ICU搶救制度急救流程

1、危重病人搶救管理制度及診治流程濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)科危重病人搶救制度 3.危重病人管理制度 4.心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)生命支持流程 錯(cuò). 誤 !未定義書簽。急性左心衰搶救流程 6.急性過(guò)敏性休克搶救流程 錯(cuò). 誤 !未定義書簽。嚴(yán)重感染及感染性休克治療流程 錯(cuò)誤 !未定義書簽。低血容量性休克搶救流程 錯(cuò). 誤 !未定義書簽。急性肺栓塞的診治流程 錯(cuò). 誤 !未定義書簽。8危重病人搶救制度（一）重危病人的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé) 組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時(shí)，由職稱最高的 醫(yī)師主持搶救工作， 但必須及時(shí)通知科主任或正 （副）主任醫(yī)師或本科聽(tīng) 班人員。特殊

2、病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)處、 護(hù)理部和 業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。（ 二） 醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)病人病情危重， 第一發(fā)現(xiàn)人立即采取急救措施， 如 心臟按壓、人工呼吸、建立輸液通道等， 同時(shí)通知其他醫(yī)護(hù)人員到場(chǎng)協(xié)助 搶救，必須全力以赴，分秒必爭(zhēng)，不得以任何借口推遲搶救。（三）參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工， 緊密合作， 各司 其責(zé)，要無(wú)條件服從搶救工作主持者的指示，但對(duì)搶救病人有益的建議， 可提請(qǐng)主持者認(rèn)定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。（四）參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下， 執(zhí)行主持搶救工 作者的醫(yī)囑， 并嚴(yán)密觀察病情變化， 隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)

3、行情況和病情變化報(bào)告 主持搶救者。 執(zhí)行醫(yī)生口頭醫(yī)囑時(shí)， 必須重述一次確認(rèn)無(wú)誤后， 方可執(zhí)行， 并由專人記錄。（五）在搶救病人的同時(shí)， 由搶救工作主持者或指定人員， 向家屬告 知患者的病情危重情況，取得家屬的理解與配合。（六）搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨 床搶救工作的需要， 不得以任何借口加用拒絕或推遲， 后勤管理處應(yīng)保證 水、電、氣等供應(yīng)。（七）特殊情況如高級(jí)干部、港、澳、臺(tái)胞，或已產(chǎn)生糾紛的病例，可由醫(yī)務(wù)處到場(chǎng)協(xié)調(diào)， 必要時(shí)設(shè)立科室或院搶救小組， 選派專人負(fù)責(zé)治療 或護(hù)理，或根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)組織科室間或院間會(huì)診， 共同制定搶救方案。（八）重癥醫(yī)學(xué)科每日須留有一至二

4、張床位，以備急、重癥病人入 院治療，搶救時(shí)使用。（九）嚴(yán)格執(zhí)行交班制度和查對(duì)制度， 日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)， 對(duì)病情搶 救經(jīng)過(guò)及各種用藥要詳細(xì)交待， 所用藥品的空瓶經(jīng)二人核對(duì)、 記錄后方可 棄去。各種搶救藥品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以 備再用。房間進(jìn)行終末消毒。（十）搶救結(jié)束后，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，將搶救實(shí)施辦法、措施及患者 的病情變化詳細(xì)書寫在病歷中，各項(xiàng)處置按實(shí)際執(zhí)行時(shí)間補(bǔ)充醫(yī)囑。（十一）危重病人搶救的各項(xiàng)記錄必須指定專人記錄， 做到嚴(yán)肅、 認(rèn) 真、細(xì)致、準(zhǔn)確、及時(shí)、全面，時(shí)間應(yīng)精確到分鐘。涉及到法律糾紛的， 要報(bào)告有關(guān)部門。危重病人管理制度（一）各臨床科室要強(qiáng)化對(duì)急危重癥病人管

5、理的責(zé)任意識(shí)， 提高積極 主動(dòng)為急危重癥病人服務(wù)的緊迫性和自覺(jué)性， 對(duì)需急診搶救的患者， 堅(jiān)持 先搶救、后繳費(fèi)的原則。（二）認(rèn)真落實(shí)首診負(fù)責(zé)制度、 三級(jí)醫(yī)師查房制度、 疑難危重病例討 論制度、 危重患者搶救制度、 會(huì)診制度等核心制度， 完善急危重癥的救治 預(yù)案，規(guī)范收治管理，及時(shí)、規(guī)范轉(zhuǎn)診急危重癥病人，提高救治能力。（三）對(duì)危重病人積極搶治的同時(shí)，隨時(shí)向患者家屬交代病情，根據(jù) 病情需要， 及時(shí)下達(dá)重病通知， 認(rèn)真填寫重病通知書， 同時(shí)向患者家屬重 點(diǎn)交代目前病情、診斷、可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，取得患方理解，并簽字。（四）醫(yī)師下班前除做好病歷記錄外，必須將危重患者病情及治療、 觀察重點(diǎn)記錄在交班本上

6、， 向值班醫(yī)師以書面及床頭兩種形式交班， 不得 僅做口頭交班。（五）危重患者的主管醫(yī)師必須向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。 上級(jí)醫(yī)師必須查看 患者，并由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師記錄在病歷中。 對(duì)治療有困難者， 應(yīng)請(qǐng)示 科主任進(jìn)行全科會(huì)診，討論治療搶救方案。（六）除危重患者所在科室外， 相關(guān)臨床科室、 醫(yī)技科室必須給予充 分配合，不得以任何借口推諉或拒絕。（七）重大或涉及多科搶救時(shí)， 除報(bào)本科主任外， 還應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù) 處，下班后或節(jié)假日?qǐng)?bào)總值班。（八）醫(yī)務(wù)處定期和不定期深入病房檢查、 巡視全院高危病人， 指導(dǎo) 臨床各科的高危病人管理， 發(fā)現(xiàn)安全隱患將及時(shí)整改， 確保管理制度全面 貫徹落實(shí)。重點(diǎn)患者視病情向主管院長(zhǎng)匯

7、報(bào)。急危重癥病人急救流程進(jìn)一步搶救治療心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)生命支持流程心肺復(fù)蘇高級(jí)生命支持流程復(fù)蘇無(wú)效的原因及處理對(duì)策可逆性病因處理對(duì)策低血容量輸血、輸液低氧血癥氧療酸中毒糾正酸中毒高鉀/低鉀血癥控制血鉀低溫保溫、復(fù)溫中毒解毒、對(duì)癥處理心包壓塞手術(shù)減壓張力性氣胸胸腔閉式引流冠狀動(dòng)脈或肺栓塞8溶栓或急癥介入治療創(chuàng)傷處理致命性損傷急性左心功能衰竭救流程患者出現(xiàn)周圍灌注不足和（或）肺水腫征象，考慮為急性左心功能衰竭呼吸困難粉紅色泡沫樣痰強(qiáng)迫體位紫紺、蒼白大汗煩躁少尿皮膚濕冷雙肺干濕咯音脈搏細(xì)速血壓變化意識(shí)障礙緊急評(píng)估有無(wú)氣道阻塞有無(wú)呼吸，呼吸的頻率和程度 有無(wú)脈搏，循環(huán)是否充分 神志是否清楚氣道阻塞呼吸異常

8、清除氣道異物，保持 氣道通暢：大管徑管 吸痰氣管呼之無(wú)反應(yīng)，無(wú)心肺復(fù)蘇28穩(wěn)定后0.050.5 / （kg min ）靜脈滴注2小時(shí)后可重復(fù)一次。洋地黃（適用于伴取坐位，雙腿下垂大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上建立靜脈通道，控制液體入量進(jìn)一步監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸心理安慰和輔導(dǎo)鎮(zhèn)靜、嗎啡35mg靜脈注射或肌肉注射，必要時(shí)15分鐘后重復(fù)”口1 F無(wú)上述情況或經(jīng)處理 解除危及生命的情況 后U利尿劑呋塞米，液體潴留量少者2040mg靜脈推注，重度液體潴留者40100mg靜脈推注或540mgh靜脈滴注，持續(xù)滴注呋塞米或托拉塞米達(dá)到靶劑量比單獨(dú)大劑量應(yīng)用更有效可用雙氫克尿塞（2550mg Bid

9、 ）或螺內(nèi)脂（2550 mgQd）;也可加用擴(kuò)張腎血管藥（多 巴胺或多巴酚丁胺）。小劑量聯(lián)合比單獨(dú)大劑量應(yīng)用一種藥物更有效、副作用少擴(kuò)血管藥物（平均血壓 >70mmHg ）硝酸甘油，以 20 gmin開始，可逐漸加量至 200 min硝普鈉，0.3 5 g （kg min ）酚妥拉明，0.1mgmin靜脈滴注，每隔10分鐘調(diào)整，最大可增至 1.52mgmin正性肌力藥物（有外周低灌注的表現(xiàn)或肺水腫者適用，根據(jù)平均血壓使用）多巴酚丁胺，220 g （kg min）靜脈滴注多巴胺，35 g （ kg min）靜脈滴注具有正性肌力作用，過(guò)大或過(guò)小均無(wú)效，反而有害 米力農(nóng)，2575 kg ,緩慢

10、靜脈注射，繼以 0.3750.75 / （ kg min ）靜脈滴注 去甲腎上腺素，0.21.0 g （kg min）靜脈滴注腎上腺素，Img靜脈注射，35分鐘后可重復(fù)一次， 去乙酰毛花甙，0.20.4mg靜脈緩?fù)苹蜢o脈滴注， 有快速心室率的心房纖顫患者發(fā)生的左室收縮性心衰） 其他可以選擇的治療（如依那普利2.5mg靜脈注射）美托洛爾（5mg靜脈注射）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 氨茶堿；2-受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇或特布他林氣霧劑） 糾正代謝性酸中毒（如 5%NaHCo 3125250mg靜脈滴注）尋找病因并進(jìn)行病因治療侵入性人工機(jī)械通氣只在上述治療和（或）應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣無(wú)反應(yīng)時(shí)應(yīng)用 有條件

11、時(shí)，對(duì)難治性心衰或終末期心衰病人給予主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏可能會(huì)使用除顫或透析過(guò)敏性休克搶救流程可疑過(guò)敏者接觸史+突發(fā)過(guò)敏的相關(guān)癥狀（皮疹、瘙癢、鼻塞、流涕、眼 痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等）嚴(yán)重者呼吸困難、休克、神志異常緊急評(píng)（30s內(nèi)）；呼叫主班護(hù)士 有無(wú)氣道阻塞有無(wú)呼吸，呼吸的頻率和程度 有無(wú)脈搏，循環(huán)是否充分 神志是否清楚；主班護(hù)士準(zhǔn)備吸 氧開放靜脈無(wú)上述情況或經(jīng)處理解 除危及生命的情況后氣道阻塞呼吸異常清除氣道異物，保持氣道 通暢：大管徑管吸痰 氣管插管*呼之無(wú)反應(yīng)，無(wú)脈搏心肺復(fù)蘇二次評(píng)估是否有休克表現(xiàn)、氣道梗阻、胃腸道僅有皮疹或蕁麻疹表現(xiàn)具有上列征象之一者去除可疑過(guò)敏原建立靜脈通道，積極

12、進(jìn)行液體復(fù)蘇：快速輸入 液體（如生理鹽水）大流量高濃度吸氧，保持血氧飽和度95%以上LI14L等滲惡化應(yīng)用抗過(guò)敏治療HI受體阻滯劑糖皮質(zhì)激素等藥物治療腎上腺素：首次 0.30.5mg肌肉注射或者皮下注射，可每1520分鐘重復(fù)給藥。心跳呼吸停止或者嚴(yán)重者大劑量給予，13mg靜脈推注或肌肉注射， 無(wú)效3分鐘后35mg。仍無(wú)效410gmin 靜脈滴注糖皮質(zhì)激素：早期應(yīng)用，甲潑尼龍琥珀酸鈉80mg或地塞米松10mg靜脈推注，然后滴注維持抗組胺HI受體藥物：苯海拉明 2550mg或異丙嗪50mg，靜脈或肌肉注射評(píng)估通氣是否充足進(jìn)行性聲音嘶啞、喘鳴、口咽腫脹者推薦早期氣管插管出現(xiàn)喘鳴音加重、發(fā)聲困難或失聲

13、、喉頭水腫、面部及頸部腫脹和低氧血癥等氣道梗阻表現(xiàn)患者: 加強(qiáng)氣道保護(hù)、吸入沙丁胺醇，必要時(shí)建立人工氣道評(píng)估血壓是否穩(wěn)定低血壓者，需快速輸入 12L等滲晶體液（如生理鹽水） 血管活性藥物（如多巴胺）2.520 g （kg min）靜脈滴注糾正酸中毒（如5%碳酸氫鈉125ml靜脈滴注）繼續(xù)給予藥物治療糖皮質(zhì)激素：醋酸潑尼松（520mg Qd或Tid）、Hi受體阻滯劑：異丙嗪、賽庚啶（ 2mg Tid ）、西替利嗪（IomgQd ）、氯雷他定（10mg Qd ） 腎上腺素能藥：支氣管痙攣者吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑其他：10%葡萄糖酸鈣1020ml靜脈注射；維生素 C、氨茶堿等嚴(yán)重感染及感染性休克治療流程

14、低血容量性休克診治流程急性肺栓塞的診治流程慢性阻塞性肺病急性發(fā)作機(jī)械通氣流程繼續(xù)其他治療AECoPD患者是否需要機(jī)械通氣早期應(yīng)用 NPPV : 病情較輕 （pH>7.35， PaCO2>45mmHg）推薦應(yīng)用NPPV :中度呼吸性酸中毒 （7.25<pH<7.35）， 明顯呼吸困難（輔助呼吸肌參與、呼吸頻率 >25次/分） 可以試用NPPV :嚴(yán)重呼吸性酸中毒 （pH<7.25），短時(shí)*人工氣道：首選氣管插管（宜選經(jīng)口氣管 插管，可經(jīng)鼻）、氣管切開通氣模式：A/C，SIMV+PSV、PAV、PSV通氣參數(shù)：選擇呼吸器+鼻罩或面罩患者教育：相關(guān)注意事項(xiàng)連接患者

15、與呼吸機(jī)管路；鼻罩或面罩；3條帶或4條帶Vt6-8mlKgPplat 30cmH2O 和（或）PIP 3540cmH2OF： 10-15 次/分吸氣流速（flow）： 40-60Lmin，I:E 1:2流速波形：常選擇遞減波PEEPe 80%PEEPiFiO2 :低水平的氧濃度通氣模式：CPAP> PCV/VCV、PAV、PSV+PEEP 調(diào)節(jié)參數(shù)：適應(yīng)性調(diào)節(jié)方式EPAP ：從2-4cmH2O開始，逐漸上調(diào)壓力水平，保 證每一次吸氣動(dòng)作促發(fā)呼吸機(jī)送氣IPAP :從4-8cmH2O開始，待患者耐受后再逐漸上 調(diào)，至滿意通氣水平或可耐受的最高通氣支持水平監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)：Paw、PEEPi、RA

16、W、氣體 交換*并發(fā)癥防治：氣壓傷、VAP、人機(jī)對(duì)抗評(píng)估病情，每日行 SBT脫機(jī)篩查是*意識(shí)清楚、咳嗽能力尚可，血流動(dòng)力' 學(xué)穩(wěn)定，以呼吸肌疲勞為主L_J痰液引流不暢或有效通氣不能保證；NPPV失敗或禁忌，需建立人工氣道等1是1是rNPPV4IPPV排除禁忌證（表1）適應(yīng)癥（表3）SBT通過(guò)、撤離IPPV不良反應(yīng)防治監(jiān)測(cè)指標(biāo)（表2）4 6小時(shí)內(nèi)評(píng)估臨床狀況是否改善、病情是否穩(wěn)定NPPV失敗VNPPVJl序貫治繼續(xù)目前治療，評(píng)估病情是否 穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)逐漸撤離NPPV1. 病情明顯惡化，呼吸困難和血?dú)庵笜?biāo)五明顯改善2出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥，如氣胸、誤吸、痰液嚴(yán)重潴留且排出障礙等 3患者嚴(yán)重不耐

17、受4血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定5意識(shí)狀態(tài)惡化。表1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期NPPV禁忌癥絕對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證1.誤吸危險(xiǎn)性高及氣道保護(hù)能力差，如昏1.無(wú)法配合NPPV ,如緊張、不合作或:迷、嘔吐、氣道分泌物多且排出障礙等有精神疾病、意識(shí)不清2.心跳或呼吸停止2.嚴(yán)重低氧血癥3.面部、頸部和口咽腔創(chuàng)傷、燒傷、畸形3.嚴(yán)重肺外器官功能不全，如消化道或近期手術(shù)出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等4.上呼吸道梗阻等4.腸梗阻5.近期食管及上腹部手術(shù)表2.NPPV治療AECoPD時(shí)的監(jiān)測(cè)內(nèi)容一般生命體征監(jiān)測(cè)內(nèi)容呼吸系統(tǒng)呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動(dòng)度、輔助呼吸肌活動(dòng)、 呼吸音、人機(jī)協(xié)調(diào)性等循環(huán)系統(tǒng)心率、血壓等通氣參

18、數(shù)Vt、壓力、頻率、吸氣時(shí)間、漏氣里等血?dú)夂脱躏柡投萐PO2、PH、PaCO2、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）等不良反應(yīng)胃腸脹氣、誤吸、面罩壓迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮膚壓傷、 排痰障礙、不耐受、恐懼（幽閉癥） 、氣壓傷等表3. AECoPD患者行IPPV的適應(yīng)證危及生命的低氧血癥（PaCO2<50mmHg或氧合指數(shù)（PaO2FiO2） <20OmmHg）PaCO2進(jìn)行性升高伴嚴(yán)重的酸中毒（pH<7.20）嚴(yán)重的意識(shí)障礙（如昏睡、昏迷或譫妄）嚴(yán)重的呼吸窘迫癥狀（如呼吸頻率>40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸頻率<8次份血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定氣道分泌物多且引流障礙、氣道

19、保護(hù)功能喪失NPPV治療失敗的嚴(yán)重呼吸衰竭患者急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征(ALI/ARDS )治療流程急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征(ALI/ARDS )機(jī)械通氣流程機(jī)械通氣治療流程機(jī)械通氣治療應(yīng)用指征：1經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化2意識(shí)障礙3呼吸形式嚴(yán)重異常，如呼吸頻率>35-40次/分或<6-8次/分，節(jié)律異常，自主呼吸微弱或消失。4血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重通氣和氧合障礙PaO2<50mmHg ,尤其是充分氧療后仍<50mmHg，CO2進(jìn)行性升高，PH動(dòng)態(tài)下降無(wú)創(chuàng)正壓通氣一、適應(yīng)證：1. 患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸困難，動(dòng)用輔助呼吸肌2. 常規(guī)氧療方法（鼻導(dǎo)管和面罩）不能維

20、持氧合或 氧合障礙，有惡化趨勢(shì)3. 較好的意識(shí)狀態(tài)、咳痰能力、自主呼吸能力、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有良好的配合NPPV的能力4. NPPV可作為AECOPD和ACPE患者的一線治療 手段5. 合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先試用NPPV二、禁忌證：1.意識(shí)障礙2. 呼吸微弱或停止，無(wú)力排痰3. 嚴(yán)重器官功能不全（上消化道大出血、血流動(dòng)力 學(xué)不穩(wěn)定等）4. 未經(jīng)引流的氣胸或縱膈氣腫、嚴(yán)重腹脹、上氣道或頜面部損傷、術(shù)后、畸形，不能配合NPPV或面罩不適等有創(chuàng)正壓通氣相對(duì)禁忌證：1.氣胸及縱膈氣腫未行引流2. 肺大皰和肺氣腫、低血容量性休克未補(bǔ)充血容量3. 嚴(yán)重肺出血、氣管食管痿等注：在出現(xiàn)致命性通氣和氧

21、合障礙時(shí)，在積極處理原發(fā)病 的基礎(chǔ)上，同時(shí)不失時(shí)機(jī)地應(yīng)用機(jī)械通氣人工氣道的選擇1. 經(jīng)口氣管插管2. 經(jīng)鼻氣管插管3. 逆行氣管插管4. 氣管切開人工氣道的管理：1. 氣囊壓的監(jiān)測(cè)：25-30cmH2O2. 持續(xù)聲門下吸引3. 實(shí)施氣道濕化 4.呼吸機(jī)管路不必頻繁更換，一旦污染則 應(yīng)及時(shí)更換一、 機(jī)械通氣初始設(shè)置模式VCV模式：可選模式有：（1）輔助控制通氣（ACV ） （2）壓力支持通 氣（PSV） （3）持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（CPAP） （4）雙水平氣 道正壓通氣（BIPAP ） （ 5）同步間歇指令性通氣（ SMV ）（6）高頻振蕩通氣（HFOV ） （ 7）成比例輔助通氣（PAV）二、機(jī)

22、械通氣（VCV模式）參數(shù)設(shè)定：1. Vt容控模式5-12mlKg。平臺(tái)壓低于 30-35cmH2O2. 呼吸頻率設(shè)定：12-20次/分3. 流速調(diào)節(jié)：40-60Lmin4.吸氣時(shí)間與吸 /呼比設(shè)置：吸氣時(shí)間為0.8-1.2s ,或I:E=1.0:1.5-2.05. 觸發(fā)敏感度調(diào)節(jié)：壓力觸發(fā)常為0.5-1.5cmH2O ,流速觸 發(fā)常為2-6Lmin6. FIO2 :適當(dāng)PEEP和Pmean可以使SaO2>0.90,應(yīng)保持最 低的FiO27. PEEP設(shè)定：P-V曲線的低拐點(diǎn)（LIP ）或LIP之上2cmH2O , 或外源性 PEEP水平大約為 PEEPi的80%有創(chuàng)機(jī)械通氣機(jī)械通氣脫機(jī)流

23、程急性重癥胰腺炎診治流程1.2.3.病史腹痛為主體征 上腹部壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹、腸鳴音減弱或消失、腹部包塊、Grey-TUrner征、Cullen征實(shí)驗(yàn)室檢查血尿淀粉酶、低鈣血癥等診斷為急性胰腺炎分級(jí) I級(jí) 級(jí) In級(jí)1.2.3.4.5.臟器功能障礙出現(xiàn)壞死、膿腫、或假性囊腫等局部并發(fā)癥 以上兩者兼有APACHE 評(píng)分 8分BalthaZar CT分級(jí)系統(tǒng)級(jí)五臟器功能障礙伴有臟器功能障礙爆發(fā)性急性胰腺炎(72小時(shí)內(nèi)復(fù)蘇)伴有上述表現(xiàn)之一診斷為急性重癥胰腺炎若72小時(shí)內(nèi)經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療(包括充分液體 復(fù)蘇)仍出現(xiàn)臟器功能障礙治療L爆發(fā)性急性胰腺炎1. 急性反應(yīng)期 發(fā)病至兩周，可有休克、呼

24、吸功能障礙、腎功能障礙和腦病等并發(fā)癥2. 病因治療(1) 膽源性：鑒別有無(wú)梗阻病變：纖維十二指腸鏡下行切除、開腹水手(膽囊切除、膽總管探查)：ERCP(2) 高脂血癥：高血脂、脂肪肝、家族型高血脂：甘油三酯 置換(3) 酒精性：減少胰液、胃酸分泌。改善十二指腸酸化狀態(tài)，緩解 其他原因：高改性急性胰腺炎，行降鈣和手術(shù)處理甲狀旁腺等3. 非手術(shù)治療(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)早期識(shí)別爆發(fā)性急性胰腺炎和腹腔間隔室綜合癥：若為爆發(fā)性，應(yīng)早期手術(shù)引流。若為 引流、腸道內(nèi)減壓壞死感染者手術(shù)治療：胰腺感染壞死組織清除術(shù)及小網(wǎng)膜腹腔引流加灌流，膽總管引流、空腸營(yíng)養(yǎng)性造痿，切口部 分敞開Odd i

25、括約肌切開取石及鼻膽管引流；聯(lián)合腹腔鏡膽囊1103mmolL ,低分子肝素+胰島素，血脂吸附和血漿Oddi括約肌痙攣液體復(fù)蘇，維持水、電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療 胰腺休息療法：禁食、胃腸減壓、抑酸、抑酶等治療 預(yù)防性抗生素應(yīng)用：革蘭氏陰性菌為主鎮(zhèn)靜、解痙、止痛處理中藥生大黃15g胃管內(nèi)灌注或保留灌腸預(yù)防真菌感染營(yíng)養(yǎng)支持：腸外過(guò)渡到腸內(nèi)(鼻空腸管輸注法)ACS ,腹腔內(nèi)引流、腹膜后全身感染期：發(fā)病 2周至2個(gè)月、全身感染、深部真菌感染或雙重感染為主。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏選擇敏感抗生 素；明確感染灶所在部位：CT、積極手術(shù)處理；深部真菌感染，抗真菌藥；導(dǎo)管相關(guān)性感染；全身支持治療，維護(hù)臟器功能和內(nèi)環(huán)境

26、穩(wěn)定；空腸營(yíng)養(yǎng)支持；處理消化道漏；三腔管低負(fù)壓持續(xù)灌洗引流；結(jié)腸痿行近端 失功能性造痿；處理術(shù)后創(chuàng)口出血?dú)堄喔腥酒冢喊l(fā)病 23月后，全身營(yíng)養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，常伴有消化道痿。造影明確感染殘腔的 部位、范圍及毗鄰關(guān)系；強(qiáng)化全身支持療法，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，必要時(shí)采用空腸營(yíng)養(yǎng)；殘腔擴(kuò)創(chuàng) 引流處理局部并發(fā)癥：急性液體積聚；胰腺及胰周組織壞死；急性胰腺假性囊腫胰腺膿腫重癥患者腸外營(yíng)養(yǎng)支持流程重癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛流程N(yùn)RS是一個(gè)從010的點(diǎn)狀標(biāo)尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個(gè)數(shù) 字描述疼痛。其在評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實(shí)。0123456789

27、10不痛痛，但可忍受疼痛難忍表 1 數(shù)字評(píng)分法(NUmeriC rating scale, NRS)表2. RamSay 評(píng)分分?jǐn)?shù)描述1病人焦慮、躁動(dòng)不安2病人配合，有定向力、安靜3病人對(duì)指令有反應(yīng)4嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)敏捷5嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)遲鈍6嗜睡，無(wú)任何反應(yīng)表3. ICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法 （CAM-ICU）臨床特征評(píng)價(jià)指標(biāo)1、精神狀態(tài)突然 改變或起伏不定病人是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變？過(guò)去24小時(shí)是否有反常行為。如：時(shí)有時(shí)無(wú)或者時(shí)而加重時(shí)而減輕？過(guò)去24小時(shí)鎮(zhèn)靜評(píng)分（SAS或 MAAS或昏迷評(píng)分（GCS是否有波動(dòng)？2、注意力散漫病人是否有注意力集中困難？病人是否有保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降？病人注意力篩查（ASE得分多少？（如：ASE的視覺(jué)測(cè)試是對(duì)10個(gè)畫面的回憶準(zhǔn)確度；ASE的聽(tīng)覺(jué)測(cè)試病人對(duì)一連串隨機(jī)字母讀音中出現(xiàn)“A”時(shí)點(diǎn)頭或捏手示意。）3、思維無(wú)序若病人