痛風(fēng)的合理用藥

1、痛風(fēng)的合理用藥痛風(fēng)的疼痛“來(lái)去如風(fēng)”，因?yàn)樘弁磥?lái)得快也去得快。痛風(fēng)發(fā)作時(shí)候 生不如死，更可怕的是間歇期，這期間往往讓人放松警惕，那么對(duì)于 痛風(fēng)我們應(yīng)該如何合理用藥呢？痛風(fēng)是一種由于嘌呤生物合成代謝增加，尿酸產(chǎn)生過(guò)多或因尿酸排泄不 良而導(dǎo)致血中尿酸升高，尿酸鹽結(jié)晶沉淀在關(guān)節(jié)滑膜、滑囊、軟骨及其 他組織中引起的反復(fù)發(fā)作性炎癥疾病。其臨床特征主要表現(xiàn)為：高尿酸血癥及尿酸鹽結(jié)晶、沉淀所致的特征 性急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、間質(zhì)性腎炎；常常伴有尿酸性尿路結(jié)石、尿 酸鹽腎病；嚴(yán)重的患者可以出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形及功能障礙、腎功能不全的 現(xiàn)象。想要對(duì)癥治療首先要了解痛風(fēng)的2大發(fā)病機(jī)制：1. 尿酸的生產(chǎn)：嘌呤代謝過(guò)程中關(guān)鍵酶

2、的缺陷所導(dǎo)致的嘌呤利用障礙和 嘌呤氧化酶的活性增強(qiáng)是尿酸生產(chǎn)增加的主要原因，該病因約占痛風(fēng)的 10%。2. 尿酸的排泄：尿酸排泄減少，該病因約占原發(fā)性高尿酸血癥和痛風(fēng)的 90%以上。尿酸排泄減少可能與多基因遺傳有關(guān)，具體的分子機(jī)制目 前尚不清楚。了解痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制后需要根據(jù)臨床癥狀對(duì)癥下藥：1. 無(wú)癥狀高尿酸血癥期：此癥狀通常在抽血化驗(yàn)時(shí)可以發(fā)現(xiàn)血尿素濃度增高，但是并未出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎、高尿酸石或腎結(jié)石等臨床癥狀。2. 急性關(guān)節(jié)炎期：發(fā)病時(shí)間常常在午夜或者清晨，通常會(huì)在數(shù)小時(shí)內(nèi)出 現(xiàn)受累關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛及功能障礙等癥狀，常見(jiàn)部位多在單側(cè) 拇趾及第1跖趾關(guān)節(jié)、踝、膝、腕、指、肘等處，并伴有發(fā)熱、頭

3、痛、 白細(xì)胞升高等癥狀。3. 痛風(fēng)石與慢性關(guān)節(jié)炎期：長(zhǎng)期尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)附件的肌腱、腱鞘及 皮膚結(jié)締組織中過(guò)多沉淀，導(dǎo)致單核細(xì)胞、上皮細(xì)胞及巨噬細(xì)胞浸潤(rùn) 形成白色大小不一的異物結(jié)節(jié)便是“痛風(fēng)石”，常常出現(xiàn)在耳廓、跖 趾和掌指關(guān)節(jié)，多為關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端及關(guān)節(jié)受累所致。4腎臟病變：主要表現(xiàn)為尿酸鹽腎病、尿酸性尿路結(jié)石兩方面。尿酸鹽 腎病表現(xiàn)為腎小管濃縮功效下降、夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白 尿、腰痛、水腫、高血壓等癥狀，晚期會(huì)出現(xiàn)腎功能不全等情況；而 尿酸性尿路結(jié)石表現(xiàn)為尿酸結(jié)石呈泥沙樣，較小的可以隨著尿排出常 常并無(wú)其他伴隨癥狀，但是對(duì)于較大的可以出現(xiàn)腎絞痛、血尿、尿路 感染、腎盂腎炎、腎盂積水等癥狀

4、。痛風(fēng)的藥物治療在選用藥物前首先應(yīng)該知道，應(yīng)用痛風(fēng)藥物的目的是迅速有效地緩解 和消除急性發(fā)作，預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，糾正高尿酸血癥，防止尿酸 鹽沉淀造成的關(guān)節(jié)破壞及腎臟損害以及治療其他伴發(fā)疾病。針對(duì)痛風(fēng)的不同臨床階段，抗痛風(fēng)藥物可分為控制急性關(guān)節(jié)炎癥狀和 抗高尿酸血癥兩大類(lèi)藥物，其中控制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀的藥物主要有 秋水仙堿、非甾體類(lèi)抗炎藥物及糖皮質(zhì)激素等藥物，而抗高尿酸血癥 類(lèi)藥物主要有別嘌醇、非布司他等抑制尿酸生成的藥物和苯溴馬隆、 丙磺舒等促進(jìn)尿酸排出的藥物兩大類(lèi)。一、控制急性關(guān)節(jié)炎癥狀的藥物1. 秋水仙堿：是治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的特效藥物，對(duì)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié) 炎有選擇性消炎作用，用藥后18

5、-24 小時(shí)后疼痛有所緩解，并且關(guān)節(jié)紅、腫、熱的癥狀也逐漸消退，但是需要注意的是此藥物對(duì)于一般性疼痛以及其他類(lèi)型關(guān)節(jié)炎無(wú)作用，另外由于使用藥物后不影響尿酸鹽的生成、溶解與排泄，因此無(wú)降血尿酸的作用。通常建議使用劑量為0.5mg/h 或1mg/h ，用藥后應(yīng)特別注意可能引起的嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、肝細(xì)胞損害以及神經(jīng)毒性等不良反 應(yīng)。對(duì)于使用秋水仙堿的患者，經(jīng)常被問(wèn)到使用藥物后何時(shí)才能停藥，這里需要提醒的是使用藥物后疼痛、炎癥明顯緩解時(shí)；出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀時(shí)；24小時(shí)總量達(dá)到 6mg時(shí)，出現(xiàn)以上 3個(gè)停藥指標(biāo)之 一時(shí)才可以選擇停藥。2. 非甾體抗炎類(lèi)藥物：像雙氯芬酸、布洛芬、美洛昔康、

6、塞來(lái)昔布等非甾體抗炎類(lèi)藥物均可有效緩解急性痛風(fēng)癥狀，其中雙氯芬酸建議使用 劑量為每日75-150mg 、布洛芬建議使用劑量為0.3g每日2次，美洛昔康建議使用劑量為每日7.5-15mg 分1-2次服用、塞來(lái)昔布建議使用劑量為每次 200mg 每日1-2次。使用這一類(lèi)藥物時(shí)需要注意的是使用療程要短、用量不宜過(guò)大、建議從小劑量幵始使用；另外為了減少胃腸道刺激建議在飯后服用；除此 之外需要特別注意的是這類(lèi)藥物對(duì)于有過(guò)敏史者、活動(dòng)性消化性潰瘍 或胃出血、嚴(yán)重肝腎功能不全、哮喘史、血管神經(jīng)性水腫者以及孕婦、 哺乳期婦女、炎癥性腸病以及嚴(yán)重性心力衰竭患者禁用。3. 糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物：糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物不作為

7、首選用藥，應(yīng)在使用秋 水仙堿、非甾體抗炎類(lèi)藥物常規(guī)治療無(wú)效或因嚴(yán)重不良反應(yīng)不能使用時(shí)，才可以考慮使用糖皮質(zhì)激素短程治療，此類(lèi)藥物起效快、緩解率 高，但是容易出現(xiàn)“反跳”現(xiàn)象，停藥時(shí)可以適當(dāng)加用小劑量秋水仙 堿或者非甾體抗炎抗炎類(lèi)藥物。以潑尼松選用較多，建議使用劑量為0.5-1mg ( Kg.d ) , 3-7天后減量或停用，療程不超過(guò)2周，在使用時(shí)可以同時(shí)口服秋水仙堿1-2mg/d ，防止停藥后出現(xiàn)“反跳”現(xiàn)象。二、抑制尿酸合成的藥物1. 別嘌呤醇：主要適用于慢性原發(fā)性或繼發(fā)性痛風(fēng)的治療，控制急性痛 風(fēng)發(fā)作時(shí)需要同時(shí)服用秋水仙堿或其他非甾體抗炎類(lèi)藥物，尤其是在治 療幵始的幾個(gè)月內(nèi)，不僅如此還可

8、以用于伴有或不伴有痛風(fēng)癥狀的尿酸 性腎病、反復(fù)發(fā)作性尿酸結(jié)石患者、預(yù)防白血病、淋巴瘤或其他腫瘤在 化療或放療后繼發(fā)的組織內(nèi)尿酸鹽沉積、腎結(jié)石等治療。使用劑量通常建議從小劑量幵始使用，并逐漸增加使用劑量：初始劑 量每次50mg，每日2-3次。小劑量使用可以減少早期治療幵始時(shí)的 灼燒感，也可以規(guī)避?chē)?yán)重的別嘌呤醇相關(guān)的超敏反應(yīng)，2-3周后增加使用劑量至200-400mg ，分2-3次服用；而對(duì)于嚴(yán)重痛風(fēng)患者每日使 用劑量可用至600mg 。維持劑量建議每次100-200mg ，每日2-3次服用。相對(duì)于正常成年患者，對(duì)于腎功能下降的患者使用劑量需要格外注意，對(duì)于 Ccr<60ml/min ，別嘌

9、呤醇應(yīng)減量使用，使用劑量建議在50- 100mg/d ，對(duì)于 Ccr<15ml/min 應(yīng)禁用。對(duì)于別嘌呤醇來(lái)說(shuō)，其不良反應(yīng)的發(fā)生與使用劑量有關(guān)，因此當(dāng)使用 最小劑量能夠使血尿酸達(dá)標(biāo)時(shí)，不建議繼續(xù)增加使用劑量。2. 非布司他：主要適用于痛風(fēng)患者高尿酸血癥的長(zhǎng)期治療，不推薦用于無(wú)臨床癥狀的高尿酸血癥。通常起始劑量為40mg,每日1次，如果使用2周后血尿酸水平仍不低于6mg/dl ，建議劑量增加至 80mg，每日1次。對(duì)于腎功能不全 Ccr30-89ml/min的患者無(wú)需調(diào)整使用劑量。在服用非布司他初期，經(jīng)常出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作頻繁增加的情況，這是因?yàn)檠蛩釢舛冉档?，?dǎo)致組織中沉積的尿酸鹽動(dòng)員，為預(yù)

10、防治療初期的痛風(fēng)發(fā)作，建議同時(shí)服用秋水仙堿或非甾體抗炎類(lèi)藥物，另外在使用非布司 他期間如果出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作，通常無(wú)需中止非布司他治療。但是對(duì)于正 在接受硫唑嘌呤、巰嘌呤治療的患者應(yīng)絕對(duì)禁用。三、促進(jìn)尿酸排泄的藥物1. 丙磺舒：主要適用于高尿酸血癥伴慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎及痛風(fēng)石患者。使用劑量通常為一次 0.25g，每日2次，一周后可增加至一次 0.5g，每 日2次，原則上以最小有效劑量進(jìn)行維持治療，但是也可以根據(jù)臨床表 現(xiàn)以及血和尿尿酸水平調(diào)整藥物使用劑量。服用此藥物時(shí)應(yīng)保持?jǐn)z入足量水分，每天2500ml左右即可，以便防止形成腎結(jié)石，必要時(shí)可以同時(shí)服用堿化尿液的藥物，在使用期間應(yīng) 該定期檢測(cè)血和尿 pH

11、值、肝腎功能及血尿酸和尿尿酸水平等指標(biāo)。2. 苯溴馬?。褐饕m用于原發(fā)性和繼發(fā)性的高尿酸血癥，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎間歇期及痛風(fēng)結(jié)節(jié)腫等。長(zhǎng)期使用對(duì)腎臟沒(méi)有顯著影響，可用于Ccr>20ml/min 的腎功能不全患者，對(duì)于 Ccr>60ml/min 的患者也無(wú) 需減量使用，每日 50-100mg 即可，但是 Ccr<20ml/min 的患者應(yīng)成年患者使用劑量一般為一次50mg，每日1次，早餐后服用，用藥1-3周檢查血尿酸濃度，在后續(xù)治療中成人患者以及14歲以上患者使用劑量應(yīng)為每日50-100mg 。一般服用苯溴馬隆6-8d 后血尿酸會(huì)明顯下降，降血尿酸強(qiáng)度及達(dá)標(biāo)率強(qiáng)于別嘌呤醇，堅(jiān)持服用可

12、維持體內(nèi) 血尿酸水平達(dá)到目標(biāo)值，長(zhǎng)期治療可以有效溶解痛風(fēng)石。在使用苯溴馬隆治療期間需大量飲水以增加尿量，治療期間飲水量不 得少于1500-2000ml，以促進(jìn)尿酸排泄，避免排泄尿酸過(guò)多而在泌尿系統(tǒng)形成結(jié)石。在幵始用藥的前2周酌情給予碳酸氫鈉或枸櫞酸合劑，使患者尿液pH值控制在6.2-6.9之間，并定期檢測(cè)尿液的酸堿度。3. 非布索坦：該藥物對(duì)于氧化型和還原型的XOR均有顯著的抑制作用，與別嘌醇相比其降低尿酸的作用更強(qiáng)大、持久，可用于治療痛風(fēng)的慢 性高尿酸血癥，不僅如此作為非嘌呤類(lèi)的XOR抑制劑，其具有更好的安全性。起始劑量可以為 40mg/d 或者80mg/d ，其中80mg的使用劑量對(duì)于 重癥患者更為有效，對(duì)于40mg/d 服用2周后血清尿酸水平仍高于6mg/dl的患者使用劑量可以調(diào)整至80mg/d 。但是需要注意服用硫唑嘌呤、巰嘌呤的患者禁用。特別提醒：在使用這類(lèi)藥物時(shí)要注意多飲水和使用堿化尿液的藥物， 此外在使用此類(lèi)藥物之前要測(cè)定尿尿酸的排出量，如果患者的24小時(shí)尿尿酸的排出量已經(jīng)增加至 >3.54mmol或有泌尿系結(jié)石的患者應(yīng)禁用此類(lèi)藥物，而有潰瘍性疾病或者肝功能不全的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。痛風(fēng)的治療除了選用抑制炎癥反應(yīng)藥物