代文科室會幻燈解說詞學習資料

1、高血壓伴危險因素診療策略探索dio-pm003/01-1/2010高血壓嚴重危害人類健康高血壓嚴重危害人類健康全球30%的人死于腦卒中、心臟意外等心血管疾病62的卒中事件由高血壓直接導致49的心肌梗死由高血壓直接導致 導致導致30%2006年 第21屆國際高血壓學會( ish 2006) 福岡宣言卒中心肌梗死高血壓與與1992年相比，年相比，2009年中國門診高血壓年中國門診高血壓患者合并的危險因素比例顯著升高患者合并的危險因素比例顯著升高consider study, 19th great wall international congress of cardiology0風險因素1風險因素

2、2風險因素3風險因素0風險因素1風險因素2風險因素3風險因素患者比例（%）%0rf3rf2rf1rfconsider study：98%的中國門診高血壓患者合并的中國門診高血壓患者合并1個或個或1個個以上危險因素以上危險因素 consider study, 19th great wall international congress of cardiology consider 2009年中國門診高血壓患者調查研究：危險因素包括：吸煙、脂代謝異常、糖代謝異常、肥胖、缺乏體力活動%consider study：60%以上的中國門診以上的中國門診高血壓患者合并高血壓患者合并糖脂代謝異常糖脂代謝異常

3、 （男性）（男性）consider study, 19th great wall international congress of cardiology糖代謝異常：包括血糖調節(jié)異常（igr）【糖耐量減低（igt）、空腹血糖受損（ifg）或混合型糖調節(jié)異?！亢吞悄虿。╠m） 多項研究證實：50%-87%的中國高血壓患者合并糖的中國高血壓患者合并糖代謝異常（代謝異常（igr+dm） 研究研究人群人群ni-igt(%)igr(%)dm(%)2005王志華 初少莉等住院高血壓患者181722.632.721.42007,王鴻懿 孫寧玲等5個中心的門診高血壓患者，不知曉自患糖尿病142137.464.

4、422.92007班安然等 高血壓患者56223.7-30.62007劉偉斌等既往無糖代謝異常病史、空腹血糖正常的高血壓患者30645.1-12.42008孟祥云等住院高血壓、冠心病患者49734.836.224.42009王小潔等 無糖尿病病史的門診高血壓患者3633.8660.0615.43王鴻懿 孫寧玲 喜楊等.北京大學學報(醫(yī)學版) 2007;39:603-606王小潔 彭清，陳梅等。中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志 2009;19:741-744王志華 初少莉 陳紹行等。高血壓雜志 2005;13:504-509孟祥云 呂建莊 趙清波等。臨床心血管雜志2008;24:470-471班安然 曹雪霞。臨

5、床內科雜志。2007;24:400-402劉偉斌 朱恒青 張志彬。中華高血壓雜志。2007;15:157-158中國高血壓患者合并危險因素知曉率低中國高血壓患者合并危險因素知曉率低73%糖代謝異常是本次調查首次發(fā)現(xiàn)糖代謝異常是本次調查首次發(fā)現(xiàn)高血壓高血壓+血脂異常血脂異常高血壓高血壓+高膽固醇高膽固醇高血壓高血壓+糖代謝異常糖代謝異常高血壓高血壓+糖尿病糖尿病高血壓高血壓+血脂異常血脂異常 +糖代謝異常糖代謝異常%consider study, 19th great wall international congress of cardiology糖代謝異常（糖代謝異常（igt,糖尿?。╋@著增

6、加糖尿?。╋@著增加患者死亡風險患者死亡風險decode：igt患者死亡風險顯著增加the decode study group on behalf of the european diabetes epidemiology group. lancet. 1999;354:617-621.igt患者的心血管風險不容忽視患者的心血管風險不容忽視2005 scientific sessions of the american heart associationherman wh, hoerger tj, brandle m, et al; ann intern med. 2005;142(5):32

7、3-332.6年后，igt患者發(fā)生主要心血管不良事件(mace)的幾率與糖尿病患者一致已患糖尿病患者不發(fā)生mace患者比例（%）時間（年）p=0.0001 約約30%的中國高血壓患者合并蛋白尿的中國高血壓患者合并蛋白尿正常血壓(n361)正常高值血壓(n1883)一級血壓(n1900)二級血壓(n696)三級血壓(n181)孫寧玲，王鴻懿。我國高血壓患者微量蛋白尿檢出的分析研究。csc 2009不同血壓水平尿蛋白和微量白蛋白尿檢出率患者比例%p=0.000發(fā)達國家：臨床對危險因素同樣篩查不足發(fā)達國家：臨床對危險因素同樣篩查不足 約5千7百萬美國人為糖尿病前期，這其中超過3千5百萬人并不知曉11

8、.from the american diabetes association website.2.wu a y t, low l p singapore med j 2009; 50(10): 976-981. 超過一半臨床醫(yī)生不經(jīng)常為高血壓患者篩查蛋白尿2新加坡調查：為高血壓患者行蛋白尿篩查的醫(yī)生比例高血壓合并的危險因素猶如水面之高血壓合并的危險因素猶如水面之下的冰山，多發(fā)，隱匿而不易察覺下的冰山，多發(fā)，隱匿而不易察覺 左室肥厚蛋白尿糖代謝異常吸煙血壓高cvd疾病igt血脂異常超重或肥胖近半個世紀來，我國心血管病的其他危險因素（血脂異常、肥胖、糖尿病、吸煙等）呈明顯上升趨勢，加快了高血壓的

9、致病過程。2005年中國高血壓防治指南隱匿風險可見風險選擇合理的干預時機與選擇合理的干預時機與策略策略1.98%的高血壓患者合并1個或1個以上危險因素。2.62%的高血壓患者合并糖代謝異常，30%的高血壓患者合并蛋白尿1.危險因素知曉率篩查率低。需要提高。2.發(fā)現(xiàn)后應該如何合理干預？逆轉延緩高血壓合并亞臨床靶器官損害左室肥厚蛋白尿等死亡預防luis m ruilope . cardio diabetes master class. oct 24-26, 2008, budapest高血壓合并危險因素高血壓糖尿病igt等危險因素動脈粥樣硬化不同干預時機，將給患者帶來不同預后不同干預時機，將給患者

10、帶來不同預后早期早期干預，能夠干預，能夠預防預防事件和事件和逆轉逆轉靶器官損害靶器官損害高血壓合并心腦血管疾病卒中心衰心梗等預防糖尿病腎病/esrd：早期干預能夠為患者節(jié)省更多治療費用早期干預能夠為患者節(jié)省更多治療費用parving hh et al. n engl j med 2001;345:870-878.lewis ej et al. n engl j med 2001;345-851-860.palmer aj et al. diabetes care 2004;27:1897-1903.13,000,00011,000,0009,000,0007,000,0005,000,0003

11、,000,0001,000,000-1,000,000-3,000,000節(jié)省費用/1000名接受治療的患者(25 年, us third party payer perspective)早期治療 vs. 對照組(irma-2) 早期治療 vs. 延遲治療(irma-2 vs. idnt) 延遲治療 vs. 對照組(idnt) 510152025需要早期干預高血壓患者伴有糖代謝異常和蛋白尿等風險因素如何選擇更合理的治療方案？如何選擇更合理的治療方案？合并糖代謝異常的高血壓患者早期合并糖代謝異常的高血壓患者早期使用使用arb，預防事件的發(fā)生。，預防事件的發(fā)生。糖代謝異常包括：糖尿病，糖耐量減低（

12、igt）等 arb是高血壓伴igt患者首選的降壓藥物之一 國際權威指南一致推薦：arb是合并糖尿病前期高血壓患者的是合并糖尿病前期高血壓患者的優(yōu)先選擇優(yōu)先選擇（esc高血壓指南） arb是糖尿病前期患者首選的降壓藥物（ace/aace糖尿病前期專家共識）國際權威指南一致推薦：arb是合并糖尿病高血壓患者的優(yōu)先選擇是合并糖尿病高血壓患者的優(yōu)先選擇 arb是高血壓伴糖尿病患者首選的降壓藥物之一2007年esc指南/2009年日本指南/2009年加拿大指南/2010年ada指南代文代文顯著改善肥胖高血壓患者的顯著改善肥胖高血壓患者的胰島素敏感性胰島素敏感性*p0.01，*p0.05，*p=ns vs

13、. 安慰劑；p0.01 vs. 代文 bmi=體重指數(shù)；homa-ir=體內穩(wěn)態(tài)模型評估胰島素抵抗，與胰島素敏感性呈負相關關系較基線變化率較基線變化率 (%) bmi血漿瘦素血漿瘦素homa-ir（胰島素抵抗指數(shù)）（胰島素抵抗指數(shù)）血漿去甲腎上腺素血漿去甲腎上腺素代文 80-160 mg/d (n=46)非洛地平 5-10 mg/d(n=45)-20-10010203040-4.7*0.1-10.1*0.6-20.0*-3.8-13.8*38.8*fogari et al. hypertens res 2005;28:209-214.代文代文 顯著降低高危高血壓患者顯著降低高危高血壓患者新發(fā)糖

14、尿病新發(fā)糖尿病julius s, kjeldsen se, weber m, et al. lancet. 2004 jun 19;363(9426):2022-31.takahisa sawada, hiroyuki yamada, bjorn dahlof, et al. european heart journal. 2009 30(20):2461-2469.p50%服用ccb）33%回顧性隊列研究328697代文氨氯地平21%回顧性隊列研究414588代文氯沙坦23%scope5,124342坎地沙坦安慰劑19%*charm6,125439坎地沙坦安慰劑22%case-j72685坎

15、地沙坦氨氯地平36%alpine8,12392坎地沙坦氫氯噻嗪88%life97998氯沙坦阿替洛爾25%transcend103808替米沙坦安慰劑15%*profess1114562替米沙坦安慰劑12%*p=ns參考文獻見備注代文代文那格列奈那格列奈安慰劑安慰劑那格列奈那格列奈代文代文安慰劑安慰劑安慰劑安慰劑安慰劑安慰劑2x2析因設計析因設計am heart j 2008;0:1-101: 入選患者:igt合并心血管危險因素或cvd的人群2: 多國家、多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照、2x2析因研究3: 9,306例患者，按照1:1:1:1比例隨機分組igt患者最大規(guī)模的糖尿病患者最大規(guī)模的

16、糖尿病預防研究預防研究一次充滿勇氣的全新探索一次充滿勇氣的全新探索 研究納入風險較低危的igt（糖耐量異常）患者，將治療視線從心血管事件鏈的終末端前移至起始端 -將引領早期干預趨勢 降壓藥物對血壓之外危險因素igt的干預 -將探索降壓藥物對其它危險因素igt的干預 是否能降低igt患者心血管終點事件和預防新發(fā)糖尿病的發(fā)生 -探索降壓藥物對雙重終點的干預navigator試驗結果2010年3月acc會議揭曉！伴微量白蛋白尿伴微量白蛋白尿/蛋白尿高血壓患者，早期蛋白尿高血壓患者，早期使用使用arb,多方位保護腎臟多方位保護腎臟,逆轉腎損害逆轉腎損害國際權威指南一致推薦：arb是合并微量白蛋白尿、是

17、合并微量白蛋白尿、蛋白尿高血壓患者的優(yōu)先選擇蛋白尿高血壓患者的優(yōu)先選擇arb是微量白蛋白尿、腎功能不全、終末期腎病/蛋白尿首選的降壓藥物之一2007年esc高血壓防治指南：ace抑制劑和arbs 在蛋白尿方面具有許多優(yōu)勢它們能夠延緩糖尿病和非糖尿病腎病蛋白尿進展；并且在無論何種原因引起的腎臟疾病中，均能降低蛋白尿nkf-kdoqi慢性腎臟疾病指南：非妊娠伴有蛋白尿或微量白蛋白尿的糖尿病患者應使用ace抑制劑或arb（證據(jù)等級 a）2010年ada糖尿病防治指南：marval試驗: 在在降壓降壓療效相同療效相同的條件下，的條件下，代文代文（80mg）降低白蛋白排泄（降低白蛋白排泄（aer）療效優(yōu)

18、于氨氯地平療效優(yōu)于氨氯地平viberti g, wheeldon nm, et al. circulation. 2002;106:672-8 -11.2-6.6-11.6-6.5sbpdbp與基線相比 24 周平均 bp 變化(mm hg)048121824-60-40-20020(p 0.001)-8%-44% aer的變化 時間(周)(%)代文氨氯地平代文氨氯地平332例dm合并高血壓且有持續(xù)微量白蛋白尿的患者，隨機接受代文或氨氯地平治療2年。*p0.001 vs.160 mg（30 周vs. 4 周）代文 160 mg (n=130)代文 320 mg(n=130)代文 640 mg

19、(n=131)30周時uaer 較基線變化率 (%)-25%-51%*-49%*-55-45-35-25-15-5在降壓相同的情況下，代文 320mg比160mg更顯著降低蛋白尿，說明大劑量代文降低蛋白尿作用獨立于降壓之外drop試驗：試驗：160-320mg強效降蛋白尿強效降蛋白尿 hollenberg et al. j hypertens 2007; 25:1921-1926. 391例尿蛋白排泄率(uaer) 為20700 g/min的高血壓合并2型糖尿病患者,隨機接受代文 160 mg、320 mg和640 mg治療,觀察指標為uaer的中位變化。換藥前換藥前換藥后換藥后p值值egfr

20、 (ml/min/1.73 m2) 58.820.257.418.00.2798upe (g/g肌酐)總計0.350.190.190.370.0271upe 0.2 g/g肌酐1.161.110.600.480.0184upe 0.2 g/g肌酐0.020.040.020.090.6472uae (mg/g 肌酐) 26.047.014.728.00.0543注：egfr，估算腎小球濾過率；upe，尿蛋白含量；uae，尿白蛋白排出率。harb研究：同樣使用大劑量，代文 降低蛋白尿療效優(yōu)于坎地沙坦mitsuru ohishi, takashi takagi, norihisa ito, et al. hypertens res. 2007 dec;30(12):1187-92.60名osaka大學醫(yī)院的門診高血壓患者，由大劑量坎地沙坦（ 12 mg/day ）換為大劑量代文 （ 160 mg/day ），觀察對腎臟功能的影響。總 結1關注容易