護理安全警示教育經(jīng)典實用

1、護理安全警示教育護理安全警示教育護理安全警示教育 護理部護理部-* 護理安全警示教育護理不良事件：因護士責(zé)任心不強、護理不良事件：因護士責(zé)任心不強、不執(zhí)行操作規(guī)程、不執(zhí)行核心制度，不執(zhí)行操作規(guī)程、不執(zhí)行核心制度，給病人未造成傷害、造成輕微傷害、給病人未造成傷害、造成輕微傷害、造成嚴(yán)重傷害，引發(fā)或未引發(fā)投訴造成嚴(yán)重傷害，引發(fā)或未引發(fā)投訴糾紛的事件。糾紛的事件。護理安全警示教育事件事件1: 22:00一患兒以發(fā)燒收入傳染一患兒以發(fā)燒收入傳染病病房，入院后兩名護士給予入院介病病房，入院后兩名護士給予入院介紹，并告知紫外線燈的開關(guān)不能隨意紹，并告知紫外線燈的開關(guān)不能隨意打開。早晨打開。早晨6點護士巡視

2、病房，發(fā)現(xiàn)紫點護士巡視病房，發(fā)現(xiàn)紫外線燈開著，趕緊關(guān)了，并問了一句：外線燈開著，趕緊關(guān)了，并問了一句：什么時間打開了？事后，患兒和陪人什么時間打開了？事后，患兒和陪人發(fā)生了不同程度的不良反應(yīng)，多次到發(fā)生了不同程度的不良反應(yīng)，多次到醫(yī)院要求賠償。醫(yī)院要求賠償。護理安全警示教育分析原因：分析原因：1、紫外線的開關(guān)安裝的位置不合適。、紫外線的開關(guān)安裝的位置不合適。2、護士巡視不到位。、護士巡視不到位。3、護士的安全意識不強。、護士的安全意識不強。護理安全警示教育事件事件2：一患者做：一患者做b超檢查顯示有超檢查顯示有尿，但患者自述排不出，于早晨尿，但患者自述排不出，于早晨7點行導(dǎo)尿術(shù)。晨會點行導(dǎo)尿術(shù)

3、。晨會8點護士交班說：點護士交班說：患者行導(dǎo)尿術(shù)后無尿液排出。交患者行導(dǎo)尿術(shù)后無尿液排出。交班后到患者床前查看，發(fā)現(xiàn)尿管班后到患者床前查看，發(fā)現(xiàn)尿管和尿袋內(nèi)無尿液。檢查后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)和尿袋內(nèi)無尿液。檢查后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管的管道堵頭未拔，拔出后，尿管的管道堵頭未拔，拔出后，尿液順利排出。尿液順利排出。護理安全警示教育分析原因：分析原因：1、護士未按操作規(guī)程進行操作。、護士未按操作規(guī)程進行操作。2、操作結(jié)束后，未有尿液排出，應(yīng)、操作結(jié)束后，未有尿液排出，應(yīng)查找原因。查找原因。3、患者、患者1小時沒有尿液排出，應(yīng)該小時沒有尿液排出，應(yīng)該報告醫(yī)生，及時處理，應(yīng)考慮患者報告醫(yī)生，及時處理，應(yīng)考慮患者病情異常。病情異

4、常。護理安全警示教育事件事件3： 患者常規(guī)輸液，液體未滴完，患者常規(guī)輸液，液體未滴完，護士拔了針（情況一患者未掛輸液卡，護士拔了針（情況一患者未掛輸液卡，情況二患者懸掛輸液卡），發(fā)現(xiàn)還有情況二患者懸掛輸液卡），發(fā)現(xiàn)還有液體后給患者解釋，并重新進行輸液。液體后給患者解釋，并重新進行輸液。護理安全警示教育分析原因：分析原因：1、護士未做好三查七對。、護士未做好三查七對。2、護士未執(zhí)行操作流程。、護士未執(zhí)行操作流程。護理安全警示教育輸液流程：醫(yī)生下長期醫(yī)囑輸液流程：醫(yī)生下長期醫(yī)囑 主班護士主班護士轉(zhuǎn)抄到治療本上并與治療班護士查對醫(yī)轉(zhuǎn)抄到治療本上并與治療班護士查對醫(yī)囑囑 護士抄寫護士抄寫巡視卡巡視卡和

5、輸液貼和輸液貼 治療治療班護士查對姓名、藥物，配制藥液班護士查對姓名、藥物，配制藥液 責(zé)責(zé)任護士再次查對姓名、床號，進行輸液任護士再次查對姓名、床號，進行輸液操作，在巡視卡上簽名，注明時間操作，在巡視卡上簽名，注明時間 護護士更換液體，士更換液體，每瓶要簽名每瓶要簽名注明時間注明時間 液液體滴完，查看巡視卡，拔針。體滴完，查看巡視卡，拔針。護理安全警示教育事件事件4：一位甲狀腺術(shù)后的病人，：一位甲狀腺術(shù)后的病人，感覺憋悶，醫(yī)生吩咐護士帶其去感覺憋悶，醫(yī)生吩咐護士帶其去走廊活動，次日清晨，病人窒息走廊活動，次日清晨，病人窒息死于床上。護士承擔(dān)所有的責(zé)任。死于床上。護士承擔(dān)所有的責(zé)任。護理安全警示

6、教育分析原因分析原因:1、護士首先執(zhí)行了口頭的、護士首先執(zhí)行了口頭的錯誤的醫(yī)囑。錯誤的醫(yī)囑。2、未及時巡視病房。、未及時巡視病房。護理安全警示教育 事件5：有一位年過花甲的男性病人，到一個職工醫(yī)院看病，醫(yī)生醫(yī)囑：青霉素試敏。護士嚴(yán)格按操作規(guī)程配置了試敏液并做了試敏。結(jié)果“陰性”。按醫(yī)囑為病人靜點青霉素。扎上針不一會兒，病人感覺心慌、心難受，呼吸費勁，護士趕緊叫來了醫(yī)生，醫(yī)生診斷心臟問題，急檢心電，測量血壓，并立即給予藥物治療。結(jié)果無效死亡。家屬不能接受這一事實，申請醫(yī)療鑒定，專家討論認(rèn)定病人死于“青霉素過敏”。并認(rèn)為，護士操作無誤，但醫(yī)生、護士對病人的病情估計不足，診斷有誤是病人死亡的原因。假

7、如當(dāng)時就確定是青霉素過敏并按青霉素過敏實施搶救，病人有可能免于死亡。護理安全警示教育 提示：在青霉素過敏試驗結(jié)果陰性的人群當(dāng)中，仍然有7%的人有發(fā)生過敏性休克的可能。護理安全警示教育 事件6：一位個體醫(yī)生，用挺便宜的價格買了一批“先鋒霉素5號”。一天，他病了，他躺在自己診所的診察床上，自己為自己靜點他自己診所的剛買的“先鋒霉素5號”。不一會兒他夫人從里屋出來，發(fā)現(xiàn)丈夫靜靜的躺在床上沒動靜，走進一看：已經(jīng)死了。結(jié)果：個體醫(yī)生買進的、價格便宜的“先鋒霉素5號”安瓶內(nèi)實際裝的是“青霉素”，而標(biāo)簽卻是“”先鋒霉素5號。護理安全警示教育 提示：護士有職業(yè)護士證不假，但是，當(dāng)不知道藥物的確切來源時，千萬不

8、要隨便為別人注射藥物，出事就糟糕了。 保護自己是最重要的。 護理安全警示教育 事件7：有個鼻中隔術(shù)后患者，主班護士處理術(shù)后長期醫(yī)囑時只抄寫了一張輸液卡，而未按醫(yī)囑更改治療單，而當(dāng)天全科總醫(yī)囑已核對過了，第二天，第三天是休息日，主班都未按常規(guī)核對醫(yī)囑，致使患者兩天未用止血藥，她們執(zhí)行的仍然是術(shù)前的長期醫(yī)囑！好在患者并未出現(xiàn)切口出血的情況。護理安全警示教育 教訓(xùn)：1.處理醫(yī)囑時要養(yǎng)成好習(xí)慣，先轉(zhuǎn)抄各種執(zhí)行單，核對后再簽字。2.任何時候不要有僥幸心理，查對制度不能走過場。護理安全警示教育 事件8：有個護士上夜班，很忙，給病人的腳上打上甘露醇，也沒巡視，到拔針時，病人的注射部位都腫了，甘露醇都輸在血管

9、外，也沒處理，到第二天，病人的腳又紅又腫又癢，上白班的護士給他馬上用50%的硫酸鎂持續(xù)濕敷，一直敷了3天，才消腫，沒導(dǎo)致壞死。護理安全警示教育 防范措施 ：如果護士忙得實在顧不上巡視，可在輸液時對病人及其家屬說：“輸液處千萬不能腫！否則會壞死！” 如此，若輸液處有滲漏，病人家屬會心驚膽顫地跑來告訴你：腫了！” 經(jīng)驗是：忙時，有勞家屬代觀察！護理安全警示教育1、2010年年6月月29日上午，日上午， 常州一家醫(yī)院一名護士在給常州一家醫(yī)院一名護士在給病人掛鹽水時，誤將打入食道的營養(yǎng)液當(dāng)成了鹽水輸入病人掛鹽水時，誤將打入食道的營養(yǎng)液當(dāng)成了鹽水輸入了病人的靜脈，雖經(jīng)醫(yī)院積極救治，但病人還是不治而了病人

10、的靜脈，雖經(jīng)醫(yī)院積極救治，但病人還是不治而亡。護士未做好三查七對。亡。護士未做好三查七對。2、有一位無名高熱病人，極度衰竭，、有一位無名高熱病人，極度衰竭，“惡液質(zhì)惡液質(zhì)”狀態(tài)。狀態(tài)。一日，病人煩躁，進修醫(yī)生醫(yī)囑：冬眠靈一支肌肉注射。一日，病人煩躁，進修醫(yī)生醫(yī)囑：冬眠靈一支肌肉注射。一位老一點的護士值班。護士說：醫(yī)生，請你寫上劑量。一位老一點的護士值班。護士說：醫(yī)生，請你寫上劑量。醫(yī)生急眼了：讓你打一支就打一支，你是醫(yī)生還是我是醫(yī)生急眼了：讓你打一支就打一支，你是醫(yī)生還是我是醫(yī)生！護士拿了一支醫(yī)生！護士拿了一支50mg的冬眠靈給病人肌肉注的冬眠靈給病人肌肉注射。結(jié)果病人血壓下降，再也沒升上來。

11、射。結(jié)果病人血壓下降，再也沒升上來。護理安全警示教育3、一位護士，把止血帶扎在一個女孩右手腕上準(zhǔn)備靜、一位護士，把止血帶扎在一個女孩右手腕上準(zhǔn)備靜點，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也沒回來。女點，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也沒回來。女孩的媽媽順便放下了女孩的袖子。過了一會兒，另外一孩的媽媽順便放下了女孩的袖子。過了一會兒，另外一位護士發(fā)現(xiàn)女孩的靜點沒扎上，負(fù)責(zé)任的為女孩扎上了位護士發(fā)現(xiàn)女孩的靜點沒扎上，負(fù)責(zé)任的為女孩扎上了靜點。輸液結(jié)束，女孩和媽媽回家了，女孩出去玩，一靜點。輸液結(jié)束，女孩和媽媽回家了，女孩出去玩，一個小孩跑來找女孩的媽媽，說：為什么女孩的手是黑紫個小孩跑來找女孩的媽媽

12、，說：為什么女孩的手是黑紫的呀？媽媽急忙一看：止血帶還在女孩的手腕上扎著呢。的呀？媽媽急忙一看：止血帶還在女孩的手腕上扎著呢。從此，女孩失去了右手。從此，女孩失去了右手。4、醫(yī)院停電后，護士把嬰兒放在暖氣片上，后來電后、醫(yī)院停電后，護士把嬰兒放在暖氣片上，后來電后嬰兒被烤死。原因是護士交班內(nèi)容不全不細。嬰兒被烤死。原因是護士交班內(nèi)容不全不細。 護理安全警示教育5、一病人請假到時間了未歸，護士沒有及時催返，、一病人請假到時間了未歸，護士沒有及時催返，病人意外死亡。原因是護士沒有及時告知家屬，沒病人意外死亡。原因是護士沒有及時告知家屬，沒有采取任何措施。有采取任何措施。6、香港瑪嘉烈醫(yī)院發(fā)生護士燙

13、傷男嬰事件，院方、香港瑪嘉烈醫(yī)院發(fā)生護士燙傷男嬰事件，院方成立調(diào)查小組結(jié)果批評該名護士成立調(diào)查小組結(jié)果批評該名護士“走快捷方式走快捷方式”，只用手掌無用手肘試水溫，鑄成大錯。采取的改正只用手掌無用手肘試水溫，鑄成大錯。采取的改正措施是購入洗澡用的溫度計，檢討護理程序，培訓(xùn)措施是購入洗澡用的溫度計，檢討護理程序，培訓(xùn)及監(jiān)督年資較淺護理人員。及監(jiān)督年資較淺護理人員。護理安全警示教育真實案例：新生嬰兒洗澡被燙傷 事發(fā)在今年2月28日上午，廣東省深圳市龍崗坂田雪象醫(yī)院。 新生兒父母稱兒子剛出生不到一天，被護士抱去洗澡時不慎燙傷嚴(yán)重，目前正在市二醫(yī)院重癥監(jiān)護室治療。 燙傷面積為7% 小嬰兒的屁股兩側(cè)均被

14、嚴(yán)重燙傷護理安全警示教育7 7、有一位年輕帥氣的男性糖尿病病人，饑餓難忍，很難、有一位年輕帥氣的男性糖尿病病人，饑餓難忍，很難控制飲食，也就很難控制病情，本人很痛苦。一天他控制飲食，也就很難控制病情，本人很痛苦。一天他和一位護士交流：醫(yī)生，求你治好我的病吧。護士說：和一位護士交流：醫(yī)生，求你治好我的病吧。護士說：糖尿病在世界上都治不了，我有啥法。病人說：那我糖尿病在世界上都治不了，我有啥法。病人說：那我就得餓著嗎，護士說，那可不，吃多了就不行！就得餓著嗎，護士說，那可不，吃多了就不行！那時是那時是8080年代中期，還沒有整體護理和健康教育的說年代中期，還沒有整體護理和健康教育的說法。結(jié)果，病人

15、自殺了。法。結(jié)果，病人自殺了。8 8、2009.052009.05北京海淀區(qū)一北京海淀區(qū)一2020歲青年從移植艙內(nèi)走出自殺。歲青年從移植艙內(nèi)走出自殺。醫(yī)院給予賠償，理由是護士未及時發(fā)現(xiàn)心理變化，給醫(yī)院給予賠償，理由是護士未及時發(fā)現(xiàn)心理變化，給予指導(dǎo)，從移植艙內(nèi)出走未及時發(fā)現(xiàn)。予指導(dǎo)，從移植艙內(nèi)出走未及時發(fā)現(xiàn)。護理安全警示教育9、在同一個病房住著兩位年輕的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗戶，陽光照射進來，床上很熱，她和另一位女病人開玩笑：咱倆換床吧。好吧。兩個人換了過來。兩位女性病人同時需要輸血，分別是o型血和b型血。護士推著治療車來了，車上放著兩袋血，一袋是o型血，一袋是b型血。護士按印象中

16、的病人應(yīng)該住的床位，麻利的為兩位病人輸上了血。不一會兒，一位女病人喊到：我腰疼的厲害！結(jié)果大家知道了吧？輸錯血了，其中一位病人發(fā)生了溶血反應(yīng)。10、一位手術(shù)后病人死于心臟病突發(fā)。醫(yī)生很納悶：不記得病人有心臟病呀。再次檢查病例，發(fā)現(xiàn)病人的心電圖提示“心動過緩”，而在體溫單上脈搏記錄每天每次都是80次/分左右。醫(yī)生每天查房時都要看一下體溫單的生命體征。醫(yī)生也太粗心了。我不敢說護士有什么責(zé)任，但據(jù)說，有很多護士每天在測量病人體溫時并不測病人的脈搏，只是靠目測病人的狀態(tài)來估計脈搏的次數(shù)。這樣的護士出事故是必然的，不出事故才是偶然的。護理安全警示教育護理不良事件的發(fā)生原因：1、責(zé)任心不強，對病人關(guān)愛不夠

17、。2、護理人員理論知識和操作技能欠缺。3、違反護理制度（查對制度、執(zhí)行醫(yī)囑制度、分級護理制度，交接班制度）操作規(guī)程（輸液流程、吸氧，手衛(wèi)生等）。4、醫(yī)患溝通、護患溝通不到位。5、其他因素。護理安全警示教育從中應(yīng)該吸取的經(jīng)驗和教訓(xùn)1.操作過程中專心致志，操作結(jié)束再查一下是否一切已處置妥當(dāng)。2.患者有異常征象，即使醫(yī)生在旁邊也應(yīng)匯報并記錄。3.健康指導(dǎo)應(yīng)體現(xiàn)人文關(guān)懷，并了解患者的理解和接受能力。4.各種操作前切記查對姓名，并向病號說明床位不可隨意調(diào)換。5.常用藥物的劑量應(yīng)牢記，對不熟悉的藥物應(yīng)向醫(yī)生核對劑量。護理安全警示教育6.特殊藥物輸注過程加強觀察，并向患者及家屬作必要的宣教以協(xié)助觀察。7.藥

18、物過敏試驗陰性者輸液過程也應(yīng)加強觀察，首次輸液速度應(yīng)先調(diào)慢，觀察一段時間無反應(yīng)再調(diào)整速度。實在忙不過來時，請家屬協(xié)助觀察。8.對你記錄的每個數(shù)據(jù)負(fù)責(zé)。9.病情觀察是護士最富挑戰(zhàn)性的一項工作，它需要豐富的學(xué)識、敏銳的觀察力和對患者高度負(fù)責(zé)的精神。10.除搶救過程外不執(zhí)行口頭醫(yī)囑！執(zhí)行口頭醫(yī)囑后及時請醫(yī)生補醫(yī)囑！護理安全警示教育11.不要為任何人注射來源不明的藥物。12.明確不執(zhí)行的醫(yī)囑及時請醫(yī)生“dc”。13.手術(shù)過程中“要求醫(yī)生必須針不能離針持,不能離手,不能空針?biāo)突亍?；“關(guān)腹前和關(guān)完腹、縫合切口完畢都要仔細清點各數(shù)”。14.牢記250ml液體加鉀不超7.5ml，500ml液體加鉀不超15ml。15.藥盒里的藥也有裝錯的時候，抽藥前、抽藥后、用藥前切記保留安剖查對。護理安全警示教育海恩法則海恩法則：是德國飛機渦輪機的發(fā)明者德：是德國飛機渦輪機的發(fā)明者德國人帕布斯國人帕布斯海恩提出一個在航空界關(guān)于飛海恩提出一個在航空界關(guān)于飛行安全的法則。海恩法則指出行安全的法則。海恩法則指出: 每一起嚴(yán)每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有重事故的背后，必然有29次輕微事故和次輕微事故和300起未遂先兆以及起未遂先兆以及1000起事故隱患。起事故隱患。 海恩法則強調(diào)兩點：一是事故的發(fā)生是量海恩法則強調(diào)兩點：一是事故的發(fā)