急性心肌梗死的處理措施及冠心病的二級預防

1、中國心血管基層醫(yī)師培訓ACTIVE基層醫(yī)師培訓項目指定培訓教材急性心肌梗死的處理措施及冠心病的二級預防中國心血管基層醫(yī)師培訓2 2冠心病急性心肌梗死診治1 1冠心病的二級預防及分期3 3病例討論4 4目錄目錄中國心血管基層醫(yī)師培訓冠心病與缺血性心臟病中國心血管基層醫(yī)師培訓冠狀動脈粥樣硬化性心臟病中國心血管基層醫(yī)師培訓AS進展期斑塊破裂破裂斑塊修復 Peter Libby, Circulation 2001;104;365-372斑塊形成冠狀動脈粥樣硬化性心臟病-病理生理機制(Coronary Atherosclerotic Heart Disease)中國心血管基層醫(yī)師培訓纖維帽纖維帽+ +脂

2、核脂核斑塊結構中國心血管基層醫(yī)師培訓易損斑塊 “ 活火山”血栓傾向高ACS穩(wěn)定斑塊“ 休眠火山”穩(wěn)定型心絞痛 斑塊類型中國心血管基層醫(yī)師培訓冠心病分類不穩(wěn)定性心絞痛急性心梗中國心血管基層醫(yī)師培訓冠心病發(fā)展和轉歸中國心血管基層醫(yī)師培訓防治-冠心病的危險因素 中國心血管基層醫(yī)師培訓新的危險因素中國心血管基層醫(yī)師培訓控制危險因素的臨床益處中國心血管基層醫(yī)師培訓冠心病預防防治結合臨床治療主動服務坐等患者Primordial Prevention零級預防轉變傳統(tǒng)診療理念中國心血管基層醫(yī)師培訓冠心病預防合理飲食適量運動減輕生活壓力注意體重戒煙限酒中國心血管基層醫(yī)師培訓合理膳食中國心血管基層醫(yī)師培訓 50%

3、 mortality 尼古丁替代療法 藥物干預療法 避免被動吸煙Wilson K, et al. Arch Intern Med. 2000;160:93944.Thomson CC. Prog Cardiovasc Dis. 2003;45:45979.戒 煙中國心血管基層醫(yī)師培訓規(guī)律運動中國心血管基層醫(yī)師培訓控制體重中國心血管基層醫(yī)師培訓控制血壓中國心血管基層醫(yī)師培訓血糖控制中國心血管基層醫(yī)師培訓1 12 2冠心病的二級預防及分期3 3病例討論4 4冠心病概述目 錄中國心血管基層醫(yī)師培訓急性冠脈綜合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）NSTEMISTEMI心源性休克

4、中國心血管基層醫(yī)師培訓不同的ACS的特點和區(qū)別中國心血管基層醫(yī)師培訓ACS的診斷（Diagnosis）流程就診現場診斷ECG改變生化標記物最終診斷缺血性不適急性冠脈綜合征非ST段抬高ST段抬高NQMIQMIUAP白（灰）血栓非完全閉塞紅血栓完全閉塞中國心血管基層醫(yī)師培訓急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）中國心血管基層醫(yī)師培訓中國心血管基層醫(yī)師培訓診斷依據中國心血管基層醫(yī)師培訓AMI的鑒別診斷中國心血管基層醫(yī)師培訓AMI的治療原則中國心血管基層醫(yī)師培訓STEMI的再灌注治療中國心血管基層醫(yī)師培訓中國心血管基層醫(yī)師培訓STEMI治療重點J Am Coll

5、 Cardiol 2013;61:xxx-xxx.中國心血管基層醫(yī)師培訓強調“總缺血時間”的概念，盡快開通罪犯血管！STEMI治療的國家行動中國心血管基層醫(yī)師培訓心肌梗死發(fā)生后醫(yī)療系統(tǒng)快速啟動中國心血管基層醫(yī)師培訓STEMI治療-總缺血時間出現癥狀急救系統(tǒng)醫(yī)院患者相關延遲快速啟動EMS人員在初次接觸患者后做12導聯ECG直接將患者轉運至可行PCI醫(yī)院，FMC-器械目標時間90分鐘快速將患者從不能行PCI醫(yī)院轉運至可行PCI醫(yī)院，FMC-器械目標時間120分鐘轉運時間D2B，D2N時間 患者教育 識別心肌梗死癥狀 服用阿司匹林、硝酸甘油 聯系急救系統(tǒng)as soon as possibleFMC:

6、 first medical contactJ Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140中國心血管基層醫(yī)師培訓Circulation. 2004;109:1223-12251994-2001年，共入選1791例行直接PCI的STEMI患者。入選標準：癥狀發(fā)生6小時內，或6-24小時仍存在持續(xù)缺血（持續(xù)或再發(fā)胸痛、ST段持續(xù)抬高或再抬高）0601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210總缺血時間（分鐘）總缺血時間-每一分鐘都有意義中國心血管基層醫(yī)師培訓無論溶栓還是直接PCI，系統(tǒng)延遲時間的增加升高STEMI患者30天

7、死亡率 Am J Cardiol. 2011;108:776 781.溶栓在首診醫(yī)院行直接PCI轉診行直接PCI時間（分鐘）患者延遲EMS延遲DIDO轉運時間D2B/D2N時間系統(tǒng)延遲包括：EMS延遲、DIDO、轉運時間和D2B/D2N時間來自DANAMI-2（Danish Acute Myocardial Infarction-2）研究的1572例STEMI患者隨機接受溶栓或直接PCI治療，觀察系統(tǒng)延遲時間與死亡率的關系5.66.99.511.504812163小小時時 5.66.99.511.504812163小小時時 2.67.57.704812161-2小小時時 2-3小小時時 3小小

8、時時 溶栓直接PCI30天死亡率（%）30天死亡率（%）系統(tǒng)延遲時間越短，死亡率越低中國心血管基層醫(yī)師培訓JAMA. 2011; 305: 2540-2547.DIDO（door-in-door-out）時間與STEMI患者院內死亡率相關0.51.03.02.0校正OR(95% CI)DIDO時間(分鐘) 死亡率（%） 校正OR(95%CI)30 43/1600 (2.7) 1.031-60 192/4841 (4.0) 1.34(0.96-1.86)61-90 146/3013 (4.9) 1.41(0.96-2.06)90 430/5176 (8.3) 1.86(1.36-2.54)回顧性

9、隊列研究；入選ACTION注冊研究中，2007年1月至2010年3月轉運至298個中心行直接PCI的14,821例STEMI患者DIDO時間小于30分鐘提高生存率中國心血管基層醫(yī)師培訓提高進門至器械（Door-to-Device）時間的關鍵步驟1. 在急救車運送患者至醫(yī)院的途中行院前ECG，以啟動PCI團隊2. 急診科醫(yī)生啟動PCI團隊3. 給介入醫(yī)生打電話，以啟動PCI團隊4. 介入團隊在被呼叫后20分鐘內到達導管室5. 給予STEMI治療團隊及時的數據反饋和分析J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140縮短院內延遲時間措施中國心血管基層醫(yī)師培訓

10、PCI溶栓STEMI再灌注治療方法中國心血管基層醫(yī)師培訓JAMA 2006;296:1749-1756.瑞典注冊研究(RIKS-HIA) 直接PCI（PPCI） vs 溶栓中國心血管基層醫(yī)師培訓STEMI欲行再灌注治療患者初診于可行PCI醫(yī)院初診于不能行PCI醫(yī)院*存在心源性休克或嚴重心力衰竭患者應盡快轉運至可行PCI醫(yī)院，無論延遲時間DIDO時間30分鐘至導管室行直接PCIFMC-器械時間90分鐘（推薦I, 證據級別A）至導管室行直接PCIFMC-器械時間越快越好，且120分鐘（推薦I, 證據級別A）若FMC-器械時間120分鐘，30分鐘內給予溶栓藥物（推薦I, 證據級別B）再灌注失敗或再閉

11、塞患者緊急轉運至可行PCI醫(yī)院(推薦IIa, 證據級別B)3-24小時內轉運行冠脈造影和再血管化治療(推薦IIa, 證據級別B)冠脈造影診斷藥物治療PCICABGJ Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140再灌注治療決策-以時間為基礎中國心血管基層醫(yī)師培訓冠心病介入治療的即刻療效中國心血管基層醫(yī)師培訓STEMI患者PPCI指征推薦類別證據級別IAIBIBIIaBIII：有害BJ Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140中國心血管基層醫(yī)師培訓STEMI的藥物治療中國心血管基層醫(yī)師培訓動脈血栓形成靜脈血栓形成高

12、流速、高度依賴血小板低流速、對血小板依賴度很低動靜脈血栓密碼中國心血管基層醫(yī)師培訓推薦類別證據級別 術前負荷量162-325 mgIB 維持量81-325 mg/d（終生）IA 81 mg為優(yōu)選維持劑量*IIaBJ Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140PPCI患者抗血小板治療-阿司匹林中國心血管基層醫(yī)師培訓推薦類別推薦類別證據級別證據級別 氯吡格雷：600 mg盡早或PCI時IBJ Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140P2Y12受體阻滯劑-負荷劑量中國心血管基層醫(yī)師培訓J Am Coll Cardi

13、ol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140CORLOE 維持劑量 BMS或DES置入后：持續(xù)服用1年 氯吡格雷：75 mg/dIB DES置入后 氯吡格雷1年后繼續(xù)服用IIbCP2Y12受體阻滯劑-維持劑量中國心血管基層醫(yī)師培訓靜脈GP IIb/IIIa受體拮抗劑與UFH聯用推薦類別證據級別 阿昔單抗：0.25-mg/kg 靜脈推注，隨后0.125 mcg/kg/min(最大10 mcg/min)維持IIaA 替羅非班：25-mcg/kg 靜脈推注，隨后0.15 mcg/kg/min維持 IIaB 在CrCl30 ml/min患者，劑量減半 依替巴肽：（兩次推注）：180-mc

14、g/kg 靜脈推注，后2 mcg/kg/min維持；第二次180-mcg/kg推注為首次推注后10分鐘 IIaB 在CrCl50 ml/min患者，劑量減半 避免在透析患者中使用 在導管室前給予靜脈GP IIb/IIIa受體拮抗劑IIbB 冠狀動脈內阿昔單抗：0.25-mg/kg 靜脈推注IIbBJ Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140GP IIb/IIIa受體拮抗劑中國心血管基層醫(yī)師培訓抗凝治療推薦類別證據級別 UFH如果計劃應用GP IIb/IIIa受體拮抗劑:50-70 U/kg靜脈推注以獲得治療ACT*IC如果不應用GP IIb/IIIa

15、受體拮抗劑:70-100 U/kg靜脈推注以獲得治療ACT#IC 比伐盧定：0.75 mg/kg靜脈推注，隨后1.75 mg/kg/h維持，無論是否應用UFH。需要時，可再給予0.3 mg/kg/h靜脈推注 若CrCl120分鐘，符合以下情況可行溶栓治療推薦類別證據級別IAIIaCIII:有害BJ Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140溶栓治療指征中國心血管基層醫(yī)師培訓溶栓治療用藥-尿激酶以及其他中國心血管基層醫(yī)師培訓溶栓治療推薦類別證據級別普通肝素 按體重靜脈用藥持續(xù)48h或直至血運重建，APTT維持在 1.5-2.0倍IC依諾肝素 按年齡、體重

16、、肌酐清除率靜脈彈丸式給藥后繼之以皮下注射維持至少 8天或直至血運重建IA磺達肝癸鈉 如ClCr30 mL/min，靜脈彈丸式注射繼之皮下注射，維持至少 8天或直至血運重建IBJ Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140溶栓治療患者的抗凝治療中國心血管基層醫(yī)師培訓推薦類別推薦類別證據級別證據級別IBICICIIaBIIaBIIbBIII：無獲益B*臨床穩(wěn)定定義為：無心臟低排量、低血壓、持續(xù)心動過速、明顯的休克、高位室性或癥狀性室上性心動過速和自發(fā)缺血癥狀J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140溶栓后或未

17、接受再灌注治療患者-梗死相關動脈的PCI指征中國心血管基層醫(yī)師培訓STEMI患者行急診CABG的指征推薦類別證據級別IBIBIIaBIIbCJ Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140急診CABG指征中國心血管基層醫(yī)師培訓J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140急診CABG-抗血小板藥物停藥規(guī)則行急診CABG患者的抗血小板藥物停藥時間推薦類別證據級別ICIBIBIBIIbBIIbC中國心血管基層醫(yī)師培訓2012 ESC STEMI指南-他汀的應用STEMI患者應于就診后盡早檢測空腹血脂IC所有無禁忌癥的

18、STEMI患者，無論基線膽固醇水平，應于入院后早期開始并持續(xù)大劑量他汀治療IA他汀治療后4-6周再次檢測LDL-C水平，評估是否達到1.8mmol/L（70mg/dl）的治療目標IIaC2012 ESC STEMI中國心血管基層醫(yī)師培訓所有無禁忌癥的STEMI患者應啟動或持續(xù)高強度他汀治療IB獲得STEMI患者的空腹血脂參數是合理的，最好在入院后24h內獲得IIaC2013 ACCF/AHA STEMI目前證實唯有阿托伐他汀80mg/d可減少ACS患者死亡及缺血事件發(fā)生2013 ACCF/AHA STEMI指南-他汀的應用中國心血管基層醫(yī)師培訓他汀早期/快速獲益與其多效性有關Adapted f

19、rom Ray KK et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1425-1433.抑制抑制抑制抑制他汀肝臟膽固醇合成他汀中國心血管基層醫(yī)師培訓STEMI患者心源性休克的治療建議患者心源性休克的治療建議推薦類別推薦類別證據級別證據級別IBIBIIaBIIbCJ Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140心源性休克的指南建議中國心血管基層醫(yī)師培訓心源性休克的基本治療中國心血管基層醫(yī)師培訓NSTEMI治療中國心血管基層醫(yī)師培訓NSTEMI :早期危險分層*Granger CB, et al. Arch intern Med. 20

20、03;163:2345-2353.*Eagle K, at al. JAMA. 2004;291:2727-2733.中國心血管基層醫(yī)師培訓1 1冠心病急性心肌梗死診治3 32 2病例討論4 4冠心病概述目 錄中國心血管基層醫(yī)師培訓冠心病二級預防中國心血管基層醫(yī)師培訓加強出院后用藥管理-降低心梗后患者死亡率（年）（%）藥物治療管理計劃的實施，使患者服藥率升高至90%以上Ann Intern Med. 2004;141:446-453. 非隨機前后對照研究，實施藥物治療管理計劃前（19961998年）住院患者與管理計劃實施后（19992002年）住院患者比較，患者隨訪1年 藥物治療管理計劃：建立

21、住院患者數據庫；出院后，隨訪團隊對每一位患者隨訪，記錄其用藥情況；將用藥情況輸入數據庫；根據數據庫記錄了解是否停用藥物；恢復應該服用的藥物藥物治療管理計劃使心梗后患者30天死亡率開始降低，1年死亡率持續(xù)降低RRR 14%RRR 21%中國心血管基層醫(yī)師培訓AHA/ACC2013指南-將出院后管理作為最重要推薦之一推薦類別證據級別 所有STEMI患者出院后均應有系統(tǒng)的疾病管理方案，以預防再次住院IB 所有STEMI患者行以運動為基礎的心臟康復治療IB 制定清楚、詳細和以循證醫(yī)學為基礎的疾病管理方案，包括：提高患者二級預防藥物的依從性、健康管理團隊定期隨訪、合理的飲食和體力活動等IC 所有STEM

22、I患者均鼓勵戒煙，并避免吸入二手煙IAJ Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140中國心血管基層醫(yī)師培訓藥物并發(fā)癥治療隨訪患者/家庭教育抗栓治療超重/肥胖心血管醫(yī)生MI后管理方案受體阻滯劑血脂初級保健醫(yī)生識別MI癥狀RAAS抑制劑高血壓高年資護士/醫(yī)師助理需緊急呼叫急救系統(tǒng)的癥狀和體征他汀糖尿病其他相關醫(yī)學專業(yè)人員CPR培訓體力活動/心臟康復心衰電子健康記錄危險評估和預后體力活動心律失常/心律失常風險流感疫苗接種 Advanced directives心肺適能心理社會因素社會經濟因素社交網絡/社會隔絕危險因素/生活方式干預性生活醫(yī)保覆蓋戒煙性別相關問

23、題可獲得診療飲食/營養(yǎng)抑郁、緊張、焦慮等社會、社區(qū)服務J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140系統(tǒng)的STEMI管理方案包含豐富的內容中國心血管基層醫(yī)師培訓戒煙降低STEMI患者死亡率近50%戒煙組繼續(xù)吸煙組OR(95% CI)研究死亡,n總人群,n率,%死亡,n總人群,n率,%Mulcahy13891523101230.59(0.29-1.22)Sparrow10561840139290.57(0.28-1.15)Salonen262211260302200.56(0.35-0.89)Rodda3755072936880.84(0.50-1.40)Aberg9754218126441290.54(0.40-0.73)Perkin952173067450.29(0.13-0.63)Johansson1481172775360.38(0.19-0.78)Burr2766544152180.49(0.30-0.81)Hedback3183374074540.51(0.27-0.96)Tofler25311865391170.46(0.30-0.72)Herlitz201151732102310.47(0.25-0.87)Greenwood643961629136210.70(0.42-1.1