傳出中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥理

1、傳出、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥理討論課小組成員：#$，%$%，$&，%#，*&%討論1：某女，22歲，服苯巴比妥9 g(30 mg300片),服藥3 h，深昏迷, 出現(xiàn)低血壓休克，伴呼吸抑制。結(jié)合目前所學(xué)的藥理學(xué)知識(shí)談?wù)勅绾谓饩龋恳淮涡苑眠^量苯巴比妥導(dǎo)致強(qiáng)烈的中樞抑制作用。解救方法：1、加強(qiáng)藥物排泄，生理鹽水洗胃，導(dǎo)泄，給予適當(dāng)堿性物質(zhì)減少吸收（碳酸氫鈉），使用利尿劑促進(jìn)藥物排出（甘露醇） 2、減少藥物吸收，苯巴比妥是酸性藥物，在酸性環(huán)境內(nèi)吸收快，呼吸抑制會(huì)導(dǎo)致代謝性酸中毒，加速苯巴比妥吸收，可以輔助呼吸或給予中樞興奮藥 3、低血壓可以通過適量中樞興奮藥使血管收縮緩解 某醫(yī)師在對(duì)高血壓

2、患者使用硝苯地平控釋片降壓效果不明顯時(shí)就會(huì)使用“1片,2次/d”的用法加量。請(qǐng)給出你的建議。 討論2建議：硝苯地平是鈣通道阻滯藥，通過使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度降低， 擴(kuò)張小動(dòng)脈，導(dǎo)致外周阻力下降，從 而降低血壓。服用硝苯地平控釋片效果不明顯可能是導(dǎo)致高血壓的原因心輸出量過大等，或者人體對(duì)藥物敏感性較低。硝苯地平控釋片藥效可保持24小時(shí)，所以加量對(duì)于治療效果不會(huì)有太多效果，可能會(huì)使藥物在人體積蓄過多導(dǎo)致不良反應(yīng)。應(yīng)考慮改用其他種類治療高血壓的藥物如利尿劑或受體阻斷劑。 某女,39歲,體重72 kg。因普查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤3 a，術(shù)前各項(xiàng)檢查均無異常。在靜脈復(fù)合麻醉全麻下行子宮肌瘤剜除術(shù)。手術(shù)進(jìn)行到剜子宮肌

3、瘤時(shí)，手術(shù)者將1 ml腎上腺素(未經(jīng)稀釋)注入宮頸，注射 后約1 min，觀察心率由正常竇性心律突然轉(zhuǎn)為室性心動(dòng)過速,HR175次/min，BP 220/120 mm Hg，隨后發(fā)現(xiàn)ECG由室性心動(dòng)過速突然變?yōu)槭翌澆ㄐ巍?請(qǐng)分析出現(xiàn)此現(xiàn)象的原因。討論3分析：腎上腺素大劑量注射或注射過快時(shí)，作用于心肌，傳導(dǎo)系統(tǒng)和竇房結(jié)的1及2受體，加強(qiáng)心肌收縮性，加速傳導(dǎo)，提高心肌的興奮性，心排出量增加， 均可使心率加快和心肌收縮力增強(qiáng)，導(dǎo) 致心肌耗氧量增加，引起心肌缺血、心律失常，繼而出現(xiàn)心室顫動(dòng)。婦科手術(shù)子宮肌瘤剜除術(shù)于官頸注射腎上腺素。其主要目的是使子宮血管收縮，減少肌瘤剜除時(shí)子宮收縮不良引起出血過多。血

4、管:激動(dòng)血管平滑肌上的受體，血管收縮;激動(dòng)2受體，血管舒張。小動(dòng)脈及毛細(xì)血管前括約肌血管的腎上腺素受體密度高，血管收縮較明顯;皮膚，粘膜等器官的血管平滑肌受體在數(shù)量上占優(yōu)勢(shì)，故以皮膚粘膜血管收縮最強(qiáng)烈 ;骨骼肌和肝臟的血管平滑肌上2受體占優(yōu)勢(shì)， 故小劑量血管舒張。血壓:治療量腎上腺素，心臟興奮，心排出量增加，收縮壓升高，舒張壓不變或下降;較大劑量時(shí)，由于縮血管反應(yīng)使收縮壓和舒張壓均升高。本例是由于術(shù)者宮頸注射腎上腺素時(shí)未經(jīng)稀釋，造成大劑量腎上腺素進(jìn)入血管，進(jìn)而出現(xiàn)BP 220/120 mm Hg 患者男，68歲，農(nóng)民。因瑣事與家人爭(zhēng)吵后自服敵敵畏15 min后急診入院，途中嘔吐3次。檢體：昏迷

5、，口吐白沫，大蒜樣氣味濃。脈搏：58次/分，呼吸24次/分，血壓140/80 mm Hg。皮膚濕冷，雙瞳孔針尖樣大小，心率58次/分，律 齊，兩肺可聞及較多濕性音，腹平軟無殊，四肢可見肌肉震顫 。患者既往體健，無“高血壓、糖尿病”史。入院后立即脫去 污染的衣服，用1：5000的高錳酸鉀溶液反復(fù)洗胃至洗出液澄清為止，繼用硫酸鈉20 g溶于50 ml水中注入胃管。在洗胃的同時(shí)開通靜脈通道，靜脈注射碘解磷定1.0g，繼用0.4 g靜脈滴注。同時(shí)用阿托品10 mg立即靜脈注射，速尿20 mg靜脈注射，每20 min靜脈推注阿托品5 mg等。經(jīng)以上搶救1 h后，患者清醒，能對(duì)答，檢皮膚無出汗，雙瞳孔較前

6、有所擴(kuò)大，肺部濕音減少，予轉(zhuǎn)入留觀室，繼續(xù)用解磷定0.4 g靜脈滴注、阿托品3 mg靜脈注射。適逢傍晚交接班時(shí)間，當(dāng)班醫(yī)生做好交班后下班。留觀過程中，約次日凌晨1點(diǎn)，患者突然再次昏迷，心跳呼吸停止經(jīng)搶救無效死亡。 請(qǐng)針對(duì)患者的臨床表現(xiàn)，醫(yī)生采取的措施，死亡原因展開討論。討論4臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(有機(jī)磷中毒癥狀有機(jī)磷中毒癥狀)（1）毒蕈堿樣表現(xiàn)，又稱M 樣癥狀，主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致， 表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。（2）煙堿樣表現(xiàn)，又稱N 樣癥狀，表現(xiàn)面、眼瞼、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動(dòng)， 甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣，全身緊縮和壓迫感。（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙 酰膽堿刺激后有頭暈、疲乏、共

7、濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫妄、昏迷。急救措施：急救措施： 迅速清除毒物, 口服中毒者用清水、2%碳酸氫鈉溶液或用1： 5000 高錳酸鉀溶液反復(fù)洗胃，直至洗清為止。然后再用硫酸鈉2040 g，溶于20 ml 水，一次口服。特效解毒劑應(yīng)用原則：特效解毒劑應(yīng)用原則：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥。膽堿酯酶復(fù)能劑，能使被抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活性。以解磷定、氯磷定較為常用。劑量根據(jù)輕、中、重三種不同病情調(diào)整。一般可予解磷0.40.8 g 靜脈推注, 中度以上中毒者，可每2 h 靜脈推注1 次,或每小時(shí)靜 脈滴注0.4g，連續(xù)6 h。阿托品可對(duì)抗過多的乙 酰膽堿，緩解臨床癥狀。輕者予阿托品24 mg，皮下注射，每隔

8、12 h 重復(fù)用藥。中度中毒者予以阿托品510 mg，靜脈注射， 每半小時(shí)重復(fù)1 次。重度者給阿托品1020 mg 立即靜脈注射，25 mg，每1030 min 重復(fù)靜脈注射一次，待達(dá)到阿托品化后或癥狀明顯緩解時(shí)，可酌情減少藥量或延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間。達(dá)到阿托品化的臨床依據(jù)為瞳孔較前擴(kuò)大、口干、皮膚干燥、顏面潮紅、肺部音消失及心率加快。原因分析原因分析 僅繼續(xù)給予對(duì)癥支持治療，未重復(fù)用阿托品和碘解磷,患者轉(zhuǎn)入留觀室后僅用過一次碘解磷定及阿托品，癥狀有所好轉(zhuǎn)但未達(dá)到阿托品化即過早停用藥物，導(dǎo)致病情“反跳”，是該例患者死亡的主要原因。討論5 72歲男性，主訴反復(fù)黑便2個(gè)月，頭暈、頭痛半月入院。該患者既

9、往否認(rèn)消化道潰瘍病史。患者10年前因頭暈、肢體麻木，經(jīng)本地醫(yī)院診斷為腦動(dòng)脈硬化、高血壓病、高脂血癥，長(zhǎng)期口服阿 司匹林50mg/d100 mg/d，同時(shí)加用降壓藥物 心痛定及丹參、維腦路通片治療，患者病情一度 平穩(wěn)。近2月來反復(fù)出現(xiàn)大便發(fā)黑，1次/d2次/d，量少，未引起注意。近半月大便次數(shù)增多，2次/d3次/d，呈柏油樣，時(shí)感頭暈，精神食欲不佳，無惡心、嘔吐，略感上腹部不適。體查：體溫36.5，脈搏98次/min，血壓105/68mmHg，貧血貌，瞼結(jié)膜及唇甲蒼白，雙肺呼吸音清，心率98次/min，律齊、無雜音。腹軟，上腹部壓痛陽性，肝脾未觸及，腸鳴音活躍，雙下肢無浮腫。糞潛血陽性。 請(qǐng)分析

10、原因。病史病史：72歲男，10年前被診斷為腦動(dòng)脈硬化、高血壓病、高脂血癥，腦動(dòng)脈硬化、高血壓病、高脂血癥，既往否認(rèn)消化道潰瘍病史。治療史治療史：口服阿司匹林阿司匹林50mg/d100 mg/d，同時(shí)加用降壓藥物心痛定降壓藥物心痛定及丹參、維腦路通片丹參、維腦路通片治療，長(zhǎng)期服藥10年，病情一度穩(wěn)定。分析分析：阿司匹林阿司匹林-解熱鎮(zhèn)痛藥，用于治感冒、發(fā)熱、頭痛、牙痛、關(guān)節(jié)痛、風(fēng)濕病，一般用于抗風(fēng)濕熱用至最大耐受劑量，成人3-5g/d。應(yīng)用廣泛的抗血小板藥，能抑制血小板聚集，阻抑血栓形成，小劑量（50-100mg）應(yīng)用能預(yù)防和治療腦缺血病、腦血栓形成、缺血性心臟病。心痛定心痛定-又名硝苯地平，是

11、一種鈣離子通道阻滯藥。通過抑制鈣離子從細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度降低，導(dǎo)致血管舒張。硝苯地平主要擴(kuò)張外周血管和冠狀動(dòng)脈，從而起到降血壓作用和預(yù)防治療心絞痛。丹丹參參-為活血化瘀之要藥，具有增加動(dòng)脈血流量，抗凝，改善血液黏稠度、 微循環(huán)，降低血脂、膽固醇等作用，能夠擴(kuò)張血管、改善心肌血供、穩(wěn)定動(dòng)脈硬化斑塊等作用。維腦路通片維腦路通片-抑制紅細(xì)胞與血小板聚集,防止血栓形成,改善微循環(huán),增加腦血流量,減輕水腫,從而達(dá)到防治腦血管疾病的目的?，F(xiàn)主訴現(xiàn)主訴：近近2月來反復(fù)出現(xiàn)大便發(fā)黑，月來反復(fù)出現(xiàn)大便發(fā)黑，1次次/d2次次/d，量少，未引起注意。，量少，未引起注意。近半月大便次數(shù)增多，近半月大

12、便次數(shù)增多，2次次/d3次次/d，呈柏油樣，時(shí)感頭暈，精神食欲不佳，呈柏油樣，時(shí)感頭暈，精神食欲不佳，無惡心、嘔吐，略感上腹部不適略感上腹部不適。體查體查：體溫36.5，脈搏脈搏98次次/min，血壓105/68mmHg，貧血貌，瞼結(jié)膜貧血貌，瞼結(jié)膜及唇甲蒼白及唇甲蒼白，雙肺呼吸音清，心率心率98次次/min，律齊、無雜音。上腹部壓痛陽性，肝脾未觸及，腸鳴音活躍，雙下肢無浮腫。糞潛血陽性糞潛血陽性。分析：分析：認(rèn)為是長(zhǎng)期服用以上藥物引起的不良反應(yīng)。阿司匹林不良反應(yīng)：阿司匹林不良反應(yīng)：1.胃腸道反應(yīng)及黏膜損傷 ：最常見的不良反應(yīng),表現(xiàn)為胃腸功能紊亂,因?yàn)榘⑺酒チ值幕瘜W(xué)成份是乙酰水楊酸鈉鹽,在胃內(nèi)

13、分解成乙酰水楊酸,對(duì)胃有較強(qiáng)的刺激作用。長(zhǎng)期服用時(shí)易致胃腸粘膜損傷，導(dǎo)致胃炎、黑便、胃潰瘍、胃出血等，其機(jī)制：1.阿司匹林可抑制環(huán)氧化酶-1（COX-1）,使對(duì)胃腸道粘膜有保護(hù)作用的前列腺素（PGs）生成減少，直接刺激胃腸道粘膜，可穿透胃粘膜上皮細(xì)胞膜，影響?zhàn)つし烙蜃雍铣杉鞍l(fā)揮作用，亦影響?zhàn)つぜ?xì)胞分泌表面磷脂和黏蛋白，進(jìn)而破壞粘膜屏障，同時(shí)抑制了胃腸上皮碳酸氫鹽的分泌，減弱上皮細(xì)胞更新和修復(fù)，致直接損害，誘發(fā)出血。2、阿司匹林抑制血小板環(huán)氧化酶，減少血栓素A2的合成，降低血小板的聚集能力，誘發(fā)出血。有報(bào)道表明服用小劑量阿司匹林會(huì)使上消化道出血的機(jī)率增加，也有相關(guān)“老年人上消化道出血與長(zhǎng)期服用小劑量阿司匹林的關(guān)系”報(bào)道中指出56例老年人中發(fā)生消化道出血有17例。2.血液系統(tǒng)不良反應(yīng)：有報(bào)道長(zhǎng)期應(yīng)用阿司匹林可導(dǎo)致缺鐵性貧血、凝血時(shí)間延長(zhǎng)、血小板減少、粒細(xì)胞減少癥等情況?；颊叱霈F(xiàn)貧血貌，瞼結(jié)膜及唇甲蒼白可能是長(zhǎng)期服用阿司匹林導(dǎo)致的貧血引起的。3.水楊酸反應(yīng)，過敏反應(yīng)，瑞夷綜合征等。心痛定（硝苯地平）不良反應(yīng)：心痛定（硝苯地平）不良反應(yīng)：擴(kuò)血管作用引起的不良反應(yīng)如 頭痛、頭暈、顏面潮紅、體位性低血壓、心動(dòng)過速等?；颊?心率98次/min，時(shí)感頭暈可能是服用硝苯地平引起的不良反應(yīng)。丹丹參的不良反應(yīng)：參的不良反應(yīng)：丹參可引起過敏反應(yīng)，低鉀軟病