臨床醫(yī)學(xué)概論-胃炎重點(diǎn)知識

1、.一，概述1.胃炎：各種原因所引起的胃黏膜的急、慢性炎癥。十分常見，發(fā)病率居各種胃病之首，是門診就診率最高的疾病。2.胃黏膜炎癥（ 紅、腫、熱、痛） 變質(zhì)：黏膜糜爛，腺體破壞滲出：炎細(xì)胞滲出增生：炎細(xì)胞增生浸潤，上皮修復(fù)，化生3. 關(guān)于黏膜糜爛胃糜爛：黏膜層的缺損胃潰瘍：深達(dá)黏膜下層的缺損4.胃炎是指 “胃黏膜炎細(xì)胞浸潤” 炎細(xì)胞種類不同代表的意義不同二分類：急性胃炎，慢性胃炎1.急性胃炎： 急性發(fā)病多有明確的誘因多以突發(fā)的上消化道出血主要表現(xiàn)急性胃黏膜病變急性糜爛性胃炎急性化膿性胃炎急性腐蝕性胃炎治療要點(diǎn)：抑制胃酸分泌：制酸就是止血（止血首先要形成凝血塊）保護(hù)胃黏膜治療原發(fā)病和誘因2慢性胃炎

2、：慢性胃炎指各種病因引起的胃黏膜慢性炎癥臨床表現(xiàn)為慢性上腹痛或不適等消化門診就診率最高的疾病診斷必須基于胃鏡或病理組織學(xué)檢查慢性上腹隱痛、飽脹不適、噯氣、反酸、嘔吐胃鏡檢查：慢性淺表性胃炎 慢性淺表性胃炎？ 慢性胃炎功能性消化不良胃食管反流病膽胰、心肺、腹腔等其他疾病正常體檢人群分類：按內(nèi)鏡與組織學(xué)特征：慢性淺表性胃炎，慢性萎縮性胃炎慢性萎縮性胃炎：型胃炎(自身免疫性胃體炎) 型胃炎(胃竇炎)病因：a.幽門螺桿菌（hp）感染（透視及掃描電鏡提示hp呈螺旋狀位于粘液深層粘附于胃黏膜表面） 引起90%以上的b型胃炎和十二指腸球部潰瘍；是胃癌和胃粘膜相關(guān)淋巴樣組織淋巴瘤（malt）發(fā)生的危險(xiǎn)因子；是

3、世界衛(wèi)生組織公布的兩種致癌微生物（乙肝病毒）之一。精品.b. 十二指腸液反流 幽門括約肌松馳 十二指腸液、胰液、膽汁反流(吸煙、胃動力) 破壞胃粘膜屏障胃切除手術(shù)后 潰瘍致幽門變形 h+ 及胃蛋白酶反彌散至粘膜內(nèi)膽囊切除術(shù)后 慢性胃炎c. 自身免疫機(jī)制和遺傳因素a型萎縮性胃炎自身免疫性胃炎壁細(xì)胞抗體（pca）內(nèi)因子抗體（ifa） d. 其他胃黏膜損傷因子 長期攝食粗糙或刺激性食物、酗酒、高鹽飲食藥物：非甾體類抗炎藥（nsaid）、激素類瘀血：慢性右心衰竭、肝硬化門脈高壓癥心理因素：長期精神緊張、憂慮、抑悶臨床表現(xiàn)1.大多無癥狀2.消化不良癥狀 無節(jié)律性上腹不適、飽脹、隱痛、 食欲不振、噯氣、反

4、酸、惡心等3. 貧血和消耗癥狀 a型胃炎可出現(xiàn)厭食、體重減輕、 惡性貧血4. 體征多不明顯 可有上腹輕壓痛診斷: 慢性胃炎的診斷必須基于胃鏡和病理組織學(xué)檢查內(nèi)鏡基本病變黏膜糜爛黏膜粗糙不平黏膜變薄內(nèi)鏡檢查 淺表性胃炎(非萎縮性胃炎)診斷依據(jù)：紅斑（點(diǎn)狀、片狀、條狀），黏膜粗糙不平，出血點(diǎn)/斑。萎縮性胃炎的診斷依據(jù)：黏膜呈顆粒，血管顯露，色澤灰暗，皺襞細(xì)小。組織病理活檢是胃炎分類和確診萎縮性病變的主要依據(jù)每高倍視野單個(gè)核細(xì)胞不超過個(gè)，但如數(shù)量略超過正常而內(nèi)鏡下黏膜無明顯異常，可診斷基本正常黏膜分區(qū)：胃小凹腺體區(qū),固有腺體區(qū)胃粘膜活檢不僅要求進(jìn)行慢性胃炎分類而且要對觀察指標(biāo)進(jìn)行分級評價(jià)h. pyl

5、ori感染慢性炎癥炎癥活動度精品.腺體萎縮腸上皮化生不典型增生組織學(xué)表現(xiàn)：以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主的炎性浸潤。腺體可出現(xiàn)萎縮、腸上皮化生及不典型增生。病理常用描述術(shù)語炎癥程度(inflammation):指淋巴細(xì)胞浸潤程度炎癥活動度 (activity):指中性粒細(xì)胞浸潤程度 萎縮(atrophy):指腺體受破壞而減少、黏膜變薄腸腺上皮化生(intestinal metaplasia):指胃黏膜上皮被腸型上皮取代不典型增生(dysplasia):指胃上皮的異型增生關(guān)于h. pylori感染普通的甲苯胺藍(lán)和吉姆薩染色均容易觀察到胃小凹上皮表面和固有腺體中的細(xì)菌。hp主要位于表面粘液中，如果腺體內(nèi)出

6、現(xiàn)hp提示其侵襲性，為重度hp感染.h. pylori感染分級的標(biāo)準(zhǔn)觀察粘液層、表面上皮、小凹上皮和腺管上皮表現(xiàn)的hp輕度: 偶見或小于標(biāo)本全長1/3，有少數(shù)hp中度: hp分布超過全長1/3，而未達(dá)全長2/3者，或 似連續(xù)性、薄而稀疏地存在于表面上皮重度: hp成堆存在，基本分布于標(biāo)本全長關(guān)于黏膜炎癥的評價(jià)慢性炎癥程度：反映黏膜慢性炎癥程度以淋巴-漿細(xì)胞浸潤為特征 炎癥活動度：指粘膜急性炎反應(yīng)以中性粒細(xì)胞浸潤為特征 黏膜慢性炎癥，浸潤的炎癥細(xì)胞多呈圓形裸核，活動性炎癥，浸潤的炎癥細(xì)胞多可見分葉或碎裂狀hp所致的胃黏膜炎癥是慢性炎基礎(chǔ)上的急性炎反應(yīng)即活動性炎癥關(guān)于黏膜萎縮與腸化: 萎縮性胃炎黏

7、膜變薄，血管透見萎縮的重要組織學(xué)特征:固有腺體減少肌纖維組織增生腸上皮化生癌前病變的本質(zhì)是上皮細(xì)胞的異型增生腺體結(jié)構(gòu)和細(xì)胞核的異常:細(xì)胞核的異常: 核大深染或呈假復(fù)層 核漿比例增加 病理核分裂腺上皮結(jié)構(gòu)的異常: 腺體排列紊亂 極性消失 篩狀結(jié)構(gòu)或上皮背靠背異型增生分為三級:重度異型增生就是未突破上皮基底膜浸潤的原位癌精品.腺體結(jié)構(gòu)的異型性: 腺體紊亂Ö 篩狀結(jié)構(gòu)Ö 共壁排列(無腺體結(jié)構(gòu)的不完整)hp檢測a.侵入性尿素酶試驗(yàn)組織學(xué)檢測細(xì)菌培養(yǎng) b.非侵入性13c- 或14c-尿素呼氣試驗(yàn) 血清學(xué)檢測糞便hp抗原檢測a 型萎縮性胃炎相關(guān)檢測 胃液分析：胃酸血清胃泌素測定：pca

8、和ifa自身抗體檢測：+鑒別診斷 慢性上腹痛(疼痛部位隨便按) 慢性胃炎功能性消化不良（fd）胃食管反流病消化性潰瘍胃癌膽胰、心肺、腹腔等其他疾病肋軟骨炎 不提示慢性胃炎的線索: 燒心而非燒灼感伴有黑便血象升高口服硝酸甘油有效胃鏡檢查無明顯異?；?僅有輕度的充血水腫慢性胃炎癥狀上常與fd重疊，有時(shí)兩者為“同義詞”但慢性胃炎強(qiáng)調(diào)胃黏膜病變(器質(zhì)性病變)而fd強(qiáng)調(diào)臨床癥狀(功能性病變)fd: 符合以下一項(xiàng)或多項(xiàng)：餐后飽脹早飽上腹痛上腹部燒灼感無可能解釋癥狀的器質(zhì)性病變過去3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)癥狀 且診斷之前癥狀應(yīng)出現(xiàn)至少6個(gè)月精品.報(bào)警癥狀: 體重減輕貧血或黑便吞咽困難發(fā)熱黃疸腹痛或腹部腫塊治療原則: 祛

9、除病因 hp、腸液返流、藥物等酸分泌抑制劑和黏膜保護(hù)劑促動力藥維生素和微量元素中藥重度不典型增生者：內(nèi)鏡下粘膜剝離切除或手術(shù)治療主要致病因素：幽門螺桿菌(hp)感染主要發(fā)病機(jī)制：粘膜屏障損害和/或伴有動力異常(根除hp可以治療胃炎)胃黏膜屏障：一線防御，黏膜表面粘液； 二線防御，黏膜上皮層；三線防御，黏膜微循環(huán)；四線防御，黏膜免疫細(xì)胞；五線防御，黏膜自身修復(fù)機(jī)能屋頂漏理論:hp損傷胃黏膜屏障致胃酸浸透造成損傷保護(hù)胃黏膜可以治療胃炎改善胃動力可以治療胃炎根除hp方案清除hp，可使黏膜炎癥消退根除hp，潰瘍復(fù)發(fā)明顯減少抗菌成為消化性潰瘍治療的常規(guī)方案根除hp,可以最終消滅胃癌根除hp可以減輕黏膜萎

10、縮抑酸劑在慢性胃炎中的應(yīng)用提高抗菌效果制酸就是止痛腹痛的原因: 胃酸直接作用 胃酸對黏膜的刺激 胃痙攣 痛閾降低萎縮性胃炎出現(xiàn)腹痛為主的癥狀也可酌情應(yīng)用制酸藥黏膜保護(hù)機(jī)制黏液-碳酸氫鹽層干擾粘液糖蛋白合成上皮細(xì)胞層抑制上皮細(xì)胞更新胃粘膜血流抑制前列腺素， 降低胃黏膜血流精品.胃黏膜保護(hù)劑替普瑞酮(施維舒膠囊) 瑞巴派特(膜固思達(dá)) 鋁碳酸鎂(達(dá)喜) 麥滋林-s顆粒 硫糖鋁 安胃瘍阻斷hp對黏膜屏障的損傷阻斷非甾類消炎藥對胃黏膜損傷阻斷酒精相關(guān)性胃病提高潰瘍愈合質(zhì)量胃動力藥物胃復(fù)安嗎叮啉(多潘立酮)西沙比利莫沙比利氯波必利伊托必利枳術(shù)寬中膠囊六味安消膠囊由于莫沙必利是5ht4受體激動劑，通過增加乙酰膽堿的釋放，促進(jìn)胃腸蠕動，加速胃排空。 與嗎丁啉聯(lián)合可加強(qiáng)改善胃動力效果。多巴胺是中樞神經(jīng)遞質(zhì)，主要分布在胃壁上，神經(jīng)末梢釋放多巴胺，與受體結(jié)合，促使胃松馳，抑制胃蠕動。嗎丁啉可拮抗多巴胺從而調(diào)節(jié)胃蠕動。異型增生的分級在國際上存在很大的分岐，目前主要以“上皮內(nèi)瘤變”取代異型增生，分為輕度(低級別)和重度(高級別)二級，對于高級別的上皮內(nèi)瘤變需要內(nèi)鏡下處理或外科手術(shù)切除。內(nèi)鏡粘膜下層剝離術(shù)(esd)小 結(jié)慢性胃炎為胃黏膜慢性炎癥病變。 hp感染是常見病因，