特殊體質(zhì)學生表格

1、-作者xxxx-日期xxxx特殊體質(zhì)學生表格【精品文檔】特殊體質(zhì)學生調(diào)查通知 家長：為了保證學校組織的各項活動正常開展，學校需要全面了解學生體質(zhì)狀況，以便于加強家校配合，科學合理地安排各項活動，現(xiàn)進行學生特殊體質(zhì)調(diào)查，敬請家長密切配合。您的孩子如患有或曾經(jīng)患過以下疾病，請在附件“特殊體質(zhì)學生調(diào)查表”中的身體狀況欄內(nèi)填寫“是”或“否”，或?qū)懨飨嚓P(guān)部位，請詳填。以下各項信息請您務(wù)必保證所填寫的內(nèi)容真實有效，如有虛假，由此引發(fā)的后果由家長承擔責任，學校不予負責。附：學生特殊體質(zhì)調(diào)查表 平陰縣實驗學校年 月 回 執(zhí) 學校：貴校下發(fā)的特殊體質(zhì)學生調(diào)查表中的內(nèi)容我已仔細閱讀，所填信息為本人親自填寫，保證真

2、實有效。需要學校予以保密的信息有： 。家長簽名： 時 間： 年 月 日特殊體質(zhì)學生調(diào)查表學生姓名所在班級家庭電話家庭詳細住址特 殊 體 質(zhì) 登 記 表名稱身體狀況名稱身體狀況名稱身體狀況心臟病血液病軟骨病哮 喘血友病易流鼻血糖尿病癲 癇肝 炎腎臟病疝 氣肺結(jié)核腫瘤部位過敏部位肢體殘障部位曾經(jīng)骨折部位曾經(jīng)開刀部位其 它您孩子不宜參加的學?；顒佑袑W生需緊急送醫(yī)時，是否有指定醫(yī)院？如有，指定醫(yī)院為 （空白視作無指定醫(yī)院），如未指定特殊醫(yī)院，本校將視作家長授權(quán)學校，由學校決定送診醫(yī)院。學 生 緊 急 狀 態(tài) 下 信 息 聯(lián) 絡(luò) 表聯(lián)系人手機號碼家庭電話辦公電話備選聯(lián)系人電話父親親朋好友1母親親朋好友2

3、注：1.聯(lián)系號碼盡可能多些并務(wù)必真實有效，如有改動請及時告知班主任。2.若所填信息需要學校予以保密，請在回執(zhí)上予以注明。平陰縣實驗學校年 月 日特殊體質(zhì)學生登記表學生姓名性別班級相片出生年月日民族籍貫父（電話）母（電話）家庭住址本人身體情況 本人簽名： 年 月 日家長意見 家長簽名： 年 月 日學校意見學校蓋章：年 月 日特殊體質(zhì)學生安全責任協(xié)議書甲方：平陰縣實驗學校 乙方： （學生監(jiān)護人：父母） 為落實學校安全責任，加強安全防范，保證特殊體質(zhì)學生及學校的合法權(quán)益得到保障，雙方愿達成如下協(xié)議：一、甲方責任1、建立特殊體質(zhì)學生檔案。2、每學期開學初，向?qū)W生或者學生的父母及其他監(jiān)護人了解其身體健康

4、情況。涉及學生隱私的，甲方應(yīng)當保密。3、必要時，對特殊體質(zhì)或者特殊疾病學生特殊對待。對不適宜在校學習的學生，建議其請假或者休學。4、特殊體質(zhì)學生在校期間有異常反應(yīng)，甲方及時與家長聯(lián)系，并告知家長或醫(yī)生在校時的異常情況。二、乙方責任1、特殊體質(zhì)學生或其監(jiān)護人在入校前必須告知學校學生身體情況和病情，并詳細向班主任說清應(yīng)注意事項。2、乙方應(yīng)盡量做好對子女的監(jiān)護工作，以免發(fā)生意外。3、按醫(yī)院相關(guān)要求做好對子女的身體復查，避免發(fā)生意外。4、學生在上學、放學途中，乙方要特別關(guān)照，專人接送，在此期間出現(xiàn)的任何意外與學校無關(guān)。三、其他事項1、本制度所稱特殊體質(zhì)或者特殊疾病主要是指身體健康狀況異常或者患有肺結(jié)核

5、、心臟病、高血壓、胃潰瘍、哮喘、肺炎、腎炎、傷殘、癲癇等慢性病。2、如學生因不聽從學校的要求違反規(guī)定、自身或其監(jiān)護人有其他過錯的情況下發(fā)生意外事故，甲方不承擔責任。3、特殊體質(zhì)學生因自身特異體質(zhì)原因造成事故的甲方不承擔任何責任。協(xié)議一式四份，甲方（班主任、校醫(yī)、辦公室）三份、乙方存一份，簽字后生效。甲方（簽字）： 乙方（簽字）：（簽章） （簽章）年 月 日 年 月 日特殊體質(zhì)學生病例證明 年 月學生姓名性別班級相片出生年月日疾病種類父（電話）母（電話）家庭住址粘貼病例證明家長意見 家長簽名： 年 月 日特殊體質(zhì)學生告知書 （家長、班主任、體育教師） 年級 班 同學（男、女），經(jīng) 醫(yī)院診斷、家長告知、學校統(tǒng)計。該生患有 疾病。不易參加體育活動等劇烈運動。請學生、家長、教師，注意平時的教學活動，注意保護學生的隱私！特此告知。 平陰縣實驗學校衛(wèi)生室年 月 日告知書存根特殊體質(zhì)學生告知書 （家長、班主任、體育教師） 年級 班 同學（男、女），經(jīng) 醫(yī)院診斷、家長告知、學校統(tǒng)計。該生患有 疾病。不易參