醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進管理方案(2017版)

1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進管理方案（2017 版）一、目的通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。二、目標：逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達到國家三級甲等保健院水平。三、健全質(zhì)量管理及考核組織1、兩級管理組織（ 1）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護理部、臨床各大科主任及醫(yī)技科室主任組成， 委員會辦公室下設(shè)在醫(yī)務(wù)科，具體負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理工

2、作計劃的制定和實施，以及全院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控等。（ 2）臨床科室質(zhì)控小組：由科主任、護士長及本科室兼職監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。2、三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)一級網(wǎng)絡(luò)：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會二級網(wǎng)絡(luò)：醫(yī)務(wù)科專職監(jiān)控人員和臨床科主任、護士長三級網(wǎng)絡(luò)：兼職監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護士醫(yī)療質(zhì)量管理委員會二級網(wǎng)絡(luò)醫(yī)務(wù)科專職監(jiān)控人員臨床科室科主任護士長三級網(wǎng)絡(luò)兼職監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護士住院醫(yī)生、臨床護士監(jiān)督指導(dǎo)監(jiān)督指導(dǎo)3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員 會，分別負責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。四、健全規(guī)章制度：1、修訂以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴格執(zhí)

3、行各種診療護理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。2 、重點對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查：病歷書寫制度及規(guī)范 危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制 三級醫(yī)師負責(zé)制及查房制度 術(shù)前討論及手術(shù)審批制度 醫(yī)囑制度 會診制度 值班及交班制度 危重、疑難病例及死亡病例討論制度 醫(yī)療缺陷登記及過失 （糾紛） 報告制度傳染病登記及報告制度業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度查對制度等。3、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。五、加強全面質(zhì)量管理、教育，增強法律意識、質(zhì)量意識。1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照醫(yī)師法規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。2、定期對科主任進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法

4、規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的培訓(xùn)。3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓(xùn)，達到人人參與， 人人過關(guān)。 要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。7 、建立醫(yī)務(wù)人員科技技術(shù)檔案。六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系。1

5、 、分級管理及考核：（ 1 ）、各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。（ 2 ）、職能部門要定期下科室進行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風(fēng)。（ 3 ）、分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負責(zé)人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。（ 4 ）、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。（ 5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結(jié)、上報。2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、質(zhì)控

6、小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。3 、建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機制。（ 1）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應(yīng)改進的事項及重點，制定改進措施。（ 2 ）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價表，進行交叉評價，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任例會上通報。（ 3 ）、醫(yī)務(wù)科、護理部、藥劑科、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋?？剖屹|(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門。（ 4 ）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及