傳染?。夯魜y

1、1霍亂（cholera）浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院盛吉芳2霍亂（cholera）甲類傳染病病原體：霍亂弧菌3病 原 學(xué)4霍亂弧菌（vibrio cholerae）革蘭染色陰性極端鞭毛堿性環(huán)境中增殖快其中O139血清型有莢膜5霍亂弧菌的三型毒素型毒素內(nèi)毒素，制作菌苗引起疫苗免疫的主要成分型毒素外毒素，即霍亂腸毒素，形成霍亂腹瀉癥狀的關(guān)鍵物質(zhì)型毒素意義不大 6霍亂弧菌的抗原菌體（）抗原特異性高，是霍亂弧菌分群、分型的基礎(chǔ)鞭毛（）抗原霍亂弧菌所共有7霍亂弧菌的抵抗力（1）一般消毒劑均敏感干燥2h或加熱5510min，弧菌死亡煮沸，立即死亡在正常胃酸中，存活4min 8霍亂弧菌的抵抗力（2）自然環(huán)境中

2、存活時(shí)間較長河水、井水中，埃爾托生物型存活13周當(dāng)粘附于藻類或甲殼類動(dòng)物時(shí)，存活期延長當(dāng)外環(huán)境合適，甚至可存活1年以上 9WHO關(guān)于霍亂弧菌的分類流行株非流行株等群霍亂弧菌非無致病性群霍亂弧菌不典型流行株埃爾托生物型流行株古典生物型群霍亂弧菌霍亂弧菌1391382111OOOOOO10流 行 病 學(xué)11傳染源帶菌者病人排菌時(shí)間：5d，最長2周重型病人，排菌量大，每毫升糞便含有107109弧菌，是重要的傳染源。12傳播途徑被霍亂弧菌污染的水源或食物日常的生活接觸13人群易感性普遍易感隱性感染者多，顯性感染者少病后獲得免疫力，但持續(xù)時(shí)間短，可再次感染14流行特征熱帶地區(qū)：全年發(fā)病我國：夏秋季流行，

3、高峰期79月地理特點(diǎn)：分布在沿江沿海15霍亂流行史第一六次大流行（18171923）：古典生物型第七次大流行（1961至今）：埃爾托生物型1992年在印度、孟加拉等地由O139血清型引起霍亂流行，并波及周圍國家1619612000年全球報(bào)告霍亂病例數(shù)年代17發(fā) 病 機(jī) 制18發(fā)病機(jī)制發(fā)病與否取決于發(fā)病與否取決于：機(jī)體胃酸分泌程度霍亂弧菌的數(shù)量和致病力19發(fā)病機(jī)制霍亂弧菌突破胃酸屏障，進(jìn)入小腸在小腸的堿性環(huán)境下大量繁殖，并產(chǎn)生霍亂腸毒素穿過腸黏膜的黏液層20霍亂腸毒素 霍亂腸毒素（也稱霍亂原，choleragen）在發(fā)病機(jī)制中起關(guān)鍵作用。Figure The bacterium produces

4、 a toxin (left) that is the cause of the cholera. The toxin molecule is composed of several parts, one of which (coloured blue) penetrates the cell membrane (yellow) 21霍亂腸毒素引起小腸過度分泌的機(jī)制（1）霍亂腸毒素由1個(gè)A亞單位和5個(gè)B亞單位組成B亞單位與腸黏膜上皮細(xì)胞的受體GM1結(jié)合(A) Cholera toxin approaching target cell surface.(B) Binding of B subun

5、its to oligosaccharide of GM1 ganglioside.(C) Conformational alteration of holotoxin presenting A subunit (black) to cell surface.22霍亂腸毒素引起小腸過度分泌的機(jī)制（2）A亞單位移至細(xì)胞內(nèi)并水解成A1、A2片段A1片段催化從NAD轉(zhuǎn)移出ADPribose至G蛋白(E) Reduction of disulfide bond of A subunit by intracellular glutathione, freeing A1 and A2.(F) Cleava

6、ge of NAD by A1 yielding ADP-ribose and nicotinamide.(D) Entry of A subunit.23霍亂腸毒素引起小腸過度分泌的機(jī)制（3）G蛋白的ADPribose化抑制其GTP酶活性AC持續(xù)活化，ATP不斷轉(zhuǎn)變?yōu)閏AMP刺激隱窩細(xì)胞分泌水、氯化物及碳酸氫鹽。(G) ADP-ribosylation of G protein, inhibiting action of GTPase and “l(fā)ocking” adenylate cyclase in “on” mode.第二信使24病理生理霍亂病人的糞便為等滲性，其中鉀和碳酸氫鹽濃度為血

7、中濃度的25倍。見下表：劇烈吐瀉可導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡 鉀、鈉、氯、碳酸氫鹽在糞便、血漿中濃度對比（mmol/L）鈉鉀氯化物碳酸氫鹽病人糞便成分135 1510045正常血漿含量136 1483.8 5.098 10624 3225病理解剖皮膚干，實(shí)質(zhì)性臟器縮小胃腸道的漿膜層干粘，腸黏膜輕度炎癥，腸內(nèi)充滿米泔水樣液體腎臟腫大，腎小球及間質(zhì)毛細(xì)血管擴(kuò)張，腎小管上皮有濁腫、變性及壞死26臨 床 表 現(xiàn)27臨床表現(xiàn)潛伏期：13d臨床表現(xiàn)與感染菌型相關(guān)古典生物型與O139型癥狀較重 埃爾托生物型所致者常為輕型28典型霍亂的病程瀉吐期脫水虛脫期恢復(fù)及反應(yīng)期 29一、瀉吐期 （1）持續(xù)數(shù)小時(shí)或1

8、2d先瀉后吐一般無發(fā)熱（O139型除外） 30一、瀉吐期 （2）腹瀉的特點(diǎn)：量多次頻黃色水樣便米泔水樣便血水樣便無糞臭少有腹痛（O139型除外） 31一、瀉吐期 （3）嘔吐的特點(diǎn)：不伴惡心噴射性嘔吐嘔吐物初為胃內(nèi)容物，后為水樣32二、脫水虛脫期 （1）1、脫水皮膚彈性差眼窩凹陷聲音嘶啞尿量減少33二、脫水虛脫期 （2）煩躁，聲嘶，口渴眼窩深陷，兩頰深凹34二、脫水虛脫期（3）舟狀腹“洗衣工手”皮膚干皺、濕冷無彈性35二、脫水虛脫期（4）2、循環(huán)衰竭血壓下降 意識障礙36二、脫水虛脫期3、代謝性酸中毒呼吸深長，可有意識障礙。4、肌肉痙攣痙攣部位的疼痛和肌肉強(qiáng)直狀態(tài)。5、低血鉀肌張力減低，腱反射消

9、失鼓腸心律失常37三、恢復(fù)及反應(yīng)期 少數(shù)病人有反應(yīng)性低熱38O139血清型臨床表現(xiàn)特點(diǎn)癥狀重腹痛常見發(fā)燒常見可并發(fā)菌血癥等腸道外感染39臨床分型 表現(xiàn) 輕型 中型 重型 大便次數(shù)10次以下1020次20次以上脫水（體重%）5%以下5%10%10%以上神志清不安或呆滯煩躁，昏迷皮膚稍干干燥，彈性差干皺彈性消失口唇稍干干燥，發(fā)紺極干，青紫前囟、眼窩稍陷明顯下凹深凹目不可閉肌肉痙攣無有多脈搏正常稍細(xì)，快細(xì)速或摸不到血壓正常129.3 kPa1.04040“干性霍亂”（cholera sicca） 起病急驟，尚未出現(xiàn)腹瀉和嘔吐癥狀，迅速出現(xiàn)中毒性休克，死亡率很高。41實(shí)驗(yàn)室檢查42血液檢查血紅蛋白增高

10、，白細(xì)胞10109/L以上血清鈉、鉀、氯正?；蚪档虷CO3下降43糞便檢查（1）大便常規(guī)：可見黏液和少許紅、白細(xì)胞。 涂片染色：革蘭染色陰性弧菌，呈魚群樣排列 44糞便檢查（2）動(dòng)力試驗(yàn)：懸滴鏡檢見弧菌穿梭活動(dòng)制動(dòng)試驗(yàn)：與O1群或O139抗血清發(fā)生凝集反應(yīng) 增菌培養(yǎng)45血清學(xué)檢查血清學(xué)檢查抗凝集素抗體雙份血清滴度4倍以上升高，有診斷意義主要用于：流行病學(xué)的追溯診斷糞便培養(yǎng)陰性可疑病人的診斷 46并發(fā)癥腎功能衰竭急性肺水腫、心衰47診 斷48確定診斷 符合以下其中一項(xiàng)：有瀉吐癥狀，糞便培養(yǎng)陽性流行區(qū)人群，有典型癥狀，血清凝集抗體4倍以上增長無瀉吐癥狀，糞便培養(yǎng)陽性，且在糞檢前后5d內(nèi)曾有腹瀉表現(xiàn)

11、，并有密切接觸史49疑似診斷 符合以下其中一項(xiàng)：有典型癥狀，但病原學(xué)檢查未明確流行期間有明顯接觸史，且出現(xiàn)瀉吐 癥狀，不能以其他原因解釋者50治 療51治療原則及時(shí)補(bǔ)液輔以抗菌和對癥治療 嚴(yán)格隔離52靜脈補(bǔ)液原則早期、迅速、足量先鹽后糖，先快后慢糾酸補(bǔ)鈣，見尿補(bǔ)鉀53靜脈補(bǔ)液 的 種類 541液（最合適） 腹瀉治療液 21溶液 林格乳酸鈉溶液 54靜脈補(bǔ)液量輸液量 ：根據(jù)失水程度。頭24h用量：成人（ml）兒童（ml/kg）含鈉液量（ml/kg ）輕型300040001201506080中型4000800015020080100重型80001200020025010012055靜脈補(bǔ)液速度糾正

12、休克期：4080ml/min維持血壓期：2030ml/min糾正脫水期： 510ml/min維持輸液期： 35ml/min56口服補(bǔ)液 （1）原理： 腸道對葡萄糖的吸收不受損 帶動(dòng)水的吸收 帶動(dòng)電解質(zhì)吸收 57口服補(bǔ)液 （2）口服補(bǔ)液鹽（ORS）配方：葡萄糖20g氯化鈉3.5g碳酸氫鈉2.5g氯化鉀1.5g溶于1000ml可飲用水內(nèi)58抗菌治療 抗菌藥物：多西環(huán)素喹諾酮類復(fù)方磺胺甲基異噁唑（O139不敏感）（目的減少腹瀉量，縮短瀉吐期及排菌期）59對癥治療糾正酸中毒糾正低血鉀糾正休克治療肺水腫 60嚴(yán)格隔離按甲類傳染病隔離癥狀消失后，隔日糞便培養(yǎng)，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性，可解除隔離61預(yù) 防62控制傳染源 建立、健全腹瀉病門診隔離病人63切斷傳播途徑改善環(huán)境衛(wèi)生加強(qiáng)飲水消毒和食品管理64提高人群免疫力流行時(shí)接種菌苗65病例1 患者男性，63歲，因腹瀉、嘔吐，于2002年7月5日凌晨來我院腸道門診就診。6