肝硬化查房課件

1、肝硬化查房肝硬化查房 患者邱先煌，男，患者邱先煌，男，65歲，因浮腫歲，因浮腫3月余，月余，加重加重10余天入院?；颊哂嗵烊朐??；颊?0余天前雙下肢浮余天前雙下肢浮腫加重，出現(xiàn)腹脹，為持續(xù)性全腹脹痛，腫加重，出現(xiàn)腹脹，為持續(xù)性全腹脹痛，進(jìn)行性加重，腹圍有逐步增大，無(wú)嘔吐，進(jìn)行性加重，腹圍有逐步增大，無(wú)嘔吐，感惡心、乏力，尿黃，感畏寒，無(wú)發(fā)熱、感惡心、乏力，尿黃，感畏寒，無(wú)發(fā)熱、盜汗，咳嗽咳痰，為黃色濃痰?；顒?dòng)后感盜汗，咳嗽咳痰，為黃色濃痰?；顒?dòng)后感氣促，休息可好轉(zhuǎn)。食欲下降，無(wú)體重下氣促，休息可好轉(zhuǎn)。食欲下降，無(wú)體重下降，大便正常。降，大便正常。病史匯報(bào)病史匯報(bào)肝硬化查房 既往有矽肺病史，有冠

2、心病史，無(wú)高血既往有矽肺病史，有冠心病史，無(wú)高血壓病，糖尿病，無(wú)乙肝、結(jié)核傳染病史，壓病，糖尿病，無(wú)乙肝、結(jié)核傳染病史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。病史匯報(bào)病史匯報(bào)肝硬化查房 t：37，p：88次次/分，分，r：20次次/分，分，bp：125/80mmhg，神志清楚，稍氣促，神志清楚，稍氣促，全身皮膚鞏膜無(wú)黃染，腹壁膨隆，肝肋下全身皮膚鞏膜無(wú)黃染，腹壁膨隆，肝肋下未觸及，脾臟肋下有觸及，腹部移動(dòng)性濁未觸及，脾臟肋下有觸及，腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢重度凹陷性水腫。音陽(yáng)性，雙下肢重度凹陷性水腫。 體體 檢檢肝硬化查房 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查肝硬化查房 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查肝硬化查房肝硬

3、化查房肝硬化查房肝硬化查房肝硬化查房肝硬化查房肝硬化查房肝硬化查房 b超示：肝實(shí)質(zhì)彌漫性病變，脾大，腹水，超示：肝實(shí)質(zhì)彌漫性病變，脾大，腹水，肝囊腫聲像，胃腸積氣肝囊腫聲像，胃腸積氣 胸片示：慢性支氣管炎并感染胸片示：慢性支氣管炎并感染 腹部增強(qiáng)腹部增強(qiáng)ct示：肝硬化、門(mén)脈高壓，腹水、示：肝硬化、門(mén)脈高壓，腹水、脾大，食道下段靜脈曲張。肝內(nèi)多發(fā)小囊脾大，食道下段靜脈曲張。肝內(nèi)多發(fā)小囊腫；膽囊增大，膽囊炎？左腎小囊腫，右腫；膽囊增大，膽囊炎？左腎小囊腫，右腎小結(jié)石；雙側(cè)胸腔積液并右下肺部分性腎小結(jié)石；雙側(cè)胸腔積液并右下肺部分性不張不張 影像檢查影像檢查肝硬化查房診斷診斷: 1：乙肝后肝硬化（失代

4、償期）：乙肝后肝硬化（失代償期） 2：門(mén)脈高壓癥：門(mén)脈高壓癥 3：自發(fā)性腹膜炎，胸腔積液：自發(fā)性腹膜炎，胸腔積液 4: 低蛋白血癥低蛋白血癥 5：慢性支氣管炎并肺部感染：慢性支氣管炎并肺部感染 6：慢性肝功能衰竭：慢性肝功能衰竭 1：乙肝后肝硬化（失代償期）：乙肝后肝硬化（失代償期） 2：門(mén)脈高壓癥：門(mén)脈高壓癥 3：自發(fā)性腹膜炎，胸腔積液：自發(fā)性腹膜炎，胸腔積液 4: 低蛋白血癥低蛋白血癥 5：慢性支氣管炎并肺部感染：慢性支氣管炎并肺部感染 6：慢性肝功能衰竭：慢性肝功能衰竭肝硬化查房現(xiàn)病史現(xiàn)病史 患者入院后告病危，輸氧，臥床休息，患者入院后告病危，輸氧，臥床休息，記記24小時(shí)尿量，醫(yī)囑予以抑

5、酸、護(hù)胃、護(hù)小時(shí)尿量，醫(yī)囑予以抑酸、護(hù)胃、護(hù)肝，利尿，抗感染、抗病毒，輸血漿、白肝，利尿，抗感染、抗病毒，輸血漿、白蛋白等對(duì)癥治療，現(xiàn)患者腹脹明顯好轉(zhuǎn)，蛋白等對(duì)癥治療，現(xiàn)患者腹脹明顯好轉(zhuǎn)，腹壁稍膨隆，雙下肢水腫消退，無(wú)氣促，腹壁稍膨隆，雙下肢水腫消退，無(wú)氣促，已停輸氧，間有惡心，無(wú)嘔吐，但白蛋白已停輸氧，間有惡心，無(wú)嘔吐，但白蛋白仍低，凝血功能差，繼續(xù)予以對(duì)癥治療。仍低，凝血功能差，繼續(xù)予以對(duì)癥治療。肝硬化查房相關(guān)知識(shí)鏈接相關(guān)知識(shí)鏈接肝硬化肝硬化肝硬化查房 肝硬化相關(guān)知識(shí)：肝硬化相關(guān)知識(shí)： 肝硬化是一種由不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、彌肝硬化是一種由不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。漫性肝

6、病。 是在肝細(xì)胞廣泛變性和壞死基礎(chǔ)上，肝臟纖是在肝細(xì)胞廣泛變性和壞死基礎(chǔ)上，肝臟纖維組織彌漫性增生，并形成再生結(jié)節(jié)和假小葉，維組織彌漫性增生，并形成再生結(jié)節(jié)和假小葉，導(dǎo)致肝小葉正常結(jié)構(gòu)和血管解剖的破壞。導(dǎo)致肝小葉正常結(jié)構(gòu)和血管解剖的破壞。肝硬化查房病病 因因最常見(jiàn)最常見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)障礙營(yíng)養(yǎng)障礙藥物中毒藥物中毒血吸蟲(chóng)病血吸蟲(chóng)病代謝障礙代謝障礙循環(huán)障礙循環(huán)障礙膽汁淤積膽汁淤積慢性酒精中毒慢性酒精中毒病毒性肝炎病毒性肝炎肝硬化肝硬化肝硬化查房一、代償期：一、代償期：1. 乏力、食欲減退出乏力、食欲減退出現(xiàn)較早、且較突出，腹現(xiàn)較早、且較突出，腹脹、惡心、上腹隱痛、脹、惡心、上腹隱痛、輕度腹瀉等，多呈間歇輕度腹

7、瀉等，多呈間歇性，因勞累出現(xiàn)，經(jīng)休性，因勞累出現(xiàn)，經(jīng)休息或治療后緩解。息或治療后緩解。2. 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)一般、肝輕營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)一般、肝輕度腫大、質(zhì)地較硬、可度腫大、質(zhì)地較硬、可有輕壓痛；脾輕、中度有輕壓痛；脾輕、中度腫大腫大 3. 肝功能：正?；蜉p度肝功能：正?；蜉p度異常異常臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 肝硬化查房臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 失代償期失代償期 癥狀顯著癥狀顯著 全身癥狀：消瘦、乏力、肝病面容全身癥狀：消瘦、乏力、肝病面容 消化道癥狀：食欲不振、納差、黃疸消化道癥狀：食欲不振、納差、黃疸 貧血、出血傾向：牙齦出血、鼻出血、皮貧血、出血傾向：牙齦出血、鼻出血、皮膚紫癜膚紫癜 內(nèi)分泌紊亂：蜘蛛痣、肝掌、男性

8、乳房發(fā)內(nèi)分泌紊亂：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育、皮膚色素沉著育、皮膚色素沉著肝硬化查房蜘蛛痣蜘蛛痣肝硬化查房肝肝 掌掌肝硬化查房 二、失代償期：二、失代償期： 脾大：晚期可出現(xiàn)脾亢，白細(xì)胞、脾大：晚期可出現(xiàn)脾亢，白細(xì)胞、 血小板、血小板、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。 側(cè)枝循環(huán)的建立與開(kāi)放：食管和胃底靜脈曲側(cè)枝循環(huán)的建立與開(kāi)放：食管和胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張，痔靜脈擴(kuò)張。張，腹壁靜脈曲張，痔靜脈擴(kuò)張。 腹水、臍疝：肝硬化最突出的表現(xiàn)腹水、臍疝：肝硬化最突出的表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 肝硬化查房上消化道出血上消化道出血感染感染肝性腦病肝性腦病原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌功能性腎衰竭功能性腎衰竭電解質(zhì)和酸

9、堿平衡紊亂電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂并發(fā)癥并發(fā)癥肝硬化查房一般治療一般治療1. 休息休息 代償期代償期：宜適當(dāng)減少活動(dòng)，可參加輕工：宜適當(dāng)減少活動(dòng)，可參加輕工作作 失代償期失代償期：應(yīng)臥床休息：應(yīng)臥床休息飲食飲食 2.2. 對(duì)癥支持治療對(duì)癥支持治療肝硬化查房腹水的治療腹水的治療 1.限制水、鈉的攝入限制水、鈉的攝入 2. 利尿劑利尿劑 3. 放腹水加輸注白蛋白放腹水加輸注白蛋白 4. 外科治療外科治療肝硬化查房1 1：體液過(guò)多：與肝功能減退、門(mén)靜脈高壓引：體液過(guò)多：與肝功能減退、門(mén)靜脈高壓引 起水鈉潴留，低蛋白血癥有關(guān)起水鈉潴留，低蛋白血癥有關(guān)2 2：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與肝功能減：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，

10、低于機(jī)體需要量：與肝功能減 退、門(mén)靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸退、門(mén)靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)。收障礙有關(guān)。3 3：活動(dòng)無(wú)耐力：與肝功能減退、大量腹水、：活動(dòng)無(wú)耐力：與肝功能減退、大量腹水、食欲下降有關(guān)食欲下降有關(guān)4 4：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與營(yíng)養(yǎng)不良、：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥有關(guān)。水腫、皮膚干燥有關(guān)。肝硬化查房5：潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病。：潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病。6: 有損傷的危險(xiǎn)：出血有損傷的危險(xiǎn)：出血 與凝血功能差有關(guān)。與凝血功能差有關(guān)。 7: 焦慮：與擔(dān)心預(yù)后和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)焦慮：與擔(dān)心預(yù)后和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)8: 有體液

11、不足的危險(xiǎn)：與使用利尿劑，大有體液不足的危險(xiǎn)：與使用利尿劑，大量量 放腹水，出血，厭食有關(guān)放腹水，出血，厭食有關(guān)9：清理呼吸道無(wú)效：清理呼吸道無(wú)效10：知識(shí)缺乏：知識(shí)缺乏肝硬化查房護(hù)理措施：護(hù)理措施：1.1.囑病人臥床休息（盡量取平臥位），減少病人肝臟負(fù)荷，抬高下肢，囑病人臥床休息（盡量取平臥位），減少病人肝臟負(fù)荷，抬高下肢，以減輕水腫。以減輕水腫。2.2.避免使腹內(nèi)壓突然劇增：如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便避免使腹內(nèi)壓突然劇增：如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便3.3.限制水鈉的攝入：無(wú)鹽或低鹽飲食，進(jìn)水量限制在限制水鈉的攝入：無(wú)鹽或低鹽飲食，進(jìn)水量限制在1000ml/d1000ml/d4.4.保持

12、口腔清潔，指導(dǎo)病人避免用力刷牙。保持口腔清潔，指導(dǎo)病人避免用力刷牙。5.5.病情監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、生命體征，測(cè)量腹圍和體重，準(zhǔn)確記錄病情監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、生命體征，測(cè)量腹圍和體重，準(zhǔn)確記錄出入量。出入量。6.6.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用利尿劑，補(bǔ)充白蛋白，注意維持水電解質(zhì)和用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用利尿劑，補(bǔ)充白蛋白，注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。酸堿平衡。7.7.必要時(shí)協(xié)助醫(yī)師放腹水，記錄腹水量、顏色和性質(zhì)，標(biāo)本及時(shí)送檢。必要時(shí)協(xié)助醫(yī)師放腹水，記錄腹水量、顏色和性質(zhì)，標(biāo)本及時(shí)送檢。 肝硬化查房護(hù)理措施：護(hù)理措施：1.1.給予高熱量、維生素豐富的和易消化的食物，嚴(yán)給予高熱量、維生素豐富的和易消化的食物

13、，嚴(yán)禁煙酒。禁煙酒。2.2.限制鈉水的攝入，每日進(jìn)水量限制在限制鈉水的攝入，每日進(jìn)水量限制在1000ml1000ml左右；左右；如有低鈉血癥，則限制在如有低鈉血癥，則限制在500ml500ml以內(nèi)，以內(nèi)，3.3.肝功能嚴(yán)重?fù)p害或肝性腦病先兆者，應(yīng)限制或禁肝功能嚴(yán)重?fù)p害或肝性腦病先兆者，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)。病情好轉(zhuǎn)后，逐漸恢復(fù)攝入蛋白質(zhì)，食蛋白質(zhì)。病情好轉(zhuǎn)后，逐漸恢復(fù)攝入蛋白質(zhì)，以植物蛋白質(zhì)為主。以植物蛋白質(zhì)為主。4.4.臥床休息，增加營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)支持治療。必要時(shí)遵臥床休息，增加營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)支持治療。必要時(shí)遵醫(yī)囑給以靜脈補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)。醫(yī)囑給以靜脈補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)。5.5.多食含鉀食物，如海帶、木耳等

14、，預(yù)防低血鉀。多食含鉀食物，如海帶、木耳等，預(yù)防低血鉀。肝硬化查房 護(hù)理措施：護(hù)理措施：1.1.囑病人臥床休息，保持充足的睡眠和休息。囑病人臥床休息，保持充足的睡眠和休息。2.2.協(xié)助病人日?；旧睢f(xié)助病人日?；旧睢?.3.根據(jù)病情制訂活動(dòng)計(jì)劃，逐漸提高活動(dòng)耐根據(jù)病情制訂活動(dòng)計(jì)劃，逐漸提高活動(dòng)耐力。力。 肝硬化查房護(hù)理措施護(hù)理措施 ： 1.1.注意全身皮膚、粘膜的保護(hù)，內(nèi)衣和睡衣注意全身皮膚、粘膜的保護(hù)，內(nèi)衣和睡衣最好為棉制品，以薄為宜，減少皮膚摩擦。最好為棉制品，以薄為宜，減少皮膚摩擦。 2.2.協(xié)助病人于晨起、餐后、睡前漱口，出血、協(xié)助病人于晨起、餐后、睡前漱口，出血、禁食及昏迷者

15、做好口腔護(hù)理，口唇干燥者涂石蠟禁食及昏迷者做好口腔護(hù)理，口唇干燥者涂石蠟油保護(hù)。油保護(hù)。 3. 3. 每日溫水沐浴，避免水溫過(guò)高刺激皮膚，使每日溫水沐浴，避免水溫過(guò)高刺激皮膚，使用性質(zhì)柔和的潤(rùn)膚品，減輕皮膚干燥。用性質(zhì)柔和的潤(rùn)膚品，減輕皮膚干燥。 4.4.臥床時(shí)要按時(shí)翻身，保持床單及衣服整潔。臥床時(shí)要按時(shí)翻身，保持床單及衣服整潔。 5.5.嚴(yán)重瘙癢時(shí)要及時(shí)修剪指甲，防搔傷皮膚。嚴(yán)重瘙癢時(shí)要及時(shí)修剪指甲，防搔傷皮膚。 6.6.遵醫(yī)囑補(bǔ)充白蛋白遵醫(yī)囑補(bǔ)充白蛋白。肝硬化查房護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1.1.密觀患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征變化。囑密觀患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征變化。囑2424小時(shí)留陪護(hù)，做好安全防

16、范措施小時(shí)留陪護(hù)，做好安全防范措施 2.2.保持大便通暢，減少氨的吸收，遵醫(yī)囑給保持大便通暢，減少氨的吸收，遵醫(yī)囑給予導(dǎo)瀉劑或通便灌腸（禁用堿性肥皂液灌腸）。予導(dǎo)瀉劑或通便灌腸（禁用堿性肥皂液灌腸）。遵醫(yī)囑使用降氨藥、護(hù)肝藥及腸道抗生素，慎遵醫(yī)囑使用降氨藥、護(hù)肝藥及腸道抗生素，慎用鎮(zhèn)靜催眠藥。用鎮(zhèn)靜催眠藥。 3.3.遵醫(yī)囑給予輸液、輸血、血漿，以補(bǔ)充血遵醫(yī)囑給予輸液、輸血、血漿，以補(bǔ)充血容量，防止低血容量性休克，遵醫(yī)囑使用止血容量，防止低血容量性休克，遵醫(yī)囑使用止血?jiǎng)?。劑?4.4.遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血壓，脈搏、呼吸、神志，監(jiān)遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血壓，脈搏、呼吸、神志，監(jiān)測(cè)血紅蛋白、血細(xì)胞比容、凝血功能等指標(biāo)。

17、測(cè)血紅蛋白、血細(xì)胞比容、凝血功能等指標(biāo)。肝硬化查房護(hù)理措施護(hù)理措施有損傷的危險(xiǎn)有損傷的危險(xiǎn) 1：監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，注意患者有無(wú)出血癥狀，：監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，注意患者有無(wú)出血癥狀，如：出血點(diǎn)、紫癜、粘膜出血、消化道和泌尿道如：出血點(diǎn)、紫癜、粘膜出血、消化道和泌尿道出血等，發(fā)現(xiàn)出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理。出血等，發(fā)現(xiàn)出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理。 2：采取預(yù)防出血的措施：減少活動(dòng)，應(yīng)臥床休：采取預(yù)防出血的措施：減少活動(dòng)，應(yīng)臥床休息，盡量避免肌肉注射，靜脈注射部位適當(dāng)加壓，息，盡量避免肌肉注射，靜脈注射部位適當(dāng)加壓，口腔護(hù)理時(shí)避免損傷粘膜，避免一切可能造成身口腔護(hù)理時(shí)避免損傷粘膜，避免一切可能造成身體受傷害的

18、因素，如：撲打、拳擊、剔牙等。體受傷害的因素，如：撲打、拳擊、剔牙等。 3：避免使用可能引起血小板減少或抑制其功能：避免使用可能引起血小板減少或抑制其功能的藥物，如：阿司匹林、雙嘧達(dá)莫等。的藥物，如：阿司匹林、雙嘧達(dá)莫等。 4：遵醫(yī)囑用藥，輸注血小板濃縮懸液，注意觀：遵醫(yī)囑用藥，輸注血小板濃縮懸液，注意觀察有無(wú)輸血反應(yīng)的發(fā)生。察有無(wú)輸血反應(yīng)的發(fā)生。肝硬化查房護(hù)理措施護(hù)理措施 1.1.加強(qiáng)溝通，鼓勵(lì)病人訴說(shuō)自身感受和內(nèi)加強(qiáng)溝通，鼓勵(lì)病人訴說(shuō)自身感受和內(nèi)心憂慮，與病人一起討論可能面對(duì)的問(wèn)題，心憂慮，與病人一起討論可能面對(duì)的問(wèn)題，在精神上給予真誠(chéng)的安慰和支持。在精神上給予真誠(chéng)的安慰和支持。 2.2.介紹治療有效的病例，提供新的醫(yī)療信介紹治療有效的病例，提供新的醫(yī)療信息，增加治療信心。息，增加治療信心。 3.3.指導(dǎo)家屬在情感上關(guān)心和支持病人，減指導(dǎo)家屬在情感上關(guān)心和支持病人，減輕病人的心理壓力。輕病人的心理壓力。 4.4.對(duì)表現(xiàn)出嚴(yán)重焦慮和抑郁的病人，應(yīng)加對(duì)表現(xiàn)出嚴(yán)重焦慮和抑郁的病人，應(yīng)加強(qiáng)巡視并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，以免發(fā)生意外。強(qiáng)巡視并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，以免發(fā)生意外。肝硬化查房護(hù)理措施護(hù)理措施-有體液