常見(jiàn)保肝藥物的臨床應(yīng)用

1、 常見(jiàn)保肝藥物的臨床評(píng)價(jià)與合理應(yīng)用常見(jiàn)保肝藥物的臨床評(píng)價(jià)與合理應(yīng)用 “保肝藥”概念“保肝藥保肝藥”是指能夠是指能夠改善肝臟功能、促進(jìn)肝改善肝臟功能、促進(jìn)肝細(xì)胞再生、增強(qiáng)肝臟解毒功能細(xì)胞再生、增強(qiáng)肝臟解毒功能等作用的藥等作用的藥物物。保肝作用機(jī)理v抗氧化作用 清除自由基、防御脂質(zhì)過(guò)氧化 退黑素、硫普羅寧、植物藥 v內(nèi)源性保護(hù)因子 保護(hù)肝細(xì)胞、降低膽紅素 前列腺素E（PGE1-凱時(shí)）v緩解肝內(nèi)膽汁淤積 熊去氧膽酸 、腺苷蛋氨酸v免疫調(diào)節(jié) 胸腺肽、轉(zhuǎn)移因子、植物藥v抑制肝纖維增生 -干擾素、丹參、冬蟲(chóng)夏草 保肝治療目的保肝治療目的v降低高膽紅素血癥。v降低轉(zhuǎn)氨酶。v抑制肝纖維增生。v促進(jìn)肝細(xì)胞再生，

2、修復(fù)肝組織結(jié)構(gòu)。常用保肝藥物分類降酶降酶藥物 聯(lián)苯雙脂、雙環(huán)醇片 解毒解毒保肝藥物 谷胱甘肽、硫普羅寧、青霉胺 利膽利膽保肝藥物 熊去氧膽酸( UDCA)、 腺苷蛋氨酸(思美泰) 植物藥植物藥 甘草酸類制劑、水飛薊素、苦參素 生物制劑生物制劑 促肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子 多烯磷脂酰膽堿（易善復(fù)） 一、降酶藥物 聯(lián)苯雙脂 雙環(huán)醇v合成五味子丙素中間體，對(duì)細(xì)胞色素細(xì)胞色素P450P450酶活性酶活性有明顯誘導(dǎo)作用有明顯誘導(dǎo)作用。v經(jīng)肝臟代謝，大部分由糞便排出。v肝硬化患者禁用，妊娠婦女慎用。肝硬化患者禁用，妊娠婦女慎用。降酶藥物臨床藥師應(yīng)用分析v降酶快，應(yīng)用方便，價(jià)格低，不良反應(yīng)少。v急性肝炎療效最佳，對(duì)慢

3、性肝病或肝硬化可能會(huì)加重病情，妊娠婦女慎用。v停藥后易反彈，臨床使用受限。v雙環(huán)醇較聯(lián)苯雙酯治療慢性乙肝效果好，臨床上更偏重于作為抗病毒藥物。二、解毒保肝藥物v還原型谷胱甘肽： 由谷氨酸、胱氨酸及甘氨酸組成，為一種天然含巰基三肽，具有重要的細(xì)胞生化作用。v硫普羅寧： 含游離巰基的甘氨酸衍生物。v青霉胺： 絡(luò)合重金屬，形成穩(wěn)定的水溶性物質(zhì)由尿排出。 谷胱甘肽、硫普羅寧的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展v谷胱甘肽在改善食欲不振、乏力、肝區(qū)疼痛、腹脹、黃疸等方面療效顯著，不良反應(yīng)較少；治療病毒性肝炎和中毒性肝炎安全有效。v硫普羅寧可有效治療和預(yù)防抗結(jié)核藥誘導(dǎo)的肝損害。（療效優(yōu)于肌苷）但不良反應(yīng)較多發(fā)生。解毒保肝藥物

4、臨床藥師應(yīng)用分析v谷胱甘肽藥理作用更多，使用面較廣作用更多，使用面較廣；青霉胺藥理作用獨(dú)特，使用面較窄。v硫普羅寧不良反應(yīng)相對(duì)較多，尤其過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng) 值得注意；谷胱甘肽不良反應(yīng)輕微，臨床應(yīng)用的安全臨床應(yīng)用的安全性更高性更高。v含有巰基，可能增加硫醇含量，肝性腦病慎用肝性腦病慎用。三、利膽保肝藥物v熊去氧膽酸(UDCA) 是一種親水性、非細(xì)胞毒性的膽汁酸。臨床主要用于膽汁淤積性肝病 和慢性肝病伴肝內(nèi)膽汁淤積。v腺苷蛋氨酸是存在于人體組織中的一種生理活性分子，參與體內(nèi)重要生化反應(yīng)，在肝內(nèi)調(diào)節(jié)肝臟細(xì)胞膜的流動(dòng)性。多種慢性肝病時(shí)肝內(nèi)SAMe合成減少，該藥主要通過(guò)補(bǔ)充外源性SAMe治療慢性肝病導(dǎo)致的

5、肝損傷，對(duì)膽汁淤積性肝病也有一定療效。利膽保肝藥物臨床研究進(jìn)展v臨床試驗(yàn)表明UDCA可有效降低原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）的血清膽紅素、膽固醇水平，但不能緩解皮膚瘙癢 癥狀；對(duì)肝移植后是否能防止PBC的復(fù)發(fā)尚無(wú)定論。v研究發(fā)現(xiàn)腺苷蛋氨酸可改善慢性肝病患者疲勞和不適等主觀癥狀，但停藥后存在部分指標(biāo)反跳現(xiàn)象，需注意監(jiān)測(cè)。妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）vICP發(fā)生于妊娠的第9個(gè)月，以皮膚瘙癢和黃疸為特征，伴有較高早產(chǎn)和死胎風(fēng)險(xiǎn)。vUDCA和思美泰能明顯改善能明顯改善ICPICP癥狀和肝功能，有利癥狀和肝功能，有利于延長(zhǎng)孕齡，改善于延長(zhǎng)孕齡，改善ICPICP的妊娠結(jié)局的妊娠結(jié)局。v使用安全，無(wú)明顯副作用

6、使用安全，無(wú)明顯副作用。v但缺乏大樣本隨機(jī)雙盲對(duì)照研究資料。利膽保肝藥物臨床藥師應(yīng)用分析v兩藥均為人體生理活性物質(zhì)。具有利膽、保肝作用。v適用于各種肝內(nèi)膽汁淤積性疾病。v治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）安全、有效。v不良反應(yīng)輕微，腺甘蛋氨酸更具安全性腺甘蛋氨酸更具安全性，但價(jià)格較貴。四、植物藥v甘草酸類制劑 v水飛薊素v苦參素甘草甜素v甘草甜素是從藥用植物甘草根、莖中提取的一種有效活性成分, 安全無(wú)毒。v有效成分是甘草酸。v口服生物利用率低，應(yīng)靜脈給藥?kù)o脈給藥。v常見(jiàn)副反應(yīng)是低血鉀癥和高血壓等假醛固酮增多低血鉀癥和高血壓等假醛固酮增多癥。癥。甘草甜素的藥理作用v抗病毒作用抗病毒作用 具有直接

7、的抗乙肝病毒及對(duì)肝功能障礙的改善作用。v抗腫瘤抗腫瘤 作用 v葡醛內(nèi)酯、多烯磷脂酰膽堿+復(fù)方甘草酸苷治療2周后可顯著降低抗腫瘤藥物性肝損傷降低抗腫瘤藥物性肝損傷。v免疫調(diào)節(jié)免疫調(diào)節(jié)作用v用于胞增急慢性肝炎、艾滋病、濕疹、蕁麻疹、過(guò)胞增急慢性肝炎、艾滋病、濕疹、蕁麻疹、過(guò)敏性皮膚病、藥物疹和嗜酸性粒細(xì)多癥等敏性皮膚病、藥物疹和嗜酸性粒細(xì)多癥等的治療。復(fù)方甘草甜素對(duì)慢性乙型肝炎的臨床療效v治療組：復(fù)方甘草甜素（美能）；v對(duì)照組：甘草酸二銨（甘利欣）。v治療組在總膽紅素( TBil) 、ALT、AST、HA(透明質(zhì)酸酶) 、LN (層粘連蛋白) 、2C( 型膠原) 的改善度優(yōu)于對(duì)照組( P 0. 0

8、5) ,但均可致HBV-DNA 一定程度的降低。v結(jié)果表明,復(fù)方甘草甜素可應(yīng)用于保護(hù)肝細(xì)胞,預(yù)防肝纖維化,對(duì)乙肝病毒有一定的抑制作用。甘草酸類藥物臨床應(yīng)用研究進(jìn)展v復(fù)方甘草酸苷可用于對(duì)干擾素治療無(wú)效 和不適宜抗病毒治療的慢性丙型肝炎患者。v甘草酸二胺具有較強(qiáng)的護(hù)肝 和退黃 作用，聯(lián)合丹參 治療有明顯抗肝纖維化 作用，且未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。v在應(yīng)用丹參、谷胱甘肽等護(hù)肝藥物基礎(chǔ)上，異甘草酸鎂可改善慢性乙肝患者的肝功指標(biāo)，且其療效優(yōu)于甘草酸二胺。三種甘草酸類注射液不良反應(yīng)分析v1993年-2004年報(bào)道有關(guān)甘草酸類注射液（強(qiáng)力寧、甘利欣、復(fù)方甘草酸苷）不良反應(yīng)報(bào)告的病例,共計(jì)154例。v復(fù)方甘草酸單

9、銨不良反應(yīng) 報(bào)告占不良反應(yīng)報(bào)告發(fā)生總例數(shù)的68.8% ,甘利欣不良反應(yīng)報(bào)告占30.5% ,復(fù)方甘草酸苷注射液不良反應(yīng)占0.7%。v腎上腺皮質(zhì)激素樣 不良反應(yīng)報(bào)告例數(shù)占不良反應(yīng)報(bào)告發(fā)生總例數(shù)的55. 8% ,過(guò)敏反應(yīng)占15. 6% ,腹瀉占19. 5% ,其他少見(jiàn)不良反應(yīng)占9. 1%水飛薊素v水飛薊素是由菊科植物水飛薊果實(shí)中提取的藥效成份，是一種類黃酮 ,由水飛薊賓 、水飛薊寧 、水飛薊丁3 種同分異構(gòu)體組成的混合物。其中水水飛薊賓飛薊賓含量最多、藥理作用最強(qiáng)。v臨床上可用以治療急、慢性肝炎、酒精性及中毒急、慢性肝炎、酒精性及中毒性肝損害、脂肪肝及早期肝硬變性肝損害、脂肪肝及早期肝硬變等。水飛薊

10、素的臨床研究進(jìn)展v水飛薊素可顯著降低血清膽紅素水平和GGT活性，改善AST和ALT。v水飛薊素不能改善肝組織學(xué)變化和減少患者腹水、肝性腦病和消化道出血的發(fā)生率?？鄥⑺刂委煾尾∨R床研究進(jìn)展v1.抗病毒作用抗病毒作用 苦參素可改善慢性乙肝患者的肝功能，提高HBeAg和HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率，停藥后作用仍持久。v2.免疫調(diào)節(jié)作用v3.保肝保肝 作用 3.1 抗脂質(zhì)過(guò)氧化。 3.2 抗肝細(xì)胞凋亡。 3.3 誘導(dǎo)細(xì)胞色素P-450的合成。v4.抗炎抗炎 作用v5.抗肝纖維化抗肝纖維化作用 5.1 抗病毒、抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞、防止肝細(xì)胞 變性壞死、間接抑制肝纖維化形成。 5.2 抑制TGF-1mRNA的表達(dá),

11、抑制肝星狀 細(xì)胞活化、增殖,直接抑制膠原合成。v6.抗腫瘤作用。植物保肝藥臨床藥師應(yīng)用分析v植物中提取的天然有效成分。v具有廣泛的藥理作用，兼有抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、廣泛的藥理作用，兼有抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、肝細(xì)胞保護(hù)、抑制肝纖維化作用。肝細(xì)胞保護(hù)、抑制肝纖維化作用。v抗腫瘤抗腫瘤作用。v臨床效果肯定，不良反應(yīng)輕微不良反應(yīng)輕微。v甘草甜素具有類糖皮質(zhì)激素作用，低血鉀、高血類糖皮質(zhì)激素作用，低血鉀、高血壓、心衰患者禁用。壓、心衰患者禁用。五、生物制劑-促肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子v促肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子注射液是從乳豬肝中提取的生物活性多肽類制劑。v促肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子在治療重癥肝炎患者2周以上，可明顯降低黃疸、明顯降低黃疸、

12、ALTALT水平、促進(jìn)血清白蛋白和凝水平、促進(jìn)血清白蛋白和凝血酶原活動(dòng)度的恢復(fù)，降低重癥肝炎的死亡率血酶原活動(dòng)度的恢復(fù)，降低重癥肝炎的死亡率。v促肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子治療急性急性 肝炎患者療效優(yōu)于慢性，早期早期 患者優(yōu)于晚期患者。v未發(fā)生明顯藥物不良反應(yīng)。促肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子能治療肝功能衰竭嗎？v肝再生調(diào)控是一個(gè)極復(fù)雜的系統(tǒng)，它的完成依賴于多種因素的綜合作用。v研究發(fā)現(xiàn)：肝功能衰竭時(shí)機(jī)體并不缺乏促肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子。v肝功能衰竭時(shí)并不存在再生障礙。v外源給予這些因子沒(méi)有必要。六、多烯磷脂酰膽堿v多烯磷脂酰膽堿(PPC) 是從大豆中高度濃縮提取的一種磷脂,是構(gòu)成所有細(xì)胞膜和亞細(xì)胞膜的重要組成部分。v可以增加膜

13、的完整性、穩(wěn)定性和流動(dòng)性。增加膜的完整性、穩(wěn)定性和流動(dòng)性。多烯磷脂酰膽堿對(duì)肝細(xì)胞保護(hù)機(jī)制v一、PPC 是一種生理性磷脂。 1. 促進(jìn)肝細(xì)胞再生。 2. 減輕肝細(xì)胞脂肪變性和壞死。 3. 改善血液和肝臟的脂質(zhì)代謝。v二、減少肝臟氧應(yīng)激和脂質(zhì)過(guò)氧化,減輕肝細(xì)胞 損傷。v三、減輕肝細(xì)胞凋亡。v四、防治肝纖維化。多烯磷脂酰膽堿(易善復(fù))治療慢性肝炎的系統(tǒng)評(píng)價(jià) 系統(tǒng)評(píng)價(jià)、M eta分析顯示：v易善復(fù)可以提高慢性肝炎患者治療的有效率,改善臨床癥狀和體征,提高其生活質(zhì)量 （治療組有效率為52.5% ,對(duì)照組有效率為35.7% ,P0.00001）。v易善復(fù)組與安慰劑組相比,具有改善患者病理組織學(xué)的作用（P0

14、.0001）。v易善復(fù)治療慢性肝炎是安全的。多烯磷脂酰膽堿(易善復(fù)) 治療酒精性肝病和脂肪肝的系統(tǒng)評(píng)價(jià) 系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析顯示： 易善復(fù)治療酒精性肝病或脂肪肝的有效率為83. 5 % ,對(duì)照組的有效率為41. 7 %,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。改善患者的癥狀和體征,并提高患者的生存質(zhì)量。 易善復(fù)有防止酒精性肝病易善復(fù)有防止酒精性肝病/ /脂肪肝患者病理組織學(xué)脂肪肝患者病理組織學(xué)惡化的趨勢(shì)惡化的趨勢(shì), ,但是但是, ,并不能改善患者的組織學(xué)。并不能改善患者的組織學(xué)。 沒(méi)有發(fā)生與易善復(fù)有關(guān)的不良反應(yīng)。影響保肝藥物療效的因素v患者機(jī)體 方面因素：年齡、性別、遺傳、情緒、休息、對(duì)治療的依從性、機(jī)體對(duì)藥物的耐受性等。v肝病本身的進(jìn)展 或/和合并其他疾病。v藥物 方面的因素：藥物理化性質(zhì)、劑量、 劑型和給藥途徑、療程。v其他因素：飲食不當(dāng)、藥物相互作用等。保肝