葡萄膜炎(定稿)葡萄膜炎ppt課件

1、對(duì)癥和經(jīng)驗(yàn)主義的治療對(duì)癥和經(jīng)驗(yàn)主義的治療 1818世紀(jì)世紀(jì)2020世紀(jì)世紀(jì)5050年代末年代末非特異性抗炎治療非特異性抗炎治療 發(fā)現(xiàn)和使用皮質(zhì)激素發(fā)現(xiàn)和使用皮質(zhì)激素 特異性抗微生物和抗炎治療特異性抗微生物和抗炎治療 實(shí)驗(yàn)室檢查和免疫學(xué)進(jìn)展實(shí)驗(yàn)室檢查和免疫學(xué)進(jìn)展 狹義：虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜的炎癥狹義：虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜的炎癥廣義：葡萄膜、視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜血管、廣義：葡萄膜、視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜血管、 玻璃體的炎癥玻璃體的炎癥 一、根據(jù)臨床和病理特點(diǎn)一、根據(jù)臨床和病理特點(diǎn) 肉芽腫性肉芽腫性 羊脂狀羊脂狀KP（巨噬細(xì)胞為主）（巨噬細(xì)胞為主） Koeppe/Busacca結(jié)節(jié)結(jié)節(jié) 玻璃體雪球玻璃體雪球狀混濁

2、狀混濁（巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞）（巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞） 視網(wǎng)膜血管視網(wǎng)膜血管“蠟燭斑蠟燭斑” 脈絡(luò)膜肉芽腫脈絡(luò)膜肉芽腫 非肉芽腫性非肉芽腫性二、根據(jù)病因和發(fā)病機(jī)制二、根據(jù)病因和發(fā)病機(jī)制感染性：細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲感染性：細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲非感染性：非感染性： 風(fēng)濕性疾病伴發(fā)風(fēng)濕性疾病伴發(fā) 自身免疫性自身免疫性 偽裝綜合征（偽裝綜合征（masquerade syndrome） 特發(fā)性特發(fā)性 其它其它 三、三、根據(jù)解剖位置根據(jù)解剖位置 虹膜炎虹膜炎 前葡萄膜炎前葡萄膜炎 前睫狀體炎前睫狀體炎 虹膜睫狀體炎虹膜睫狀體炎 后睫狀體炎后睫狀體炎全葡萄膜炎全葡萄膜炎 中間葡萄膜炎中間葡萄膜炎 玻璃體

3、炎玻璃體炎 基底部視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎基底部視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎 后葡萄膜炎后葡萄膜炎 局灶性局灶性/ /多灶性多灶性/ /彌散性脈絡(luò)膜炎彌散性脈絡(luò)膜炎 脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎 視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎 神經(jīng)葡萄膜炎神經(jīng)葡萄膜炎 起?。浩鸩。?突發(fā)突發(fā) 隱匿隱匿病程：病程： 短（急性）：短（急性）：333月月活動(dòng)性：活動(dòng)性： 有活動(dòng)性有活動(dòng)性 輕輕 重重 無活動(dòng)性無活動(dòng)性類型：類型： 初發(fā)初發(fā) 復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)視力損害：嚴(yán)重：視力損害：嚴(yán)重： 視力喪失視力喪失50%50%，ERGERG波幅降低波幅降低50%50% 輕：輕： 視力喪失視力喪失50%50%，ERGERG波幅降低波幅降低50%320mg/d,

4、 3月月 2.2.靜滴靜滴: : 國外基本不用國外基本不用 藥藥 物物分分 類類途徑及劑量途徑及劑量環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺烷化劑烷化劑Po iv 1Po iv 12mg / (kg2mg / (kgd d）苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥烷化劑烷化劑Po iv 0.1mg / (kgPo iv 0.1mg / (kgd d）甲氨蝶呤甲氨蝶呤抗代謝藥抗代謝藥Po iv im 10Po iv im 1025mg25mg / /每每1 14 4周一次，周一次， 36364848小時(shí)內(nèi)用完小時(shí)內(nèi)用完硫唑嘌呤硫唑嘌呤抗代謝藥抗代謝藥Po iv 1Po iv 12.5mg / (kg2.5mg / (kgd d）環(huán)孢霉素環(huán)

5、孢霉素A A免疫親和素配體免疫親和素配體Po iv 5Po iv 57mg / (kg7mg / (kgd d）FK506FK506免疫親和素配體免疫親和素配體Po iv 0.05Po iv 0.050.15mg / 0.15mg / (kg(kgd d）溴隱亭溴隱亭麥角生物堿麥角生物堿Po iv 2.5mgPo iv 2.5mg，3 34 4次次/d/d秋水仙堿秋水仙堿抗炎癥藥抗炎癥藥Po iv 0.5Po iv 0.50.60.6， 2 23 3次次/d/d布雷霉素布雷霉素抗生素抗生素Po iv 100Po iv 100300mg / d300mg / d概念概念 虹膜炎：虹膜炎：KPKP

6、、前房炎癥細(xì)胞、前房閃輝、前房炎癥細(xì)胞、前房閃輝 前部睫狀體炎：前玻璃體內(nèi)炎癥細(xì)胞前部睫狀體炎：前玻璃體內(nèi)炎癥細(xì)胞 虹膜睫狀體炎：虹膜炎前玻璃體內(nèi)炎癥細(xì)胞虹膜睫狀體炎：虹膜炎前玻璃體內(nèi)炎癥細(xì)胞 急性：急性： 333月月 急性復(fù)發(fā)性：急性復(fù)發(fā)性： 長時(shí)間內(nèi)反復(fù)急性發(fā)作，但每次發(fā)作長時(shí)間內(nèi)反復(fù)急性發(fā)作，但每次發(fā)作33月月 急性炎癥急性炎癥(1)(1)癥狀癥狀 : : 眼紅、眼痛、視物模糊。眼紅、眼痛、視物模糊。(2) (2) 體征體征 : : 混合或睫狀充血、塵狀或羊脂狀混合或睫狀充血、塵狀或羊脂狀KP KP 、前房閃輝前房閃輝 + + + 、前房炎癥細(xì)胞、前房炎癥細(xì)胞 + + 、虹膜后粘連、虹膜

7、后粘連 。慢性炎癥慢性炎癥(1)(1)癥狀癥狀 : : 視物模糊或視視物模糊或視力力下降。下降。(2)(2)體征體征 : : 睫狀充血睫狀充血 O O+ + 、塵狀塵狀、羊脂狀或星形羊脂狀或星形KP KP 前房閃輝前房閃輝 + + + 、前房炎癥細(xì)胞、前房炎癥細(xì)胞 + + + 。(3)(3)并發(fā)癥并發(fā)癥 : : 虹膜后粘連、虹膜前粘連、并發(fā)性白內(nèi)障虹膜后粘連、虹膜前粘連、并發(fā)性白內(nèi)障 繼發(fā)性青光眼、帶狀角膜變性。繼發(fā)性青光眼、帶狀角膜變性。1.1.糖皮質(zhì)激素滴眼劑點(diǎn)眼糖皮質(zhì)激素滴眼劑點(diǎn)眼：藥物和點(diǎn)眼頻度應(yīng)根據(jù)炎癥嚴(yán)重程度而定。藥物和點(diǎn)眼頻度應(yīng)根據(jù)炎癥嚴(yán)重程度而定。2. 2. 非非甾甾體消炎藥滴

8、眼劑點(diǎn)眼體消炎藥滴眼劑點(diǎn)眼：常用藥常用藥物有普物有普拉洛芬、雙氯芬酸拉洛芬、雙氯芬酸鈉，鈉，藥物和點(diǎn)眼頻度應(yīng)根藥物和點(diǎn)眼頻度應(yīng)根據(jù)炎據(jù)炎癥癥嚴(yán)重程度而定。嚴(yán)重程度而定。3. 3. 睫狀肌麻痹劑睫狀肌麻痹劑：急性嚴(yán)重的炎癥急性嚴(yán)重的炎癥，選用選用 l l2%2%阿托品眼膏點(diǎn)眼阿托品眼膏點(diǎn)眼，2 23 3天后改為天后改為2%2%后后馬托品馬托品眼眼膏點(diǎn)眼膏點(diǎn)眼，炎癥輕微時(shí)炎癥輕微時(shí)，可選用托可選用托吡吡卡卡胺胺點(diǎn)眼點(diǎn)眼。概念概念 睫狀體平坦部、玻璃體基底部、周邊視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的睫狀體平坦部、玻璃體基底部、周邊視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的 一種炎癥性和增殖性疾病一種炎癥性和增殖性疾病流行病學(xué)流行病學(xué) 任何年齡，

9、大多任何年齡，大多40 后極后極 血管周圍炎血管周圍炎 血管炎，血管炎， 靜脈靜脈 動(dòng)脈，動(dòng)脈， 水腫、滲出、出血水腫、滲出、出血并發(fā)癥：并發(fā)癥： 黃斑病變：囊樣水腫最常見黃斑病變：囊樣水腫最常見 并發(fā)性白內(nèi)障：常見并發(fā)性白內(nèi)障：常見 視網(wǎng)膜新生血管：周邊、后極及視乳頭視網(wǎng)膜新生血管：周邊、后極及視乳頭 視網(wǎng)膜脫離：滲出性、牽引性、孔源性視網(wǎng)膜脫離：滲出性、牽引性、孔源性 玻璃體積血：來源：玻璃體積血：來源： 視網(wǎng)膜靜脈視網(wǎng)膜靜脈 新生血管新生血管 原則原則 1. 1. 視力視力0.50.5密切觀察密切觀察 出現(xiàn)雪堤樣改變、視網(wǎng)膜血管炎、黃斑囊樣水腫需治療出現(xiàn)雪堤樣改變、視網(wǎng)膜血管炎、黃斑囊樣

10、水腫需治療2. 2. 視力視力0.5 女女 1/31/3雙側(cè)雙側(cè) 年齡：年齡：2 2個(gè)高峰：個(gè)高峰：2020歲，歲，5050歲歲病因病因 病毒感染：病毒感染：HSVHSV、VZVVZV、CMVCMV，直接侵犯，直接侵犯/ /免疫應(yīng)答？免疫應(yīng)答？ 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)前段：細(xì)小前段：細(xì)小/ /羊脂狀羊脂狀KPKP，前房閃輝、前房炎癥細(xì)胞，前房閃輝、前房炎癥細(xì)胞 眼壓可升高眼壓可升高 后段：后段： 1. 1. 玻璃體炎：突出，機(jī)化條索玻璃體炎：突出，機(jī)化條索 2. 2. 視網(wǎng)膜壞死：多發(fā)、黃白色、邊界清視網(wǎng)膜壞死：多發(fā)、黃白色、邊界清 累及全層，累及全層，“拇指印拇指印” 廣泛白色區(qū)域廣泛白色區(qū)域 周

11、邊周邊 后極后極 3. 3. 血管炎：小動(dòng)脈為主血管炎：小動(dòng)脈為主 進(jìn)展和預(yù)后進(jìn)展和預(yù)后 活動(dòng)性視網(wǎng)膜炎持續(xù)活動(dòng)性視網(wǎng)膜炎持續(xù)4 46 6周漸退行，視網(wǎng)膜變薄、萎縮，周圍色素增殖，周漸退行，視網(wǎng)膜變薄、萎縮，周圍色素增殖，75%75%孔源性或孔源性或牽引性網(wǎng)脫，裂孔多發(fā)，位病灶邊緣。牽引性網(wǎng)脫，裂孔多發(fā)，位病灶邊緣。治療治療1.1.抗病毒：無環(huán)鳥苷抗病毒：無環(huán)鳥苷 靜滴：靜滴：1500mg/1500mg/天天1414天天 口服：口服：400400600mg 5600mg 5次次/ /天天6 6周周2.2.皮質(zhì)激素：與抗病毒藥聯(lián)合應(yīng)用皮質(zhì)激素：與抗病毒藥聯(lián)合應(yīng)用3.3.抗凝藥：阿斯匹林抗凝藥：阿

12、斯匹林4 4 激光激光5 5 玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)流行病學(xué)流行病學(xué) 色素較多人群色素較多人群: :日本人、中國人最常見日本人、中國人最常見 20205050歲（歲（20204040歲）最多歲）最多 性別差異？性別差異？發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 不完全清楚不完全清楚 感染學(xué)說：感染學(xué)說：TBTB、HSVHSV、帶狀皰疹病毒、帶狀皰疹病毒、EBEB病毒。沒有充分證據(jù)。病毒。沒有充分證據(jù)。 自身免疫學(xué)說：自身免疫學(xué)說： 脈絡(luò)膜黑色素相關(guān)抗原脈絡(luò)膜黑色素相關(guān)抗原 視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜S S抗原抗原 光感受器間維生素光感受器間維生素A A類結(jié)合蛋白類結(jié)合蛋白 免疫遺傳因素免疫遺傳因素病理病理 肉芽腫性全葡萄

13、膜炎（肉芽腫性全葡萄膜炎（DaLenDaLenFuchsFuchs結(jié)節(jié)）結(jié)節(jié)） 非肉芽腫性葡萄膜炎非肉芽腫性葡萄膜炎 常累及毛細(xì)血管和前葡萄膜常累及毛細(xì)血管和前葡萄膜 RPERPE移行和萎縮，脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜瘢痕和粘連移行和萎縮，脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜瘢痕和粘連 眼部眼部 急性雙側(cè)肉芽腫性全葡萄膜炎急性雙側(cè)肉芽腫性全葡萄膜炎 早期（早期（222月）：復(fù)發(fā)性肉芽腫性前葡萄膜炎、晚霞狀眼底月）：復(fù)發(fā)性肉芽腫性前葡萄膜炎、晚霞狀眼底 Dalen-FuchsDalen-Fuchs結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)眼外：眼外：1. 1. 皮膚毛發(fā)皮膚毛發(fā) 2. 2. 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 3. 3. 聽覺聽覺并發(fā)癥并發(fā)癥 并發(fā)性白內(nèi)障并發(fā)性白內(nèi)障

14、 繼發(fā)性青光眼繼發(fā)性青光眼 CNVCNV和增殖性病變和增殖性病變臨床分型臨床分型 根據(jù)最初眼部表現(xiàn)，分為三型：根據(jù)最初眼部表現(xiàn)，分為三型： 虹膜睫狀體炎型：少見虹膜睫狀體炎型：少見 視乳頭周圍水腫型視乳頭周圍水腫型 后極部視網(wǎng)膜脫離型：常見后極部視網(wǎng)膜脫離型：常見腰穿：淋巴細(xì)胞增高（腰穿：淋巴細(xì)胞增高（88周）周）FFAFFA 急性期：急性期： 1. 1. 色素上皮水平多發(fā)性點(diǎn)狀高熒，漸擴(kuò)大，并使網(wǎng)膜下液和色素上色素上皮水平多發(fā)性點(diǎn)狀高熒，漸擴(kuò)大，并使網(wǎng)膜下液和色素上 皮下液染色，勾劃出多灶性網(wǎng)脫的輪廓皮下液染色，勾劃出多灶性網(wǎng)脫的輪廓 2 2放射狀脈絡(luò)膜熒光暗帶和亮帶放射狀脈絡(luò)膜熒光暗帶和亮

15、帶 3. 3. 視乳頭滲漏視乳頭滲漏 慢性期：慢性期： 1. 1. 彌漫性色素移行和色素上皮萎縮，蟲蝕樣透見熒光彌漫性色素移行和色素上皮萎縮，蟲蝕樣透見熒光 2. CNV2. CNV，A AV V吻合，視乳頭新生血管吻合，視乳頭新生血管免疫學(xué)檢查：免疫學(xué)檢查：HLAHLADRA4DRA4，DRW53DRW53VogtVogt小柳原田病的各種免疫抑制劑的應(yīng)用小柳原田病的各種免疫抑制劑的應(yīng)用 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 適應(yīng)證：初發(fā)患者適應(yīng)證：初發(fā)患者 全身應(yīng)用：全身應(yīng)用： 最初劑量：最初劑量：8080200mg/d200mg/d 脈沖劑量脈沖劑量1g1g 逐漸減量逐漸減量 治療時(shí)間治療時(shí)間6 6個(gè)月數(shù)

16、年個(gè)月數(shù)年 局部治療：點(diǎn)眼劑和局部治療：點(diǎn)眼劑和/ /或眼膏或眼膏細(xì)胞毒性制劑細(xì)胞毒性制劑 適應(yīng)證：復(fù)發(fā)性和頑固性患者適應(yīng)證：復(fù)發(fā)性和頑固性患者 環(huán)磷酰胺：環(huán)磷酰胺：1 12mg/2mg/（kgkgd d），毒副作用大，難以長期應(yīng)用），毒副作用大，難以長期應(yīng)用 苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥: : 0.1mg/ 0.1mg/（kgkgd d），每），每3 3周調(diào)整一次劑量，周調(diào)整一次劑量， 最大量最大量18mg/d 18mg/d 0.1mg/ 0.1mg/（kgkgd d）, ,待病情穩(wěn)定后逐漸減量待病情穩(wěn)定后逐漸減量 硫唑嘌呤硫唑嘌呤: 1: 12.5mg/2.5mg/（kgkgd d）免疫抑制劑免疫

17、抑制劑 適應(yīng)證：復(fù)發(fā)性和頑固性患者適應(yīng)證：復(fù)發(fā)性和頑固性患者 環(huán)孢素環(huán)孢素A A：5mg/5mg/（kgkgd d）, ,維持量維持量2mg/2mg/（kgkgd d） FK506FK506： 0.10.10.15mg/0.15mg/（kgkgd d）概念概念 是一種以葡萄膜炎、口腔潰瘍、皮膚損害和生殖器潰瘍等是一種以葡萄膜炎、口腔潰瘍、皮膚損害和生殖器潰瘍等 為特征的多系統(tǒng)受累的疾病。為特征的多系統(tǒng)受累的疾病。流行病學(xué)流行病學(xué) “絲綢之路病絲綢之路病”，環(huán)境因素，環(huán)境因素 任何年齡，任何年齡，20-4520-45歲多見歲多見 性別差異？性別差異？ 大多雙眼，發(fā)病間隔大多雙眼，發(fā)病間隔 5-6

18、5-6年年病因：不完全清楚病因：不完全清楚 1.1.病毒感染：病毒感染：I I型型HSVHSV 2. 2.細(xì)菌感染：鏈球菌細(xì)菌感染：鏈球菌 3.3.自身免疫：自身免疫： 抗原：視網(wǎng)膜抗原：視網(wǎng)膜S S抗原抗原 光感受器間維生素光感受器間維生素A A 類結(jié)合蛋白類結(jié)合蛋白 口腔粘膜抗原口腔粘膜抗原 4.4.免疫遺傳因素：免疫遺傳因素：HLA-B5 HLA-B51 HLA-B5 HLA-B51 1 1免疫功能和免疫反應(yīng)異常免疫功能和免疫反應(yīng)異常 2 2血白細(xì)胞改變：粒細(xì)胞數(shù)量增多血白細(xì)胞改變：粒細(xì)胞數(shù)量增多 中性粒細(xì)胞功能亢進(jìn)中性粒細(xì)胞功能亢進(jìn) 3 3凝血和纖溶系統(tǒng)異常：血栓性血管炎凝血和纖溶系統(tǒng)

19、異常：血栓性血管炎 4 4其它：血漿和組織中前列腺素其它：血漿和組織中前列腺素E E 和和F2F2增高增高 眼部損害眼部損害 發(fā)生率發(fā)生率 41%-100%41%-100%，大多，大多80%80%兩種類型：前葡萄膜炎型：兩種類型：前葡萄膜炎型： 女性多，不伴脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜炎，預(yù)后好。女性多，不伴脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜炎，預(yù)后好。 全葡萄膜炎型：男性多，預(yù)后差。全葡萄膜炎型：男性多，預(yù)后差。前段：前段：非肉芽腫性：前房積膿、積血。非肉芽腫性：前房積膿、積血。后段：后段：視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎 視網(wǎng)膜血管炎：視網(wǎng)膜血管炎：開始靜脈為主，后極部小分支開始開始靜脈為主，后極部小分支開始 大分支大分支 新生血管，視網(wǎng)膜出血、玻璃體積血新生血管，視網(wǎng)膜出血、玻璃體積血 視網(wǎng)膜病變：視網(wǎng)膜病變：后極部多見后極部多見 黃斑：水腫、瘢痕、視網(wǎng)膜前膜、新生血管、裂孔黃斑：水腫、瘢痕、視網(wǎng)膜前膜、新生血管、裂孔 視乳頭：水腫、視乳頭炎、新生血管視乳頭：水腫、視乳頭炎、新生血管 玻璃體：混濁、積血玻璃體：混濁、積血全身表現(xiàn)全身表現(xiàn) 口腔潰瘍，皮膚損害，生殖器潰瘍，關(guān)節(jié)炎，血管病變，中樞神經(jīng)損害，消化道損害，口腔潰瘍，皮膚損害，生殖器潰瘍，關(guān)節(jié)炎，血管病變，