腹部損傷病人護(hù)理[1]

1、腹部損傷病人的護(hù)理 （abdominal injury）普外二科 張春玲 【概述】v 近年來，隨著車輛的逐年增加近年來，隨著車輛的逐年增加，交通事故帶來的傷害也越來越多，多數(shù)腹部損傷同時(shí)伴有腹內(nèi)臟器的損傷。如伴有實(shí)質(zhì)臟器的損傷或大血管損傷，可因大出血而導(dǎo)致死亡?？涨慌K器受損傷破裂時(shí)，可因發(fā)生嚴(yán)重的腹腔感染而威脅生命。因此，早期確診、及時(shí)處理和合理的護(hù)理，是降低腹部損傷死亡的關(guān)健?！痉诸悺?1、根據(jù)有無腹壁及腹膜的破損分： 開放性腹部損傷(穿透、非穿透) 閉合性腹部損傷2、根據(jù)損傷的深度可分為： 腹壁損傷 腹內(nèi)臟器損傷（實(shí)質(zhì)、空腔） 不論開放或閉合傷，關(guān)鍵在有無腹內(nèi)臟器損傷。 【病因】 （一）開

2、放性主要為銳器所致。 （二）閉合性主要為鈍器所致。注意受傷時(shí)間、地點(diǎn)、暴力強(qiáng)度、速度、著力部位、作用方向，受傷時(shí)空腔臟器是否充盈等，注意有無合并傷（如骨盆骨折等）。 【臨床表現(xiàn)】（取決于受傷原因、程度及損傷臟器情況）（一）單純腹壁損傷其表現(xiàn)主要是局部腫脹、疼痛、壓痛。（二）開放性腹部損傷可見傷口，出血、滲液、滲尿、滲糞水，甚至有內(nèi)臟脫出。 【臨床表現(xiàn)】（三）實(shí)質(zhì)臟器損傷（如肝、脾、胰、腎等或大血管），引起血性腹膜炎。 主要表現(xiàn)為：腹腔內(nèi)出血征和全身失血征。 即：病人面色蒼白，脈搏加快、細(xì)弱、脈壓變小，嚴(yán)重者血壓下降、休克。腹痛呈持續(xù)性，一般不劇烈，腹膜刺激征也不嚴(yán)重，出血量多時(shí)可有移動(dòng)性濁音，

3、肝、脾包膜下破裂表現(xiàn)為腹部包塊。腎損傷表現(xiàn)為血尿。 常見實(shí)質(zhì)性臟器損傷 1、脾破裂（占40%） 多見于左上腹鈍器傷，尤其是并有門V高壓更易損傷。 中央型（脾實(shí)質(zhì)深部） 分類 被膜下（脾實(shí)質(zhì)周邊） 真性 （實(shí)質(zhì)與被膜） 表現(xiàn)：腹腔內(nèi)出血和出血性休克 常見實(shí)質(zhì)性臟器損傷 2、肝破裂（占1520%）多見于右上腹受傷，分型與脾破裂相似。 真性肝破裂 （實(shí)質(zhì)與被膜） 分類 包膜下血腫（實(shí)質(zhì)裂傷包膜完整） 中央型破裂（脾實(shí)質(zhì)深部裂傷） 表現(xiàn)：腹腔內(nèi)出血和出血性休克，但因有膽汁溢出腹膜炎更明顯。 常見實(shí)質(zhì)性臟器損傷3、胰腺損傷（占12%） 多為上腹擠壓傷（方向盤），腹膜后不易發(fā)現(xiàn)。胰腺侵蝕強(qiáng)，死亡率高。表現(xiàn)

4、：上腹痛向后肩部放射，典型腹膜炎、穿刺液和血清淀粉酶高，CT有助診斷。 【臨床表現(xiàn)】（四）空腔臟器破裂（如胃腸道、膽道、膀胱等破裂），先化學(xué)性后細(xì)菌性腹膜炎 主要表現(xiàn)為：腹膜炎和全身感染征。由于空腔臟器內(nèi)容物漏出引起刺激，出現(xiàn)惡心、嘔吐、劇烈的腹痛。 查體：腹肌緊張（胃穿孔呈板狀腹）、壓痛及反跳痛。先于損傷局部隨后擴(kuò)散到全腹，最后出現(xiàn)腸麻痹等，空腔臟器內(nèi)氣體游離出腹腔，可致肝濁音界縮小或消失。 常見空腔臟器損傷 1、十二指腸損傷（占3.7%） 膽汁、胰液溢出，引起嚴(yán)重的腹膜炎。表現(xiàn)：基本同胰腺損傷，嚴(yán)重腹膜炎，線可有 膈下游離氣體。 常見空腔臟器損傷2、小腸破裂（占2035%）表現(xiàn)：腹膜炎征3

5、、結(jié)腸破裂(占5%)表現(xiàn)：腹膜炎出現(xiàn)較晚，但嚴(yán)重。 【輔助檢查】 （一）實(shí)驗(yàn)室檢查 1 1、實(shí)質(zhì)性臟器破裂而出血時(shí)：紅細(xì)胞、血紅蛋白、實(shí)質(zhì)性臟器破裂而出血時(shí)：紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容等數(shù)值明顯下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可略有增血細(xì)胞比容等數(shù)值明顯下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可略有增高。高。 2 2、空腔臟器破裂時(shí)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯上升空腔臟器破裂時(shí)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯上升 3 3、胰腺損傷、胃或十二指腸損傷時(shí)：血、胰腺損傷、胃或十二指腸損傷時(shí)：血、 尿淀粉酶值多有升高。尿淀粉酶值多有升高。4 4、泌尿器官的損傷：尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)血尿。、泌尿器官的損傷：尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)血尿。 【輔助檢查】（二）影像學(xué)檢查1、X線膈下游離氣

6、體、腹內(nèi)積氣、積液、氣液平面或臟器大小、形態(tài)改變等。2、B超：對(duì)實(shí)質(zhì)臟器損傷確診率達(dá)90%，可發(fā)現(xiàn)血腫、臟器破裂等。3、CT檢查：常用于B超不能明確診斷時(shí)采用。 【輔助檢查】（三）診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗術(shù) （是診斷準(zhǔn)確率較高的手段，陽性率可達(dá)90%） 1、診斷性腹腔穿刺 根據(jù)抽出液來確定是何種臟器損傷： 抽出不凝固血液-實(shí)質(zhì)臟器損傷（肝、脾、腎） 抽出為膽汁-膽囊、膽管破裂（包括肝內(nèi)膽管） 食物殘?jiān)?胃、十二指腸破裂（化驗(yàn)為酸性） 腸內(nèi)容物 多為小腸破裂（化驗(yàn)為堿性） 尿液- 膀胱破裂 混濁液，胰淀粉酶增高-(胰腺或十二指腸損傷) 結(jié)腸損傷時(shí) 腹穿可無陽性發(fā)現(xiàn)，往往需經(jīng)灌洗才被發(fā)現(xiàn)。 2、診

7、斷性腹腔灌洗術(shù)【輔助檢查】（四）腹腔鏡檢查。（五）剖腹探查術(shù)（上述檢查還不能確診，在充分準(zhǔn)備的條件下行剖腹探查）。診斷與鑒別診斷有下列情況之一者，應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷：早期出現(xiàn)休克征象者，特別是出血性休克；持續(xù)性甚至進(jìn)行性加重的腹部劇痛，伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者；有明顯腹膜刺激征者；有氣腹表現(xiàn)者；腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音者；有便血、嘔血者；直腸指診前壁有壓痛或波動(dòng)感，或指套染血者；腹穿、B超、X線、CT等檢查有明顯陽性證據(jù)者。 【處理原則】（一）現(xiàn)場(chǎng)救治：1、順序：呼吸心跳驟停 通暢呼吸道 止血 抗休克 骨折固定 軟組織 轉(zhuǎn)送。 2、禁用止痛藥 3、開放傷內(nèi)臟脫出切忌還納、應(yīng)加以保護(hù)。（先用大塊的

8、紗布覆蓋在脫出的內(nèi)臟上，再用紗布卷成保護(hù)圈，放在脫出的內(nèi)臟周圍，保護(hù)圈可用碗或皮帶圈代替，再用三角巾包扎。傷員取仰臥位或半臥位，下肢屈曲，盡量不要咳嗽，嚴(yán)禁飲水進(jìn)食。 4、疑內(nèi)臟傷者應(yīng)詳細(xì)檢查和觀察，在積極抗休克的同時(shí)，爭(zhēng)取早手術(shù)探查。 【處理原則】（二）非手術(shù)治療 1適應(yīng)癥：（1）一時(shí)不能確定有無內(nèi)臟損傷者。 在進(jìn)行非手術(shù)治療的同時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察傷情變化，并根據(jù)這些變化不斷綜合分析，以便盡早作出診斷，及時(shí)抓住手術(shù)治療的時(shí)機(jī)。 （2）診斷已明確為輕度的單純實(shí)質(zhì)性器官挫傷，生命 體征穩(wěn)定或僅輕度變化?！咎幚碓瓌t】（二）非手術(shù)治療 2. 觀察要點(diǎn)：【處理原則】（二）非手術(shù)治療3.治療措施： 輸血補(bǔ)液

9、，防治休克；嚴(yán)重者，邊抗休克， 邊手術(shù) 應(yīng)用廣譜抗生素，預(yù)防或治療可能腹內(nèi)感染 禁食，疑有空腔臟器破裂或有明顯腹脹時(shí)應(yīng)行胃腸減壓 開放性創(chuàng)傷或大腸傷，注射TAT 診斷不明確者，邊急救，邊進(jìn)一步檢查 營(yíng)養(yǎng)支持 【處理原則】（二）手術(shù)治療1、手術(shù)適應(yīng)癥： 腹痛、腹膜刺激征進(jìn)行性加重，范圍擴(kuò) 大； 腸鳴音減弱或消失或出現(xiàn)明顯腹脹者； 全身病情惡化，脈快、體溫升高者； 膈下游離氣體者； 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降者； 經(jīng)治療血壓不穩(wěn)，休克反而加重者； 腹穿獲氣體、不凝固血液、膽汁或胃內(nèi)容物者； 胃腸道出血不易控制者?！拘g(shù)前護(hù)理】1.絕對(duì)臥床,若血壓平穩(wěn),應(yīng)取半臥位,避免隨便搬動(dòng)病人,觀察期間不宜用鎮(zhèn)痛劑,診

10、斷未明確前,禁止灌腸。 2.生命體征的變化,每15-30分鐘測(cè)量一次血壓、脈搏 、呼吸并作前后對(duì)比,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。 3.休克表現(xiàn)時(shí),腹外傷中失血性休克最常見,我們通過觀察病人的意識(shí)、皮膚、粘膜、肢體溫度,脈搏、心音、血壓、末梢循環(huán)、尿量、尿比重,來判斷休克存在與否及輕重程度,對(duì)休克病人立即開辟雙通道或靜脈切開插管抗休克治療。在創(chuàng)傷早期,應(yīng)以平衡液為主,15-30分鐘內(nèi),輸人1000-2000ML平衡液,迅速擴(kuò)容。對(duì)盆腔、腹腔內(nèi)臟破裂和血管損傷的病人,禁下肢靜脈補(bǔ)液,在液體進(jìn)人右心房前,大量液體經(jīng)損傷血管進(jìn)人盆腔、腹腔,因此,經(jīng)下肢輸液不能回流入心臟,抗休克治療無效,腹部損傷的靜脈補(bǔ)液應(yīng)建立

11、在雙上肢。 【術(shù)前護(hù)理】4.腹部情況,注意腹膜刺激征的程度和范圍有無改變,是否出現(xiàn)肝濁音界縮小或消失,有無移動(dòng)性濁音等。如疑有腹腔內(nèi)出血,應(yīng)每小時(shí)復(fù)查紅細(xì)胞、血紅蛋白及細(xì)胞壓積,以判斷腹腔內(nèi)是否有繼續(xù)出血。 5.嚴(yán)格進(jìn)行呼吸道觀察及護(hù)理,對(duì)合并有腦外傷的病人其呼吸功能受損嚴(yán)重,保持呼吸道通暢尤為重要。 6.積極做好術(shù)前準(zhǔn)備 建立通暢的輸液通道、交叉配血、放置鼻胃建立通暢的輸液通道、交叉配血、放置鼻胃管及尿管管及尿管 合理補(bǔ)充有效血容量，如有休克，應(yīng)快速輸合理補(bǔ)充有效血容量，如有休克，應(yīng)快速輸入平衡液，會(huì)使大多數(shù)病人情況好轉(zhuǎn)后手術(shù)入平衡液，會(huì)使大多數(shù)病人情況好轉(zhuǎn)后手術(shù)而增加手術(shù)安全而增加手術(shù)安全

12、 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1.生命體征的觀察及護(hù)理,注意觀察術(shù)后病人的血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征變化,對(duì)休克病人取頭低位,測(cè)量血壓每30分鐘1次 2.注意補(bǔ)液的速度及補(bǔ)液量。記錄液體出人量,術(shù)后3天內(nèi)體溫在38.5左右是術(shù)后正常表現(xiàn),如果體溫滯留在39左右,病人出現(xiàn)表情淡漠,精神萎靡,甚至昏迷,末梢循環(huán)功能障礙,尿少、血壓低等中毒性休克表現(xiàn),是腹外傷繼發(fā)感染引起,病情兇險(xiǎn),死亡率高,主要見于結(jié)腸破裂術(shù)后。對(duì)此,護(hù)理人員應(yīng)吸取教訓(xùn),早發(fā)現(xiàn),早診斷,及時(shí)采取有效措施,挽救病人生命。 【術(shù)后護(hù)理】【術(shù)后護(hù)理】 3、胃管、引流管的觀察及護(hù)理,觀察胃液的顏色及量的變化,預(yù)防損傷臟器的再破裂出現(xiàn),胃管要持續(xù)負(fù)

13、壓,管道通暢,一般胃液每日引流量600-800ml呈淡黃色或草綠色,如有咖啡色或新鮮血液流出,應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師處理,引流液一般早期呈血性,引流量每日不超過300ml,隨著病程進(jìn)展,引流液色澤變淺,數(shù)量變少, 引流液顏色、數(shù)量異常,可能是損傷臟器再破裂,再出血或腹內(nèi)感染,需及時(shí)處理。 4、飲食的護(hù)理, 對(duì)非腸道的臟器損傷,術(shù)后胃腸道功能恢復(fù),肛門排氣后,即可進(jìn)易消化流質(zhì),由少到多,并且密切觀察病人有無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛,并逐漸過度到普通飲食,對(duì)腸道損傷病人,持續(xù)胃腸減壓2-3天,最長(zhǎng)不超過5天,給予少量飲水,無不適后,再給予流質(zhì),由少到多,逐漸過度到普通飲食。 5、切口的觀察及護(hù)理,觀察切口有

14、無敷料濕透,紅腫、滲出及分泌物,【術(shù)后護(hù)理】【術(shù)后護(hù)理】鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)遵循循序漸進(jìn)的原則意義：1.能增進(jìn)肺的通氣量，利于氣管分泌物的排 出和肺擴(kuò)張，減少肺部并發(fā)癥。2.促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓的形成。3.避免肢體廢用性萎縮4.促進(jìn)腸蠕動(dòng)，減少腹脹，促進(jìn)食欲。5.有利于患者排尿，減少尿潴留的發(fā)生。6.對(duì)腹腔手術(shù)者可預(yù)防腸黏連?！拘g(shù)后護(hù)理】預(yù)防術(shù)后血栓1.術(shù)后早期活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)。2.術(shù)后6小時(shí)后協(xié)助病人翻身，每2小時(shí)一次。3.遵醫(yī)囑定期復(fù)查血常規(guī)，了解血小板情況，如血小板大于500109/L遵醫(yī)囑給予抗凝藥，防止血栓形成。4.觀察有無腹痛，發(fā)熱，下肢腫痛。如有則提示深靜脈血栓形成。 宣傳勞動(dòng)保護(hù)，安全生產(chǎn)，遵守交通規(guī) 則，避免意外損傷。 腹部損傷后及時(shí)確診，以免貽誤病情 保持大便通暢，防止暴飲暴食。 出院后如有腹痛、腹脹不適，應(yīng)及時(shí)就診（考慮腹腔膿腫可能）。 【健康教育】 【小結(jié)】 腹部損傷的關(guān)鍵在于是否同時(shí)伴有腹內(nèi)臟器的損傷。臟器損傷分空腔和實(shí)質(zhì)臟器損傷，實(shí)質(zhì)臟器的損傷或大血管損傷時(shí)表現(xiàn)：為腹腔內(nèi)出血征和全身失血征，出血量多者，可有移動(dòng)性濁音。空腔臟器受損傷破裂時(shí)，出現(xiàn)腹膜炎和全身感染征。胃