉀恢復(fù)正常，35d內(nèi)血鈉恢復(fù)正常，27d內(nèi)HCO -3 恢復(fù)正常，腹透5d BUN平均下降52.8%，血肌酐（Cr）平均下降42%。表1 20例小兒ARF腹透前后血生化指標(biāo)動(dòng)態(tài)變化（略） 2.1.3 脫水效果 能順利進(jìn)行腹透的27例中能滿意控制容量平衡，能保證臨床不限制輸液量及進(jìn)食、飲水量;腹透后13d內(nèi)高血容量狀態(tài)得到控制，3例合并心衰者、2例腦水腫者12d內(nèi)得到糾正，水腫者1周內(nèi)癥狀完全消退。2.2 預(yù)后及相關(guān)因素分析 2.2.1 腹透前BUN水平與預(yù)后的關(guān)系 本組治愈25例腹透前平均BUN水平為（36.6

12、3±10.6）mmol/L;Cr平均為（753.66±226）mol/L。死亡5例腹透前平均BUN水平為（1098.2±446）mmol/L;平均Cr水平為（51.48±20.8）mol/L。2.2.2 死亡原因 死亡5例，平均年齡4.2歲，其中合并多器官功能衰竭3例，合并嚴(yán)重感染2例;其原發(fā)病分別為邱氏鼠藥中毒1例，氨基糖苷類藥物中毒1例，急進(jìn)性腎炎1例，腎病綜合征2例。 2.2.3 腎功能恢復(fù)情況 本組完全治愈25例平均無(wú)尿、少尿天數(shù)為7.26d，氮質(zhì)血癥糾正時(shí)間為（14±7.4）d，腹透時(shí)間為721d，平均（12.4±7.5）d

13、。除死亡5例外，另髓質(zhì)囊性病1例經(jīng)過(guò)240個(gè)透析日，新月體腎炎合并腎小球硬化1例透析32d腎功能未能恢復(fù)，放棄治療。 2.3 腹透相關(guān)并發(fā)癥 腹膜炎5例，其中大腸桿菌性腹膜炎4例，霉菌性腹膜炎1例;因滲漏重新置管2例;透析管堵塞4例，其中因感染導(dǎo)致堵管1例，大網(wǎng)膜堵管3例。 3 討論腹膜透析是小兒（尤其是30kg以下）血液凈化治療的第一選擇，其操作方便易行，不存在血管通路問(wèn)題，且內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定，不會(huì)產(chǎn)生血液透析在透析間期發(fā)生的水腫、高氮質(zhì)血癥、高鉀問(wèn)題及血透期的透析失衡綜合征以及循環(huán)衰竭、腹痛、惡心、嘔吐等急速除水引起的癥狀。腹膜透析對(duì)糾正水、電解質(zhì)紊亂（尤其是高鉀血癥及低鈉血癥）、氮質(zhì)血癥療

14、效肯定，循序漸進(jìn)且穩(wěn)定，無(wú)須全身肝素化，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響小，便于對(duì)重癥患兒的治療。本組病例腹透后1 3d內(nèi)水、電解質(zhì)基本達(dá)到平衡，5d內(nèi)酸中毒基本得到糾正，BUN下降52.8%，Cr下降42%，明顯糾正尿毒癥癥狀，這與國(guó)外Ikomovski報(bào)道的平均腹透5d所獲效果基本一致 2 。本組27例最終腎功能完全恢復(fù)，充分顯示了腹膜透析在小兒急性腎功能衰竭良好的效能。我們體會(huì)如下。 3.1 把握時(shí)機(jī)，爭(zhēng)取早期透析 本組死亡5例腹透前平均BUN、Cr水平明顯高于成活組，我們體會(huì)當(dāng)無(wú)尿3d以上，經(jīng)積極非透析療法治療24h仍無(wú)尿者;學(xué)齡期兒童BUN>30mmol/L，Cr>600m

15、ol/L，血鉀>6.5mmol/L者，嬰幼兒及學(xué)齡前兒童BUN>20mmol/L，Cr>400mol/L，血鉀>6.0mmol/L（因其抗病能力低下，易感染;對(duì)尿毒癥耐受能力差）;有嚴(yán)重水鈉潴留、多器官功能損害尤其左心功能衰竭者;尿毒癥癥狀嚴(yán)重，BUN增長(zhǎng)迅速者應(yīng)盡快進(jìn)行腹透，以贏得時(shí)機(jī)，提高成活率。 3.2 關(guān)于腹透置管問(wèn)題 小兒因體格矮小，置管位于與膀胱直腸窩之間距離有限，應(yīng)根據(jù)年齡及體格情況選擇手術(shù)切口位置（嬰幼兒在臍上12cm，學(xué)齡前兒童平臍，56歲以后在臍下）及腹透管有孔段長(zhǎng)度，急性腎衰者必要時(shí)不必拘限于滌綸套在皮下（因透析時(shí)間

16、有限），否則易引起透析管插置過(guò)深、折迭引起堵管。此外小兒腹膜較薄，手術(shù)中應(yīng)使用細(xì)針細(xì)線、雙荷包結(jié)扎，以避免滲漏，本組發(fā)生堵管及滲漏者多發(fā)生于年齡較幼者，對(duì)此類患兒應(yīng)愈加小心。 3.3 關(guān)于透析方法問(wèn)題 在置管后最初1周采用IPD，根據(jù)水、鈉潴留情況加入不同濃度（1.5%2.5%）葡萄糖腹膜透析液，3090min為一透析周期，對(duì)改善水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，穩(wěn)定病情，糾正心衰、腦水腫、肺水腫療效滿意，但I(xiàn)PD頻繁出入液，護(hù)理量大，感染機(jī)會(huì)亦增加，患兒心理負(fù)擔(dān)重，不適于慢性腹透。我們對(duì)1周后病情穩(wěn)定后的患兒采用CAPD，療效十分滿意，因其對(duì)清除中、小分子物質(zhì)均優(yōu)于IPD，所以患兒能長(zhǎng)時(shí)期維持良好的

17、生活狀態(tài)，本組一例CAPD透析達(dá)240d，患兒自覺(jué)癥狀良好，能維持正常生活。目前研究證實(shí)，高滲性葡萄糖可抑制腹腔內(nèi)巨噬細(xì)胞的分泌及吞噬功能，使腹內(nèi)蛋白糖基化，間皮下基膜及血管發(fā)生糖尿病樣微血管改變，導(dǎo)致腹膜通透性下降 3 ，故透析液葡萄糖濃度不易過(guò)高。 3.4 關(guān)于腹膜透析操作 腹膜炎是腹透常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是制約腹透發(fā)展的重要因素，本組發(fā)生腹膜炎5例，我們體會(huì)去除每日開(kāi)、封管嚴(yán)格無(wú)菌操作外應(yīng)對(duì)患兒行保護(hù)性單間隔離，限制陪護(hù)一人，病房每日紫外線照射12次，消毒液拖地每日3次，操作護(hù)士必須經(jīng)過(guò)專業(yè)訓(xùn)練，操作盡可能責(zé)任到人，以增強(qiáng)責(zé)任心;透析液配制時(shí)間不能超過(guò)612個(gè)月，另外嬰幼兒的護(hù)理亦很重要，嚴(yán)

18、防大、小便、汗液、嘔吐物等污染透析管，造成透析管出口處感染及接頭處污染，隔日作透析液常規(guī)，每周作透析液培養(yǎng)，一旦發(fā)生透析液混濁或檢驗(yàn)指標(biāo)異常，立即行開(kāi)管腹腔沖洗，透析液加入負(fù)荷量抗生素及肝素（每1000ml透析液4mg肝素），本組5例腹膜炎患兒經(jīng)積極處理，混濁的透出液均在23d內(nèi)變清，透 出液常規(guī)在一周左右恢復(fù)正常。 3.5 防治感染 ARF患兒免疫功能低下，易合并各種感染，而感染是導(dǎo)致小兒ARF死亡的重要原因之一，也使腹透患兒腹膜炎的發(fā)生率增加，是腹透失敗的重要因素。本組死亡5例，其中兩例直接死亡原因均與感染有關(guān)，且均為年幼小兒。所以足夠的營(yíng)養(yǎng)及全身支持、積極預(yù)防及控制感染等治療措施在腹膜透析治療小兒ARF過(guò)程中是十分重要的。 參考文獻(xiàn) 1 中華兒科學(xué)會(huì)腎病組.小兒腎功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn).中華兒科雜志，1994，3（32）:10. 2 Ikomovski J，Majster Z.Peritoneal dialysis in