外科護(hù)理-顱腦疾病病人的護(hù)理PPT參考幻燈片

1、第十章 顱腦疾病病人的護(hù)理顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高1顱腦損傷顱腦損傷2Contents目錄顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤32 1掌握顱內(nèi)壓增高的顱內(nèi)壓增高的概念、臨床表現(xiàn)、治療及護(hù)理概念、臨床表現(xiàn)、治療及護(hù)理2熟悉顱腦損傷病人的護(hù)理顱腦損傷病人的護(hù)理3了解腦疝的急救、處理原則腦疝的急救、處理原則目的要求目的要求3 第一節(jié)第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高4 概述：概述：顱腦疾病是外科常見的臨床病癥，其顱腦疾病是外科常見的臨床病癥，其特點(diǎn)特點(diǎn)為病情復(fù)雜、變化迅速、死亡率高。為病情復(fù)雜、變化迅速、死亡率高。顱腦損傷的共同病理征象為顱內(nèi)壓增高！顱腦損傷的共同病理征象為顱內(nèi)壓增高！對對預(yù)后預(yù)后起決定性作用起決定性作用的是腦損

2、傷的程度及的是腦損傷的程度及其處理效果。其處理效果。5 n 概要概要1.1.顱內(nèi)壓（顱內(nèi)壓（ICPICP）n顱腔內(nèi)腦組織、腦脊液和血液對顱腔壁所顱腔內(nèi)腦組織、腦脊液和血液對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。通常以側(cè)臥位腰穿測得的腦產(chǎn)生的壓力。通常以側(cè)臥位腰穿測得的腦脊液壓力來代表。脊液壓力來代表。第一節(jié)第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高6 （1 1）顱腔）顱腔n成人成人14001500ml14001500ml第一節(jié)第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高7 （2 2）顱腔內(nèi)容物）顱腔內(nèi)容物第一節(jié)第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高8 2. 顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)n腦組織腦組織：幾乎無調(diào)節(jié)作用：幾乎無調(diào)節(jié)作用n腦脊液腦脊液：主要因素

3、：主要因素（僅占顱內(nèi)容積（僅占顱內(nèi)容積10%10%）n血液血液：血管舒縮，調(diào)節(jié)迅速：血管舒縮，調(diào)節(jié)迅速臨界點(diǎn)：臨界點(diǎn)：5 5第一節(jié)第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高9 3. 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高n持續(xù)持續(xù)2.0kPa (200mmH2O)n正常值：正常值：成人：成人：0.72.0kPa (70200mmH2O)兒童：兒童：0.51.0kPa (50100mmH2O)第一節(jié)第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高10 1 1、顱腔內(nèi)容物的體積增大、顱腔內(nèi)容物的體積增大 腦組織腦組織 ( (腦水腫腦水腫) )腦脊液腦脊液 ( (腦積水腦積水) )血液（回流受阻或過度灌注）血液（回流受阻或過度灌注）2 2、顱、顱內(nèi)占

4、位性內(nèi)占位性病變病變: : 血腫、腫瘤、膿腫等血腫、腫瘤、膿腫等 3 3、顱腔的容積變小、顱腔的容積變小: :凹陷性骨折、先天性畸形等凹陷性骨折、先天性畸形等第一節(jié)第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高11 腦水腫腦水腫腦挫裂傷腦挫裂傷腦積水腦積水顱內(nèi)占位病變顱內(nèi)占位病變12 顱內(nèi)壓增高的后果顱內(nèi)壓增高的后果1.1.腦血流量減少：腦血流量減少：腦組織缺血缺氧腦組織缺血缺氧加重腦水腫加重腦水腫ICPICP 惡性循環(huán)惡性循環(huán)2.2.腦疝：腦疝：腦組織移位腦組織移位壓迫腦干壓迫腦干抑制循環(huán)和呼吸中樞抑制循環(huán)和呼吸中樞兩者最終導(dǎo)致兩者最終導(dǎo)致呼衰呼衰是顱內(nèi)壓增高的危象，死亡主因是顱內(nèi)壓增高的危象，死亡主因第一節(jié)

5、第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高13 【護(hù)理評估護(hù)理評估】（一）健康史（一）健康史了解有無引起顱內(nèi)壓增高的相關(guān)疾病，了解有無引起顱內(nèi)壓增高的相關(guān)疾病，如顱腦外傷、感染、腫瘤等。如顱腦外傷、感染、腫瘤等。了解有無可誘發(fā)顱內(nèi)壓增高的其他系統(tǒng)了解有無可誘發(fā)顱內(nèi)壓增高的其他系統(tǒng)疾病，如呼吸道梗阻、咳嗽、便秘等。疾病，如呼吸道梗阻、咳嗽、便秘等。14 （二）身體狀況（二）身體狀況1.1.頭痛頭痛為為顱內(nèi)壓增高的最常見癥狀顱內(nèi)壓增高的最常見癥狀時間：時間：以晨起或夜間較重；以晨起或夜間較重；部位：部位：多位于前額及顳多位于前額及顳部部；性質(zhì)：性質(zhì)：脹痛為主，呈進(jìn)行性或持續(xù)性脹痛為主，呈進(jìn)行性或持續(xù)性，程度可隨

6、顱程度可隨顱內(nèi)壓增高而加重，低頭、彎腰、咳嗽時加重。內(nèi)壓增高而加重，低頭、彎腰、咳嗽時加重。并并伴伴有陣發(fā)性加重有陣發(fā)性加重 。2.嘔吐嘔吐典型表現(xiàn)為典型表現(xiàn)為噴射性嘔吐噴射性嘔吐，多在頭痛劇烈，多在頭痛劇烈時發(fā)生，可伴有惡心，嘔吐后頭痛可暫時緩解，時發(fā)生，可伴有惡心，嘔吐后頭痛可暫時緩解，一般與飲食無關(guān)。一般與飲食無關(guān)。15 3.3.視神經(jīng)乳頭水視神經(jīng)乳頭水腫腫是是顱內(nèi)壓增高的重要顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征之一客觀體征之一 。早早期多無視力障礙，晚期則視盤蒼白，視力減期多無視力障礙，晚期則視盤蒼白，視力減退，視野向心縮小，可導(dǎo)致失明。通常影響雙退，視野向心縮小，可導(dǎo)致失明。通常影響雙側(cè)，可不對

7、稱，幼兒甚少發(fā)側(cè)，可不對稱，幼兒甚少發(fā)生。生?！邦^痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫”為為顱內(nèi)顱內(nèi)壓增高的壓增高的“三主征三主征”16 噴射狀嘔吐噴射狀嘔吐頭痛頭痛視乳頭水腫視乳頭水腫第一節(jié)第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高17 眼底及視神經(jīng)乳頭眼底及視神經(jīng)乳頭 視乳頭邊界清，中視乳頭邊界清，中央凹陷存在，動靜央凹陷存在，動靜脈走形正常脈走形正常視乳頭充血，邊緣視乳頭充血，邊緣不清，中央凹陷消不清，中央凹陷消失失 視乳頭水腫視乳頭水腫正常視乳頭正常視乳頭18 4.4.意識障礙意識障礙早期可出現(xiàn)嗜睡、意識模糊，反應(yīng)遲鈍，中晚早期可出現(xiàn)嗜睡、意識模糊，反應(yīng)遲鈍，中晚期可出現(xiàn)昏迷或深昏迷，

8、伴有瞳孔散大，對光期可出現(xiàn)昏迷或深昏迷，伴有瞳孔散大，對光反射消失。反射消失。5.5.生命體征變化生命體征變化主要見于中重度顱內(nèi)壓增高時，表現(xiàn)為呼吸、主要見于中重度顱內(nèi)壓增高時，表現(xiàn)為呼吸、脈搏減慢，而血壓升高，即脈搏減慢，而血壓升高，即CushingCushing綜合征綜合征 ，最后可出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭、死亡。最后可出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭、死亡。19 6.6.其他癥狀、體征其他癥狀、體征顱內(nèi)壓增高時，可以出現(xiàn)頭暈、復(fù)視、黑朦、顱內(nèi)壓增高時，可以出現(xiàn)頭暈、復(fù)視、黑朦、猝倒、癲癇以及不同程度的意識障礙。猝倒、癲癇以及不同程度的意識障礙。兒童常有頭顱增大、顱縫分離、前囟飽滿、頭兒童常有頭顱增大、顱縫分離、

9、前囟飽滿、頭皮靜脈怒張等癥狀。皮靜脈怒張等癥狀。20 7、腦疝、腦疝n當(dāng)顱內(nèi)某分腔的壓力大于臨近分腔的壓力當(dāng)顱內(nèi)某分腔的壓力大于臨近分腔的壓力，腦組織腦組織從壓力較高處經(jīng)過解剖上的裂隙或孔道向壓力較低從壓力較高處經(jīng)過解剖上的裂隙或孔道向壓力較低處處移位移位，導(dǎo)致，導(dǎo)致腦組織、血管及顱神經(jīng)腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)等重要結(jié)構(gòu)受受壓和移位壓和移位，引起一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征，稱為，引起一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征，稱為腦疝腦疝。21 小腦幕切跡疝小腦幕切跡疝：顳葉海馬回、鉤回通過小腦幕切跡向：顳葉海馬回、鉤回通過小腦幕切跡向幕下移位所形成幕下移位所形成22 小腦幕切跡疝小腦幕切跡疝顱顱內(nèi)壓增高癥

10、內(nèi)壓增高癥狀狀劇劇烈頭痛，噴射性嘔吐，烈頭痛，噴射性嘔吐，煩躁煩躁瞳瞳孔改孔改變變患側(cè)患側(cè)縮小縮小患側(cè)患側(cè)散大，光反射遲散大，光反射遲鈍消失鈍消失雙側(cè)散大，光反射消失，眼球固定雙側(cè)散大，光反射消失，眼球固定運(yùn)運(yùn)動障動障礙礙錐錐體束征體束征陽性（陽性（巴彬斯基征巴彬斯基征）意意識障識障礙礙進(jìn)進(jìn)行性加重行性加重生生命體征紊命體征紊亂亂Cushing反應(yīng)反應(yīng)23 小小 腦腦 幕幕 切切 跡跡 疝疝 瞳瞳 孔孔 改改 變變顱內(nèi)壓增高三主征顱內(nèi)壓增高三主征進(jìn)行性意識障礙進(jìn)行性意識障礙：嗜睡淺昏迷深昏迷：嗜睡淺昏迷深昏迷壓迫癥狀：壓迫癥狀：n動眼動眼N N：n患側(cè)瞳孔散大患側(cè)瞳孔散大（早期縮?。ㄔ缙诳s小

11、）n腦干：腦干：n生命體征紊亂生命體征紊亂n錐體束征：錐體束征：對側(cè)肢體偏癱對側(cè)肢體偏癱、病理征陽性、病理征陽性第一節(jié)第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高24 枕骨大孔疝的尸解枕骨大孔疝的尸解圖片圖片枕骨大孔疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝：小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔向椎管內(nèi)移位，壓迫延髓：小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔向椎管內(nèi)移位，壓迫延髓的呼吸中樞，可突發(fā)呼吸驟停而死亡。的呼吸中樞，可突發(fā)呼吸驟停而死亡。25 枕骨大孔疝：枕骨大孔疝：劇劇烈頭痛，頻繁嘔烈頭痛，頻繁嘔吐吐；頸頸項強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭項強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位位；生生命體征紊亂出現(xiàn)早命體征紊亂出現(xiàn)早，意，意識障礙出現(xiàn)較識障礙出現(xiàn)較晚晚；瞳瞳孔忽大忽孔忽大忽小??；可突發(fā)

12、呼吸驟停而死亡可突發(fā)呼吸驟停而死亡。26 （三）心理（三）心理-社會狀況社會狀況n患者可因頭痛、嘔吐等引起煩躁不安、焦慮、患者可因頭痛、嘔吐等引起煩躁不安、焦慮、緊張等心理反應(yīng)。緊張等心理反應(yīng)。n了解病人家屬對疾病的認(rèn)知和心理反應(yīng)，對了解病人家屬對疾病的認(rèn)知和心理反應(yīng)，對病人的關(guān)心程度及家庭經(jīng)濟(jì)狀況。病人的關(guān)心程度及家庭經(jīng)濟(jì)狀況。27 （四）輔助檢查（四）輔助檢查1.X線線可見顱縫增寬、蝶鞍骨質(zhì)稀疏、腦回可見顱縫增寬、蝶鞍骨質(zhì)稀疏、腦回壓跡增多等。壓跡增多等。2.CT和和MRICT是診斷顱內(nèi)占位性病變的是診斷顱內(nèi)占位性病變的首首選檢查選檢查。3.腦血管照影腦血管照影用于疑有腦血管畸形或動脈瘤用

13、于疑有腦血管畸形或動脈瘤患者?；颊?。4.腰椎穿刺腰椎穿刺能間接反映顱內(nèi)壓狀態(tài)。但應(yīng)能間接反映顱內(nèi)壓狀態(tài)。但應(yīng)慎慎用！用！可引起腦疝！顱內(nèi)壓增高癥狀和體征明顯可引起腦疝！顱內(nèi)壓增高癥狀和體征明顯者禁用！者禁用！28 CT29 30 亞急性期腦出血亞急性期腦出血禁忌：禁忌：心臟起搏器心臟起搏器體內(nèi)留有金屬異體內(nèi)留有金屬異物物31 注入造影劑 顱內(nèi)壓明顯增高時應(yīng)禁忌，避免出現(xiàn)腦疝顱內(nèi)壓明顯增高時應(yīng)禁忌，避免出現(xiàn)腦疝33 （五）【處理原則】（五）【處理原則】n處理原發(fā)病處理原發(fā)病n手術(shù)手術(shù)去除占位性病變?nèi)コ嘉恍圆∽僴腦積水者，行腦脊液分流術(shù)腦積水者，行腦脊液分流術(shù)n降低顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓 病因不明或暫

14、時不能去除病因病因不明或暫時不能去除病因n限制液體入量限制液體入量n應(yīng)用脫水劑、利尿劑和糖皮質(zhì)激素應(yīng)用脫水劑、利尿劑和糖皮質(zhì)激素n冬眠低溫療法冬眠低溫療法n對癥處理對癥處理第一節(jié)第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高34 1.1.有腦組織灌注無效的危險有腦組織灌注無效的危險 與顱內(nèi)壓增高有關(guān)與顱內(nèi)壓增高有關(guān)2.2.有液體不足的危險有液體不足的危險 與劇烈嘔吐及應(yīng)用脫水劑與劇烈嘔吐及應(yīng)用脫水劑有關(guān)有關(guān)3.3.急性疼痛急性疼痛 與顱內(nèi)壓增高有關(guān)與顱內(nèi)壓增高有關(guān)4.4.潛在性并發(fā)癥潛在性并發(fā)癥 腦疝腦疝第一節(jié)第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高35 第一節(jié)第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高36 【護(hù)理措施護(hù)理措施】（一）（

15、一）一般護(hù)理一般護(hù)理仰臥，床頭抬高仰臥，床頭抬高15 30 ，利于靜脈回，利于靜脈回流，減輕腦水腫。流，減輕腦水腫。給氧或輔助呼吸；給氧或輔助呼吸；維持水電解質(zhì)平衡，控制液體輸入速度和總量維持水電解質(zhì)平衡，控制液體輸入速度和總量（不超過（不超過2000ml/d，尿量，尿量600ml/d以上）。以上）。37 （二）病情觀察（二）病情觀察意識狀態(tài)意識狀態(tài)反映皮質(zhì)和腦干結(jié)構(gòu)的功反映皮質(zhì)和腦干結(jié)構(gòu)的功能狀態(tài)。能狀態(tài)。意識障礙的程度意識障礙的程度-反映腦損傷反映腦損傷的輕重的輕重38 分級（重點(diǎn)）：分級（重點(diǎn)）：I.傳統(tǒng)分級法傳統(tǒng)分級法分為清醒、模糊、淺昏迷、昏迷和深昏分為清醒、模糊、淺昏迷、昏迷和深昏

16、迷五級。迷五級。39 正常睜眼正常睜眼 4 4回答正確回答正確 5 5遵命動作遵命動作 6 6呼喚睜眼呼喚睜眼 3 3回答錯誤回答錯誤 4 4刺痛定位刺痛定位 5 5刺痛睜眼刺痛睜眼 2 2吐字不清吐字不清 3 3刺痛躲避刺痛躲避 4 4無反應(yīng)無反應(yīng) 1 1唯有嘆聲唯有嘆聲 2 2刺痛后過曲刺痛后過曲 3 3不能發(fā)聲不能發(fā)聲 1 1刺痛后過伸刺痛后過伸 2 2無反應(yīng)無反應(yīng) 1 1 最高最高1515分，意識清醒；分，意識清醒；8 8分，昏迷分，昏迷；最低；最低3 3分，腦死亡分，腦死亡40 2. 瞳孔瞳孔：是否等圓、等大是否等圓、等大對光反應(yīng)靈敏度對光反應(yīng)靈敏度3. 肢體功能：肢體功能：肌力肌力

17、自主活動自主活動陽性病理征陽性病理征第一節(jié)第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高41 4.生命體征生命體征：測量順序：測量順序：R RP PBPBP注意注意T T變化：變化：傷后早期出現(xiàn)中等程度發(fā)熱傷后早期出現(xiàn)中等程度發(fā)熱組織創(chuàng)傷反應(yīng)組織創(chuàng)傷反應(yīng)傷后即發(fā)生高熱傷后即發(fā)生高熱中樞性高熱中樞性高熱傷后數(shù)日傷后數(shù)日T T升高升高合并感染合并感染注意注意R R節(jié)律和深度、節(jié)律和深度、P P快慢和強(qiáng)弱、快慢和強(qiáng)弱、BPBP變化：變化：nBPBP，P P緩慢而有力，緩慢而有力，R R深慢深慢顱內(nèi)壓升高顱內(nèi)壓升高第一節(jié)第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高42 （三）治療配合（三）治療配合1.預(yù)防顱內(nèi)壓增高的護(hù)理預(yù)防顱內(nèi)壓增高

18、的護(hù)理脫水劑及利尿劑脫水劑及利尿劑n高滲脫水劑：高滲脫水劑：20%甘露醇甘露醇125250ml，1530min內(nèi)滴完，內(nèi)滴完，24次次/日。日。甘油果糖：脫水同時進(jìn)入腦組織改善微循環(huán)，甘油果糖：脫水同時進(jìn)入腦組織改善微循環(huán)，且無腎臟損害且無腎臟損害n利尿劑：利尿劑：速尿（呋塞米）：速尿（呋塞米）：2040mg/次次靜脈靜脈注射。注射。u注意防治水電解質(zhì)紊亂。注意防治水電解質(zhì)紊亂。43 激素治療：激素治療：地塞米松：地塞米松：510mg510mg，靜脈或肌內(nèi)注射；，靜脈或肌內(nèi)注射；氫化可的松氫化可的松100mg100mg靜脈注射，靜脈注射，1212次每日；次每日；潑尼松潑尼松510mg510mg

19、口服，每日口服，每日1313次次可改善毛細(xì)血管通透性減輕腦水腫可改善毛細(xì)血管通透性減輕腦水腫 巴比妥類藥物巴比妥類藥物可降低腦的代謝，減少氧耗，增加腦對缺氧的可降低腦的代謝，減少氧耗，增加腦對缺氧的耐受力，減輕腦水腫，使顱內(nèi)壓得以降低。耐受力，減輕腦水腫，使顱內(nèi)壓得以降低。44 不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：應(yīng)激性潰瘍、感染應(yīng)激性潰瘍、感染不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：心肝腎受損、電解質(zhì)紊亂心肝腎受損、電解質(zhì)紊亂45 亞低溫亞低溫冬眠冬眠療法：療法：降低腦代謝率及耗氧量，減輕腦水腫。降低腦代謝率及耗氧量，減輕腦水腫。常用藥物：冬眠合劑一號、二號等。常用藥物：冬眠合劑一號、二號等。方法：在神經(jīng)節(jié)阻滯藥物（冬眠藥物）

20、的保護(hù)方法：在神經(jīng)節(jié)阻滯藥物（冬眠藥物）的保護(hù)下，加用物理降溫。每小時下降下，加用物理降溫。每小時下降11，至肛溫，至肛溫32343234為宜。為宜。觀察：當(dāng)收縮壓觀察：當(dāng)收縮壓100mmHg100/min100/min、呼、呼吸慢吸慢而而不規(guī)則時，應(yīng)終止冬眠療法。不規(guī)則時，應(yīng)終止冬眠療法。治療時間：治療時間：3535天。先停物理降溫后停藥。天。先停物理降溫后停藥。46 第一節(jié)第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高n使用：使用：n先靜脈給予足量冬眠藥物，進(jìn)入昏睡狀態(tài)先靜脈給予足量冬眠藥物，進(jìn)入昏睡狀態(tài)n再物理降溫再物理降溫n停止：停止：n停物理降溫停物理降溫n停藥停藥n體溫自然回升體溫自然回升單人房，光

21、線宜暗，室溫單人房，光線宜暗，室溫18-2018-2047 2.對癥護(hù)理對癥護(hù)理n 抽搐抽搐: :抗癲癇藥物治療抗癲癇藥物治療n 頭痛頭痛：止痛劑：止痛劑 （禁用嗎啡和哌替啶）（禁用嗎啡和哌替啶）n 躁動：躁動：尋找原因，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，忌強(qiáng)制約束尋找原因，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，忌強(qiáng)制約束第一節(jié)第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高48 3.腦疝腦疝急救護(hù)理急救護(hù)理n快速脫水、利尿，降低顱內(nèi)壓?？焖倜撍?、利尿，降低顱內(nèi)壓。 n保持呼吸道通暢，給氧。保持呼吸道通暢，給氧。n必要時氣管插管或氣管切開。必要時氣管插管或氣管切開。n呼吸功能障礙者用呼吸機(jī)輔助呼吸。呼吸功能障礙者用呼吸機(jī)輔助呼吸。n急癥術(shù)前準(zhǔn)備：如剃頭，上導(dǎo)尿管，

22、配急癥術(shù)前準(zhǔn)備：如剃頭，上導(dǎo)尿管，配血型，通知家屬簽字及通知手術(shù)室接病血型，通知家屬簽字及通知手術(shù)室接病人。人。49 4. 腦室引流的護(hù)理腦室引流的護(hù)理腦室引流術(shù)：是經(jīng)顱骨鉆孔或椎孔穿刺側(cè)腦室放置引流管將腦脊液引流至體外從而降低顱內(nèi)壓的一種治療和急救措施。50 引流管放置目的：引流管放置目的：引流血性腦脊液引流血性腦脊液減輕腦膜刺激癥減輕腦膜刺激癥減少蛛網(wǎng)膜粘連減少蛛網(wǎng)膜粘連術(shù)后早期控制顱內(nèi)壓術(shù)后早期控制顱內(nèi)壓第一節(jié)第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高51 無菌操作無菌操作，妥善固定：引流瓶，妥善固定：引流瓶高于高于側(cè)腦室平面?zhèn)饶X室平面1015cm，以維持正常的顱內(nèi)壓；以維持正常的顱內(nèi)壓；搬動病人時先

23、夾搬動病人時先夾管防止反流引起感染。管防止反流引起感染。控制引流速度和量：控制引流速度和量：每日每日500ml為宜，避免顱內(nèi)壓驟降造為宜，避免顱內(nèi)壓驟降造成危害。過多可抬高。成危害。過多可抬高。保持引流通暢：避免受壓和折疊，保持引流通暢：避免受壓和折疊，通暢時有波動感通暢時有波動感，有阻塞，有阻塞的可由近至遠(yuǎn)擠壓引流管，或在無菌條件下用注射器抽吸，的可由近至遠(yuǎn)擠壓引流管，或在無菌條件下用注射器抽吸，切不可沖洗，以免阻塞物進(jìn)入腦室切不可沖洗，以免阻塞物進(jìn)入腦室。觀察引流液的量和性質(zhì)：腦脊液渾濁提示感染。觀察引流液的量和性質(zhì)：腦脊液渾濁提示感染。更換引流瓶時嚴(yán)格無菌操作：先夾閉引流管，防止逆行感染

24、。更換引流瓶時嚴(yán)格無菌操作：先夾閉引流管，防止逆行感染。拔管指征：開顱手術(shù)拔管指征：開顱手術(shù)34天后，引流天后，引流57天后。拔管前應(yīng)行天后。拔管前應(yīng)行CT檢查，并夾管檢查，并夾管12天，無顱內(nèi)壓增高癥狀可拔管。天，無顱內(nèi)壓增高癥狀可拔管。52 心理護(hù)理心理護(hù)理n及時發(fā)現(xiàn)其行為和心理異常及時發(fā)現(xiàn)其行為和心理異常n幫助病人和家屬接受疾病帶來的改變幫助病人和家屬接受疾病帶來的改變53 健康指導(dǎo)健康指導(dǎo) n心理指導(dǎo)心理指導(dǎo)n康復(fù)訓(xùn)練康復(fù)訓(xùn)練54 第二節(jié)第二節(jié) 顱腦損傷顱腦損傷55 n神經(jīng)外科急診最常見n僅次于四肢損傷n分頭皮損傷、顱骨骨折、腦損傷n其中腦損傷病情重、變化快、致殘率和死亡率高。n56

25、一一、頭皮損傷頭皮損傷n頭皮解剖頭皮解剖：分五層（分五層（表皮層表皮層、皮下、皮下組織層組織層、帽狀、帽狀腱膜腱膜層層、蜂窩組織層蜂窩組織層、顱骨外骨膜、顱骨外骨膜層層）n特點(diǎn)特點(diǎn)：血運(yùn)豐富血運(yùn)豐富，抗感染和愈合能力強(qiáng)；抗感染和愈合能力強(qiáng)；但因組但因組織致密，血管固定，織致密，血管固定，不易回縮不易回縮，損傷后，損傷后出血多出血多。n 頭皮損傷包括頭皮損傷包括: :頭皮血腫、頭皮裂傷和頭皮撕脫頭皮血腫、頭皮裂傷和頭皮撕脫傷三種。傷三種。表皮層表皮層皮下組織皮下組織帽狀腱膜帽狀腱膜腱膜下腱膜下組織組織顱骨骨膜顱骨骨膜57 (一)、頭皮血腫n按血腫部位分為按血腫部位分為皮下皮下、帽狀腱膜下帽狀腱膜

26、下、骨膜下骨膜下血血腫，共同表現(xiàn)：局部腫，共同表現(xiàn)：局部隆起隆起、疼痛疼痛、觸痛觸痛。皮下皮下血腫血腫帽狀腱膜帽狀腱膜下血腫下血腫骨膜骨膜下血下血腫腫58 n位于皮層與帽狀腱膜間位于皮層與帽狀腱膜間n不易擴(kuò)散、范圍較局限不易擴(kuò)散、范圍較局限n局部腫脹、質(zhì)軟局部腫脹、質(zhì)軟n觸之有凹陷感觸之有凹陷感n張力大，壓痛明顯張力大，壓痛明顯59 n位于帽狀腱膜和骨膜間位于帽狀腱膜和骨膜間n易擴(kuò)展，可蔓延至全頭易擴(kuò)展，可蔓延至全頭n出血量可多達(dá)數(shù)百毫升出血量可多達(dá)數(shù)百毫升 60 n位于骨膜和顱骨外板間位于骨膜和顱骨外板間n不超過顱縫不超過顱縫61 n較小血腫：較小血腫：12周左右多能自行吸收周左右多能自行吸

27、收n較大血腫：穿刺抽吸、局部壓迫包扎較大血腫：穿刺抽吸、局部壓迫包扎n感染血腫：切開引流感染血腫：切開引流62 n頭皮血管豐富頭皮血管豐富n出血較嚴(yán)重出血較嚴(yán)重n抗感染力強(qiáng)抗感染力強(qiáng)63 n加壓包扎止血加壓包扎止血n2424小時內(nèi)清創(chuàng)縫合小時內(nèi)清創(chuàng)縫合64 n頭皮受到強(qiáng)烈牽扯，自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫頭皮受到強(qiáng)烈牽扯，自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫n損傷重，出血多，可發(fā)生損傷重，出血多，可發(fā)生休克休克（低血容量性休克、神經(jīng)源性休克）（低血容量性休克、神經(jīng)源性休克）65 無菌敷料覆蓋，加壓包扎無菌敷料覆蓋，加壓包扎 撕脫的頭皮包好備用撕脫的頭皮包好備用 爭取在爭取在1212小時內(nèi)清創(chuàng)小時內(nèi)清創(chuàng)n血

28、管吻合，頭皮再植血管吻合，頭皮再植n植皮植皮66 1.病情觀察病情觀察（尤其注意有無合并顱骨骨折和腦損傷尤其注意有無合并顱骨骨折和腦損傷）2.創(chuàng)面護(hù)理創(chuàng)面護(hù)理3.控制感染控制感染4.心理護(hù)理心理護(hù)理67 n提示暴力較重，合并腦損傷可能性較高提示暴力較重，合并腦損傷可能性較高68 n部位部位n顱蓋顱蓋/ /顱底骨折顱底骨折n與外界是否相通與外界是否相通n開放性開放性n閉合性閉合性n形態(tài)形態(tài)n線形線形/ /凹陷性骨折凹陷性骨折69 (一)、顱蓋骨折n多為直接暴力所致n表現(xiàn)：局部疼痛、腫脹、血腫或傷口，有時可觸及骨折凹陷,重者有腦受壓現(xiàn)象。n主要依靠X線照片來診斷：1、頭顱X線攝片2、CT掃描。70

29、 n處理： 1、線形、星形骨折不必處理，注意硬腦膜外血腫 、粉碎性骨折無癥狀不處理， 有骨片刺入腦組織時應(yīng)取出，并縫合腦膜。 、凹陷性骨折-如有腦組織受壓或凹陷直徑大于5cm，深度達(dá)1cm者，應(yīng)予手術(shù)修復(fù)、開放性骨折及早清創(chuàng)、復(fù)位并除去游離骨片，應(yīng)用抗生素。71 72 73 （二）、顱底骨骨折n常伴有硬腦膜破裂，引起腦脊液外漏n診斷依靠臨床表現(xiàn)，線意義不大n主要從皮下和粘膜下瘀斑、腦脊液外漏、顱神經(jīng)損傷三個方面來判斷n硬腦膜與顱骨的關(guān)系：與顱蓋骨結(jié)合疏松，與顱底骨結(jié)合緊密，顱底骨折容易將硬腦膜、蛛網(wǎng)膜一起撕裂引起腦脊液漏74 部位部位出血或瘀血斑出血或瘀血斑CSFCSF漏漏 顱神經(jīng)損傷顱神經(jīng)損

30、傷顱前窩顱前窩 鼻、眶周鼻、眶周 (“(“熊貓眼熊貓眼”征征) )、球結(jié)膜（球結(jié)膜（“兔眼兔眼”征）征）鼻漏鼻漏1212顱中窩顱中窩 顳部、耳后顳部、耳后耳漏耳漏7878顱后窩顱后窩 乳突部、枕下部、咽后壁乳突部、枕下部、咽后壁91291275 顱前窩骨折顱前窩骨折 顱中窩骨折顱中窩骨折76 【治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)】v顱底骨折腦脊液顱底骨折腦脊液漏漏1 1個月時，應(yīng)個月時，應(yīng)予手術(shù)修補(bǔ)硬腦予手術(shù)修補(bǔ)硬腦膜膜v開放性骨折應(yīng)予開放性骨折應(yīng)予抗生素預(yù)防感染抗生素預(yù)防感染77 【護(hù)理診斷護(hù)理診斷】1. 有感染的危險：有感染的危險：與腦脊液外漏有關(guān)與腦脊液外漏有關(guān)2. 潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、顱內(nèi)

31、感染等顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染等78 1.1.病情觀察病情觀察2.2.腦脊液外漏的護(hù)理腦脊液外漏的護(hù)理-預(yù)防顱內(nèi)感染預(yù)防顱內(nèi)感染絕對臥床休息，頭部抬高絕對臥床休息，頭部抬高151530 30 ，頭偏向患側(cè)頭偏向患側(cè) 一早一早四禁四禁早早期應(yīng)用抗生素及期應(yīng)用抗生素及TATTAT禁禁堵塞鼻腔或外耳道堵塞鼻腔或外耳道禁禁耳鼻腔滴藥、沖洗耳鼻腔滴藥、沖洗鼻腔吸痰、吸氧、放置胃管鼻腔吸痰、吸氧、放置胃管禁禁腰穿腰穿79 n包括腦膜、腦組織、腦血管和腦神經(jīng)的損傷包括腦膜、腦組織、腦血管和腦神經(jīng)的損傷三、腦損傷三、腦損傷80 n閉合傷：閉合傷：腦組織不與外界相通，可能有傷口，但腦腦組織不與外界相通，可能有傷口，但

32、腦膜保持完整膜保持完整n開放傷：開放傷：腦組織與外界相通，腦膜破損腦組織與外界相通，腦膜破損81 原發(fā)性原發(fā)性：暴力作用時立即發(fā)生，如腦震蕩、腦挫裂傷暴力作用時立即發(fā)生，如腦震蕩、腦挫裂傷 無需開顱手術(shù)，預(yù)后取決于傷勢輕重?zé)o需開顱手術(shù)，預(yù)后取決于傷勢輕重繼發(fā)性繼發(fā)性：傷后一定時間出現(xiàn)，如腦水腫、顱內(nèi)血腫傷后一定時間出現(xiàn)，如腦水腫、顱內(nèi)血腫 往往需及時開顱手術(shù)，預(yù)后與處理是否及時、正往往需及時開顱手術(shù)，預(yù)后與處理是否及時、正確有密切關(guān)系確有密切關(guān)系82 1.1.腦震蕩腦震蕩n一過性腦功能障礙，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變一過性腦功能障礙，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變n短暫短暫意識障礙意識障礙n逆行性遺忘

33、逆行性遺忘n頭暈頭痛、惡心嘔吐頭暈頭痛、惡心嘔吐【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】83 2.2.腦挫裂傷腦挫裂傷n腦實質(zhì)的損傷，包括腦挫傷、腦裂傷腦實質(zhì)的損傷，包括腦挫傷、腦裂傷n 意識障礙：最突出的表現(xiàn)意識障礙：最突出的表現(xiàn)n局灶癥狀：偏癱，失語等局灶癥狀：偏癱，失語等n ICP增高：嘔吐，頭痛增高：嘔吐，頭痛n 生命體征紊亂生命體征紊亂n 腦膜刺激癥：頭痛、惡心、嘔吐、頸項強(qiáng)直腦膜刺激癥：頭痛、惡心、嘔吐、頸項強(qiáng)直84 n按解剖部位按解剖部位硬腦膜外血腫硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫硬腦膜下血腫腦內(nèi)血腫腦內(nèi)血腫n按血腫形成時間按血腫形成時間 急性急性 3d3d 亞急性亞急性 3w3w3w硬膜外硬膜外血腫血腫硬

34、膜下硬膜下血腫血腫腦內(nèi)腦內(nèi)血腫血腫85 n血腫位于顱骨與硬腦膜之間血腫位于顱骨與硬腦膜之間86 、意識變化：昏迷清醒再昏迷（約占70）、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、定位體征：對側(cè)肢體癱瘓、同側(cè)瞳孔散大、光反射消失。、生命體征改變（庫欣氏綜合征）5、輔助檢查（平片、超、MRI）治療： 一旦確診應(yīng)爭分奪秒手術(shù)（止血、清除血腫）【臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)】87 急性硬膜外血腫急性硬膜外血腫CT掃描掃描88 n血腫位于硬腦膜下隙血腫位于硬腦膜下隙89 【臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)】癥狀類似硬腦膜外血腫癥狀類似硬腦膜外血腫持續(xù)性昏迷并進(jìn)行性加重，持續(xù)性昏迷并進(jìn)行性加重，“中間清醒期中間清醒期”不明顯不明顯顱內(nèi)壓增高、腦疝顱內(nèi)壓增高、腦疝90 急性硬膜下血腫急性硬膜下血腫CT掃描掃描91 n血腫位于腦實質(zhì)內(nèi)血腫位于腦實質(zhì)內(nèi)n常與硬腦膜下血腫常與硬腦膜下血腫共存共存92 n意識障礙時間長意識障礙時間長nICP明顯升高明顯升高n傷情變化快，易發(fā)生腦疝傷情變化快，易發(fā)生腦疝93 急性腦內(nèi)血腫急性腦內(nèi)血腫 CT掃描掃描94 【處理原則】【處理原則】n腦震蕩腦震蕩: :臥床