規(guī)范化PTCD操作技術(shù)的探討

1、 李彥豪南方醫(yī)院介入科 經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)（percuteneous transhepatic cholangio drainage，PTCD，也有將cholangio 寫成bileduct或biliary的，也稱PTBD）是指在影像設(shè)備（通常為X線透視或B超）引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管并置入引流管，使膽汁流向體外或十二指腸的一系列技術(shù)。主要用于膽道梗阻和急性炎癥的治療。包括外引流、內(nèi)引流和內(nèi)外引流，是所有膽道梗阻介入治療的基本技術(shù)。 v外引流：當(dāng)引流管不能或不必通過(guò)梗阻部位，將膽汁引流至體外引流袋。肝門部梗阻或化膿性膽管炎，可多支引流v內(nèi)外引流：導(dǎo)絲順利通過(guò)梗阻進(jìn)入十二指腸，采用內(nèi)外引流管將膽汁

2、引流至腸道。通常外引流通道為關(guān)閉狀態(tài)，留作沖洗和后續(xù)治療用vX線透視：傳統(tǒng)，仍然是主要手段。優(yōu)點(diǎn)：引導(dǎo)手術(shù)全過(guò)程，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)視導(dǎo)管、導(dǎo)絲的走向。缺點(diǎn)：輻射損害、需要盲目試穿vB超引導(dǎo)：優(yōu)缺點(diǎn)與上相反vB超透視：B超引導(dǎo)膽管穿刺，可視性和準(zhǔn)確性好；后續(xù)操作透視的優(yōu)點(diǎn)可發(fā)揮。缺點(diǎn)：設(shè)備依賴性強(qiáng)v適應(yīng)證：良惡性阻塞性黃疸、化膿性膽管炎、為膽結(jié)石和腫瘤的處理建立通道。前提：膽管不同程度擴(kuò)張、無(wú)禁忌證v禁忌證：惡液質(zhì)、多臟器功能衰竭、難以糾正的嚴(yán)重凝血功能不良、無(wú)適當(dāng)?shù)拇┐掏ǖ纕相對(duì)禁忌證：大量腹水、凝血功能輕度不良、間接膽紅素高于直接伴轉(zhuǎn)氨酶升高v肝功能、凝血功能v術(shù)前用藥：V-K，鎮(zhèn)痛劑-嗎啡、阿

3、托品，已知感染者抗生素v大量腹水者置入腹腔引流管放腹水或者經(jīng)劍突下入路v簽署知情同意書v二步法穿刺套裝：Chiba針、套管針v一步法穿刺套裝：Chiba針、微導(dǎo)絲、套管針vB超引導(dǎo)穿刺：超聲反射套管針v其它器材：引流管、超滑導(dǎo)絲、導(dǎo)管鞘（必要時(shí)）、尖刀片、擴(kuò)張器和超硬導(dǎo)絲一般不用v右側(cè)膽管入路： 透視下定位：腋中線，透視下體外用穿刺針指向第11肋骨頭，水平夾角10-20v劍突下入路： 體表定位：觸摸劍突下1-2cm，向左旁開2cm貼近左肋緣v肋骨上緣進(jìn)針麻醉。皮丘、屏氣下快速進(jìn)針入肝。邊退針邊注射v皮膚切開可先行，亦可在細(xì)針穿刺膽管顯影后進(jìn)行v細(xì)針穿刺在透視下進(jìn)行。 透視下穿刺針穿水平向第11

4、肋骨頭方向穿刺右膽管。左側(cè)膽管穿刺指向肝門部。邊退針邊注射對(duì)比劑。v使用稀釋1/2的對(duì)比劑。以免影響觀察后進(jìn)的導(dǎo)絲和導(dǎo)管v膽管顯影特征 緩慢流動(dòng)的樹枝狀影，不消散。快速流動(dòng)并消失為肝靜脈、門靜脈或肝動(dòng)脈。團(tuán)狀片狀為肝實(shí)質(zhì)，肝包膜vPTC不作為診斷，僅使膽管顯影提供穿刺靶點(diǎn)v對(duì)比劑用量5-15ml ，以免引起菌血癥v一步法：經(jīng)細(xì)針引入微導(dǎo)絲。撤針引入套裝。更換超滑導(dǎo)絲和導(dǎo)管v二步法：選擇穿刺靶點(diǎn)，預(yù)留后續(xù)操作空間。一般選擇直順的膽管分支，不宜靠近肝門。屏氣、穿向靶點(diǎn)。刺中可見膽管變癟。抽出針芯可見膽汁流出。一般不必注入對(duì)比劑。若未刺中，立即轉(zhuǎn)動(dòng)機(jī)架至斜位或側(cè)位，觀察針尖與膽管的前后關(guān)系。調(diào)整方向

5、繼續(xù)進(jìn)行穿刺。成功后送入超滑導(dǎo)絲和導(dǎo)管方向正確深度足夠v導(dǎo)絲直接通過(guò)時(shí)即跟進(jìn)導(dǎo)管入十二指腸，并造影證實(shí)v使用椎動(dòng)脈導(dǎo)管或cobra管引導(dǎo)至梗阻部位，再用導(dǎo)絲試通。關(guān)鍵是對(duì)準(zhǔn)梗阻部位，即盲端。必要時(shí)在右前斜位透視下操作v必要時(shí)使用導(dǎo)管鞘，方便更換導(dǎo)管和注入對(duì)比劑使梗阻部位顯影。v通過(guò)困難時(shí)置入外引流導(dǎo)管v選擇引流管：膽汁無(wú)感染可用7-8.5F。感染或有膽泥10-12F。最好有內(nèi)外固定裝置、表面超滑和推進(jìn)鋼芯。v將組裝好的引流管沿導(dǎo)絲推入導(dǎo)管至轉(zhuǎn)彎處。松解固定，后撤鋼芯2cm。將引流管與鋼芯一起推進(jìn)2cm。重復(fù)，直至引流管標(biāo)志點(diǎn)進(jìn)入膽管。v撤出鋼芯和導(dǎo)絲。鎖緊內(nèi)外固定裝置。v造影復(fù)查。外引流接引流

6、袋。內(nèi)外引流用肝素帽或三通封管v生命體征監(jiān)控24Hr。抗生素3天v外引流者觀察膽汁流量和性狀，必要時(shí)進(jìn)行膽汁細(xì)菌培養(yǎng)v內(nèi)外引流者可每天打開引流管觀察膽汁性狀。然后用生理鹽水替硝唑10ml緩慢注入再封管。v觀察外固定情況，防止脫管。定期局部消毒更換敷料。v引流管不通應(yīng)造影復(fù)查。局部黃色液體漏出可能為導(dǎo)管退出或腹水滲漏。v膽心反射：可能致命。嗎啡和阿托品v膽道出血：觀察、止血藥物、栓塞v菌血癥：引流前忌注入過(guò)多液體。充分引流和抗生素v外引流可發(fā)生電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充和改內(nèi)引流v引流不暢：造影復(fù)查發(fā)現(xiàn)原因，采取針對(duì)性措施v穿刺點(diǎn)腹水滲漏：更換大號(hào)引流管或支架，或者腹腔置管引流v腹腔出血：肋間動(dòng)脈或肝包膜破裂，外科處理v長(zhǎng)期引流者定期更換引流管，1-3個(gè)月更換一次PTCD似簡(jiǎn)單 不少精妙在其間正確選擇適應(yīng)證 做好準(zhǔn)備在術(shù)前穿刺選點(diǎn)分左右 細(xì)針造影顯膽管粗針穿刺找靶點(diǎn)