顳下頜關(guān)節(jié)疾病

1、顎関節(jié)疾患顳下頜關(guān)節(jié)疾病包括 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病 顳下頜關(guān)節(jié)脫位 顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直 阻塞性呼吸暫停綜合征 （osas）第一節(jié) 顳下頜關(guān)節(jié)解剖硬組織關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)髁狀突髁狀突軟組織軟組織1.1.關(guān)節(jié)盤(pán)關(guān)節(jié)盤(pán)2.2.關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)囊3.3.關(guān)節(jié)韌帶關(guān)節(jié)韌帶4.4.血管和神經(jīng)血管和神經(jīng)(temporomandibular joint, TMJ)(temporomandibular joint, TMJ) 關(guān)節(jié)盤(pán)關(guān)節(jié)盤(pán)顳下頜關(guān)節(jié)的解剖基本結(jié)構(gòu)基本結(jié)構(gòu)關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)結(jié)關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)和髁突節(jié)和髁突纖維層和滑膜纖維層和滑膜層層上腔和下腔上腔和下腔輔助結(jié)構(gòu)輔助結(jié)構(gòu)顳下頜、蝶下頜、莖突下頜韌帶顳下頜、蝶下

2、頜、莖突下頜韌帶關(guān)節(jié)韌帶 顳下頜韌帶，顳下頜韌帶， 蝶下頜韌帶，蝶下頜韌帶， 莖突下頜韌帶莖突下頜韌帶 主要的功能：主要的功能： 懸吊下頜，限制下懸吊下頜，限制下頜在正常的范圍內(nèi)頜在正常的范圍內(nèi)活動(dòng)。活動(dòng)。顳下頜關(guān)節(jié)的位置顱中窩下方顱中窩下方外耳道前方外耳道前方顳骨關(guān)節(jié)窩顳骨關(guān)節(jié)窩下頜骨髁突下頜骨髁突咀嚼肌 咬肌咬肌 翼內(nèi)肌翼內(nèi)肌 翼外肌翼外肌 顳肌顳肌 舌骨上肌群舌骨上肌群顳下頜關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)顳下頜關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)開(kāi)閉口運(yùn)動(dòng)開(kāi)閉口運(yùn)動(dòng)前后運(yùn)動(dòng)前后運(yùn)動(dòng)側(cè)向運(yùn)動(dòng)側(cè)向運(yùn)動(dòng)一一. .概概 述述發(fā)病情況： 青少年 2030歲，女性多于男性。 1997年第二屆全國(guó)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征研討會(huì)在北京召開(kāi)，國(guó)內(nèi)專(zhuān)家經(jīng)過(guò)

3、討論，認(rèn)為為了便于國(guó)際交流，正式更名為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病。咀嚼肌咀嚼肌紊亂病紊亂病結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)紊亂病紊亂病二二. .病病 因因 病因不清，目前學(xué)說(shuō)很多。目前認(rèn)為是多種因素共同作用所致，可能的因素有： 精神因素： 咬頜因素： 如咬頜紊亂，第三磨牙錯(cuò)位，早接觸等。 免疫因素： 關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)過(guò)重： 解剖因素： 髁突小、關(guān)節(jié)過(guò)活動(dòng)度過(guò)大易發(fā)生脫位等。 其他因素：寒冷 不良姿勢(shì)等。三三. .臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) TMD的發(fā)展一般分為三個(gè)階段功能變化階段 早期結(jié)構(gòu)變化階段 中期關(guān)節(jié)器質(zhì)性破壞階段 晚期 TMD病程長(zhǎng)，一般幾年或十幾病程長(zhǎng)，一般幾年或十幾年，并反復(fù)發(fā)作。但此病有自限性，年，并反復(fù)發(fā)作。但此病有自限性，一般

4、不發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直，預(yù)后良好。一般不發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直，預(yù)后良好。1.下頜運(yùn)動(dòng)異常 開(kāi)口度異常： 正常3.54.2厘米，平均3.7厘米。 開(kāi)口型異常： 正常，異常 、 ，或 、 。2.疼痛： 開(kāi)口運(yùn)動(dòng)和咀嚼時(shí)關(guān)節(jié)區(qū)或關(guān)節(jié)周?chē)∪禾弁磸楉懸簟?.彈響：正常關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)無(wú)彈響及雜音。 彈響音 異常時(shí)可有 破碎音 摩擦音四診斷依據(jù)四診斷依據(jù)1.1.病史及查體病史及查體2.2.關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)放放射線平片或斷層片射線平片或斷層片 關(guān)節(jié)間隙改變關(guān)節(jié)間隙改變3.3.關(guān)節(jié)造影關(guān)節(jié)造影 主要是上腔造影主要是上腔造影 顯示關(guān)節(jié)盤(pán)移位，穿孔。顯示關(guān)節(jié)盤(pán)移位，穿孔。4.4.關(guān)節(jié)內(nèi)鏡檢查關(guān)節(jié)內(nèi)鏡檢查- -直觀直觀 可發(fā)現(xiàn)早期病變可發(fā)現(xiàn)早期

5、病變五五 . .臨床分類(lèi)分型臨床分類(lèi)分型（一）嚼肌紊亂疾?。海ㄒ唬┙兰∥蓙y疾?。?咀嚼肌處持續(xù)性疼痛，開(kāi)口困難。咀嚼肌處持續(xù)性疼痛，開(kāi)口困難。（二）關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾?。海ǘ╆P(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾?。?可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位：彈響，疼痛。可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位：彈響，疼痛。 不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位：無(wú)彈響，急性期開(kāi)不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位：無(wú)彈響，急性期開(kāi)口受限，慢性期緩解?？谑芟蓿云诰徑?。（三）炎性疾病類(lèi)（三）炎性疾病類(lèi)（四）骨關(guān)節(jié)病類(lèi)（四）骨關(guān)節(jié)病類(lèi)六六. .防治原則防治原則1.以保守治療為主，以對(duì)癥治療和消除致病因素的綜合治療。如理療，熱敷，鎮(zhèn)痛，消炎為主，配合調(diào)頜，關(guān)節(jié)腔沖洗，封閉等。2.治療關(guān)節(jié)局部癥狀

6、的同時(shí)應(yīng)改進(jìn)全身狀況和病人的精神狀態(tài)，配合心理治療。3.應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行醫(yī)療知識(shí)教育，宣傳（健康處方）。4.遵循一個(gè)合理的，合乎邏輯的治療程序。5.治療程序應(yīng)先用可逆性保守治療。如服藥，理療，封閉，頜板等。然后用不可逆的保守治療如調(diào)頜，正畸等。最后用關(guān)節(jié)鏡外科或行各種手術(shù)治療，但應(yīng)根據(jù)其具體情況決定治療方案。概概 念：念：分分 類(lèi)：類(lèi)： 1.按部位分： 單側(cè)脫位 雙側(cè)脫位 2 按性質(zhì)分： 急性脫位 復(fù)發(fā)性脫位 陳舊性脫位3 按髁狀突脫出的方向位置分： 前方脫位 后方脫位上方脫位 側(cè)方脫位一一. .急性前脫位急性前脫位病因： 1.大張口時(shí)，咀嚼肌紊亂或關(guān)節(jié) 結(jié)構(gòu)紊亂。 2.解剖因素，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)過(guò)低或關(guān)

7、 節(jié)前斜面過(guò)陡。 3.外力。臨床表現(xiàn)：1.下頜運(yùn)動(dòng)失常，呈開(kāi)口狀，流涎，語(yǔ)音不清，前牙呈反合，開(kāi)合。2. 下頜前伸，面頰變平，臉形相應(yīng)變長(zhǎng)3.耳屏前方觸診有凹陷，在顴弓的下方可能觸及脫位的髁狀突。 因暴力所致的髁狀突脫位應(yīng)與髁狀突頸部骨折相鑒別。治 療： 1.原則：應(yīng)及時(shí)復(fù)位，限制下頜的運(yùn)動(dòng)。 2.復(fù)位方法： 手法復(fù)位（口內(nèi)復(fù)位法和口外復(fù)位法），如有咀嚼肌的痙攣，關(guān)節(jié)局部水腫疼痛或病人不能配合，可用局部熱敷，神經(jīng)封閉后再?gòu)?fù)位。 3.限制下頜的運(yùn)動(dòng)： 顱頜繃帶固定下頜運(yùn)動(dòng)20天左右。開(kāi)口度不宜超過(guò)1cm。 （二）（二）復(fù)發(fā)性脫位復(fù)發(fā)性脫位（又稱(chēng)習(xí)慣性脫位又稱(chēng)習(xí)慣性脫位）病 因： 1.急性前脫位后

8、未給予適當(dāng)?shù)闹委煛?2.長(zhǎng)期的關(guān)節(jié)囊松脫，翼外肌功能亢進(jìn)，各附著韌帶松脫。 3.老年人，肌張力失常，韌帶松弛，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)低平。臨床表現(xiàn)： 同急性前脫位，常表現(xiàn)為幾個(gè)月一次或一個(gè)月幾次甚至一天幾次。治 療： 單純復(fù)位后限制下頜運(yùn)動(dòng)已不能達(dá)到治療的目的，應(yīng)于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射硬化劑或手術(shù)治療。（三）陳舊性脫位（三）陳舊性脫位病 因： 急性前脫位或復(fù)發(fā)性脫位未能復(fù)位時(shí)間達(dá)數(shù)周以上（一般為兩周）。臨床表現(xiàn)： 少見(jiàn)，其臨床癥狀同前脫位。只是下頜可做一定程度的開(kāi)口運(yùn)動(dòng)（形成假關(guān)節(jié)）。治 療： 手法復(fù)位相當(dāng)困難，一般應(yīng)以手法復(fù)位為主，必要時(shí)應(yīng)切除髁狀突。一一. .概念：概念：分類(lèi)：1.關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直或稱(chēng)真性關(guān)節(jié)強(qiáng)直 關(guān)

9、節(jié)強(qiáng)直2.關(guān)節(jié)外強(qiáng)直或稱(chēng)假性關(guān)節(jié)強(qiáng)直 頜攣縮二二. .病因：病因：關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直： 1.炎癥，中耳炎，骨髓炎，關(guān)節(jié)周?chē)椎?2.血源性化膿性關(guān)節(jié)炎 3.外傷（目前多見(jiàn)） 4.類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（少見(jiàn)） 關(guān)節(jié)外強(qiáng)直： 1.壞疽性口炎（走馬疳）以前多見(jiàn)。2.損傷（骨折，火器傷等）目前多見(jiàn)。3.顏面部重度燒傷。4.口腔內(nèi)手術(shù)處理不當(dāng)，形成瘢痕。 5.放射治療后，局部軟組織廣泛纖維變性。 關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直：1.開(kāi)口困難（其程度因強(qiáng)直的性質(zhì)而不同）。2.面下部發(fā)育障礙畸形（小頜畸形和偏頜畸形）3.頜關(guān)系紊亂4.髁狀突活動(dòng)減弱或消失5.x-ray檢查：平片上可見(jiàn)有三種類(lèi)型： 第一種類(lèi)型是正常關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)消失，關(guān)節(jié)間

10、隙模糊，關(guān)節(jié)窩及髁狀突骨質(zhì)有不規(guī)則破壞，多為纖維性強(qiáng)直。 第二種類(lèi)型是關(guān)節(jié)間隙消失，髁狀突和關(guān)節(jié)窩融合成很大的致密團(tuán)塊，呈球狀。 第三種類(lèi)型是致密的骨性團(tuán)塊可波及下頜切跡，使正常喙突，顴弓，下頜切跡影像消失。臨床表現(xiàn)和診斷：臨床表現(xiàn)和診斷： 關(guān)節(jié)外強(qiáng)直： 1.開(kāi)口困難，其程度因關(guān)節(jié)外瘢痕粘連的程度而有所不同。 2.口腔或面部瘢痕攣縮或缺損畸形。 3.髁狀突活動(dòng)減弱或消失。 4.x-ray檢查：髁狀突和關(guān)節(jié)間隙清楚可見(jiàn)，有時(shí)可見(jiàn)上頜與下頜支之間的頜間間隙變窄，密度增高，骨性頜間攣縮。 混合性關(guān)節(jié)強(qiáng)直：即關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直和關(guān)節(jié)外強(qiáng)直同時(shí)存在。 五五. .治治 療：療： 關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直和關(guān)節(jié)外強(qiáng)直的治療關(guān)節(jié)內(nèi)

11、強(qiáng)直和關(guān)節(jié)外強(qiáng)直的治療一般都須采用外科手術(shù)，手術(shù)前必須一般都須采用外科手術(shù)，手術(shù)前必須清楚以下幾個(gè)問(wèn)題：清楚以下幾個(gè)問(wèn)題： 關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直 or 關(guān)節(jié)外強(qiáng)直 or 混合性強(qiáng)直 纖維性強(qiáng)直 or 骨性強(qiáng)直 單側(cè)強(qiáng)直or 雙側(cè)強(qiáng)直 哪一側(cè)強(qiáng)直 病變部位和范圍 麻醉方式的選擇、能否插管（一）關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直（一）關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直 術(shù)式： 髁狀突切除術(shù) 適用于纖維性強(qiáng)直病例 關(guān)節(jié)成形術(shù) 適用于骨性強(qiáng)直病例 1.截開(kāi)的部位：應(yīng)盡可能在下頜升支的高位形成。有利于關(guān)節(jié)活動(dòng)。常選擇的截開(kāi)部位有兩種： 髁狀突頸部截開(kāi)形成假關(guān)節(jié) 適用于骨粘連范圍小且局限于髁突，下頜切跡尚存的病例。 下頜切跡以下，下頜孔以上的部位截開(kāi) 適用于骨粘

12、連范圍大，下頜切跡變 得狹小或已消失的病例。如果粘連范圍更廣，截骨部位可在向下。手 術(shù) 原 則 ：2.骨斷面處理： 盡可能修整成較小的圓形骨突，形成點(diǎn)于面的接觸，利于下頜運(yùn)動(dòng)，又可減少?gòu)?fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。3.保持截開(kāi)的間隙：兩種意見(jiàn)。 廣泛切除截開(kāi)骨質(zhì)1cm以上，避免再發(fā)。 截開(kāi)間隙保持在0.51.0cm之間，在間隙內(nèi)將組織（如：大腿闊筋膜、帶蒂顳筋膜、游離真皮脂肪、肋軟骨等）或替代品（如：鈦、不銹鋼、高分子材料等）置入。 4.雙側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直的處理： 最好一次手術(shù)完成，便于術(shù)后能及時(shí)行開(kāi)口練習(xí)。 如必須分兩次手術(shù)，間隔時(shí)間不應(yīng)超過(guò)2周。 無(wú)論一次手術(shù)或分兩次手術(shù)，都應(yīng)先作較困難的一側(cè)。5.手術(shù)年齡問(wèn)題

13、：兩種意見(jiàn)。 兒童期患病的關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直，主張?jiān)缙谑中g(shù)，以便盡早恢復(fù)咀嚼功能，以利下頜及面部的發(fā)育。 主張1215歲以后手術(shù)，兒童成骨作用旺盛，術(shù)后不堅(jiān)持開(kāi)口訓(xùn)練，容易復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)后手術(shù)更難。6.關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直伴小頜畸形的處理： 可以同期進(jìn)行手術(shù)，即關(guān)節(jié)成形術(shù)+ +頦成形術(shù)，也可以關(guān)節(jié)成形術(shù)+ +骨牽張術(shù)。 （二）（二） 關(guān)節(jié)外強(qiáng)直關(guān)節(jié)外強(qiáng)直 關(guān)節(jié)外強(qiáng)直手術(shù)的基本方法關(guān)節(jié)外強(qiáng)直手術(shù)的基本方法是：切斷和切出頜面攣縮的瘢痕，是：切斷和切出頜面攣縮的瘢痕，鑿開(kāi)頜間粘連的骨質(zhì)，恢復(fù)開(kāi)口度。鑿開(kāi)頜間粘連的骨質(zhì)，恢復(fù)開(kāi)口度。根據(jù)頜間瘢痕的范圍不同，采用的根據(jù)頜間瘢痕的范圍不同，采用的術(shù)式有兩種：術(shù)式有兩種：1.頜間瘢痕區(qū)較局限，可以從口內(nèi)切除瘢痕，創(chuàng)面游離植皮。2.頜間瘢痕廣泛，口內(nèi)手術(shù)困難，可從頜下進(jìn)路，行口內(nèi)外貫通手術(shù)，徹底切除瘢痕。根據(jù)不同情況選用帶蒂或不帶蒂的皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。 無(wú)論植皮或皮瓣修復(fù)，術(shù)中均需被無(wú)論植皮或皮瓣修復(fù)，術(shù)中均需被動(dòng)開(kāi)口到最大位，并且術(shù)后保持在開(kāi)口動(dòng)開(kāi)口到最大位，并且術(shù)后保持在開(kāi)口位，直到拆線。以防收縮。位，直到拆線。以防收縮。（三）（三） 混合性關(guān)節(jié)