新生兒膿毒血癥PPT課件

1、 病原體侵入新生兒血液循環(huán)，并在其中生長、繁殖、產(chǎn)生毒素而造成的全身性炎癥反應(yīng)。 新生兒敗血癥的定義第1頁/共46頁新生兒膿毒癥的定義新生兒膿毒癥的定義新生兒膿毒癥是指致病菌包括細菌、真菌進入新生兒血液循環(huán)內(nèi)并生長繁殖，造成全身各系統(tǒng)的中毒表現(xiàn)根據(jù)癥狀發(fā)作時的日齡，可將本病分類為早發(fā)型和晚發(fā)型第2頁/共46頁臨床分型及特征臨床分型及特征 早發(fā)型 晚發(fā)型1.生后3-7天內(nèi)起病 2.感染發(fā)生在出生前 2.感染發(fā)生在出生時或出或出生時 生后 3.常呈暴發(fā)性起病， 3.常有局灶性感染， 垂直傳播為主， 水平傳播為主 死亡率高第3頁/共46頁新生兒膿毒癥的評估新生兒膿毒癥的評估 由于新生兒膿毒癥的癥狀和

2、體征特異性差，故一旦存在本病的危險因素或嬰兒日?；顒?喂養(yǎng)規(guī)律出現(xiàn)任何異常，均應(yīng)視為可能有全身性細菌感染的指征，需進行評估。 新生兒常規(guī)評估包括回顧母親的妊娠、臨產(chǎn)和分娩過程，評估是否有膿毒癥的危險因素并進行全面的體格檢查，必要時行感染標記物的檢測。 第4頁/共46頁膿毒癥的風險因素評估膿毒癥的風險因素評估 母親和胎兒危險因素包括：產(chǎn)時母親體溫38；分娩時孕齡不足37周；存在絨毛膜羊膜炎；5分鐘的Apgar評分6分；有胎兒窘迫的證據(jù)；母體GBS定植；胎膜破裂時間18小時，確診膿毒癥的風險會增加10倍。第5頁/共46頁膿毒癥的常見病原菌膿毒癥的常見病原菌我國:常見病原菌-葡萄球菌、大腸桿菌； 條

3、件致病菌-CONS、表葡、綠膿桿菌、 克雷伯菌、腸桿菌、鮑曼不動桿菌；歐美：B族溶血性鏈球菌(GBS)、李斯特菌。綠膿桿菌綠膿桿菌第6頁/共46頁高度懷疑膿毒癥的臨床表現(xiàn)高度懷疑膿毒癥的臨床表現(xiàn)病理性黃疸 肝脾腫大 出血傾向 循環(huán)不良、休克 其他：嘔吐、腹脹、中毒性腸麻痹、 呼吸窘迫或暫停、青紫合并癥：肺炎、腦膜炎、壞死性小腸結(jié)腸炎、 化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎第7頁/共46頁實驗室評估實驗室評估實驗室評估包括體液培養(yǎng)確認有無病原體，以及 其他檢查以評估感染的可能性：血培養(yǎng)金標準；白細胞總數(shù)、粒細胞絕對值及I/T比值、血小板；CRP和PCT；高乳酸血癥；細胞因子IL-2、IL-6、INF-、TNF-

4、；CD11-b、CD64、sICAM-1；尿培養(yǎng)、腦脊液檢查、局部感染灶取樣。第8頁/共46頁膿毒癥的診斷膿毒癥的診斷 從血培養(yǎng)中分離出致病菌，是確診新生兒膿毒癥的唯一方法。然而要等待一段時間才能獲得血培養(yǎng)結(jié)果，且約有10%的膿毒癥病例血培養(yǎng)可能出現(xiàn)假陰性； 臨床評估和實驗室檢測可用于確定發(fā)生膿毒癥風險很高的新生兒，從而在等待血培養(yǎng)結(jié)果期間即可開始經(jīng)驗性抗生素治療； 對于少數(shù)擬診膿毒癥但血培養(yǎng)陰性的患兒，在經(jīng)過臨床評估、實驗室檢測后，可作出膿毒癥的臨床診斷，這類患兒可給予完整療程的抗生素治療。第9頁/共46頁2016 版膿毒癥與版膿毒癥與 膿毒膿毒 性休克性休克 處理國際指南處理國際指南 (

5、拯拯救膿毒癥運動救膿毒癥運動-SSC) 第10頁/共46頁指南發(fā)布主體指南發(fā)布主體 美國重癥醫(yī)學會（SCCM）歐洲重癥監(jiān)護醫(yī)學會（ESICM）第11頁/共46頁膿毒癥的舊定義膿毒癥的舊定義之前國際主要相關(guān)醫(yī)學會將膿毒癥定義為全身性炎癥反應(yīng)（SIRS）,由于定義簡單、明確、與臨床吻合，此定義發(fā)表后廣為臨床醫(yī)學界所用。 SIRS的組成部分包括心動過速、呼吸急促、高熱或體溫過低、以及外周血白細胞計數(shù)異常。只要符合2個以上標準，即可定義為全身性炎癥反應(yīng)。缺陷：SIRS對膿毒癥的診斷沒有足夠的特異性。2016膿毒癥新定義的重大變化是廢除SIRS診斷標準。第12頁/共46頁 膿毒癥膿毒癥3.03.0版版新

6、定義新定義Phase 1Phase 2Phase 31.01.0定義：定義：SIRSSIRS（2 2項）項）+ +感染感染（敏感度高，特（敏感度高，特異性低）異性低）- -199219922 22.02.0定義：包括感染、定義：包括感染、炎癥反應(yīng)、器官障炎癥反應(yīng)、器官障礙、血流動力學、礙、血流動力學、組織灌注等組織灌注等2121個指個指標及參數(shù)，以幫助標及參數(shù)，以幫助醫(yī)師臨床診斷（過醫(yī)師臨床診斷（過于復雜，臨床少用）于復雜，臨床少用）- -20032003定義：定義： 因感染引起宿因感染引起宿主反應(yīng)失調(diào)而導致的主反應(yīng)失調(diào)而導致的危及生命的器官功能危及生命的器官功能障礙障礙-201620161

7、16 6第13頁/共46頁膿毒癥膿毒癥3.03.0版版新定義新定義 過去的定義僅強調(diào)了感染引起的炎癥反應(yīng)，這種反應(yīng)可能是適應(yīng)性的反應(yīng)，不一定引起器官功能障礙，不能從普通感染患者中將這些危及生命的感染患者篩選出來。新的膿毒癥臨床診斷標準更簡單實用，即感染器官功能障礙即可診斷為膿毒癥。器官功能障礙取代了SIRS作為膿毒癥的標識符。第14頁/共46頁嚴重膿毒癥的定義和內(nèi)容嚴重膿毒癥的定義和內(nèi)容膿毒癥誘導的臟器功能不全和組織低灌注：膿毒癥誘導的臟器功能不全和組織低灌注： 膿毒癥誘導的低血壓 乳酸高于正常值上限 尿量0.5ml/kg.h，持續(xù)至少2h，盡管已進行液體復蘇 急性肺損傷PaO 2 /FiO

8、2 250mmHg，肺部炎癥不是感染源 急性肺損傷PaO 2 /FiO 2 200mmHg，肺部炎癥可為感染源 血小板計數(shù)10010 9 /L 凝血功能異常（國際標準化比值INR1.5）第15頁/共46頁膿毒癥定義及臨床表現(xiàn)膿毒癥定義及臨床表現(xiàn)定義：機體對感染的定義：機體對感染的反應(yīng)失調(diào)而導致危及反應(yīng)失調(diào)而導致危及生命的器官功能障礙生命的器官功能障礙（以機體對感染的反（以機體對感染的反應(yīng)失調(diào)和器官功能障應(yīng)失調(diào)和器官功能障礙為核心），超越了礙為核心），超越了感染本身的潛在危險感染本身的潛在危險性，更關(guān)注機體應(yīng)對性，更關(guān)注機體應(yīng)對感染時所發(fā)生的復雜感染時所發(fā)生的復雜病理生理反應(yīng)。病理生理反應(yīng)。第1

9、6頁/共46頁序貫器官功能衰竭評估序貫器官功能衰竭評估（sequential organ failrue assessment，SOFA）序貫器官功能衰竭評估（sequential organ failrue assessment，SOFA）評分被用于是否存在臟器功能障礙，即膿毒癥感染+SOFA2分。而qSOFA（快速SOFA）可用于膿毒癥的快速篩查（意識改變、低血壓及呼吸增快），qSOFA只要符合兩項加上有證據(jù)顯示感染，就能定義膿毒癥。第17頁/共46頁膿毒性休克的診斷膿毒性休克的診斷 膿毒性休克屬于膿毒癥的次群，指膿毒癥合并發(fā)生嚴重的循環(huán)障礙和細胞代謝紊亂 新診斷標準包括膿毒癥與輸液無反應(yīng)

10、性低血壓，血乳酸水平大于2mmol/l，且需要血管加壓藥維持平均動脈壓。 死亡風險較單純膿毒癥顯著升高，病死率40%第18頁/共46頁使用使用qSOFA的意義的意義 qSOFA相較先前SIRS標準更簡易，主要就是協(xié)助重癥監(jiān)護室以外的醫(yī)師可以更快速辨識膿毒癥，更快速給予以循證醫(yī)學為基礎(chǔ)的治療，提高患者存活率 。 膿毒癥就如同多重創(chuàng)傷或急性心梗腦梗一般，有“黃金時間”，越早診斷，越早期給予抗生素和復蘇輸液治療，存活率越高。第19頁/共46頁SSC（拯救膿毒癥運動）的內(nèi)容簡介（拯救膿毒癥運動）的內(nèi)容簡介 包括21個方面的內(nèi)容，具有較好的臨床參考價值。第20頁/共46頁指南的主要內(nèi)容指南的主要內(nèi)容A.

11、 早期復蘇 L. 抗凝治療 B. 膿毒癥篩查及質(zhì)量提高 M. 機械通氣 C. 診斷 N. 鎮(zhèn)靜與止痛 D. 抗生素治療 O. 血糖控制E . 控制感染源 P. 腎臟替代治療F. 液體治療 Q. 碳酸氫鈉的使用G. 血管活性藥物 R. 靜脈血栓的預(yù)防H. 皮質(zhì)激素 S. 應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防I. 血制品 T. 營養(yǎng)J. 免疫球蛋白 U. 制定關(guān)懷目標K. 血液凈化 第21頁/共46頁指南推薦意見及原理指南推薦意見及原理- A 早期復蘇早期復蘇 治療與復蘇應(yīng)立即開始 低灌注時進行液體復蘇，需要在最初3h內(nèi)輸注至少30ml/kg的晶體液 在完成初始液體復蘇后，可以由乳酸濃度和其他血循環(huán)動力指標來決定是否

12、進行二次復蘇。 乳酸水平升高時組織低灌注的標志，建議通過引導復蘇使乳酸恢復至正常水平，以乳酸監(jiān)測指導的復蘇有更低的死亡率。第22頁/共46頁血乳酸的意義血乳酸的意義 血乳酸水平的預(yù)測價值優(yōu)于氧代謝參數(shù)。 對尚無低血壓但有膿毒性休克風險的患兒，乳酸水平對鑒別組織低灌注甚為重要。 血乳酸與嚴重血乳酸與嚴重sepsissepsis的病死率有關(guān)，無論有無的病死率有關(guān)，無論有無器官功能衰竭和休克器官功能衰竭和休克第23頁/共46頁兒童初始復蘇的終點兒童初始復蘇的終點 中心與外周動脈搏動無差別 年齡相關(guān)的正常血壓 脈搏正常 毛細血管充盈時間2S 四肢末梢溫暖 尿量1ml/kg/h 意識正常第24頁/共46

13、頁更新的拯救膿毒癥運動更新的拯救膿毒癥運動-集束化治療集束化治療 初始復蘇集束化初始復蘇集束化（sepsis resuscitation bundle）確認為嚴重sepsis和感染性休克即啟動，3小時內(nèi)完成在在3 3小時內(nèi)啟動和完成：小時內(nèi)啟動和完成： 測量血乳酸 應(yīng)用抗生素前獲取血培養(yǎng)標本 盡量提前廣譜抗生素給藥時間 在低血壓和/或乳酸4mmol/L時, 至少輸 注30ml/kg晶體溶液（或相當?shù)哪z體液）第25頁/共46頁更新的拯救膿毒癥運動更新的拯救膿毒癥運動-集束化治療集束化治療 膿毒性休克的集束化治療：膿毒性休克的集束化治療：感染性休克患兒在6小時內(nèi)立即開始并于6 6小時內(nèi)啟動完成：小

14、時內(nèi)啟動完成：低血壓對初始液體復蘇無反應(yīng)者，應(yīng)用縮血管藥 維持MAP65mmHg在容量復蘇后持續(xù)動脈低血壓（膿毒性休克）和/ 或初始血乳酸4mmol/L(36mg/dl) , 盡快啟動目標：達到CVP8mmHg，ScvO 2 70%第26頁/共46頁指南推薦意見及原理指南推薦意見及原理- C 診斷診斷 對于疑似膿毒癥或膿毒性休克的患兒，只要沒有實質(zhì)性地延遲抗菌藥物治療，應(yīng)常規(guī)先進行合理的微生物培養(yǎng)（包括血培養(yǎng)）采樣不能延誤抗生素的使用，建議在45分鐘內(nèi)獲取標本。 合適的常規(guī)微生物培養(yǎng)應(yīng)至少包括兩套血培養(yǎng)標本，需氧菌和厭氧菌。 懷疑血液導管感染的患兒，至少有一套血培養(yǎng)必須從導管取得，另一套自周邊

15、血取得。第27頁/共46頁指南推薦意見及原理指南推薦意見及原理-D 抗生素治療抗生素治療 需要牢記使用抗生素的時間觀念，每延遲1小時應(yīng)用抗生素，死亡率就會逐漸攀升，也延長住院時間，增加急性腎損傷、肺損傷等的風險。 開放靜脈通路和啟動大量液體復蘇都很重要，而快速的靜脈內(nèi)抗生素治療同樣需要優(yōu)先完成第28頁/共46頁指南推薦意見及原理指南推薦意見及原理-D 抗生素治療抗生素治療 對于膿毒癥和膿毒性休克，應(yīng)在診斷后1h內(nèi)盡快啟動靜脈抗生素治療。 經(jīng)驗性使用一種或者幾種廣譜抗生素進行初始治療，以期覆蓋所有可能的病原體（包括細菌及潛在的真菌或病毒） 一旦確認病原體，同時藥敏結(jié)果已經(jīng)明確，和/或臨床病情已充

16、分改善，推薦縮小經(jīng)驗性抗生素的抗菌譜 對于非感染原因引起的嚴重炎癥狀態(tài)（如嚴重胰腺炎，燒傷），不推薦持續(xù)進行預(yù)防性全身抗生素的治療。 抗生素的劑量優(yōu)化策略應(yīng)基于目前公認的藥代動力學/藥效學原則及特定的藥物性能。第29頁/共46頁指南推薦意見及原理指南推薦意見及原理-D 抗生素治療抗生素治療 評估多重耐藥菌感染的風險，包括長時間住院/近期使用過抗生素/前不久有過住院/以往有多重耐藥菌定值感染等。膿毒性休克的發(fā)生可能與內(nèi)在的多重耐藥菌感染有關(guān)（先前抗感染治療失?。?由于大多數(shù)膿毒癥或膿毒性休克患兒或多或少存在免疫缺陷，初始的抗生素必須足夠廣譜。 通常情況下使用廣譜碳青霉 （美羅培南、亞胺培南、多利

17、培南）或青霉素/-內(nèi)酰胺抑制劑的聯(lián)合藥物（哌拉西林/他唑巴坦或替卡西林/克拉維酸鉀），當然也可以選用第三代或更高級別的頭孢類，尤其是作為多重耐藥菌的治療方案第30頁/共46頁指南推薦意見及原理指南推薦意見及原理-D 抗生素治療抗生素治療和舊指南比較，新指南額外強調(diào)的有3點： 1、闡述了聯(lián)合抗生素治療和多重抗生素 治療的差別； 2、建議特定疾病使用短期抗生素治療。 3、強化降鈣素原（PCT）在膿毒癥診斷 以及指引抗生素使用中的重要性。第31頁/共46頁指南推薦意見及原理指南推薦意見及原理-D 抗生素治療抗生素治療 聯(lián)合抗生素治療：結(jié)合2種不同機制的抗生素針對特定的細菌進行治療，例如哌拉西林他唑巴

18、坦（特治星）聯(lián)合氟喹諾酮治療革蘭氏陰性菌，前者針對細菌細胞壁，后者則針對核酸，二者產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)加速細菌廓清； 多重抗生素治療：結(jié)合多種不同類型抗生素，目標是擴大抗菌譜，例如三代頭孢菌素與甲硝唑聯(lián)合以覆蓋腹內(nèi)感染可能的革蘭氏陰性菌和厭氧菌。 新指南只支持在膿毒性休克患者使用聯(lián)合抗生素，不支持其它嚴重感染或是菌血癥患者使用聯(lián)合抗生素治療。第32頁/共46頁第33頁/共46頁指南推薦意見及原理指南推薦意見及原理-E 控制感染源控制感染源 膿毒癥和膿毒性休克的患者，推薦盡快明確或者排除需要緊急感染源控制的解剖學診斷，同時任何用于感染源控制的干預(yù)措施，需要與藥物和其它合理措施一起盡早實施 當懷疑血管內(nèi)植

19、入裝置是可能的膿毒癥和膿毒性休克的感染源時，應(yīng)在建立其它血管通路后迅速移除第34頁/共46頁指南推薦意見及原理指南推薦意見及原理-E 控制感染源控制感染源 實行感染部位特異性的快速診斷和確定該部位是否有可以進行感染源控制的措施（尤其是膿腫引流/受感染壞死組織清創(chuàng)/去除潛在感染的裝置，并最終控制持續(xù)微生物感染的來源） 感染灶的控制包括腹腔膿腫/胃腸道穿孔/腸缺血或腸扭轉(zhuǎn)/壞死性軟組織感染/其他深腔隙感染和植入裝置感染 懷疑引起膿毒性休克的感染灶應(yīng)該在成功進行初始復蘇后盡快控制，對大多數(shù)病例的目標是診斷明確后不超過6-12h實現(xiàn)控制第35頁/共46頁指南推薦意見及原理指南推薦意見及原理-F 液體復

20、蘇液體復蘇 推薦進行快速補液試驗，如果血流動力學指標持續(xù)改善，則可以繼續(xù)進行液體輸注。否則補液要慎重。 推薦液體是生理鹽水、平衡液，當患兒需要大量的晶體液時，在早期復蘇及隨后的血管內(nèi)容量補充階段，可以外加使用白蛋白； 仍然不推薦羥乙基淀粉進行血管內(nèi)容量補充，增加死亡風險和腎替代治療即RRT的需要。第36頁/共46頁指南推薦意見及原理指南推薦意見及原理-F 液體復蘇液體復蘇 不推薦在沒有評估確定患者對擴容有反應(yīng)性的情況下經(jīng)過初始復蘇之后繼續(xù)給患者輸液。 膠體液對比晶體液缺乏明確的益處，推薦在膿毒癥和膿毒性休克患者的初始復蘇中使用晶體液進行復蘇。第37頁/共46頁指南推薦意見及原理指南推薦意見及原

21、理-G 血管活性藥血管活性藥物的使用物的使用 去甲腎上腺素由于具有血管收縮作用而升高MAP，相比于多巴胺，去甲腎上腺素對于心率的變化幾乎沒有影響，對于每搏量的增加作用也較小。在膿毒性休克患者中，與多巴胺相比去甲腎上腺素作用更強，逆轉(zhuǎn)低血壓的作用可能更有效。 多巴胺增高MAP以及心排量，主要是由于增加每搏量和心率,可能導致更多的心動過速，與腎上腺素相比更容易引起心律失常。第38頁/共46頁指南推薦意見及原理指南推薦意見及原理-H 皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素 如果充分的液體復蘇及血管活性藥物治療能夠恢復血流動力學穩(wěn)定，不建議常規(guī)使用激素治療膿毒性休克。如果使用升壓藥無法達到血流動力學穩(wěn)定，建議靜脈使用氫化可的松。 建議在不再需要升壓藥時將激素逐漸減量，而不是突然停止。第39頁/共46頁兒童使用糖皮質(zhì)激素的要點兒童使用糖皮質(zhì)激素的要點對兒茶酚胺抵抗性休克和懷疑或證實腎上腺功能絕對不全的患兒及時使用類固醇激素治療25%的膿毒性休克患兒存在絕對腎上腺功能不全高危因素：嚴重膿毒性休克和紫癜 先前因慢性病接受類固醇激素治療 腦垂體或腎上腺異常