二十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)

1、二十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)4.25.1 依法取得放射診療許可證與大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證，布局、設(shè)備設(shè)施符合放射診療管理規(guī)定和相關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)參考資料4.25.1.1 具有衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)的“放射治療”診療科目。機(jī)房建筑應(yīng)取得國(guó)家的合格證書(shū)?！綜】1. 有衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)的“放射治療”診療科目。2. 機(jī)房建筑已取得國(guó)家的合格證書(shū)。3. 有定期的核準(zhǔn)與校驗(yàn)?！綛】符合“C”，并· 主管部門(mén)對(duì)核準(zhǔn)與校驗(yàn)資料進(jìn)行分析反饋，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改?！続】符合“B”，并· 無(wú)超核準(zhǔn)的“放射治療”診療科目。· 支撐材料參考目錄· 模板列表

2、3; 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審要點(diǎn)· 法律法規(guī)請(qǐng)準(zhǔn)備以下文檔：【C】項(xiàng)：1.放射診療2.輻射安全許可證3.放射診療許可證【B】項(xiàng):1. 醫(yī)務(wù)處監(jiān)督檢查與反饋【A】項(xiàng)：1. 已開(kāi)展的放射診療項(xiàng)目 4.25.1.2 放射治療設(shè)備具有獲得國(guó)家衛(wèi)生行政管理部門(mén)核準(zhǔn)的放射診療許可證與大型醫(yī)用設(shè)備配制許可證。【C】1. 具備開(kāi)展放射治療的基本設(shè)備（直線加速器或鈷-60治療機(jī)1臺(tái)、后裝治療機(jī)1臺(tái)、模擬定位機(jī)1臺(tái)、三維計(jì)劃治療系統(tǒng)1臺(tái)、驗(yàn)證設(shè)備）2. 放射治療設(shè)備有放射診療許可證與大型醫(yī)用設(shè)備配制許可證3. 放射治療設(shè)備證件齊全，符合國(guó)家相關(guān)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)?！綛】符合“C”，并· 有主管部門(mén)

3、監(jiān)管?！続】符合“B”，并· 放射治療設(shè)備使用符合規(guī)定。· 支撐材料參考目錄· 模板列表· 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審要點(diǎn)· 法律法規(guī)請(qǐng)準(zhǔn)備以下文檔：【C】項(xiàng)：1. CTsim合格證2. 放射診療許可證3. 模擬定位合格證4. 具有開(kāi)展放射治療的基本設(shè)備【B】項(xiàng)：1. 醫(yī)務(wù)處監(jiān)督檢查與反饋【A】項(xiàng)：1. 大型醫(yī)用設(shè)備上崗證2. 計(jì)劃系統(tǒng)合格證3. 計(jì)量?jī)x電離室檢測(cè)報(bào)告4. 加速器性能檢測(cè)報(bào)告書(shū)5. 模擬定位合格證4.25.1.3 具備開(kāi)展放射治療的基本技術(shù)。【C】1. 根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況開(kāi)展相應(yīng)的放療基本技術(shù)。2. 開(kāi)展技術(shù)項(xiàng)目包括：三維適形放療或調(diào)強(qiáng)

4、放療，占總治療患者例數(shù)的 50%以上、已經(jīng)開(kāi)展常見(jiàn)惡性腫瘤的根治性放療、術(shù)前或術(shù)后放療等。3. 放射治療的基本技術(shù)管理符合醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法要求。4. 對(duì)相關(guān)技術(shù)人員進(jìn)行相應(yīng)的放療的基本技術(shù)培訓(xùn)并考核。5. 相關(guān)人員掌握相應(yīng)的放療的基本技術(shù)?！綛】符合“C”，并· 主管部門(mén)有檢查，分析、反饋，對(duì)存在的問(wèn)題有整改意見(jiàn)。【A】符合“B”，并1. 放射治療的基本技術(shù)管理符合規(guī)定要求2. 主管部門(mén)對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。· 支撐材料參考目錄· 模板列表· 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審要點(diǎn)· 法律法規(guī)請(qǐng)準(zhǔn)備以下文檔：【C】項(xiàng)：1. 醫(yī)院腫瘤科放療機(jī)房

5、醫(yī)技工作人員基本信息表2. 腫瘤科放射治療基本技術(shù)管理符合相關(guān)要求3. 放射科技術(shù)操作規(guī)范4. 相關(guān)技術(shù)人員進(jìn)行相應(yīng)的放療的基本技術(shù)培訓(xùn)并考核的記錄【B】項(xiàng)：1. 醫(yī)院督導(dǎo)檢查，反饋及持續(xù)改進(jìn)表【A】項(xiàng)：1. 放射技術(shù)管理規(guī)范2. 醫(yī)院督導(dǎo)檢查，反饋及持續(xù)改進(jìn)表4.25.2 人員配置符合醫(yī)院功能任務(wù)，滿足臨床工作需要。放射治療醫(yī)師及技術(shù)人員按照規(guī)定取得相應(yīng)資質(zhì)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)參考資料4.25.2.1 根據(jù)需求配備相應(yīng)的資質(zhì)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，結(jié)構(gòu)合理?！綜】· 專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員配備符合醫(yī)院功能定位，有適量合格的臨床放射腫瘤醫(yī)師、臨床放射物理師、放射治療技師、維修工程人員、放射治療護(hù)

6、理人員等人員配備，有相應(yīng)的資質(zhì)，滿足工作需要。【B】符合“C”，并· 主管職能對(duì)人員的配備及資質(zhì)有定期檢查與考核，保障臨床需求?！続】符合“B”，并· 專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員配備合理，滿足臨床需求，并形成人才梯隊(duì)。· 支撐材料參考目錄· 模板列表· 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審要點(diǎn)· 法律法規(guī)請(qǐng)準(zhǔn)備以下文檔：【C】項(xiàng)：1. 醫(yī)院腫瘤科放療機(jī)房醫(yī)技工作人員基本信息表 【B】項(xiàng)：1. 醫(yī)院督導(dǎo)檢查，反饋及持續(xù)改進(jìn)表【A】項(xiàng)：1. 腫瘤科組織結(jié)構(gòu)圖及人員配備圖 4.25.2.2 有放射診療各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)與技術(shù)能力標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)行授權(quán)管理?！?/p>

7、C】1. 有放射診療各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)與技術(shù)能力標(biāo)準(zhǔn)。2. 有放射診療醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序。實(shí)行授權(quán)管理并落實(shí)。3. 有繼續(xù)教育計(jì)劃。4. 相關(guān)人員知曉本崗位的職責(zé)并履行職責(zé)?！綛】符合“C”，并1. 繼續(xù)教育的措施落實(shí)到位。2. 至少每年對(duì)技術(shù)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)與再授權(quán)。3. 主管部門(mén)有定期檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷，及時(shí)反饋，有整改意見(jiàn)。【A】符合“B”，并· 持續(xù)改進(jìn)有成效。· 支撐材料參考目錄· 模板列表· 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審要點(diǎn)· 法律法規(guī)請(qǐng)準(zhǔn)備以下文檔：【C】項(xiàng)：1. 介入診療各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)2. 醫(yī)院放射診療醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度

8、3. 醫(yī)院放射診療醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理程序4. 醫(yī)院腫瘤科放療室工作人員繼續(xù)教育計(jì)劃【B】項(xiàng)：1. 醫(yī)院督導(dǎo)檢查，反饋及持續(xù)改進(jìn)表2. 醫(yī)院放射診療醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度 【A】項(xiàng)：1. 持續(xù)改進(jìn)有成效(記錄）4.25.3 有醫(yī)學(xué)物理人員參與制訂治療計(jì)劃，保證放射治療定位精確與計(jì)量準(zhǔn)確。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)參考資料4.25.3.1 放射治療前由主管醫(yī)生、物理師共同制訂放射治療計(jì)劃。【C】1. 有討論制訂放射治療計(jì)劃的制度與流程。2. 有患者及家屬、授權(quán)委托人知情同意的制度與確認(rèn)程序，有記錄完整的資料、知情同意書(shū)，存放在病歷中。3. 有放射治療定位精確與計(jì)量準(zhǔn)確的相關(guān)程序。4.

9、 有對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行制度與程序的培訓(xùn)?！綛】符合“C”，并1. 針對(duì)不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果2. 科室對(duì)落實(shí)情況檢查、總結(jié)，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有整改措施。3. 主管部門(mén)有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對(duì)存在的問(wèn)題有整改意見(jiàn)?！続】符合“B”，并1. 放射治療計(jì)劃規(guī)范、放射治療定位精確、計(jì)量準(zhǔn)確，放射治療效果好。2. 患者及家屬、授權(quán)委托人對(duì)放射治療方案理解，對(duì)放射治療滿意。· 支撐材料參考目錄· 模板列表· 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審要點(diǎn)· 法律法規(guī)請(qǐng)準(zhǔn)備以下文檔：【C】項(xiàng)：1. 腫瘤放療室制定放射治療計(jì)劃流程2. 醫(yī)院腫瘤科放療室制定放射治療計(jì)劃討論制度3.

10、 醫(yī)院腫瘤科放療室知情同意制度4. 放射治療定位精確與計(jì)量準(zhǔn)確的相關(guān)程序5. 人員培訓(xùn)考核表6. 記錄完整的資料、知情同意書(shū)，存放在病歷中【B】項(xiàng)：1. 醫(yī)院督導(dǎo)檢查，反饋及持續(xù)改進(jìn)表2. 科室自檢，反饋及持續(xù)改進(jìn)表【A】項(xiàng)：1. 腫瘤科放射治療計(jì)劃規(guī)范、定位精確、計(jì)量準(zhǔn)確2. 對(duì)放射治療滿意度調(diào)查4.25.3.2 放射治療過(guò)程中根據(jù)患者情況及時(shí)調(diào)整放療計(jì)劃，有放射治療后患者隨訪?！綜】1. 有放射治療過(guò)程中根據(jù)患者情況及時(shí)調(diào)整放療計(jì)劃的相關(guān)程序。2. 有調(diào)整放療計(jì)劃，履行“患者知情同意”的程序，有告知記錄。3. 有放射治療后患者隨訪。4. 相關(guān)人員知曉上述程序與內(nèi)容，并執(zhí)行?！綛】

11、符合“C”，并1. 科室對(duì)落實(shí)情況檢查、總結(jié)，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有整改措施2. 主管部門(mén)有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對(duì)存在的問(wèn)題有整改意見(jiàn)?！続】符合“B”，并· 患者及家屬、授權(quán)委托人對(duì)放療治療計(jì)劃的調(diào)整充分理解· 支撐材料參考目錄· 模板列表· 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審要點(diǎn)· 法律法規(guī)請(qǐng)準(zhǔn)備以下文檔：【C】項(xiàng)：1. 腫瘤科放射治療及時(shí)調(diào)整計(jì)劃的程序2. 放療相關(guān)事件記錄、放療小結(jié)及隨訪記錄3. 履行“患者知情同意”的程序，有告知記錄?！綛】項(xiàng)：1. 科室自檢，反饋及持續(xù)改進(jìn)表2. 醫(yī)院督導(dǎo)檢查，反饋及持續(xù)改進(jìn)表【A】項(xiàng)：1. 患者知情同意管理與程序。 

12、4.25.4 實(shí)施放射治療，有明確的規(guī)范與流程，定期進(jìn)行病例討論，開(kāi)展效果評(píng)價(jià)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)參考資料4.25.4.1 有各項(xiàng)醫(yī)療管理規(guī)章制度和措施，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全?！綜】1. 有各項(xiàng)醫(yī)療管理規(guī)章制度、操作規(guī)范和流程，并有落實(shí)措施。2. 有對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行制度、操作規(guī)范和流程的培訓(xùn)計(jì)劃，并落實(shí)。3. 相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的職責(zé)并履行職責(zé)?！綛】符合“C”，并1. 科室對(duì)落實(shí)情況檢查、總結(jié)，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有整改措施。2. 主管部門(mén)有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對(duì)存在的問(wèn)題有整改意見(jiàn)?！続】符合“B”，并· 各項(xiàng)醫(yī)療管理規(guī)章制度落實(shí)到位、操作規(guī)范，存在問(wèn)題有持續(xù)改進(jìn)。&#

13、183; 支撐材料參考目錄· 模板列表· 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審要點(diǎn)· 法律法規(guī)請(qǐng)準(zhǔn)備以下文檔：【C】項(xiàng)：1. 放射防護(hù)管理規(guī)章制度2. 放射科技術(shù)操作規(guī)范3. 放射防護(hù)制度及措施的建立4. 放射衛(wèi)生教育培訓(xùn)制度5. 醫(yī)院放射科績(jī)效考核制度【B】項(xiàng)：1. 督查記錄表2. 醫(yī)院督導(dǎo)檢查、反饋及持續(xù)改進(jìn)表【A】項(xiàng)：1. 腫瘤科放療是各種規(guī)章制度與操作規(guī)程考核匯總表2. 放療工作人員崗位職責(zé)考核情況匯總3. 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄4.25.4.2 對(duì)放射治療有效果評(píng)價(jià)。【C】1. 有放射治療效果評(píng)價(jià)的規(guī)范與流程。2. 開(kāi)展疑難、危重癥病例討論。3. 有對(duì)放射治

14、療效果和毒副作用的評(píng)價(jià)?！綛】符合“C”，并1. 根據(jù)評(píng)價(jià)，有防范毒副作用、改善放療效果的措施。2. 主管部門(mén)有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對(duì)存在的問(wèn)題有整改意見(jiàn)?！続】符合“B”，并· 放射治療效果提高。· 支撐材料參考目錄· 模板列表· 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審要點(diǎn)· 法律法規(guī)請(qǐng)準(zhǔn)備以下文檔：【C】項(xiàng)：1. 放療治療效果評(píng)價(jià)流程2. 放射治療效果評(píng)價(jià)規(guī)范制度3. 疑難病例討論記錄本4. 醫(yī)院腫瘤科放療室疑難、危重病例討論制度5. 腫瘤放療效果評(píng)價(jià)與毒副反應(yīng)統(tǒng)計(jì)表6. 放射治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)7. 放射性肺炎發(fā)生情況分析【B】項(xiàng)：1. 腫瘤放療效果評(píng)價(jià)與毒副反應(yīng)統(tǒng)計(jì)表

15、2. 防范毒副作用、改善放療效果的措施3. 放射診療工作監(jiān)督檢查表4. 放射衛(wèi)生監(jiān)督檢查計(jì)劃【A】項(xiàng)：1. 各時(shí)期放射性肺炎發(fā)生情況分析4.25.5 有放射治療裝置操作和維護(hù)維修制度、質(zhì)量保證和檢測(cè)制度和放射防護(hù)制度，并得到執(zhí)行。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)參考資料4.25.5.1 有放射治療裝置操作和維護(hù)維修制度與質(zhì)量保證和檢測(cè)制度?！綜】1. 有放射治療裝置操作、維護(hù)維修和檢測(cè)制度。2. 放射部門(mén)在相關(guān)的放射場(chǎng)所設(shè)置明顯的警示標(biāo)識(shí)。3. 放射治療機(jī)器使用有操作指南、規(guī)范的程序及必要的聯(lián)動(dòng)設(shè)置。4. 定期對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行制度與流程的培訓(xùn)。5. 相關(guān)人員知曉上述制度并執(zhí)行?！綛】符合“C”，并1.

16、 有專(zhuān)人負(fù)責(zé)放射治療裝置的維護(hù)、維修與檢測(cè)。2. 有完整的使用、維護(hù)、檢測(cè)、維修記錄。3. 科室對(duì)落實(shí)情況檢查、總結(jié)，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有整改措施4. 主管部門(mén)有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對(duì)存在的問(wèn)題有整改意見(jiàn)?！続】符合“B”，并· 放射治療裝置維護(hù)維修及時(shí)，設(shè)備安全運(yùn)行，保障臨床使用。· 支撐材料參考目錄· 模板列表· 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審要點(diǎn)· 法律法規(guī)請(qǐng)準(zhǔn)備以下文檔：【C】項(xiàng)：1. 放射科設(shè)備維修記錄表2. 放射治療技術(shù)操作基本規(guī)范3. 放射科射線裝置的管理制度4. 放射科警示標(biāo)志5. 放射科儀器設(shè)備檔案表6. 放射診療培訓(xùn)考題7. 放射診療管理規(guī)定培訓(xùn)

17、課件 【B】項(xiàng)：1. 督查記錄表 2. 醫(yī)用直線加速器故障登記本【A】項(xiàng)1. 醫(yī)用直線加速器故障登記本4.25.5.2 有患者與工作人員放射防護(hù)制度?！綜】1. 有患者與工作人員放射防護(hù)制度并落實(shí)2. 有相關(guān)工作人員放射防護(hù)培訓(xùn)并有證書(shū)。3. 工作人員佩帶個(gè)人放射劑量計(jì)?！綛】符合“C”，并1. 科室對(duì)落實(shí)情況檢查、總結(jié)，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有整改措施。2. 主管部門(mén)有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對(duì)存在的問(wèn)題有整改意見(jiàn)。【A】符合“B”，并· 患者與工作人員放射防護(hù)達(dá)到100%。· 支撐材料參考目錄· 模板列表· 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審要點(diǎn)

18、3; 法律法規(guī)請(qǐng)準(zhǔn)備以下文檔：【C】項(xiàng)：1. 放射防護(hù)培訓(xùn)2. 個(gè)人劑量計(jì)檢測(cè)報(bào)告3. 醫(yī)學(xué)輻射防護(hù)法規(guī)4. 腫瘤科放療室放射防護(hù)培訓(xùn)5. 腫瘤科放療室患者放射防護(hù)用具清單6. 放射防護(hù)規(guī)章制度【B】項(xiàng)：1. 督查記錄表2. CT室放射防護(hù)檢查方案.3. 放射診療防護(hù)專(zhuān)項(xiàng)檢查工作小結(jié).【A】項(xiàng)：1. 個(gè)人放射劑量監(jiān)測(cè)計(jì)的佩帶與檢測(cè)2. 環(huán)境計(jì)量?jī)x報(bào)警儀及個(gè)人劑量報(bào)警儀3. 腫瘤科放療室放射防護(hù)培訓(xùn)4.25.6 有放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及處置措施，有能夠執(zhí)行的流程。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)參考資料4.25.6.1 加強(qiáng)對(duì)放射治療意外事件管理，有放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及處置措施。【C】1. 有放射治

19、療意外應(yīng)急預(yù)案。2. 有預(yù)防放射治療意外的處置措施、規(guī)范與流程。3. 有對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。4. 相關(guān)人員熟悉并掌握預(yù)防放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及處置措施?！綛】符合“C”，并1. 有放射治療與核醫(yī)學(xué)工作場(chǎng)所監(jiān)測(cè)記錄。2. 有多種途徑便于醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告放射治療意外事件?！続】符合“B”，并· 有放射治療意外應(yīng)急演練，根據(jù)演練情況改進(jìn)應(yīng)急管理· 支撐材料參考目錄· 模板列表· 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審要點(diǎn)· 法律法規(guī)請(qǐng)準(zhǔn)備以下文檔：【C】項(xiàng)：1. 放射治療意外預(yù)案2. 放射事故預(yù)防措施3. 腫瘤科放療室預(yù)防放射性意外的處置規(guī)范4. 預(yù)防放射性意外培訓(xùn)課件5. 醫(yī)院放射事件應(yīng)急預(yù)案【B】項(xiàng)：1. 醫(yī)療安全（不良）事件主動(dòng)報(bào)告制度2. 多途徑報(bào)告放射治療意外流程【A】項(xiàng)：1. 放射科緊急意外應(yīng)急管理演練記錄4.25.6.2 放射診療工作人員能掌握心肺復(fù)蘇基本技能。【C】1. 有醫(yī)院對(duì)放射診療人員心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)，并考核合格。2. 放