恐怖三聯(lián)征PPT課件

1、1恐怖三聯(lián)征terrible triad of the elbow2概念 特指伴有橈骨頭和尺骨冠突骨折的肘關(guān)節(jié)后脫位，屬于肘關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)雜骨折脫位的一種類(lèi)型。這類(lèi)損傷均同時(shí)伴有肘內(nèi)外側(cè)副韌帶的撕裂，但不伴有尺骨鷹嘴骨折。3 1996年hotchkiss將肘關(guān)節(jié)后脫位同時(shí)伴有橈骨頭和尺骨冠狀突骨折，稱(chēng)為“肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征恐怖三聯(lián)征(terrible triad of the elbow)”。2002年ring等和pugh等對(duì)這一損傷類(lèi)型做了詳細(xì)報(bào)導(dǎo)，探討了其治療方法和預(yù)后效果。肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征多發(fā)生于年輕人，是肘部嚴(yán)重的高能量創(chuàng)傷，由施加于上肢伸展位的縱軸方向壓縮和剪切暴力引起，屬于復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位的

2、一種，高處墜落和車(chē)禍?zhǔn)浅Ｒ?jiàn)原因。2005年張世民等在國(guó)內(nèi)介紹了這一創(chuàng)傷骨科新概念。 4 肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性有靜態(tài)(骨關(guān)節(jié)咬合和韌帶關(guān)節(jié)囊束縛)和動(dòng)態(tài)(肌肉收縮)兩方面?？邕^(guò)肘關(guān)節(jié)的大肌肉，如肱二頭肌、肱肌和肱三頭肌，其收縮時(shí)的作用力線均是指向后方；而且，日常生活中的許多動(dòng)作，如用雙手幫助從椅子上站起(撐起)，肌肉對(duì)肱尺關(guān)節(jié)施加的力約是體重的3倍，也是指向肱尺關(guān)節(jié)后方的。因此，肱尺關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特點(diǎn)使其天生就有后脫位的傾向.尺骨冠突和橈骨頭均位于肘關(guān)節(jié)前方，其最主要的生物力學(xué)作用是從前方對(duì)肘關(guān)節(jié)予以支撐，對(duì)抗其后脫位傾向。 5治療肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征失敗的原因一是采取保守治療沒(méi)有重建肘部關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，導(dǎo)致

3、肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性不穩(wěn)定，反復(fù)發(fā)生脫位、半脫位；二是制動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)僵硬而喪失活動(dòng)度；三是手術(shù)治療中切除了橈骨頭，破壞了肘關(guān)節(jié)前外側(cè)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，仍然發(fā)生肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。6橈骨頭骨折按mason法（1954） 橈骨頭邊緣無(wú)移位的小片骨折（25%）為i型； 橈骨頭部分骨折（仍有部分橈骨頭骨質(zhì)與橈骨干相連續(xù)）伴移位為ii型 橈骨頭完全粉碎骨折（頭與干無(wú)任何骨質(zhì)連續(xù)）為iii型。 johnston（1962）對(duì)mason法進(jìn)行了改良，增加了橈骨頭骨折伴肘關(guān)節(jié)后脫位為iv型。因此在肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征中，所有的橈骨頭骨折均為第iv型。7尺骨冠突骨折按regan-morrey法（1989）依據(jù)側(cè)位x線片分類(lèi)： 冠

4、突尖骨折為i型； 骨折塊高度50%冠突高度為ii型 骨折塊高度50%冠突高度為iii型。經(jīng)鷹嘴尖作一與尺骨干平行的直線，該直線即為冠突高度50%的分界線。8 橈骨小頭骨折按 schatzker 1987 法分類(lèi) : 型為劈裂; 型壓縮塌陷; 型粉碎 。 尺骨冠突骨折按 odriscoll 2003 法分類(lèi) : 型為冠突尖橫形骨折 , 型為冠突前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面骨折 , 型冠突基底骨折。9 男性，車(chē)禍?zhǔn)軅獠炕文[痛，無(wú)傷口，患肢無(wú)麻木感，手指活動(dòng)正常，血供正常 1011121314 復(fù)位了冠突骨折并固定，并固定了橈骨頭15解剖1617 humerus肱骨，肱骨，ulna尺骨，尺骨，radius橈骨

5、，橈骨，medial epicondyle內(nèi)內(nèi)上髁，上髁， ulnar collateral lig.尺尺側(cè)副韌帶，側(cè)副韌帶， radial collateral lig.橈側(cè)副韌帶，橈側(cè)副韌帶， annular lig.環(huán)狀副韌環(huán)狀副韌帶帶 1819202122診斷23 患者男，18歲，5天前因車(chē)禍導(dǎo)致左肘部外傷，當(dāng)時(shí)在本地醫(yī)院試行手法復(fù)位，很容易脫出，查體：左肘關(guān)節(jié)腫脹，畸形明顯，指端血運(yùn)、感覺(jué)正常，影像見(jiàn)下，請(qǐng)教請(qǐng)教是否肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征，手術(shù)入路及方法謝謝！ 24252627282930313233 對(duì)伴有橈骨頭和(或)尺骨冠突骨折的肘關(guān)節(jié)后脫位，需要特別重視。因?yàn)檫@些骨片均很小，且普通

6、x線影像有重疊，容易漏診。進(jìn)行ct掃描和3d重建對(duì)明確診斷和指導(dǎo)治療，具有極大價(jià)值； (2)臨床單純的尺骨冠突骨折很少見(jiàn)，如果在側(cè)位x線片發(fā)現(xiàn)冠突骨折，即使骨片很小也具有重要的意義。34治療35 下面是下面是“醫(yī)生醫(yī)生206”的病人，我認(rèn)為做得比的病人，我認(rèn)為做得比較好，可學(xué)習(xí)參考：較好，可學(xué)習(xí)參考： 3637383940 1、對(duì)于肘關(guān)節(jié)“可怕三聯(lián)癥”的急診處理是首先盡量手法復(fù)位并臨時(shí)制動(dòng)。2、手術(shù)一般選擇單純外側(cè)入路（kocher入路），如果顯露或操作困難，可考慮加用內(nèi)側(cè)入路。3、重建冠狀突穩(wěn)定性，盡量復(fù)位內(nèi)固定，如果冠狀突太小或者粉碎嚴(yán)重?zé)o法固定，那要修補(bǔ)前方關(guān)節(jié)囊。4、重建橈骨頭穩(wěn)定性，

7、盡量復(fù)位內(nèi)固定，無(wú)法固定則考慮假體置換或者橈骨頭切除。5、修復(fù)外側(cè)副韌帶復(fù)合體，伸肌總腱止點(diǎn)和（或）后外側(cè)關(guān)節(jié)囊。6、如果上述操作仍不能達(dá)到肘關(guān)節(jié)同心圓性中心復(fù)位或者穩(wěn)定性仍不能達(dá)到早期活動(dòng)的要求，則需要鉸鏈?zhǔn)酵夤潭芑蛘哂每耸厢樄潭懦哧P(guān)節(jié)，（注意克氏針一般不要超過(guò)3周）。7、術(shù)后應(yīng)注意功能康復(fù)鍛煉。41 目前認(rèn)為尺骨冠突是肘關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定的第一位因素，防止肘關(guān)節(jié)后脫位； 橈骨頭是肘關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定的第二位因素，防止肘關(guān)節(jié)后外側(cè)半脫位。 重建關(guān)節(jié)囊和內(nèi)、外側(cè)副韌帶及屈、伸肌起點(diǎn)的結(jié)構(gòu)連續(xù)性，對(duì)恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定亦有重要作用。42 保守治療條件是：肱尺、肱橈關(guān)節(jié)獲得了保守治療條件是：肱尺、肱橈關(guān)節(jié)獲得

8、了同心中心復(fù)位；橈骨頭骨折塊較小，或骨同心中心復(fù)位；橈骨頭骨折塊較小，或骨折無(wú)移位且不影響前臂旋轉(zhuǎn)；肘關(guān)節(jié)獲得折無(wú)移位且不影響前臂旋轉(zhuǎn)；肘關(guān)節(jié)獲得了充分穩(wěn)定性，能在傷后了充分穩(wěn)定性，能在傷后2-3周內(nèi)開(kāi)始活動(dòng)。周內(nèi)開(kāi)始活動(dòng)。4344圖1a、b 肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征恐怖三聯(lián)征示意圖（略）1a.肘關(guān)節(jié)后脫位 1b.尺骨冠突骨折 圖2a、b 正側(cè)位x線片僅發(fā)現(xiàn)小片骨折（略） 圖3a、b ct掃描發(fā)現(xiàn)橈骨頭和尺骨冠突骨折，橈骨頭有一骨塊游離于關(guān)節(jié)腔中（略） 圖4a、b 三維重建顯示橈骨頭骨折為schatzker 型，有一骨塊游離于關(guān)節(jié)腔中；冠突骨折為odriscoll 型。做檢查時(shí)肘部已行石膏固定，注意肘

9、關(guān)節(jié)存在后方半脫位（略） 圖5a、b 術(shù)中發(fā)現(xiàn)冠突為橫形骨折，以1枚3 mm鈦空心釘固定，橈骨頭為3塊形骨折，以2枚空心釘固定（略） 圖6 骨折固定后，尚未縫合修復(fù)內(nèi)外側(cè)副韌帶。側(cè)位透視，肱骨滑車(chē)尚未完全坐入尺骨滑車(chē)凹中，肘關(guān)節(jié)并未達(dá)到中心性復(fù)位（略） 圖7a、b 縫合修復(fù)內(nèi)外側(cè)副韌帶，術(shù)后肘關(guān)節(jié)達(dá)到中心性復(fù)位，穩(wěn)定（略） 45手術(shù)入路(1)主要切口：常規(guī)采用肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路， 沿肱骨外上髁在肱三頭肌與肱橈肌之間(外側(cè)肌間隔)切開(kāi)，向下再在后側(cè)的肘肌與尺側(cè)腕伸肌之間切開(kāi)，即可顯露肘外側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊。該部分結(jié)構(gòu)多已撕裂損傷，用手指探查后從原始裂口進(jìn)入肘關(guān)節(jié)，避免進(jìn)一步損傷軟組織結(jié)構(gòu)。橈神經(jīng)位于切

10、口前方的肌肉中，不會(huì)損傷。該入路可顯露尺骨冠突骨折、橈骨頭骨折和外側(cè)副韌帶損傷。(2)輔助切口：肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路 如經(jīng)外側(cè)入路操作尺骨冠突骨折困難，或經(jīng)外側(cè)入路固定之后，發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)仍未達(dá)到中心復(fù)位，或術(shù)前有尺神經(jīng)損傷癥狀，則再?gòu)闹怅P(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路予以暴露。屈肘45沿肱骨內(nèi)上髁后方做切口，向下跨過(guò)肘橫紋。向兩側(cè)剝開(kāi)深筋膜后，游離保護(hù)尺神經(jīng)，將屈肌起點(diǎn)切開(kāi)(需保留至少5 mm以備術(shù)畢縫回)向前牽拉，可見(jiàn)到深層的肘內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂。順?biāo)毫训膬?nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊進(jìn)入，即可完全暴露尺骨冠突。該內(nèi)側(cè)輔助入路可處理冠突骨折、內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂和尺神經(jīng)損傷。46手術(shù)規(guī)范 2004年pugh等提出了治療肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征的手術(shù)規(guī)范。 20

11、05年mckee等詳細(xì)介紹了手術(shù)技巧。 采用肘外側(cè)入路， 由深至淺依次修復(fù)下列結(jié)構(gòu)：冠突骨折前關(guān)節(jié)囊橈骨頭骨折外側(cè)副韌帶伸肌總腱起點(diǎn)。 如采用了內(nèi)側(cè)輔助切口，則先固定尺骨冠突骨折，修復(fù)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊；再固定外側(cè)結(jié)構(gòu)，最后修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶和屈肌起點(diǎn)。 47冠突骨折 冠突骨折復(fù)位后采用空心螺釘固定，骨折復(fù)位后，先以1mm導(dǎo)針予以固定，空心鉆鉆孔后，用1枚直徑3mm的長(zhǎng)螺紋（12mm）鈦空心拉力螺釘，由前向后打入尺骨將冠突骨片壓住； 骨片太小者采用“拉索”縫合固定； 處理骨折塊較小的冠狀突骨折時(shí)，使用克氏針加絲線縫合固定是一種簡(jiǎn)便、合理有效的方法。 48橈骨頭骨折 橈骨頭骨折：先以克氏針予以拼裝臨時(shí)固定，

12、再以12枚直徑3mm鈦空心拉力螺釘固定并將釘尾埋入, 若為粉碎骨折且喪失與橈骨頸的連續(xù)性，那就予以多枚克氏針固定。橈骨頭骨折復(fù)位后采用空心螺釘、herbert釘固定， 伴有橈骨頸骨折者采用微型鋼板支持固定， 只有橈骨頭嚴(yán)重粉碎無(wú)法固定時(shí)，才考慮切除并金屬橈骨頭假體置換，禁忌單純切除橈骨頭。對(duì)粉碎的橈骨頭骨折，如患者無(wú)經(jīng)濟(jì)能力進(jìn)行假體置換，早期也不要輕率地切除橈骨頭。用多枚克氏針暫時(shí)將其復(fù)位固定，對(duì)肘關(guān)節(jié)的早期穩(wěn)定仍有幫助。 49 術(shù)中檢查肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，特別注意在屈伸肘關(guān)節(jié)20130時(shí)有無(wú)后脫位或后外側(cè)半脫位。不穩(wěn)定在肘伸直和前臂旋后位時(shí)更容易查出。如果此時(shí)發(fā)現(xiàn)有不穩(wěn)定，則再作內(nèi)側(cè)切口修復(fù)肘內(nèi)

13、側(cè)副韌帶，或使用絞鏈外固定支架。 50外側(cè)軟組織修復(fù) 肘外側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊的撕裂多發(fā)生于肱骨遠(yuǎn)端后外側(cè)面的起點(diǎn)處 (撕脫)，此處可發(fā)現(xiàn)一骨的裸露區(qū) 。在肱骨上鉆孔，以不吸收縫線將其縫回，或以 “錨釘”固定。韌帶 的實(shí)質(zhì)性撕裂比較少見(jiàn)，可予直接縫合。最后將伸肌總腱起點(diǎn)縫合于肱骨外上髁的撕裂處。 51內(nèi)側(cè)軟組織的修復(fù)如果需要從內(nèi)側(cè)人路顯露冠突，或在完成 了外側(cè)人路 的手術(shù)固定后，肘關(guān)節(jié)仍不穩(wěn)定，或術(shù)前發(fā)現(xiàn)有尺神經(jīng)麻痹則應(yīng)經(jīng)內(nèi)側(cè)人路進(jìn)行固定，重建內(nèi)側(cè)軟組織的結(jié)構(gòu)連續(xù)性先縫合深層的內(nèi)側(cè)副韌帶，其撕裂多在韌帶的起點(diǎn)部位；再縫合淺層的屈肌一旋前圓肌起點(diǎn)，最后將尺神經(jīng)松解，前置 于皮下 。 52術(shù)后處理 以

14、塑形良好的后側(cè)石膏托，將肘關(guān)節(jié)屈曲至90、前臂中立位固定，維持肘關(guān)節(jié)的中心復(fù)位并保護(hù)修復(fù)的內(nèi)、外側(cè)軟組織。在術(shù)后3周取下石膏托，開(kāi)始肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)的主動(dòng)鍛煉，但6周內(nèi)避免伸肘超過(guò)150。術(shù)后口服消炎痛25 mg每日3次，預(yù)防異位骨化。53 術(shù)后前3個(gè)月每月隨訪1次，以后每3個(gè)月1次。隨訪項(xiàng)目包括：(1)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位攝片；(2)測(cè)量肘關(guān)節(jié)屈伸幅度和前臂旋轉(zhuǎn)幅度；(3)mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分(mayo elbow performance score，meps)2。該評(píng)分法包括4方面：疼痛(45分)，屈伸運(yùn)動(dòng)幅度(20分)，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(10分)，日常生活功能(25分)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)90；良75

15、89；可6074；差60。 54 男性，29歲，院外曾行手法整復(fù)石膏固定，3周多后來(lái)院尋求進(jìn)一步治療，以下是術(shù)前術(shù)后的一些照片，感覺(jué)手術(shù)做得還不錯(cuò)，大家覺(jué)得如何，還有哪些值得改進(jìn)或者說(shuō)有更好的方法等。（冠狀突骨折以?xún)擅犊晌章葆敼潭ǎ?55657 骨折粉碎程度較高，損傷能量較大，這是復(fù)位后的照片，損傷當(dāng)時(shí)是否應(yīng)該純?cè)谝贿^(guò)性脫位， 58傷后3周多： 5960616263646566676869707172737475767778 感謝各位戰(zhàn)友的精彩發(fā)言和分享如此多的完美病例，確實(shí)受益匪淺，豁然開(kāi)朗。我想肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征之所以取恐怖的名字，這和此種損傷類(lèi)型的嚴(yán)重并發(fā)癥有關(guān)，損傷當(dāng)時(shí)的神經(jīng)血管損傷

16、暫且不論，治療后的關(guān)節(jié)僵直，不穩(wěn)定等等功能的不滿意確實(shí)很令醫(yī)生頭痛，就此例而言，術(shù)中因?yàn)闊o(wú)法復(fù)位固定撓骨小頭和冠狀突，所以就只好這樣做了，以期望重建前方和內(nèi)測(cè)的穩(wěn)定，就是現(xiàn)在我也實(shí)在想不出更好的手術(shù)方法，現(xiàn)在來(lái)看，病人的屈曲還是不夠，術(shù)中將鷹嘴向前旋轉(zhuǎn)了60，因?yàn)殡湃^肌的牽拉，就應(yīng)該將肘關(guān)節(jié)屈曲120固定，安裝肘關(guān)節(jié)支架以早期鍛煉。這就是此例病人的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，哪位戰(zhàn)友有肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征術(shù)后安裝肘關(guān)節(jié)支架的病例或者文獻(xiàn)請(qǐng)與大家分享，再次感謝各位中肯的見(jiàn)解。 79女，高空墜落傷，顱腦損傷術(shù)后淺昏迷14天，這是左肘部的片子，應(yīng)該是肘部恐怖三聯(lián)征吧 808182 術(shù)前的片子顯示骨折碎的厲害，準(zhǔn)備把冠

17、狀突重建，撓骨小頭如果能重建則重建，否則切除，再修補(bǔ)韌帶，術(shù)中用boyd切口，進(jìn)入后發(fā)現(xiàn)冠狀突最大的骨塊都小于0.5cm。撓骨小頭也無(wú)法復(fù)位固定，尺側(cè)副韌帶遠(yuǎn)端和一較大骨片相連，尺骨冠狀突節(jié)段碎的也比較厲害，這是術(shù)中取出的部分較大的碎骨片， 83 84 去掉冠狀突節(jié)段的碎骨片，將剩余的部分鷹嘴向前旋轉(zhuǎn)約60，與尺骨斷端向前成角鋼板固定，內(nèi)側(cè)連接尺側(cè)副韌帶的骨塊與尺骨內(nèi)側(cè)螺釘固定，術(shù)中感覺(jué)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性還可以，固定下尺撓關(guān)節(jié)，術(shù)后石膏固定曲肘90。8586再來(lái)一個(gè)病人資料 8788術(shù)后的片子 89 肘部恐怖三聯(lián)癥是肘關(guān)節(jié)后脫位，同時(shí)伴有橈骨小頭骨折及尺骨冠狀突骨折。多見(jiàn)于青少年。是肘部損傷最嚴(yán)重的一種類(lèi)型。多伴有內(nèi)側(cè)副韌帶的損傷。因此我覺(jué)得肘部恐怖三聯(lián)癥的恐怖在于橈骨小頭骨折、尺骨冠狀突