胸痛中心社區(qū)宣教(急性冠脈綜合征)

1、冠心病冠心病 之之 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 1實(shí)用精品課件PPT2實(shí)用精品課件PPT20022014年我國(guó)城鄉(xiāng)地區(qū)急性心肌梗死死亡率變化趨勢(shì)中國(guó)心血管病報(bào)告20153實(shí)用精品課件PPT什么是 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征p冠狀動(dòng)脈血管在 動(dòng)脈粥樣硬化病變動(dòng)脈粥樣硬化病變 基礎(chǔ)上并發(fā)粥樣斑塊內(nèi)出血、斑塊破裂，繼發(fā)血栓形成的一組臨床綜合征。4實(shí)用精品課件PPTp不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛p急性非急性非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死p急性急性STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死5實(shí)用精品課件PPT纖維帽中層管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛破裂出血破裂出

2、血急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征非閉塞性血栓（白色血栓）閉塞性血栓（紅色血栓）ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛 (UA)ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI)纖維帽中層6實(shí)用精品課件PPT病因與發(fā)病機(jī)制7實(shí)用精品課件PPT臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l典型表現(xiàn)為：典型表現(xiàn)為： 發(fā)作性胸骨后悶痛、緊縮壓榨發(fā)作性胸骨后悶痛、緊縮壓榨感或壓迫感，可向左上臂、下頜、頸、背、肩感或壓迫感，可向左上臂、下頜、頸、背、肩部或左前臂尺側(cè)放射，呈間斷性或持續(xù)性，伴部或左前臂尺側(cè)放射，呈間斷性或持續(xù)性，伴有出汗、惡心、呼吸困難、窒息感、甚至?xí)炟?。有出汗、惡心、呼吸困難、

3、窒息感、甚至?xí)炟?。l癥狀持續(xù)癥狀持續(xù)1020分鐘，含硝酸甘油不能完分鐘，含硝酸甘油不能完全緩解時(shí)常提示全緩解時(shí)常提示 急性心肌梗死急性心肌梗死。8實(shí)用精品課件PPT9實(shí)用精品課件PPT 主要癥狀主要癥狀疼痛、壓迫、發(fā)悶、緊縮、疼痛、壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感，但不尖銳燒灼感，但不尖銳大汗大汗不象針刺或刀割樣痛，偶不象針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死感伴瀕死感發(fā)作時(shí)病人常不自覺地停發(fā)作時(shí)病人常不自覺地停止原來(lái)的活動(dòng)止原來(lái)的活動(dòng) 10實(shí)用精品課件PPT 主要部位主要部位 主要在胸骨體主要在胸骨體上段或中段上段或中段之后可波及心前之后可波及心前區(qū)，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂區(qū)，界限不很清楚，常放射至左肩

4、、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至頸、咽或下頜內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至頸、咽或下頜部。部。 11實(shí)用精品課件PPT12可以改變的v吸煙v血脂異常v高血壓v糖尿病v肥胖v緊張v缺乏鍛煉v飲食v病毒感染性不能改變的遺傳因素性別男性比女性較易患冠心病年齡： 老年人易患胰島素抵抗者易患12實(shí)用精品課件PPTp 用力、勞累用力、勞累p 情緒激動(dòng)情緒激動(dòng)p 飽餐飽餐p 寒冷刺激寒冷刺激p 休克休克常見誘因常見誘因13實(shí)用精品課件PPTl心肌缺血性壞死心肌缺血性壞死l在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久

5、地嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。l臨床上常表現(xiàn)為臨床上常表現(xiàn)為持續(xù)性持續(xù)性胸骨后劇烈疼痛或憋悶、胸骨后劇烈疼痛或憋悶、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高血清心肌壞死標(biāo)記物增高及心電圖動(dòng)態(tài)演變及心電圖動(dòng)態(tài)演變。l臨床分型：臨床分型：STEMI 及及NSTEMI14實(shí)用精品課件PPT先兆先兆發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時(shí)心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。間長(zhǎng)，硝

6、酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。 15實(shí)用精品課件PPT癥狀癥狀體征體征疼痛疼痛全身癥狀全身癥狀胃腸道癥狀胃腸道癥狀心律失常心律失常低血壓和休克低血壓和休克心力衰竭心力衰竭16實(shí)用精品課件PPTl為為 最早出現(xiàn)的最突出最早出現(xiàn)的最突出 的癥狀的癥狀l可向上腹部放射急腹癥可向上腹部放射急腹癥l可向下頜、頸部、背部發(fā)射而誤診為其他疾病可向下頜、頸部、背部發(fā)射而誤診為其他疾病l少數(shù)病人無(wú)疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性少數(shù)病人無(wú)疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。心力衰竭。17實(shí)用精品課件PPT以室性心律失常最多，以室性心律失常最多，如頻發(fā)、如頻發(fā)、多源、成對(duì)、短陣室速或多源、成對(duì)、短陣室速或Ron

7、TRonT現(xiàn)象現(xiàn)象常為心室顫動(dòng)的先兆。常為心室顫動(dòng)的先兆。室顫是急性室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。的死因。前壁前壁心肌梗死易發(fā)生心肌梗死易發(fā)生室性室性心律失常心律失常，下壁下壁心肌梗死易發(fā)生心肌梗死易發(fā)生房房室傳導(dǎo)阻滯室傳導(dǎo)阻滯及及竇性心動(dòng)過(guò)緩。竇性心動(dòng)過(guò)緩。 18實(shí)用精品課件PPT 房室分離19實(shí)用精品課件PPTl室性早搏20實(shí)用精品課件PPT21實(shí)用精品課件PPTl室性心律失常22實(shí)用精品課件PPT23實(shí)用精品課件PPT24實(shí)用精品課件PPT 如疼痛緩解而收縮壓仍低于如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg80mmHg，且病人表現(xiàn)為煩躁不安、，且

8、病人表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿少、神志遲鈍，甚至大汗淋漓、尿少、神志遲鈍，甚至?xí)炟收邉t為休克表現(xiàn)暈厥者則為休克表現(xiàn)。25實(shí)用精品課件PPT病情危重的可能原因病情危重的可能原因主要為急性左心衰竭主要為急性左心衰竭【泵衰竭泵衰竭】，為心肌梗，為心肌梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，重者可發(fā)生肺水腫重者可發(fā)生肺水腫右心室心肌梗死者可一開始就出現(xiàn)右心衰竭右心室心肌梗死者可一開始就出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。表現(xiàn)，伴血壓下

9、降。26實(shí)用精品課件PPT實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查心電圖心電圖 特征性改變特征性改變27實(shí)用精品課件PPTST段抬高性段抬高性AMI的定位診斷的定位診斷28實(shí)用精品課件PPT、 aVF下壁下壁、aVL高側(cè)壁高側(cè)壁前前間間壁壁V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 V9局局限限前前壁壁廣泛前壁廣泛前壁正正后后壁壁29實(shí)用精品課件PPTV4、V5、V6 和、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移 0.1mV30實(shí)用精品課件PPTV4、V5、V6 和、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高31實(shí)用精品課件PPT超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 32實(shí)用精品課件PPT實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血液檢查：血液檢查：血常規(guī)、

10、凝血、血常規(guī)、凝血、D二聚體、腎電心肌酶二聚體、腎電心肌酶肌鈣蛋白肌鈣蛋白I+N-pro-BNP免疫常規(guī)免疫常規(guī)33實(shí)用精品課件PPT血清心肌壞死標(biāo)記物 心肌酶心肌酶 起病起病 高峰高峰 恢復(fù)恢復(fù) CK-MB 4h 1624h 34d CK 6h 24h 34d AST 612h 2448h36d cTnI或或 34h 1124h 710d34實(shí)用精品課件PPT心肌梗死診斷心肌梗死診斷n典型臨床表現(xiàn)：典型臨床表現(xiàn)： 缺血性胸缺血性胸痛痛n特征性心電圖特征性心電圖n心肌酶心肌酶/ /壞死性標(biāo)記物的動(dòng)壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化態(tài)變化35實(shí)用精品課件PPTl急性主動(dòng)脈夾層l急性肺動(dòng)脈栓塞l心絞痛l急性心

11、包炎l急腹癥心肌梗死鑒別診斷心肌梗死鑒別診斷36實(shí)用精品課件PPTn乳頭肌功能失調(diào)或斷裂乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 高達(dá)高達(dá)50%50%， 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全n心臟破裂心臟破裂 11周周 ，少見，少見 心包填塞心包填塞心室游離壁心室游離壁 室間隔缺損室間隔缺損室間隔破裂室間隔破裂n心室壁瘤心室壁瘤 5%5%20%20%，主要見于前壁，主要見于前壁MIMI 可致心力衰竭和心律失?？芍滦牧λソ吆托穆墒С心肌梗死后綜合征心肌梗死后綜合征 表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎n栓塞：室壁瘤附壁血栓栓塞：室壁瘤附壁血栓 系統(tǒng)性栓塞系統(tǒng)性栓塞 下肢深下肢深靜脈血栓甚至急性

12、肺栓塞靜脈血栓甚至急性肺栓塞心肌梗死并發(fā)癥心肌梗死并發(fā)癥37實(shí)用精品課件PPT治療一治療一：基本治療基本治療n監(jiān)護(hù)和一般治療監(jiān)護(hù)和一般治療: : 休息、吸氧、監(jiān)測(cè)、護(hù)理休息、吸氧、監(jiān)測(cè)、護(hù)理 家屬留陪家屬留陪n解除疼痛解除疼痛: :嗎啡；硝酸甘油嗎啡；硝酸甘油 心肌再灌注療法可有效地解除疼痛心肌再灌注療法可有效地解除疼痛n控制心律失?？刂菩穆墒С?必須及時(shí)消除，以免引起猝死必須及時(shí)消除，以免引起猝死 首選藥物治療，必要時(shí)電除顫首選藥物治療，必要時(shí)電除顫 緩慢性心律失常緩慢性心律失常: :靜脈藥物治療靜脈藥物治療必要時(shí)臨時(shí)心臟起搏治療必要時(shí)臨時(shí)心臟起搏治療 38實(shí)用精品課件PPT 抗休克治療抗休

13、克治療擴(kuò)容：適當(dāng)加大補(bǔ)液擴(kuò)容：適當(dāng)加大補(bǔ)液 合并急性右心室心肌梗死合并急性右心室心肌梗死血管活性藥：血管活性藥： 應(yīng)用升壓藥：應(yīng)用升壓藥：多巴胺多巴胺、阿拉明、多巴、阿拉明、多巴酚丁胺。酚丁胺。 糾正酸中毒，糾正酸中毒，補(bǔ)補(bǔ)液液無(wú)效時(shí)，在無(wú)效時(shí)，在主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)的支持下，即刻行急的支持下，即刻行急診冠脈造影術(shù)，視病情行進(jìn)一步診冠脈造影術(shù)，視病情行進(jìn)一步PCI術(shù)或急診術(shù)或急診CABG 39實(shí)用精品課件PPT規(guī)范藥物治療規(guī)范藥物治療n1.雙聯(lián)抗血小板聚集，首劑負(fù)荷n阿司匹林n氯吡格雷 / 替格瑞洛n2.抗凝：低分子肝素 / 磺達(dá)肝葵n3.調(diào)脂穩(wěn)定斑塊n他汀類n4.受體阻滯劑n

14、5.ACEI / ARBn6.擴(kuò)冠脈：硝酸酯類 / 鈣離子拮抗劑40實(shí)用精品課件PPT治療二治療二 ：心肌梗死的再灌注治療心肌梗死的再灌注治療 原則：原則： 盡早恢復(fù)盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護(hù)心功能受損心肌，減少梗死面積和保護(hù)心功能 爭(zhēng)分奪秒，越早越好！爭(zhēng)分奪秒，越早越好！罪犯血管罪犯血管41實(shí)用精品課件PPT再灌注的方法：再灌注的方法： 1.1.急診冠脈造影急診冠脈造影+PCI+PCI術(shù)術(shù)在有條件的醫(yī)院可行急診冠脈造影術(shù)在有條件的醫(yī)院可行急診冠脈造影術(shù)（CAGCAG）：）：盡早明確診斷，評(píng)估病情及風(fēng)險(xiǎn)；盡早明確診斷，評(píng)估病情及風(fēng)險(xiǎn)

15、；盡快行盡快行 PCI術(shù)開通罪犯血管術(shù)開通罪犯血管（90%90%以上以上） 2.2.溶栓治療溶栓治療 ( (thrombolysis therapy) )：成功率成功率50%-60%50%-60%僅適用于僅適用于 心電圖心電圖ST抬高的急性心肌梗死抬高的急性心肌梗死42實(shí)用精品課件PPT（一）介入治療（一）介入治療 以完全疏通梗死相關(guān)動(dòng)脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕以完全疏通梗死相關(guān)動(dòng)脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的危心肌血供為治療目的 1.1.急診急診PCIPCI術(shù)通常包括術(shù)通常包括 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）和支架（）和支架（stent）植入術(shù)，必要時(shí)還

16、包括冠脈）植入術(shù)，必要時(shí)還包括冠脈血栓抽吸術(shù)血栓抽吸術(shù) 2. 2.對(duì)于危重病人可爭(zhēng)取在主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)（對(duì)于危重病人可爭(zhēng)取在主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)（IABPIABP）聯(lián)合急診聯(lián)合急診PCIPCI術(shù)治療術(shù)治療43實(shí)用精品課件PPT急診冠脈造影術(shù) 時(shí)間1520minn是診斷冠心病的一種常用、有效的方法，作為一種安全可靠的有創(chuàng)診斷技術(shù)，它被稱為診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。n可詳細(xì)了解冠脈解剖與病變，以便于決定下一步血運(yùn)重建術(shù)的策略：nPTCA + STENT 術(shù)n外科 CABG 術(shù)44實(shí)用精品課件PPT45實(shí)用精品課件PPT46實(shí)用精品課件PPT47實(shí)用精品課件PPT急診PCI 術(shù)n1.可快速恢復(fù)TIMI 3級(jí)血流，成功率達(dá)90%以上，遠(yuǎn)高于靜脈溶栓治療（約50%60%）；n2.PCI治療時(shí)間窗寬于溶栓n3.出血并發(fā)癥低，尤其明顯降低腦出血并發(fā)癥48實(shí)用精品課件PPT49實(shí)用精品課件PPT（二）緊急靜脈（二）緊急靜脈溶栓治療溶栓治療 對(duì)對(duì)STEMISTEMI的患者，只要無(wú)溶栓禁忌證，應(yīng)盡的患者，只要無(wú)溶栓禁忌證，應(yīng)盡早接受溶栓治療，并同時(shí)進(jìn)行抗栓治療和抗心早接受溶栓治療，并同時(shí)進(jìn)行抗栓治療和抗心肌缺血治療肌缺血治療。 50實(shí)用精品課件PPT溶栓治療時(shí)間窗口溶栓治療時(shí)間窗口起病時(shí)間起病時(shí)間1212小