研究機(jī)構(gòu)對計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下中國醫(yī)療改革的評價(jià)與建議

1、資料來源：來自本人網(wǎng)絡(luò)整理！祝您工作順利！研究機(jī)構(gòu)對計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下中國醫(yī)療改革的評價(jià)與建議 討論機(jī)構(gòu)對方案經(jīng)濟(jì)體制下中國醫(yī)療改革的評價(jià)與建議 一、方案經(jīng)濟(jì)時(shí)期，中國的醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)進(jìn)展獲得過顯著成就，有許多值得總結(jié)的閱歷。 (一)方案經(jīng)濟(jì)時(shí)期，中國醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)進(jìn)展的成果特別突出 方案經(jīng)濟(jì)時(shí)期，在整個(gè)經(jīng)濟(jì)進(jìn)展程度相當(dāng)?shù)偷臓顩r下，通過有效的制度支配，中國用占gdp百分之三左右的衛(wèi)生投入，大體上滿足了幾乎全部社會成員的根本醫(yī)療衛(wèi)生效勞需求，國民安康程度快速進(jìn)步，不少國民綜合安康指標(biāo)到達(dá)了中等收入國家的程度，成果非常顯著，被一些國際機(jī)構(gòu)評價(jià)為進(jìn)展中國家醫(yī)療衛(wèi)生工作的典范。 二這一時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)進(jìn)展的根

2、本閱歷 1、醫(yī)療衛(wèi)生效勞體系的布局與效勞目的合理。中華人民共和國成立以后的20多年里，通過政府的統(tǒng)一規(guī)劃、組織和大力投入，醫(yī)療衛(wèi)生效勞體系得到了快速的進(jìn)展，形成了包括醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、教學(xué)、科研等在內(nèi)的比擬完好的，布局合理的醫(yī)療衛(wèi)生效勞體系。在層次布局上注重基層醫(yī)療效勞機(jī)構(gòu)和農(nóng)村醫(yī)療效勞體系的建立。在城市地區(qū)，形成了市、區(qū)兩級醫(yī)院和街道門診部(所)組成的三級醫(yī)療效勞及衛(wèi)生防疫體系；在農(nóng)村地區(qū)，形成了以縣醫(yī)院為龍頭、以鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院為樞紐、以村衛(wèi)生室為根底的三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)療衛(wèi)生效勞的可及性大幅度進(jìn)步。 方案經(jīng)濟(jì)時(shí)期，各級、各類醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)的效勞目的定位明確，即進(jìn)步公眾安康程度，不

3、以營利為目的。之所以可以實(shí)現(xiàn)這種社會公益目的優(yōu)先的定位，是由當(dāng)時(shí)特定的組織與管理方式打算的。醫(yī)療效勞體系的骨干局部是政府部門挺直創(chuàng)辦的國有機(jī)構(gòu)，末端為隸屬于城鄉(xiāng)集體經(jīng)濟(jì)的集體全部制機(jī)構(gòu)。政府通過方案手段進(jìn)展管理，同時(shí)確保醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)的資金投入。醫(yī)療衛(wèi)生效勞收入與機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員個(gè)人經(jīng)濟(jì)利益之間沒有聯(lián)絡(luò)。 2、醫(yī)療衛(wèi)生工作的干預(yù)重點(diǎn)選擇合理。其一，突出“預(yù)防為主，重視公共衛(wèi)惹事業(yè)進(jìn)展。在整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生投入中，對公共衛(wèi)惹事業(yè)的投入始終處于優(yōu)先地位。逐步建立了包括衛(wèi)生防疫、婦幼保健、地方病掌握、國境衛(wèi)生檢驗(yàn)檢疫機(jī)構(gòu)在內(nèi)的、根本完好的公共衛(wèi)生體系。公共衛(wèi)活力構(gòu)與醫(yī)療效勞機(jī)構(gòu)之間，保持著良好的協(xié)作關(guān)系。此外

4、，群眾性的愛國衛(wèi)生運(yùn)動也發(fā)揮了重要的作用。其結(jié)果是：各種烈性傳染病被完全消滅或根本消滅，法定報(bào)告的發(fā)病率快速下降；多種地方病和寄生蟲病得到有效掌握，發(fā)病率大幅度降低。其二，基于醫(yī)療效勞機(jī)構(gòu)的公益目的定位，醫(yī)療領(lǐng)域的干預(yù)重點(diǎn)集中于本錢低、效益好的常見病和多發(fā)病治療上；技術(shù)路途選擇上注重適合技術(shù)，強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)結(jié)合。政府對醫(yī)療效勞標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)及其他相關(guān)制度支配，使醫(yī)患雙方保持了良好的互動關(guān)系。醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)重點(diǎn)的合理選擇，不僅實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生資源的低投入、高產(chǎn)出；而且在不同地區(qū)之間、不同群體之間形成了更加公正的醫(yī)療衛(wèi)生資源安排。 3、形成了廣掩蓋的醫(yī)療費(fèi)用保障機(jī)制。一方面是醫(yī)療保障體制獲得了長足的進(jìn)展。在城

5、鎮(zhèn)地區(qū)，公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度根本上掩蓋了全部的勞動者；根據(jù)當(dāng)時(shí)的有關(guān)制度設(shè)計(jì)，多數(shù)職工家屬在發(fā)生疾病時(shí)，也可以報(bào)銷局部費(fèi)用。在農(nóng)村地區(qū)，合作醫(yī)療制度逐步普及，鼎盛時(shí)期掩蓋了90%左右的農(nóng)村人口。通過以上三項(xiàng)保障制度，全國絕大局部人口在發(fā)生疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)都可以得到不同程度的費(fèi)用保障。另一方面，公益性的醫(yī)療衛(wèi)生效勞體系本身，也具備很強(qiáng)的轉(zhuǎn)移支付和醫(yī)療費(fèi)用保障功能。由于各種醫(yī)療效勞機(jī)構(gòu)的人員工資、根底設(shè)施以及醫(yī)療設(shè)備投入主要來自政府和各經(jīng)濟(jì)集體，藥品價(jià)格也受到政府的嚴(yán)格掌握，因此，醫(yī)療效勞體系在供應(yīng)根本醫(yī)療衛(wèi)生效勞的同時(shí)，也具有轉(zhuǎn)移支付和醫(yī)療費(fèi)用保障的功能。即使未參與任何形式醫(yī)療保障的居民，看病時(shí)就已

6、經(jīng)獲得了政府公共投入的補(bǔ)貼。公益性醫(yī)療衛(wèi)生效勞體系的這種轉(zhuǎn)移支付功能，是各種保障制度特殊是農(nóng)村合作醫(yī)療制度得以順當(dāng)進(jìn)展的重要前提之一。由上述醫(yī)療衛(wèi)生效勞體系的轉(zhuǎn)移支付功能帶來的費(fèi)用保障機(jī)制，確保了全國絕大多數(shù)居民特殊是經(jīng)濟(jì)困難群體可以看起病，從而大大進(jìn)步了醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)的公正性。 三這一時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)進(jìn)展中也存在問題 當(dāng)時(shí)中國醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)進(jìn)展中存在的問題主要有：總體投入和專業(yè)技術(shù)訓(xùn)練趕不上醫(yī)療效勞體系的快速擴(kuò)張，致使醫(yī)療衛(wèi)生效勞的總體技術(shù)程度較低；經(jīng)濟(jì)、社會進(jìn)展的不平衡情況，導(dǎo)致地區(qū)之間，城鄉(xiāng)之間，在醫(yī)療效勞體系進(jìn)展和醫(yī)療保障程度上依舊存在很大差距；過分嚴(yán)格的政府方案管理，在肯定程度上影響著醫(yī)

7、療效勞機(jī)構(gòu)及醫(yī)療人員的主動性和制造性。此外，城鎮(zhèn)公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度始終存在著對患者約束缺乏以及肯定程度的資源鋪張問題，農(nóng)村合作醫(yī)療制度那么存在互濟(jì)功能缺乏的問題，如此等等。但總的來看，方案經(jīng)濟(jì)時(shí)期中國醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)進(jìn)展所獲得的成就是宏大的，在國際上是得到公認(rèn)的。 四方案經(jīng)濟(jì)時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)獲得勝利的打算性因素是政府發(fā)揮了主導(dǎo)作用 方案經(jīng)濟(jì)時(shí)期，中國之所以可以在醫(yī)療效勞體系建立方面、在干預(yù)重 討論機(jī)構(gòu)對方案經(jīng)濟(jì)體制下中國醫(yī)療改革的評價(jià)與建議第2頁 點(diǎn)選擇方面以及在費(fèi)用保障機(jī)制進(jìn)展方面獲得突出成效，政府的主導(dǎo)作用是打算性因素。醫(yī)療衛(wèi)生的投入以政府為主，醫(yī)療衛(wèi)生資源在不同衛(wèi)生領(lǐng)域以及不同群體間的安

8、排由政府統(tǒng)一規(guī)劃，詳細(xì)效勞的組織與管理也由政府根據(jù)嚴(yán)格的方案施行。從而保證了全國絕大多數(shù)居民都可以得到最低限度的醫(yī)療衛(wèi)生效勞，確保了中國人民安康程度的快速進(jìn)步。這些成果的獲得，說明中國當(dāng)時(shí)的選擇符合醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)進(jìn)展的根本要求和規(guī)律。 二、改革開放以來，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生了很大改變，在某些方面也獲得了進(jìn)展，但暴露的問題更為嚴(yán)峻。從總體上講，改革是不勝利的。 一改革開放以來，中國醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生了很大改變 1、在醫(yī)療衛(wèi)生效勞體制方面：醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)的全部制構(gòu)造從單一公有制變?yōu)槎喾N全部制并存；公立機(jī)構(gòu)的組織與運(yùn)行機(jī)制在擴(kuò)大經(jīng)營管理自主權(quán)的根底上發(fā)生了很大改變；不同醫(yī)療衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系從分工協(xié)

9、作走向全面競爭；醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)的效勞目的從追求公益目的為主轉(zhuǎn)變?yōu)槿孀非蠼?jīng)濟(jì)目的，不僅非公有制的醫(yī)療機(jī)構(gòu)如此，公立醫(yī)療效勞機(jī)構(gòu)乃至公共衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)也是如此。 2、在醫(yī)療保障體制方面：隨著80年月初期人民公社解體，農(nóng)村合作醫(yī)療制度在絕大局部地區(qū)快速瓦解；由于該制度賴以生存的體制根底已經(jīng)不復(fù)存在，各級政府及社會各界試圖復(fù)原合作醫(yī)療制度的努力始終未見明顯成效。城鎮(zhèn)地區(qū)，隨著國有企業(yè)以及其他方面的體制改革，傳統(tǒng)的勞保醫(yī)療制度和公費(fèi)醫(yī)療制度也遇到了很大困難，經(jīng)過多年的改革探究，目前確定了統(tǒng)一形式的、社會統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的城鎮(zhèn)企業(yè)職工醫(yī)療保障(保險(xiǎn))體制。 3、除此之外：政府對醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)的行政管理體制

10、、藥品消費(fèi)與流通體制等等也都發(fā)生了特別大的改變。在醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)的行政管理及資金投入方面，中央政府的統(tǒng)一協(xié)調(diào)職能不斷弱化，各種責(zé)任越來越多地由地方政府擔(dān)當(dāng)。藥品消費(fèi)與流通走向全面市場化。 4、醫(yī)療衛(wèi)生體制變革的根本走向是商業(yè)化、市場化。在供應(yīng)層面，根本形成了商業(yè)化、市場化的效勞供應(yīng)形式。各種資本都可以進(jìn)入醫(yī)療效勞領(lǐng)域，根本上不存在進(jìn)入和退出限制，新建醫(yī)療機(jī)構(gòu)的布局以及效勞目的定位主要取決于市場需求情況。包括公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)乃至公共衛(wèi)活力構(gòu)在內(nèi)的全部醫(yī)療效勞機(jī)構(gòu)，都已經(jīng)成為實(shí)行獨(dú)立經(jīng)濟(jì)核算、具有獨(dú)立經(jīng)營意識的利益主體。在醫(yī)療衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)的微觀組織和管理方面，普遍轉(zhuǎn)向企業(yè)化的管理形式。各種醫(yī)療效勞機(jī)構(gòu)之

11、間那么逐步走向全面競爭；醫(yī)療效勞的價(jià)格形成機(jī)制也主要依靠市場供求關(guān)系來打算。在需求層面，醫(yī)療衛(wèi)生效勞需求越來越多地演化為私人消費(fèi)品。目前在城鎮(zhèn)地區(qū)，醫(yī)療保障(保險(xiǎn))制度所掩蓋的人群大約有1億人左右，缺乏全部城鎮(zhèn)從業(yè)人員的半數(shù)；在農(nóng)村地區(qū)，那么只有全部人口的10%右。另外，無論是農(nóng)村還是城鎮(zhèn)的醫(yī)療保障體制本身都不具有強(qiáng)迫性。改革開放后，農(nóng)村合作醫(yī)療制度始終堅(jiān)持自愿原那么。城鎮(zhèn)醫(yī)療保障(保險(xiǎn))制度雖然名義上具有強(qiáng)迫性，但在實(shí)際操作中因過分追求小范圍的收支平衡，也只有確保繳費(fèi)才能享受相關(guān)待遇。對于絕大局部社會成員來說，醫(yī)療效勞上的需求能否被滿足以及被滿足的程度，根本上取決于個(gè)人和家庭的經(jīng)濟(jì)力氣。在公

12、共衛(wèi)生領(lǐng)域，也出現(xiàn)了類似的狀況。 二醫(yī)療衛(wèi)生體制變革的主要成效。 商業(yè)化、市場化走向的體制變革帶來的成效主要表現(xiàn)為：通過競爭以及民間經(jīng)濟(jì)力氣的廣泛介入，醫(yī)療效勞領(lǐng)域的供應(yīng)力量全面進(jìn)步。醫(yī)療效勞機(jī)構(gòu)的數(shù)量、醫(yī)生數(shù)量以及床位數(shù)量都比方案經(jīng)濟(jì)時(shí)期有了明顯的增長，技術(shù)裝備程度全面改善，醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素養(yǎng)快速進(jìn)步，可以開展的診療工程不斷增加。此外，全部制構(gòu)造上的變動、管理體制方面的變革以及多層次的競爭，明顯地進(jìn)步了醫(yī)療效勞機(jī)構(gòu)及有關(guān)人員的主動性，內(nèi)部運(yùn)轉(zhuǎn)效率有了普遍進(jìn)步。 三體制變革所帶來的消極后果，主要表現(xiàn)為醫(yī)療效勞的公正性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下。 1、在公正性方面：不同社會成員醫(yī)療衛(wèi)生需求的實(shí)

13、際被滿足程度，由于收入差距的擴(kuò)大而嚴(yán)峻地兩極分化。富有社會成員的醫(yī)療衛(wèi)生需求可以得到充分的滿足，多數(shù)社會成員(包括相當(dāng)多農(nóng)村人口以及局部城市居民)的醫(yī)療衛(wèi)生需求，出于經(jīng)濟(jì)緣由很難得到滿足，貧困階層那么連最根本的醫(yī)療衛(wèi)生效勞都享受不到。在世界衛(wèi)生組織對成員國衛(wèi)生籌資與安排公正性的評估排序中，中國列188位，在191個(gè)成員國中倒數(shù)第四。 2、在衛(wèi)生投入的宏觀績效方面：盡管全社會的衛(wèi)生投入程度大幅度進(jìn)步，居民綜合安康指標(biāo)卻沒有明顯的改善。，衛(wèi)生總費(fèi)用占gdp的比重已經(jīng)增至5.42%，但在某些領(lǐng)域特殊是公共衛(wèi)生領(lǐng)域，一些衛(wèi)生、安康指標(biāo)甚至惡化。改革開放前已被掌握的局部傳染病、地方病開頭死灰復(fù)燃，新的衛(wèi)

14、生、安康問題也不斷出現(xiàn)。在世界衛(wèi)生組織對191個(gè)成員國的衛(wèi)生總體績效評估排序中，中國僅列144位，結(jié)果令人深思。 3、公正性和宏觀效率的低下，導(dǎo)致了消極的社會與經(jīng)濟(jì)后果。它不僅影響到國民的安康，也帶來了諸如貧困、公眾不滿心情增加、群體間關(guān)系失衡等一系列社會問題；多數(shù)居民在醫(yī)療問題上的消極預(yù)期，已經(jīng)成為導(dǎo)致宏觀經(jīng)濟(jì)需求缺乏的一個(gè)重要因素。長此以往，不僅影響經(jīng)濟(jì)進(jìn)展，而且危及社會的穩(wěn)定以及公眾對改革的支持程度。 四問題的根源在于商業(yè)化、市場化的走向違反了醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)進(jìn)展的根本規(guī)律。 1、醫(yī)療衛(wèi)生效勞的公共品性質(zhì)與商業(yè)化、市場化效勞方式之間的沖突。與一般消費(fèi)品不同，大局部的醫(yī)療衛(wèi)生效勞具有公共品或準(zhǔn)

15、公共品性質(zhì)。具有公共品性質(zhì)的效勞是營利性市場主體干不了、干不好或不愿干的。同時(shí)，也是個(gè)人力氣所無法左右的。因此，必需而且只能由政府來發(fā)揮主導(dǎo)作用。否那么就肯定要出問題。sars所暴露的公共衛(wèi)生危機(jī)以及其他諸多問題的出現(xiàn)已經(jīng)充分顯示出問題的嚴(yán)峻性。 2、醫(yī)療衛(wèi)生效勞可及性與商業(yè)化、市場化效勞方式之間的沖突。醫(yī)療衛(wèi)生的普遍效勞性質(zhì)，打算了它必需可以準(zhǔn)時(shí)滿足每一位患者的需要。因此，醫(yī)療衛(wèi)生效勞體系本身必需是多層次的、布局合理的。商業(yè)化、市場化的效勞方式不僅無法自發(fā)地實(shí)現(xiàn)這一目的，而且必定導(dǎo)致醫(yī)療效勞資源在層次布局上向高端效勞集中，在地域布局上向高購置力地區(qū)集中，從而使醫(yī)療衛(wèi)生效勞的可及性大大降低。改

16、革開放以來，中國大城市的醫(yī)院密集程度和擁有的高端效勞設(shè)備數(shù)量已經(jīng)到達(dá)了西方興旺國家的程度，廣闊農(nóng)村地區(qū)那么重新回到了缺醫(yī)少藥的狀態(tài)。 3、醫(yī)療衛(wèi)生效勞的宏觀目的與商業(yè)化、市場化效勞方式之間的沖突。從全社會角度來講，醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)進(jìn)展的合理目的應(yīng)當(dāng)是以盡可能低的醫(yī)療衛(wèi)生投入實(shí)現(xiàn)盡可能好的全民安康結(jié)果。對于中國這樣的進(jìn)展中國家，只有選擇本錢低、安康效益好的醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)重點(diǎn)及適合的技術(shù)路途，才能實(shí)現(xiàn)上述目的。在商業(yè)化、市場化的效勞體制下，醫(yī)療衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員出于對營利目的和自身經(jīng)濟(jì)效益的追求，其行為必定與上述目的發(fā)生沖突。在醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)重點(diǎn)的選擇上，只要將經(jīng)濟(jì)效益放在首位，就必定出現(xiàn)輕預(yù)防、重治

17、療，輕常見病、多發(fā)病、重大病，輕適合技術(shù)、重高新技術(shù)的傾向。更為嚴(yán)峻的是，一些醫(yī)療衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)基于牟利動機(jī)供應(yīng)大量的過度效勞，甚至不惜損害患者的安康。中國改革開放以來醫(yī)療效勞價(jià)格以及全社會衛(wèi)生總投入快速攀升、但全民綜合安康指標(biāo)卻沒有得到相應(yīng)的改善，其源蓋出于此。 4、疾病風(fēng)險(xiǎn)與個(gè)人經(jīng)濟(jì)力量之間的沖突。不同社會成員可能遇到的疾病風(fēng)險(xiǎn)以及相關(guān)的醫(yī)療效勞需求是不同的，個(gè)人及家庭之間的經(jīng)濟(jì)力量也是不同的。假如將醫(yī)療效勞需求視為私人消費(fèi)品，主要依靠個(gè)人和家庭的經(jīng)濟(jì)力量來抵擋疾病風(fēng)險(xiǎn)，那么必定有相當(dāng)一局部社會成員的醫(yī)療效勞需求無法得到最低程度的滿足，他們的根本安康權(quán)利無法得到保障。這不僅有失社會公正，也會

18、帶來其他一系列經(jīng)濟(jì)與社會后果。因此，在醫(yī)療保障體制的設(shè)計(jì)上，必需在廣掩蓋的前提下，建立風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和社會共濟(jì)機(jī)制。中國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體制改革的實(shí)際結(jié)果，就是將醫(yī)療效勞需求逐步演化為私人消費(fèi)品。其消極后果已經(jīng)顯現(xiàn)。商業(yè)化、市場化的道路不符合醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)進(jìn)展的規(guī)律和要求是一個(gè)早已被理論和各國理論充分證明了的問題。中國改革開放以來的問題是重新走了一遍已經(jīng)被認(rèn)定為錯(cuò)誤的道路。這種傾向必需訂正。 五導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生體制變革中出現(xiàn)偏向的主要緣由 1、在于改革和進(jìn)展形式選擇中過分重視經(jīng)濟(jì)增長，包括醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)在內(nèi)的社會事業(yè)進(jìn)展沒有得到應(yīng)有的重視。經(jīng)濟(jì)體制改革開頭以后，由于體制根底的變動，傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制特殊是醫(yī)療保

19、障體制受到了嚴(yán)峻沖擊，實(shí)際的保障范圍快速下降。面對這種現(xiàn)實(shí)，在相當(dāng)長時(shí)間內(nèi)都沒有形成明確的體制調(diào)整和事業(yè)進(jìn)展思路，而是被動地修修補(bǔ)補(bǔ)、維持場面。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革逐步提上議事日程后，在改革的目的設(shè)定上存在明顯的偏向。更多地是服從于其他體制改革的需要，將醫(yī)療衛(wèi)生體制改革視為一種工具性政策，無視了其效勞于愛護(hù)公眾根本安康權(quán)利目的的重要性。 2、對醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)的特別性缺乏醒悟的認(rèn)識。在效勞體系改革和建立方面，簡潔將醫(yī)療效勞機(jī)構(gòu)視同于一般企業(yè)，選擇了一條過度市場化的改革道路。集中方案體制解體以后，醫(yī)療效勞機(jī)構(gòu)從全部依靠政府撥款，轉(zhuǎn)向在相當(dāng)程度上依靠醫(yī)療效勞收入，強(qiáng)化自身經(jīng)濟(jì)核算是正確的選擇。但政府因此而

20、放棄自己的責(zé)任，企圖通過鼓舞創(chuàng)收來實(shí)現(xiàn)醫(yī)療效勞機(jī)構(gòu)的自負(fù)盈虧，就偏離了醫(yī)療衛(wèi)生效勞于社會的大目的。醫(yī)院與社會、醫(yī)務(wù)人員與患者之間的信息是不對稱的。鼓舞醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)追求經(jīng)濟(jì)目的，必定損害社會和患者的利益。在醫(yī)療費(fèi)用籌集與安排方面，無視疾病風(fēng)險(xiǎn)與個(gè)人經(jīng)濟(jì)力量之間的沖突，無視風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)與社會共濟(jì)，也違反了醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)進(jìn)展的根本規(guī)律和要求。此外，將醫(yī)藥消費(fèi)流通企業(yè)視同一般的消費(fèi)企業(yè)，放棄了必要的監(jiān)視和規(guī)制，也是一個(gè)明顯的失誤。 3、其他方面的體制變動對醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)進(jìn)展的影響。其中最突出的是財(cái)政體制的變動因素。80年月實(shí)行多種形式的財(cái)政分級包干體制以后，醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)進(jìn)展的責(zé)任特殊是政府的投入責(zé)任主要由地方

21、財(cái)政擔(dān)當(dāng)。由于地區(qū)間經(jīng)濟(jì)進(jìn)展程度和地方財(cái)政力量上存在很大差距，使得不少落后地區(qū)缺乏進(jìn)展醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)的根本力量，以致不得不實(shí)行一些錯(cuò)誤的改革和進(jìn)展方式。90年月稅制改革以后，中央財(cái)力有了很大增加，但依舊沒有形成有效的轉(zhuǎn)移支付制度。另外，醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)管理體制上的條塊分割，也導(dǎo)致了改革方向和目的上的不協(xié)調(diào)、不統(tǒng)一問題。 4、既得利益群體的影響。醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)進(jìn)展在總體上陷入既不公正也缺乏效率境地的同時(shí)，自然會產(chǎn)生既得利益群體。在前一階段醫(yī)療衛(wèi)生體制的市場化改革中，既得利益群體主要是局部醫(yī)療效勞機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員，以及局部享受較高醫(yī)療保障待遇的社會成員。由于信息不對稱、會談力量的差異，以及其他體制缺陷因素的

22、存在，既得利益群體對改革方向的影響不容無視。它是導(dǎo)致合理的改革措施難以推行，醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)進(jìn)展逐步偏離合理方向的一個(gè)重要因素。 三、當(dāng)前的一些改革思路和做法，不少仍與醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)根本規(guī)律和進(jìn)展要求存在沖突，難以獲得打破性進(jìn)展。 一目前的不少改革思路與做法都值得商榷 中國醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)進(jìn)展中的問題及其嚴(yán)峻后果已經(jīng)引起了社會各界的高度關(guān)注，全面推動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革也得到了社會各界的高度認(rèn)同，各個(gè)領(lǐng)域的改革也都開頭進(jìn)一步推動。可以面對問題、正視現(xiàn)實(shí)，加快推動改革當(dāng)然值得確定，但改革能否獲得預(yù)期的進(jìn)展及良好的效果那么是另一問題。從總體上看，目前正在推行的不少改革思路及做法都值得進(jìn)一步商榷。 1、公共衛(wèi)生領(lǐng)

23、域的改革沒有抓住問題的本質(zhì)。“非典過后，強(qiáng)化公共衛(wèi)生體制建立得到了各級政府的高度重視。目前的政策著眼點(diǎn)主要集中在兩個(gè)方面：一是增加政府投入；二是強(qiáng)調(diào)應(yīng)急體制建立。這種思路存在明顯的問題。 政府投入缺乏確實(shí)是近年來公共衛(wèi)惹事業(yè)出現(xiàn)問題的一個(gè)重要因素，但并不是唯一的因素。除投入缺乏外，醫(yī)療效勞體系與公共衛(wèi)生體系的割裂問題、公共衛(wèi)生組織體系之間的條塊分割問題、公共衛(wèi)活力構(gòu)組織與管理上的體制缺陷，以及由此導(dǎo)致的行為偏離等問題都是特別嚴(yán)峻的。沒有綜合性的配套改革，僅靠增加政府投入，解決不了以上這些沖突。即使在投入問題上，也需要以體制完善為根底，尤其是要建立不同層級政府間標(biāo)準(zhǔn)的責(zé)任分擔(dān)與資金籌集機(jī)制。否那

24、么即使增加了政府投入，也無法確保公共衛(wèi)惹事業(yè)的穩(wěn)定進(jìn)展。 強(qiáng)化公共衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)急體制建立當(dāng)然是必要的，但應(yīng)急體制不能簡潔地被理解為由各級疾病掌握中心、防疫站和傳染病?？漆t(yī)院組成的應(yīng)急醫(yī)療系統(tǒng)?！胺堑浔┞兜臎Q不僅僅是應(yīng)急醫(yī)療系統(tǒng)問題，而是整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體制，特殊是常規(guī)醫(yī)療衛(wèi)生體制的失效問題。分開了常規(guī)醫(yī)療衛(wèi)生體制，只靠應(yīng)急醫(yī)療系統(tǒng)，不僅解決不了傳染性疾病的早期發(fā)覺問題，也解決不了大量傳染病患者的救治問題。此外，公共衛(wèi)生不僅包括傳染病防治，還包括地方病防治、職業(yè)病防治、安康訓(xùn)練、婦幼保健以及環(huán)境衛(wèi)生掌握等等。除傳染病防治外，中國目前在上述領(lǐng)域存在的問題也不容無視。而全部這些問題的解決，都離不開有效的

25、常規(guī)醫(yī)療衛(wèi)生體制?；乇艹Ｒ?guī)體制的失效問題，只因特定問題的出現(xiàn)而強(qiáng)化應(yīng)急系統(tǒng)的思路和做法明顯是不合理的。 2、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的商業(yè)化、市場化傾向依舊非常嚴(yán)峻；“抓大放小難以保證“可及性。盡管商業(yè)化、市場化的醫(yī)療衛(wèi)生效勞體制改革已經(jīng)帶來了極為嚴(yán)峻的社會后果，但至今國內(nèi)學(xué)術(shù)界對此不情愿進(jìn)展仔細(xì)的反思，商業(yè)化、市場化的言論和呼聲照舊很高。許多地方政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)嶋H推行的改革措施依舊是進(jìn)一步商業(yè)化、市場化。除鼓舞競爭、放開價(jià)格，以及在公立醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)進(jìn)一步引入企業(yè)管理形式外，不少地方還套用國有企業(yè)改革的做法，通過股份制改造、整體出售、受權(quán)經(jīng)營等多種方式將公立醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)民營化。假如這種傾向得不到

26、有效遏制，后果將不堪設(shè)想。 上述傾一直源于一個(gè)簡潔化的、有誘惑力的思路：通過醫(yī)療衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)的市場化競爭，可以進(jìn)步機(jī)構(gòu)自身的運(yùn)行效率并降低效勞價(jià)格；政府轉(zhuǎn)而實(shí)行補(bǔ)貼需方或購置效勞的方式來供應(yīng)公共衛(wèi)生效勞和根本醫(yī)療保障，財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)可以因此而大大減輕。這種思路貌似有理，其實(shí)是行不通的。只要醫(yī)療效勞機(jī)構(gòu)走向全面市場化，醫(yī)療衛(wèi)生效勞體系的布局及效勞目的偏離問題就不行避開；競爭無法保證醫(yī)療效勞價(jià)格降低，也早已被各國的理論所證明。在以上前提下，政府補(bǔ)貼需方和購置效勞不僅無法保證醫(yī)療衛(wèi)生效勞體系的安康進(jìn)展，也減輕不了政府的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)，最終必定因醫(yī)療衛(wèi)生的總體效勞程度下降而招致公眾劇烈的批判。 中央政府有關(guān)部門雖

27、然沒有主見醫(yī)療衛(wèi)生效勞體制全面商業(yè)化、市場化，但是強(qiáng)調(diào)分類改革。其政策要點(diǎn)是將醫(yī)療衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)分為兩類，一類放開，定位為營利性機(jī)構(gòu)，根據(jù)企業(yè)形式進(jìn)展組織和管理；另一類為非營利機(jī)構(gòu)，主要追求公益目的，政府連續(xù)賜予經(jīng)濟(jì)上的支持。鑒于中國國情(國家投入力量)并考慮到國際上的普遍做法，對醫(yī)療衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)進(jìn)展分類改革，形成多元化的效勞供應(yīng)主體是合理的選擇。但在抓什么、放什么的問題上，有關(guān)改革政策的根本導(dǎo)向是“抓大放小。這種思路存在重大缺陷。在醫(yī)療效勞體系建立方面，要想充分保證醫(yī)療衛(wèi)生效勞的可及性，要想真正進(jìn)步衛(wèi)生投入的宏觀效率，需要優(yōu)先進(jìn)展和政府確保的是初級醫(yī)療衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)，而不是那些三級以上的大型綜合

28、醫(yī)院。從這個(gè)意義講，可能“抓小放大比“抓大放小更為合理。 還有一個(gè)值得深思的問題是，目前對包括醫(yī)療效勞機(jī)構(gòu)在內(nèi)的事業(yè)單位改革思路中，非營利機(jī)構(gòu)的組織管理形式備受推崇。但中國并沒有進(jìn)展非營利機(jī)構(gòu)的傳統(tǒng)和閱歷，相關(guān)法律、法規(guī)也幾乎全部是空白。另外，非營利機(jī)構(gòu)本身也有其固有弱點(diǎn)。由非營利機(jī)構(gòu)來擔(dān)當(dāng)某一公共效勞領(lǐng)域的主要責(zé)任，在國際上并非是普遍的做法。 3、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身存在明顯缺陷，進(jìn)展前景不容樂觀。在城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度建立方面，目前尚沒有新的改革方案。制度建立的重點(diǎn)是全面推動“統(tǒng)帳結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的施行。問題在于，目前正在推動的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身存在明顯缺陷，進(jìn)展前景不容樂觀。 1在醫(yī)療保

29、險(xiǎn)制度中引入積累制的個(gè)人賬戶，不符合醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的根本原那么。其一，醫(yī)療保險(xiǎn)所根據(jù)的根本原那么是社會共濟(jì)，個(gè)人賬戶的設(shè)立明顯降低了醫(yī)療保險(xiǎn)的互濟(jì)功能。其二，個(gè)人的醫(yī)療衛(wèi)生效勞需求是隨機(jī)性的，不行能先積累后消費(fèi)；引入積累制并不符合醫(yī)療需求規(guī)律。從國際閱歷看，除新加坡外，世界上沒有一個(gè)國家在醫(yī)療保險(xiǎn)(保障)制度中引入個(gè)人賬戶。況且，新加坡的個(gè)人賬戶功能與中國制度設(shè)計(jì)中的功能也相去甚遠(yuǎn)。新加坡個(gè)人賬戶中積累的資金主要用于住院治療中的個(gè)人自付局部；而在中國，卻要求個(gè)人賬戶支付平常的門診費(fèi)用，本質(zhì)上是要求個(gè)人自己來解決根本醫(yī)療效勞問題。這種“大病統(tǒng)籌，小病自費(fèi)的制度設(shè)計(jì)，違反了“預(yù)防為主的醫(yī)學(xué)規(guī)律。

30、 2現(xiàn)行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的目的人群只包括就業(yè)人員及符合條件的退休人員，將絕大局部少年兒童、相當(dāng)一局部老人以及其他無法就業(yè)的人員排除在外。這樣的制度設(shè)計(jì)必定導(dǎo)致如下結(jié)果：一是上述人群的醫(yī)療需求難以得到制度化的保障，個(gè)人及家庭面臨的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)難以化解，從而帶來經(jīng)濟(jì)、社會方面的消極后果。二是在一局部人有醫(yī)療保障而另外一局部人沒有醫(yī)療保障的狀況下，無法避開體制外人員以各種方式侵蝕體制內(nèi)醫(yī)療資源的問題。 3現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)及相關(guān)配套措施沒有解決對醫(yī)療效勞供應(yīng)者的行為約束問題，以致醫(yī)療效勞費(fèi)用仍無法掌握。在這種狀況下，維持資金平衡就成為醫(yī)療保險(xiǎn)自身的難題。在實(shí)際操作中，主要做法就是強(qiáng)調(diào)參保者享受的待遇與

31、繳費(fèi)嚴(yán)密掛鉤，不能繳費(fèi)甚至不能準(zhǔn)時(shí)繳費(fèi)就無法享受相關(guān)保障待遇。長此以往，醫(yī)療保險(xiǎn)事實(shí)上就演化成自愿參與的，且只有具備繳費(fèi)力量才能參與的“富人俱樂部。在無法掌握效勞供應(yīng)者行為的狀況下，有關(guān)制度轉(zhuǎn)而將掌握重點(diǎn)改為患者，通過起付線、封頂線、多種形式的個(gè)人付費(fèi)規(guī)定，施行對患者的全面經(jīng)濟(jì)限制，以致于可以進(jìn)入該體系的參保者也無法得到應(yīng)有的保障。 4另外，現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)定的統(tǒng)籌層次過低，以致于無法在較大范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。在參與醫(yī)療保險(xiǎn)的不同類型人群中，也存在保障標(biāo)準(zhǔn)上的差異，影響到制度的公正性。 上述問題的存在，影響到城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度自身的可持續(xù)性和實(shí)際效果，連續(xù)推行下去的難度很大。 4、新型農(nóng)村合作醫(yī)療

32、制度的設(shè)計(jì)同樣存在明顯的缺陷。在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生情況急劇惡化、復(fù)原傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度努力普遍失敗的狀況下，中央政府的有關(guān)部門于出臺了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的改革思路，明確提出了政府增加投入的責(zé)任。這一點(diǎn)值得充分確定。問題在于制度設(shè)計(jì)原那么上依舊存在明顯的缺陷，很難發(fā)揮保障廣闊農(nóng)村居民根本醫(yī)療需求的作用。 1農(nóng)村居民自愿參與并需要按年度繳納費(fèi)用。這事實(shí)上就設(shè)定了一個(gè)費(fèi)用門檻，以致于最貧困的農(nóng)村居民，通常也是最需要關(guān)心的人，必定因?yàn)槿狈U費(fèi)力量而無法參與。這與社會(醫(yī)療)保障制度需要突出對經(jīng)濟(jì)弱勢群體愛護(hù)的一般性原那么是明顯沖突的。另外，自愿參與的制度必定形成體制內(nèi)和體制外的群體區(qū)分，難以避開體制外人員對

33、體制內(nèi)資源的侵蝕問題。 2政府的補(bǔ)貼與自愿參與相結(jié)合。由于自愿參與必定形成對經(jīng)濟(jì)困難群體的排擠，可以參與的是農(nóng)村中相對富有的群體。在這種狀況下，政府對參保者的財(cái)政補(bǔ)貼，就變成了一種典型的逆向轉(zhuǎn)移支付，加劇了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的不公平，違反了社會保障制度應(yīng)當(dāng)對貧困者進(jìn)展轉(zhuǎn)移支付、以緩解社會不公平的根本原那么。 3保障目的依舊定位為保大病。事實(shí)上放棄了對大多數(shù)人根本醫(yī)療需求的保障責(zé)任，也不行能獲得良好的投入績效。在農(nóng)村的現(xiàn)實(shí)生活中，真正影響農(nóng)村居民整體安康程度的是常見病和多發(fā)病。很多農(nóng)村居民的大病也是因?yàn)椤靶〔o錢治而扛成大病的。從醫(yī)療衛(wèi)生投入的績效看，對大病的干預(yù)所獲得的安康效果遠(yuǎn)不如對常見病和多

34、發(fā)病的準(zhǔn)時(shí)干預(yù)。 4與城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)一樣，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計(jì)，缺乏醫(yī)療效勞體系改革的同步支撐，以致于不得不突出對患者的約束。制度設(shè)計(jì)中也引入了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的起付線、封頂線以及分段按比例報(bào)銷等做法。這些做法對于維持資金平衡是有益的，但對患者過分嚴(yán)格的約束特殊是過高的患者自負(fù)比例必定會導(dǎo)致參保主動性的下降。 5缺乏組織力量和管理本錢上的分析。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度確定以縣為單位進(jìn)展組織。施行費(fèi)用發(fā)生后，以縣為單位集中審核、報(bào)銷。外表看來，統(tǒng)籌層次已經(jīng)很低了。但中國的實(shí)際狀況是，絕大局部縣都有數(shù)十萬甚至上百萬的人口，且農(nóng)村居民居住分散。合作醫(yī)療面對千家萬戶，縣政府是否有足夠的組織力

35、量，管理本錢有多高，都值得進(jìn)一步討論。 6相關(guān)領(lǐng)域改革的一些做法也需要進(jìn)一步商榷。近年來對醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革還涉及其它一些內(nèi)容，局部做法和思路也值得質(zhì)疑。一是醫(yī)藥體制改革問題。與一般消費(fèi)品不同，消費(fèi)者在藥品消費(fèi)方面缺乏足夠的選擇力量，無法擺脫對醫(yī)生的依靠。要想保證合理用藥和藥品價(jià)格的合理性，標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院和醫(yī)生的行為是關(guān)鍵。從國際閱歷看，根本著眼點(diǎn)集中在兩個(gè)方面。一是通過政府干預(yù)嚴(yán)格掌握藥品的消費(fèi)答應(yīng)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、用法范圍和價(jià)格；二是切斷醫(yī)院、醫(yī)生收入與藥品銷售收入之間的聯(lián)絡(luò)，施行醫(yī)藥分開。中國的醫(yī)藥體制改革卻逆向而行。政府對藥品消費(fèi)答應(yīng)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、用法范圍及價(jià)格的管制日益放松，形成了藥品產(chǎn)生和流通的

36、過度競爭場面。與此同時(shí)，醫(yī)院、醫(yī)生收入與藥品銷售收入之間的聯(lián)絡(luò)卻不斷增加。其結(jié)果是：醫(yī)院、醫(yī)生與藥商同流合污，以自身利益最大化為目的選擇和用法藥品，操縱藥品市場，藥品價(jià)格失控、低性價(jià)比藥品驅(qū)除高性價(jià)比藥品、偽劣藥品泛濫以及藥品濫用等問題愈演愈烈。面對有關(guān)問題，近年來一個(gè)比擬明確的改革措施是施行藥品集中招標(biāo)選購，試圖以此切斷醫(yī)生和藥商之間的交易關(guān)系。以此作為政策重點(diǎn)的問題在于，藥品流通方式只是問題的一個(gè)方面，單純通過流通體制改革不行能全面解決藥品用法與價(jià)格方面的混亂；更突出的問題在于，有關(guān)政策將招標(biāo)選購的主體定位為醫(yī)院。作為利益主體且作為醫(yī)生個(gè)人利益的共同體，醫(yī)院仍必定以其自身經(jīng)濟(jì)利益最大化為目

37、的進(jìn)展選擇，有關(guān)問題和沖突不行能解決。改革理論已經(jīng)證明了這種改革思路的問題。二是醫(yī)療救助制度建立問題。近年來，經(jīng)濟(jì)困難群體的醫(yī)療問題日益得到關(guān)注，一些部門開頭探究建立針對經(jīng)濟(jì)困難群體的醫(yī)療救助制度。這種探究的動身點(diǎn)值得充分確定。問題在于，針對經(jīng)濟(jì)困難群體的醫(yī)療救助制度必需與整個(gè)醫(yī)療保障體系的建立同步推動。單獨(dú)推動醫(yī)療救助體系很難到達(dá)良好的效果。緣由之一是在大局部社會成員都享受不到制度化醫(yī)療保障的狀況下，只針對局部經(jīng)濟(jì)困難群體供應(yīng)醫(yī)療救助，醫(yī)療資源侵蝕問題難以避開。緣由之二是無法回避的貧困陷阱及群體沖突問題。對最貧困的群體施行醫(yī)療救助后，貼近貧困線的家庭和個(gè)人就有可能因?yàn)榧膊栴}而淪為最貧困者，

38、而自然產(chǎn)生救助要求。因此，救助范圍不得不逐步擴(kuò)大，直至制度無法支撐。否那么，就必定出現(xiàn)群體間的沖突和沖突。 四、將來中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革需要首先解決的一些原那么性問題。 一結(jié)合中國國情，明確醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)的根本目的定位 在全部國家的醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)進(jìn)展過程中，特殊是對于中國這樣的進(jìn)展中國家，一個(gè)無法回避的根本沖突是：社會成員對醫(yī)療衛(wèi)生的需求幾乎是無止境的，而社會所能供應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生資源那么是有限的。從這一根本沖突動身，一個(gè)必需答復(fù)的原那么性問題是：有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源如何在社會成員之間，以及不同的醫(yī)療衛(wèi)生需求之間進(jìn)展合理的安排？換句話說，必需首先解決保障誰和保什么的問題。上述問題的解決方式有三種選擇：一

39、是優(yōu)先滿足局部社會成員的全部或大局部的醫(yī)療衛(wèi)生需求。二是對全部社會成員根據(jù)實(shí)際需求供應(yīng)均等的、有限程度的效勞保障。三是優(yōu)先保障全部人的根本醫(yī)療需求，在此根底上，滿足更多社會成員更多的醫(yī)療衛(wèi)生需求。 第一種選擇的優(yōu)點(diǎn)在于便于操作，將醫(yī)療衛(wèi)生需求作為私人消費(fèi)品，購置與效勞方式實(shí)行市場化的方式即可。這種選擇的最大問題在于其會產(chǎn)生特別嚴(yán)峻的不公正問題，整個(gè)衛(wèi)生投入的宏觀績效也會很低。中國近年來的改革理論及其后果已經(jīng)充分證明了這一點(diǎn)。所以，這種選擇應(yīng)當(dāng)徹底放棄。其次種選擇的優(yōu)點(diǎn)是可以確保醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)的公正性，以及醫(yī)療衛(wèi)生投入的宏觀績效。其主要的問題在于管理和操作上都特別困難，世界上也沒有一個(gè)國家的醫(yī)療衛(wèi)

40、生體制可以真正做到這一點(diǎn)。中國的現(xiàn)實(shí)狀況也不行能承受這種選擇。相比之下，優(yōu)先保障全部人的根本醫(yī)療需求，在此根底上，盡可能滿足更多社會成員更多的醫(yī)療衛(wèi)生需求是較為合理的選擇。盡管這種選擇也有其缺乏，但到底可以在較大程度上實(shí)現(xiàn)對全體公民安康權(quán)利的愛護(hù)，大大進(jìn)步醫(yī)療衛(wèi)生效勞的公正性，而且也便于操作。世界多數(shù)國家的醫(yī)療衛(wèi)生體制，大體上都屬于這種類型。舍此選擇，別無它路。 醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)的根本目的定位選擇不僅關(guān)系到社會目的的實(shí)現(xiàn)，而且對經(jīng)濟(jì)增長的影響也很大。一個(gè)不好的醫(yī)療衛(wèi)生體制在影響社會目的實(shí)現(xiàn)的同時(shí)，必定制約經(jīng)濟(jì)增長。中國近年來的理論已經(jīng)充分說明了這一點(diǎn)。與此相反，一個(gè)好的醫(yī)療衛(wèi)生體制那么會促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增

41、長。假如中國可以盡快建立一套保證全部老百姓都能享受到根本醫(yī)療效勞(廣掩蓋的)的醫(yī)療衛(wèi)生保障體制，一是可以促進(jìn)社會公正和社會穩(wěn)定，社會環(huán)境的改善必定有利于經(jīng)濟(jì)增長；二是對國民根本安康的有效愛護(hù)必定會降低疾病負(fù)擔(dān)，削減疾病帶來的經(jīng)濟(jì)損失，同時(shí)也有利于進(jìn)步人口素養(yǎng)，強(qiáng)化國家競爭力；三是可以大幅度進(jìn)步居民的生活預(yù)期，刺激消費(fèi)并帶動宏觀經(jīng)濟(jì)的增長。 二必需合理選擇醫(yī)療衛(wèi)生的干預(yù)重點(diǎn)和干預(yù)方式 基于醫(yī)療衛(wèi)生資源有限性與公眾醫(yī)療衛(wèi)生需求無限性的沖突，還有一個(gè)原那么性問題必需解決：肯定要合理地選擇醫(yī)療衛(wèi)生的干預(yù)重點(diǎn)和干預(yù)方式。這不僅挺直關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生投入的宏觀績效，也關(guān)系到社會公正問題。選擇的唯一標(biāo)準(zhǔn)是使有限

42、的醫(yī)療衛(wèi)生投入獲得盡可能大的增進(jìn)國民安康的效果。選擇的根底那么是在不同的醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)目的、干預(yù)本錢和效益(增進(jìn)國民安康的效果)之間進(jìn)展比擬。不同的醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)環(huán)節(jié)、對不同類型疾病的治療、對同一類疾病不同人群的治療、以及對同一種疾病不同治療手段的選擇，在本錢和效益上都有很大甚至是宏大的差異。作為一個(gè)進(jìn)展中國家，在干預(yù)重點(diǎn)和干預(yù)方式上的選擇尤其重要。首先，應(yīng)當(dāng)突出公共衛(wèi)生效勞；其次，在疾病治療方面，應(yīng)將醫(yī)療資源集中于本錢低、效益好的根本臨床效勞；第三，對于那些根據(jù)現(xiàn)有技術(shù)可以獲得較好治療效果，但本錢特別昂揚(yáng)的臨床效勞，在現(xiàn)階段不宜廣泛提倡；第四，必需徹底放棄那些本錢高、效益極差的臨床醫(yī)療效勞；第五

43、，應(yīng)注重選擇更加適合的醫(yī)療技術(shù)路途。 目前，中國無論是在城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)還是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的設(shè)計(jì)上，都將“大病統(tǒng)籌作為醫(yī)療保障的重點(diǎn)。這種方法得到許多人的認(rèn)同：大病由于治療費(fèi)用高只能通過醫(yī)療保障制度來解決，小病那么因治療本錢低可以由個(gè)人和家庭自行解決。這種思路看似合理，事實(shí)上卻根本行不通。假如全部的大病問題都可以通過社會統(tǒng)籌來解決，那么意味著公共籌資與個(gè)人籌資相結(jié)合的醫(yī)療保障制度可以解決全部人的全部醫(yī)療效勞需求，這明顯不符合中國的根本現(xiàn)實(shí)。根據(jù)這一思路進(jìn)展制度設(shè)計(jì)，根本結(jié)果只能是以犧牲大局部人根本醫(yī)療需求來滿足局部社會成員的大病保障需求，醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)的公正性無法實(shí)現(xiàn)。另外，醫(yī)療衛(wèi)生的

44、理論和理論已經(jīng)證明，許多疾病特殊是局部大病的發(fā)生是無法抗拒的自然規(guī)律，對許多大病的治療和掌握是本錢很高而效益卻很低的，將保障目的定位為大病，也不符合效益原那么。將醫(yī)療衛(wèi)生的干預(yù)重點(diǎn)集中于公共衛(wèi)生以及本錢低、效益好的常見病、多發(fā)病的治療與掌握是無可非議的選擇。但有幾個(gè)問題需要強(qiáng)調(diào)。第一，這種選擇主要是針對政府責(zé)任而言。假如局部社會成員有特別醫(yī)療需求，而且其個(gè)人和家庭力氣抑或其他籌資方式(比方購置商業(yè)保險(xiǎn)等)可以擔(dān)當(dāng)相關(guān)費(fèi)用，這種需求應(yīng)予以滿足。其次，常見病、多發(fā)病與大病的界限不能簡潔以治療費(fèi)用的凹凸來區(qū)分，而是需要綜合考慮多方面的因素。第三，對于局部治療本錢很高、治療效果很差甚至無法治愈的大病，

45、出于人道主義考慮不行能放棄治療，合理的治療方案是采納低本錢的維持性措施來盡可能減輕患者的苦痛，施行臨終關(guān)心。在醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)重點(diǎn)選擇問題上，除了要通過有效的制度設(shè)計(jì)確保選擇的合理性外，應(yīng)當(dāng)對全部社會成員進(jìn)展理性思維訓(xùn)練。不少疾病的發(fā)生、演化屬于自然規(guī)律，是人類現(xiàn)階段無法抗拒的。即使不存在資源約束，以高投入且許多狀況下以增加患者苦痛方式來對抗自然規(guī)律是缺乏理性的。 從中國的狀況看，盡管衛(wèi)生資源與醫(yī)療需求之間的沖突依舊很大，但與方案經(jīng)濟(jì)時(shí)期相比，整個(gè)國家的經(jīng)濟(jì)力量以及衛(wèi)生投入力量均有了大幅度的增長。假如可以很好地選擇醫(yī)療衛(wèi)生的干預(yù)重點(diǎn)，充分發(fā)揮資源投入的安康效用，全民的安康情況比方案經(jīng)濟(jì)時(shí)期有更大幅

46、度的改善是不成問題的。 三核心問題在于強(qiáng)化政府責(zé)任 基于醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)的特別性，無論是根本保障目的選擇還是醫(yī)療衛(wèi)生的干預(yù)重點(diǎn)選擇，靠市場都無法自發(fā)實(shí)現(xiàn)合理選擇，出路只能是強(qiáng)化政府職能。中國方案經(jīng)濟(jì)時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)獲得宏大成效的打算性因素也在于此。政府的責(zé)任應(yīng)主要表達(dá)在兩個(gè)方面，一是強(qiáng)化政府的籌資和安排功能，二是全面干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生效勞體系的建立和進(jìn)展。 1、在籌資方面，首先要確保政府對公共衛(wèi)惹事業(yè)的投入。公共衛(wèi)惹事業(yè)屬于典型的公共產(chǎn)品，供應(yīng)公共衛(wèi)生效勞是政府的根本職責(zé)。這一點(diǎn)在任何狀況下都不能動搖。除此之外，在一般醫(yī)療領(lǐng)域，基于個(gè)人疾病風(fēng)險(xiǎn)的不確定性及個(gè)人經(jīng)濟(jì)力量的差異，政府也必需擔(dān)當(dāng)籌資與安排責(zé)任

47、，這是實(shí)現(xiàn)社會互濟(jì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的前提，也是實(shí)現(xiàn)合理干預(yù)目的的根本條件之一。 在一般醫(yī)療領(lǐng)域如何發(fā)揮政府的籌資和安排職能是一個(gè)需要爭論的問題。從國際閱歷看，主要有兩種方式。一是挺直通過政府一般性稅收籌資，為國民供應(yīng)醫(yī)療保障；二是政府組織施行社會醫(yī)療保險(xiǎn)方案，對國民供應(yīng)醫(yī)療保障。兩種籌資和保障方式各有利弊。考慮到中國國情，尤其是考慮到中國二三產(chǎn)業(yè)尚不興旺，工薪勞動者占全社會勞動者的比重較低，保險(xiǎn)方式不是抱負(fù)選擇。相比之下，政府挺直投入可能更加便于組織和管理。 2、在全面干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生效勞體系的建立和進(jìn)展方面：一是要干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生效勞的地域布局，避開醫(yī)療衛(wèi)生資源過分向城市及興旺地區(qū)集中，以確保醫(yī)療衛(wèi)生效勞

48、的可及性；二是要干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生效勞的層級構(gòu)造，大力扶持公共衛(wèi)生及初級醫(yī)療衛(wèi)生效勞體系的進(jìn)展，避開醫(yī)療衛(wèi)生資源過分向高端集中，這是實(shí)現(xiàn)合理干預(yù)重點(diǎn)選擇的根本條件之一；三是要干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生效勞的效勞目的，突出公益性，在此根底上，發(fā)揮醫(yī)療效勞機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)工在醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)重點(diǎn)選擇方面的主動作用。四是要干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生效勞的質(zhì)量和價(jià)格，確保公眾可以得到優(yōu)質(zhì)效勞。 如何更好地實(shí)現(xiàn)政府對醫(yī)療衛(wèi)生效勞體系建立和進(jìn)展的干預(yù)是另一個(gè)需要爭論的問題。首先，假如醫(yī)療衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)以營利性機(jī)構(gòu)為主體，無法保證社會公益目的的實(shí)現(xiàn)。其次，目前許多人崇尚的個(gè)別西方國家的非營利機(jī)構(gòu)主導(dǎo)形式，受文化傳統(tǒng)、法律和制度根底等多方面因素的影響，在

49、中國也行不通。合理的選擇可能還是由政府挺直舉辦多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)，特殊是擔(dān)當(dāng)公共衛(wèi)生和根本醫(yī)療效勞責(zé)任的機(jī)構(gòu)。當(dāng)然，由政府挺直舉辦醫(yī)療衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)也有其難以克制的弱點(diǎn)，但這種組織方式在確保政府意志的施行、確保醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)效勞不脫離社會公益目的方面的優(yōu)勢是其他體制所不行比較的。對于公立機(jī)構(gòu)可能出現(xiàn)的效率低下問題，可以通過人事制度、安排制度的改革在很大程度上賜予改善。迄今為止，多數(shù)興旺國家的醫(yī)療衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)仍以公立機(jī)構(gòu)為主體。這一事實(shí)值得中國仔細(xì)考慮。 五、對將來中國醫(yī)療衛(wèi)生體制的一個(gè)框架性設(shè)計(jì) 一打破城鄉(xiāng)、全部制等各種界限，建立掩蓋全民的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制。建國以來，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制建立

50、特殊是醫(yī)療保障體制建立，始終是分別城鄉(xiāng)、分別全部制乃至分別就業(yè)狀態(tài)來組織施行的。這種制度建立方式已經(jīng)落后于當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)進(jìn)展階段。在將來的改革中，必需打破城鄉(xiāng)、全部制等界限，建立一個(gè)掩蓋全民的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制。這樣不僅可以更好地實(shí)現(xiàn)社會公正，保障全體公民的根本安康權(quán)益，也可以避開體制分割所造成的利益集團(tuán)分化以及由此產(chǎn)生沖突和沖突，還可以從根本上掃清傳統(tǒng)醫(yī)療體制對勞動力流淌、國有企業(yè)改革，以及多種經(jīng)濟(jì)成份共同進(jìn)展等形成的障礙。更為重要的是，通過城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制建立，可以真正增進(jìn)對農(nóng)民權(quán)益的愛護(hù)。此外，過去只針對少數(shù)群體的保障體制所難以解決的體制外侵蝕問題，自然也就不存在了。 二劃分醫(yī)療

51、衛(wèi)生效勞的層次和范圍，實(shí)行不同的保障方式。為了合理的安排醫(yī)療資源，有必要將醫(yī)療衛(wèi)生效勞分為公共衛(wèi)生、根本醫(yī)療效勞和非根本醫(yī)療效勞三個(gè)層次。包括方案免疫、傳染病掌握、婦幼保健、職業(yè)衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生和安康訓(xùn)練等在內(nèi)的公共衛(wèi)生效勞屬于典型的公共產(chǎn)品，應(yīng)由政府向全體社會成員免費(fèi)供應(yīng)。在根本醫(yī)療方面，以政府投入為主，針對絕大局部的常見病、多發(fā)病，為全民供應(yīng)所需藥品和診療手段的根本醫(yī)療效勞包，以滿足全體公民的根本安康需要。詳細(xì)施行方式是，政府確定可以保障公眾根本安康的藥品和診療工程名目，政府統(tǒng)一組織、選購并以盡可能低的統(tǒng)一價(jià)格供應(yīng)給全部疾病患者。其間所發(fā)生的大局部本錢由政府財(cái)政擔(dān)當(dāng)。為掌握鋪張，個(gè)人需少量付

52、費(fèi)。對于一些特別困難群體，需自付局部可進(jìn)展減免。對于根本醫(yī)療效勞包以外的醫(yī)療衛(wèi)生需求，政府不供應(yīng)統(tǒng)一的保障，由居民自己擔(dān)當(dāng)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。為了降低個(gè)人和家庭的風(fēng)險(xiǎn)，鼓舞進(jìn)展自愿性質(zhì)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，推動社會成員之間的“互保。政府供應(yīng)稅收減免等優(yōu)待政策，鼓舞企業(yè)在自愿和自主的根底上，為職工購置補(bǔ)充形式的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；也鼓舞有條件的農(nóng)村集體參與多種形式的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。對不同層次醫(yī)療效勞的界限劃定，尤其是根本醫(yī)療效勞包范圍(包括藥品和診療工程)確實(shí)定，可以根據(jù)醫(yī)療效勞領(lǐng)域?qū)Ω鞣N常見病、多發(fā)病的診療閱歷，并結(jié)合政府和社會的保障力量來確定。制度建立初期，根本效勞包的范圍可掌握得小一些，隨著經(jīng)濟(jì)增長和政府投入力量

53、的進(jìn)步，再逐步擴(kuò)大效勞包的內(nèi)容。 三構(gòu)建與目的體制相適應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生效勞體系。既然在公共衛(wèi)生問題上政府要擔(dān)當(dāng)全部責(zé)任，為了便于工作上的統(tǒng)一組織與協(xié)調(diào)，最好由政府挺直組織的公共部門來供應(yīng)相關(guān)的效勞。從中國目前的狀況動身，根本醫(yī)療效勞也應(yīng)主要由公立機(jī)構(gòu)來供應(yīng)。鑒于公共衛(wèi)惹事業(yè)和根本醫(yī)療效勞之間的嚴(yán)密聯(lián)絡(luò)，二者可以實(shí)行合一的體制。即建立同時(shí)擔(dān)當(dāng)公共衛(wèi)生效勞和根本醫(yī)療效勞職能的公立醫(yī)療衛(wèi)生效勞體系。這樣做，可能更加符合醫(yī)療衛(wèi)生自身的規(guī)律，突出預(yù)防為主，實(shí)現(xiàn)防治結(jié)合；同時(shí)也可以避開多元效勞體系并存帶來的資源鋪張。非根本醫(yī)療需求屬于私人消費(fèi)品，至少在現(xiàn)階段如此。因此，主要靠市場化的方式來供應(yīng)效勞，不需要政府

54、來統(tǒng)一組織。在這一領(lǐng)域可以充分引入競爭機(jī)制，鼓舞營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的進(jìn)展。但是由于醫(yī)療效勞的特別性，不行能將全部非根本醫(yī)療效勞都交給營利性機(jī)構(gòu)去供應(yīng)，還是需要保存一局部擔(dān)當(dāng)非根本醫(yī)療效勞責(zé)任的高端公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其作用之一是在效勞價(jià)格方面發(fā)揮導(dǎo)向作用，二是在技術(shù)路途選擇方面發(fā)揮導(dǎo)向作用，三是仍需要擔(dān)當(dāng)一些相關(guān)的政府職能。例如診療新技術(shù)的推廣、新標(biāo)準(zhǔn)的示范，以及特別時(shí)期的應(yīng)急醫(yī)療效勞等。除此之外，也應(yīng)借鑒國際閱歷，主動制造條件，進(jìn)展非營利的醫(yī)療效勞機(jī)構(gòu)；與營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一起，共同為居民供應(yīng)非根本醫(yī)療效勞。 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)由政府挺直舉辦，其根本職能是供應(yīng)公共衛(wèi)生效勞、根本醫(yī)療效勞以及局部非根本醫(yī)療效勞。此類機(jī)構(gòu)不得有營利目的和行為，收支要嚴(yán)格分開。對于只供應(yīng)公共衛(wèi)生和根本醫(yī)療效勞的機(jī)構(gòu)，政府應(yīng)確保投入。供應(yīng)非根本醫(yī)療效勞的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)費(fèi)用來源以效勞收費(fèi)和政府投入相結(jié)合，可以有盈余，但盈余應(yīng)當(dāng)進(jìn)入國家預(yù)算收入并用于推動醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)進(jìn)展。公立機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員為公職人員，但需通過合同聘任等方式引入鼓勵(lì)與約束機(jī)制。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的布局由政府統(tǒng)一規(guī)劃。其中，只供應(yīng)公共衛(wèi)生和根本醫(yī)療效勞的機(jī)構(gòu)，可以參照政府行政