侵權(quán)責任法及病歷管理

1、1 侵權(quán)責任法與病歷管理2這是一個危機四伏、充滿損害和沖突的社會!3中華人民共和國主席令中華人民共和國主席令第二十一號第二十一號 中華人民共和國侵權(quán)責任法中華人民共和國侵權(quán)責任法已由中華人民共和已由中華人民共和國第十一屆全國人民代表大會常務委員會第十二次會議國第十一屆全國人民代表大會常務委員會第十二次會議于年月日通過，現(xiàn)予公布，自于年月日通過，現(xiàn)予公布，自年月日起施行。年月日起施行。 中華人民共和國主席中華人民共和國主席 胡錦濤胡錦濤 年月日年月日 4章節(jié)內(nèi)容條款第一章一般規(guī)定5條第二章責任構(gòu)成和責任方式 18條第三章不承擔責任和減輕責任的情形6條第四章關(guān)于責任主體的特殊規(guī)定8條第五章產(chǎn)品責任

2、7條第六章機動車交通事故責任 6條第七章醫(yī)療損害責任 11條第八章環(huán)境污染責任 4條第九章高度危險責任9條第十章飼養(yǎng)動物損害責任 7條第十一章物件損害責任 6條第十二章附則內(nèi)容包括：12章92條5 中華人民共和國侵權(quán)責任法中華人民共和國侵權(quán)責任法 其中第七章其中第七章醫(yī)療損害責任醫(yī)療損害責任共十一個條款，有共十一個條款，有實際意義的十條，涉及到病歷管理的有三條。實際意義的十條，涉及到病歷管理的有三條。 歸責原則歸責原則 患者知情同意權(quán)患者知情同意權(quán) 醫(yī)務人員過錯的界定醫(yī)務人員過錯的界定 醫(yī)療機構(gòu)過錯的推定醫(yī)療機構(gòu)過錯的推定 醫(yī)療醫(yī)療產(chǎn)品侵權(quán)責任產(chǎn)品侵權(quán)責任 醫(yī)療機構(gòu)免責事由醫(yī)療機構(gòu)免責事由 病

3、歷資料的查閱復制病歷資料的查閱復制 患者隱私保護患者隱私保護 制止過度檢查制止過度檢查 醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員的合法權(quán)益保護醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員的合法權(quán)益保護6 第五十四條 患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任。 適用于：執(zhí)業(yè)醫(yī)師在注冊的執(zhí)業(yè)地點所進行的診療行為。否則屬于非法行醫(yī)。例如：電話、私自外出、非注冊地點出診這里的損害主要是針對第二條規(guī)定的這里的損害主要是針對第二條規(guī)定的1818項民事權(quán)項民事權(quán)益：益：9 9項人身權(quán)，項人身權(quán)，9 9項財產(chǎn)權(quán)。項財產(chǎn)權(quán)。主要相關(guān)項：生命權(quán)、健康權(quán)、隱私權(quán)、所有權(quán)、主要相關(guān)項：生命權(quán)、健康權(quán)、隱私權(quán)、所有權(quán)、財產(chǎn)權(quán)。財

4、產(chǎn)權(quán)。7 第五十四條 患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任。適用于機構(gòu)、人員合法注冊。適用于機構(gòu)、人員合法注冊。未注冊、跨科目、跨專業(yè)職業(yè)不是本條規(guī)定的未注冊、跨科目、跨專業(yè)職業(yè)不是本條規(guī)定的，其判定責任時不能依據(jù)本法律。多數(shù)情況下，其判定責任時不能依據(jù)本法律。多數(shù)情況下會以非法執(zhí)業(yè)認定，如此就涉及刑法，就不僅會以非法執(zhí)業(yè)認定，如此就涉及刑法，就不僅僅是賠償可以解決的責任了。僅是賠償可以解決的責任了。8 第五十五條 醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情

5、況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應當承擔賠償責任。執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第26條規(guī)定：醫(yī)師應當如實向患者或者其家屬介紹病情，但應注意避免對患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)師進行試驗性臨床醫(yī)療，應當經(jīng)醫(yī)院批準并征得患者本人或其家屬同意。9 第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo性

6、醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。知情同意（病歷書寫基本規(guī)范）10第二十三條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。知情同意（病歷書寫基本規(guī)范）11告知形式告知形式高度注高度注意義務意義務12告知簽字順位告知簽字順位告知簽字順位(1)(1)、患者本人清醒、患者本人清醒自己表達自己表達

7、委托他人委托他人以患者意識為主以患者意識為主（2 2）、）、患者本人患者本人清醒狀態(tài)清醒狀態(tài)下拒絕或放棄搶救和治療，下拒絕或放棄搶救和治療，經(jīng)醫(yī)院詳細經(jīng)醫(yī)院詳細告知告知其可能出現(xiàn)的后果后，一般情況下，其可能出現(xiàn)的后果后，一般情況下，經(jīng)經(jīng)患者簽字患者簽字應當尊重其本人決定。應當尊重其本人決定。13(3)(3)、患者本人、患者本人無法表達無法表達法律規(guī)定的順序法律規(guī)定的順序配偶配偶成年子女成年子女父母父母近親屬近親屬兄弟、姐妹兄弟、姐妹祖父母、外祖父母祖父母、外祖父母無家屬、近親屬無家屬、近親屬醫(yī)療機構(gòu)的負醫(yī)療機構(gòu)的負責人或授權(quán)人責人或授權(quán)人告知簽字順位14 第五十六條 因搶救生命垂危的患者等緊急

8、情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。 本條明示醫(yī)院的緊急救治義務：即患者的緊急救治權(quán)力。非緊急情況，醫(yī)院不能擅自決定救治病人。另外需注意定語部分。 對負責人與授權(quán)的負責人的理解 醫(yī)院授權(quán)決策制度的建立15第十八條因搶救生命垂危的患者等緊急情況且不能取得患者意見時第十八條因搶救生命垂危的患者等緊急情況且不能取得患者意見時，下列情形可以認定為侵權(quán)責任法第五十六條規(guī)定的不能取得患者，下列情形可以認定為侵權(quán)責任法第五十六條規(guī)定的不能取得患者近親屬意見：近親屬意見：(一一)近親屬不明的；近親屬不明的；(二二)不能及時聯(lián)系到近親屬的；不能

9、及時聯(lián)系到近親屬的；(三三)近親屬拒絕發(fā)表意見的；近親屬拒絕發(fā)表意見的；(四四)近親屬達不成一致意見的；近親屬達不成一致意見的；(五五)法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。前款情形，醫(yī)務人員經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人批準立即前款情形，醫(yī)務人員經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人批準立即實施相應醫(yī)療措施，患者因此請求醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任的，不予實施相應醫(yī)療措施，患者因此請求醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任的，不予支持；醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員怠于實施相應醫(yī)療措施造成損害，患支持；醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員怠于實施相應醫(yī)療措施造成損害，患者請求醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任的，應予支持。者請求醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責

10、任的，應予支持。最高法發(fā)布審理醫(yī)療損害責任糾紛案件司法解釋(全文)最新解釋最新解釋執(zhí)行時間執(zhí)行時間2017年年12月月14日日16 救治生命需要救治生命需要 （1 1）、病情危重，患者生命面危險；）、病情危重，患者生命面危險； （2 2）、有積極治療的必要）、有積極治療的必要, ,即有治療價值，及時實施即有治療價值，及時實施手術(shù)或特殊治療或檢查能夠挽救患者生命；手術(shù)或特殊治療或檢查能夠挽救患者生命； （3 3）、選擇的治療方案是唯一性，該治療方案包括的）、選擇的治療方案是唯一性，該治療方案包括的手術(shù)、特殊檢查、特殊治療是唯一可能有效的治療措手術(shù)、特殊檢查、特殊治療是唯一可能有效的治療措施，沒有

11、可以替代的其他治療措施；施，沒有可以替代的其他治療措施； （4 4）、急迫性，該手術(shù)、特殊檢查、特殊治療必須爭）、急迫性，該手術(shù)、特殊檢查、特殊治療必須爭分奪秒進行，沒有時間等待爭取患者或者代理人同意，分奪秒進行，沒有時間等待爭取患者或者代理人同意，不緊急處理只能放任患者在短時間內(nèi)死亡。不緊急處理只能放任患者在短時間內(nèi)死亡。 救治生命需要即危重性、必要性、唯一性、急迫性。救治生命需要即危重性、必要性、唯一性、急迫性。17患方拒絕合理醫(yī)療行為的應對措施患方拒絕合理醫(yī)療行為的應對措施患方拒絕合理醫(yī)療行為的應對措施p進行二次告知，重新征求意見并記錄進行二次告知，重新征求意見并記錄p如果是患者本人做出

12、明顯不合理選擇如果是患者本人做出明顯不合理選擇p原則上只能尊重患者的意見，但應詳細記錄p如果是患者的監(jiān)護人做出的不合理選擇如果是患者的監(jiān)護人做出的不合理選擇p鑒于其違法在先，可以不聽其意見p一般情況尋求司法介入，緊急情況決斷處置p醫(yī)院一切處置須以不與患方發(fā)生暴力沖突為醫(yī)院一切處置須以不與患方發(fā)生暴力沖突為前提前提18 第五十七條 醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應當承擔賠償責任。 這是比較難確定的事項，是一個動態(tài)比較的東西，可操作性太大了，對醫(yī)院十分的不利。 一種理解是：用同層次的醫(yī)療機構(gòu)水平橫向比較（專科？特色？區(qū)域發(fā)展？）。 判斷當時的醫(yī)療

13、水平，必要時可以適當考慮地區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)、醫(yī)務人員資質(zhì)等因素。19 醫(yī)務人員的注意義務，就是應當盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務。 盡到診療義務的一個重要方面就是診療行為符合法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及診療規(guī)范的有關(guān)要求。然而，醫(yī)務人員的注意義務并非與合法合規(guī)是完全等同的概念。可從完全不同的兩個極端考慮、分析。 關(guān)鍵是看是不是其他的醫(yī)務人員一般都不會犯這種錯誤。 因此，本條的診療義務可以理解為一般情況下醫(yī)務人員可以盡到的，通過謹慎的作為或者不作為，避免患者受到損害的義務。（作為醫(yī)師對于患者的癥狀應予以注意，并在依當時的醫(yī)學知識考慮效果及副作用的前提下確定治療方法及程度，在萬全的注意之下實施治療

14、：最善注意義務）這要求醫(yī)務人員認真對待患者的利益，改變這要求醫(yī)務人員認真對待患者的利益，改變慣性思維，重新審視已有慣例的合理性慣性思維，重新審視已有慣例的合理性20 第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。21 依據(jù)本法第54條，醫(yī)療損害一般適用過錯責任歸責原則。只有在本條規(guī)定的特殊情況下，才推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯。 過錯推定，也叫過失推定，在侵權(quán)行為法上，就是患方在訴訟中，能證明醫(yī)方違法行為與損害事實之間的因果關(guān)系的情況下，如果醫(yī)方不

15、能證明損害的發(fā)生自己無過錯，那么就從損害事實的本身推定醫(yī)方在致患方損害的行為中有過錯，并為此承擔賠償責任。 “醫(yī)療過錯推定即舉證責任倒置”。推定直接認定22 對可以直接推定的事件進行了規(guī)定。 不用做醫(yī)療鑒定的，法庭直接就可判定！ 例：非執(zhí)業(yè)人員；跨科診療；推諉病人；查房不及時；傳染病人未隔離造成同室病人損害；不能提供病歷（失竊、找不到了）；患者出院后修改病歷（改醫(yī)囑）；病歷資料缺失23 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員的法定義務 對本條的理解適用將成為醫(yī)患雙方處理醫(yī)療糾紛的新焦點 立法者認為，醫(yī)務人員有過錯與違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章及診療規(guī)范畢竟不是等同的概念。例如，遇有搶救危機患者等特殊情形，醫(yī)務人員可

16、能采取不太合規(guī)范的行為，但如果證明案子當時情況下，該行為是合理的，就可以認定醫(yī)療機構(gòu)沒有過錯。24 規(guī)定的情形，一方面反映了醫(yī)療機構(gòu)的惡意，一方面使患者難于取得相關(guān)證據(jù)資料，這是再讓患者舉證已不合理。故推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯。 （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。25 第五十九條 因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償。患者向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償?shù)?，醫(yī)療機構(gòu)賠償后，有權(quán)向負有責任的生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)追償。 將患者的權(quán)益歸為消費權(quán)益。 將醫(yī)療機構(gòu)當作銷售者，承

17、擔產(chǎn)品質(zhì)量責任 26 第六十條第六十條 患者有損害，因下列情形之一的，患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔賠償責任醫(yī)療機構(gòu)不承擔賠償責任： （一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療規(guī)（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療規(guī)范的診療；范的診療； （二）醫(yī)務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)（二）醫(yī)務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務；盡到合理診療義務； （三）限于當時的醫(yī)療水平難以診療。（三）限于當時的醫(yī)療水平難以診療。 前款第一項情形中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員也前款第一項情形中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員也有過錯的，應當承擔相應的賠償責任。有過錯的

18、，應當承擔相應的賠償責任。27 判斷患方是否存在過錯的前提與關(guān)鍵，是醫(yī)務人員是否向患方履行了合理的告知義務。關(guān)于說明告知義務，本法第55條已經(jīng)做了規(guī)定。只有在醫(yī)務人員已經(jīng)合理盡到說明告知義務，且采取的診療措施并無不當，醫(yī)療機構(gòu)才可完全免責。 （二）醫(yī)務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理（二）醫(yī)務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務；診療義務；本項規(guī)定了兩個要件 兩個要件均符合的情況下，對于患者的損害，醫(yī)療機構(gòu)免責。 要件一：在搶救生命垂危的患者等緊急情況下。緊急性可以概括為兩類：一類是時間上的緊急性，他是指醫(yī)師的診療時間非常短暫，在技術(shù)上不可能做出十分全面的考

19、慮及安排；二是事項上的緊急性，是指采取何種治療措施關(guān)系到患者的生死存亡，需要醫(yī)師做出緊急性的決斷。判斷是否構(gòu)成緊急情況，除了依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定外，還要考慮一下兩個方面，一是患者的生命健康受到傷病急劇惡化的威脅，這種威脅應當限定為對患者生命的威脅，而不能是對患者一般身體健康狀況的威脅；二是患者的生命受到威脅是正在發(fā)生的和實際存在的，不能是假想的。28 要件二：僅僅是搶救受到生命威脅的患者的緊急情況，醫(yī)療機構(gòu)是否能夠完全免除責任，還不能一概而論。在緊急情況下，由于時間和治療措施的緊迫性，取得患者或其近親屬的同意往往不現(xiàn)實，如患者重度昏迷而其近親屬又不在現(xiàn)場，但救治急?；颊哂质轻t(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人

20、員的職責之一，無正當理由拖延救治時間導致不良后果的，還必須承擔相應的法律責任。 為此，本法第56條規(guī)定因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。29 但是56條只是回答了緊急情況下難以取得患方意見時，醫(yī)療機構(gòu)是否可以治的問題。如果治的過程中產(chǎn)生損害，如心肺復蘇時致肋骨骨折并小量血氣胸，再如患者窒息時因來不及采用無菌條件下的氣管切開術(shù)，因情況緊急，醫(yī)務人員在醫(yī)院大廳實施氣管切開術(shù)后導致感染。對于上述患者的損害，醫(yī)療機構(gòu)是否承擔損害賠償責任，這就涉及第二個要件“已經(jīng)盡到合理診療義務”。 此種情況下醫(yī)療機構(gòu)是否承

21、擔責任，還要看醫(yī)務人員是否盡到了此種情況下醫(yī)療機構(gòu)是否承擔責任，還要看醫(yī)務人員是否盡到了合理的診療義務。合理的診療義務。30緊急情況下法律對醫(yī)生在注意程度上的要求相緊急情況下法律對醫(yī)生在注意程度上的要求相對低于一般醫(yī)療時的情形。對低于一般醫(yī)療時的情形。具體而言包括四方具體而言包括四方面：面： 1.對患者傷病的準確判斷。這是正確實對患者傷病的準確判斷。這是正確實施治療措施的前提。如情況緊急，應當在采取施治療措施的前提。如情況緊急，應當在采取控制患者傷病惡化的緊急措施后，再做進一步控制患者傷病惡化的緊急措施后，再做進一步的診斷治療。的診斷治療。 2.治療措施合理適當，包括治療措施與治療措施合理適當

22、，包括治療措施與用藥。用藥。 3.謹慎履行說明告知義務。如果事前告謹慎履行說明告知義務。如果事前告知不可行，那么采取緊急措施后仍應告知。知不可行，那么采取緊急措施后仍應告知。 4.將緊急治療措施對患者造成的損害控將緊急治療措施對患者造成的損害控制在合理的限度內(nèi)。制在合理的限度內(nèi)。31 第六十一條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料。 患者要求查閱、復制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應當提供。 “按照規(guī)定填寫”一般指按照醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定的要求填寫。 病歷所有權(quán)屬于醫(yī)院，是為了醫(yī)學發(fā)展的需要，醫(yī)院有保管義務，患者有查閱復制權(quán)。 以前是相關(guān)的規(guī)定、辦法，現(xiàn)在有了法定條文。32明示了必須提供給患方的病歷