雙腔支氣管導(dǎo)管肺隔離技術(shù)

1、雙腔支氣管導(dǎo)管肺隔離技術(shù)肺隔離的三種方法 dlts、支氣管堵塞器、單腔支氣管內(nèi)導(dǎo)管 術(shù)前查看病人，了解插管難易程度，了解影像資料，有助于肺隔離方法的選擇或dlt的選擇。左右dlt的選擇 一般是開左胸選右側(cè)dlt，開右胸選左側(cè)管dlt。 由于解剖的關(guān)系，理論上講，選擇左側(cè)dlt肺隔離成功率更高，也更易管理。以下情況必須插右側(cè)dlt 1、左主支氣管破裂 2、左主支氣管或隆突部位存在病變 3、左主支氣管存在狹窄或者受壓迫 4、左肺下葉或左肺上葉腫塊使主支氣管變形，造成左主支氣管與氣管之間夾角更陡直。dlt大小的選擇 左支氣管腔前端的直徑應(yīng)該比患者左支氣管小1到2毫米。 選擇dlt太小會出現(xiàn)吸痰困難，

2、通氣不足，氣道阻力大，管腔容易堵塞等問題。 選擇dlt太大會出現(xiàn)置管困難，損傷氣道等問題。 理論上講應(yīng)該選擇盡量大的dlt以保證單肺通氣時足夠通暢。選擇大號dlt的優(yōu)點 1、能降低通氣阻力 2、有利于吸痰和使用纖支鏡 3、可減少將dlt推送入主支氣管內(nèi)過深的可能性 4、套囊需要的充氣量較少，從而發(fā)生呼吸道壓迫性損傷的可能性較小 缺點：損傷氣道可能性更大，置管更不容易，可能需要換成較小的dlt，浪費dlt大小的選擇 過聲門時不應(yīng)該有明顯阻力，如阻力明顯，應(yīng)該換小一號dlt,阻力主要取決于環(huán)狀軟骨的大小。 有研究顯示，dlt過聲門阻力明顯時，dlt不易置入支氣管。 查看ct，了解支氣管的內(nèi)徑，有助

3、于dlt大小的選擇。dlt置管深度的預(yù)測 dlt的置管深度(cm)=12+身高（cm)/10 但對于身材矮小者（155厘米以下），身高不是預(yù)測置管深度的指標(biāo)。 置管時如遇到明顯阻力，不應(yīng)繼續(xù)前進，如果dlt不慎置入過深，可造成嚴(yán)重并發(fā)癥，包括氣管破裂等。dlt的放置 常用盲插法（喉鏡下置管） 當(dāng)dlt套囊完全進入聲門后退去管芯，將導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)90度置入 也可把導(dǎo)管彎曲，象單腔管一樣置入(可避免打折扭曲）； 可過聲門后不退管芯（也可避免打折扭曲，但損傷氣道風(fēng)險增加） 以上三種方法都是置入直到有中等程度阻力為止或置入到預(yù)計的深度。dlt的放置 纖支鏡置管法：當(dāng)dlt通過聲門后，在纖支鏡的明示引導(dǎo)下，將

4、導(dǎo)管支氣管的前端置入支氣管的適當(dāng)位置。 對于一般病人，以上兩種方法都可以置管成功，但是盲插法時間更短（2分鐘），纖支鏡時間更長（3分鐘）。dlt放置注意事項 插管前仔細(xì)檢查套囊系統(tǒng)和管腔的連接處，用2毫升注射器給支氣管導(dǎo)囊充氣（實際應(yīng)用中很少超過3毫升），而氣管導(dǎo)囊用10毫升注射器充氣。 套囊插入過程中容易被牙齒刮破，因此涂上潤滑劑可減少刮破風(fēng)險。潤滑劑最好含局麻藥。 如果預(yù)計聲門顯露困難，可以先給dlt管子塑形。 在旋轉(zhuǎn)dlt時應(yīng)該持續(xù)用力上提喉鏡，否則可能發(fā)生扭曲。dlt的定位 雖然單靠聽診確認(rèn)dlt的位置是否適當(dāng)不可靠，但是由于條件限制，聽診仍然是確認(rèn)導(dǎo)管位置最常用的方法。 聽診的目的主

5、要有以下三個： 1、是否在肺內(nèi) 2、是否進入正確的支氣管 3、導(dǎo)管在支氣管內(nèi)的位置是否適當(dāng)dlt的定位 dlt位置正確時，氣管腔的開口應(yīng)該位于隆突上1到2厘米處；支氣管腔的前端應(yīng)該有足夠長度進入相應(yīng)的主支氣管，而且支氣管套囊充氣后不會突出至隆突部或者使隆突移位。 但支氣管導(dǎo)管不能插入太深，以防堵塞上葉肺開口。 無論怎么定位，患者頭部或者體味改變后，都應(yīng)重新定位，以防dlt位置改變。dlt的定位 總之，當(dāng)dlt位置正確時，雙肺呼吸音正常，單肺通氣時，通氣肺呼吸音正常，對側(cè)肺呼吸音消失，且氣道阻力不會太大；相反，當(dāng)dlt位置不當(dāng)時，可出現(xiàn)呼吸音差、與單側(cè)夾閉的相關(guān)性差、胸部呼吸運動方式不正常、通氣

6、肺順應(yīng)性差、漏氣、透明管壁上的呼吸濕氣相當(dāng)穩(wěn)定。dlt的定位 因為呼吸音可以從一側(cè)肺區(qū)傳導(dǎo)至鄰近肺區(qū)，因此聽診法有時并不可靠；尤其在手術(shù)開始后出現(xiàn)位置異常，實施聽診法更為困難。 許多麻醉醫(yī)生認(rèn)為，應(yīng)該常規(guī)使用纖支鏡來進行dlt的定位。 但是使用纖支鏡費時費力，需要特殊設(shè)備。dlt的定位時常見問題 1、誤入對側(cè)支氣管：單肺通氣時，同側(cè)無呼吸音，對側(cè)出現(xiàn)呼吸音。處理：后退導(dǎo)管直至支氣管導(dǎo)管的前端位于隆突上，旋轉(zhuǎn)雙腔管后重新插入。 2、支氣管腔插入過深：上肺呼吸音差，單通時氣道壓力大。后退dlt少許到上肺呼吸音正常為止。 3、置入右側(cè)支氣管導(dǎo)管時，容易出現(xiàn)右上肺通氣不足，需要調(diào)整至右上肺呼吸音明顯。

7、dlt的定位時常見問題 4、對氣管腔進行單通時，氣道壓力過大：可能與支氣管導(dǎo)管進入支氣管太深或者太淺有關(guān)系。處理：將支氣管導(dǎo)囊放氣，從氣管腔進行通氣，如雙肺均有呼吸音，多數(shù)情況下是置入過淺；如只有支氣管側(cè)有呼吸音，多為置入過深。 5、支氣管導(dǎo)囊充氣過度：可造成同側(cè)或者對側(cè)氣道壓力增加，堵塞同側(cè)上葉支氣管開口的風(fēng)險。 6、支氣管導(dǎo)囊膨起不均勻：可使支氣管導(dǎo)管的前端朝向支氣管壁，出現(xiàn)氣道壓力增加，甚至形成單向活瓣性氣流梗阻（只能進行肺充氣，不能肺放氣）。dlt位置不當(dāng)?shù)暮蠊?1、肺萎陷不滿意：導(dǎo)管堵塞也可導(dǎo)致。 2、肺充氣受阻：多見于上肺 3、氣體滯留或者呼吸受阻：可能是單向活瓣效應(yīng)的影響，如未及時發(fā)現(xiàn)，可導(dǎo)致肺實質(zhì)損傷和心肺功能障礙。 4、肺隔離失?。河绊懯中g(shù)、血液和感染物進入對側(cè)肺等dlt的術(shù)中管理 單肺通氣（olv)：目標(biāo)使非通氣側(cè)肺最大限度萎陷以方便手術(shù)；通氣側(cè)肺盡量避免肺不張以利于氣體交換。 在olv開始前給予雙肺20cm水柱壓力持續(xù)15到20秒，可減少通氣側(cè)肺肺不張，并且已經(jīng)證明可以增加olv期間的氧分壓。 olv時使用peep（5cm水柱）可改善氧合olv期間低氧血癥 olv期間的氧飽和度沒有一個被普遍接受的數(shù)值，但大于或者等