冠心病(ACS)治療ppt課件

1、急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 診斷和治療指南診斷和治療指南動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成（動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成（AT）：）： 動(dòng)脈粥樣硬化（動(dòng)脈粥樣硬化（AS）斑塊上形成的血栓）斑塊上形成的血栓Adapted from Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671.血小板血小板動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成（AT）是致命性疾病是致命性疾病不穩(wěn)定不穩(wěn)定心絞痛心絞痛 心肌梗死心肌梗死缺血性腦卒中缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作作嚴(yán)重下肢缺血嚴(yán)重下肢缺血間歇性跛行間歇性跛行心血管死亡心血管死亡ACSACS危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素動(dòng)脈粥樣硬化血栓形動(dòng)脈粥樣硬

2、化血栓形成成MI = Myocardial infarctionACS = Acute coronary syndromes CV = CardiovascularAdapted from Libby P. Circulation 2001; 104: 365372動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化穩(wěn)定心絞痛穩(wěn)定心絞痛/ /間歇性跛行間歇性跛行動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成*是全球?qū)е滤劳龅闹饕騽?dòng)脈粥樣硬動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成化血栓形成* *05101520253028.728.717.812.69.165.1艾滋病艾滋病肺疾病肺疾病暴力死亡暴力死亡腫瘤腫瘤感染性疾病感染性疾病*心血管疾病、缺血性心臟病和腦血管

3、疾病世界范圍定義為世界衛(wèi)生組織區(qū)域成員國 (非洲、美洲、地中海東部國家、歐洲、東南亞和西太平洋國家)The World Health Report 2002. Geneva: WHO; 2002.全世界的主導(dǎo)死因全世界的主導(dǎo)死因CJL Murray, AD Lopez. Lancet 1997;349:1499預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)2020年排位年排位穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛 (UA)非ST抬高型心梗(NSTEMI)ST段抬高型心梗(STEMI)ACS患者出現(xiàn)肌鈣蛋白(TNI)陽性提示較差預(yù)后穩(wěn)定穩(wěn)定型心型心絞痛絞痛不穩(wěn)不穩(wěn)定心定心絞痛絞痛非非ST段抬段抬高心高心肌梗肌梗死死ST段抬高段抬高心肌梗死心肌梗

4、死非非ST段段抬高抬高ACS急性冠脈急性冠脈綜合征綜合征缺血性心臟病缺血性心臟病1Thom T, et al. Circulation. 2006;113:85-151. 2Fox KAA, et al. Heart. 2004;90:603-9.心肌梗死心肌梗死(MI)STEMINSTEMIUA死亡風(fēng)險(xiǎn)死亡風(fēng)險(xiǎn): 58%2 1215%2(6 months)ACS疾病譜疾病譜NSTEACS什么是穩(wěn)定型心絞痛？什么是穩(wěn)定型心絞痛？在動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄、但還未堵塞時(shí)發(fā)生血流下降削弱了心肌組織需氧，導(dǎo)致缺血和心絞痛，但不是細(xì)胞死亡。因此，穩(wěn)定型心絞痛源于狹窄的冠狀動(dòng)脈，而不是血栓堵塞。什么

5、是什么是UA和和NSTEMI？介于穩(wěn)定型心絞痛和STEMI之間的ACS類型迅速發(fā)展的冠脈狹窄現(xiàn)象，但是未完全阻塞胸痛癥狀: 靜息或輕度活動(dòng)下發(fā)生 疼痛較穩(wěn)定型心絞痛更強(qiáng)烈，持續(xù)時(shí)間更久 由發(fā)展中的血栓造成.可能有心肌細(xì)胞死亡 但通常不是透壁的，因此不產(chǎn)生異常Q波（Q波心梗）由于患者有發(fā)生透壁心梗和死亡的極高危險(xiǎn)，故被視為一種緊急情況什么是什么是STEMI? ?臨床表現(xiàn)為持續(xù)性心前區(qū)不適超過15 分鐘;通常為胸骨后緊縮感，壓榨性疼痛，放射至左臂或肘部突發(fā)情況因人而異, 但是可繼發(fā)于UA/NSTEMI 由完全堵塞冠狀動(dòng)脈的血栓形成而引起，導(dǎo)致心臟透壁損害，與心電圖顯示異常Q波相關(guān)心電圖表現(xiàn)心電圖表

6、現(xiàn): : STEMI 與與 NSTEMI非ST段抬高的心電圖:ST段壓低ST段抬高的心電圖:ST段抬高病理生理學(xué)病理生理學(xué): : STEMI與與NSTEMISTEMI與與NSTEMI的比較的比較較高較高較低較低較低較低較高較高纖維蛋白纖維蛋白更多更多血小板更血小板更多多較大較大較小較小較慢較慢較快較快血流重建血流重建壞死面積壞死面積血小板水平與纖維蛋白血小板水平與纖維蛋白再梗死與心絞痛的重復(fù)發(fā)生率再梗死與心絞痛的重復(fù)發(fā)生率30天的死亡率天的死亡率急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACS） -研究熱點(diǎn)研究熱點(diǎn) ACS由于動(dòng)脈粥樣硬化的不穩(wěn)定斑塊破裂，引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成所致嚴(yán)重心肌缺血而產(chǎn)生的不

7、同的進(jìn)展性疾病。ACS發(fā)病急，病情變化快且死亡率高，已成為人類健康和生存的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)ACS患者治療目標(biāo)患者治療目標(biāo) 阻止疾病進(jìn)展 阻止心肌缺血發(fā)展 恢復(fù)并維持心臟血流UA/NSTEMI的急性期治療目標(biāo):減少血栓形成、穩(wěn)定血凝塊: Aspirin, LMWH, Thenopyidines減少心肌供養(yǎng)需求: Beta blockers, NitratesSTEMISTEMI的急性期治療目標(biāo)的急性期治療目標(biāo): :減少血栓形成、穩(wěn)定血凝塊: Aspirin, LMWH , Thenopyidines溶栓: 鏈激酶、尿激酶、rtPA減少心肌需氧: 硝酸甘油, Beta blockers再灌注是基石時(shí)間就是

8、心肌ACS患者的評估與處理流程*2007年中國不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南診斷和危險(xiǎn)評估診斷和危險(xiǎn)評估1 .臨床表現(xiàn)和病史2 .診斷方法體格檢查心電圖檢查生化標(biāo)記物超聲心動(dòng)圖和無創(chuàng)傷性心肌顯像 冠脈結(jié)構(gòu)的影像檢查3 .鑒別診斷4 .危險(xiǎn)評分診斷和危險(xiǎn)分層的建議如下診斷和危險(xiǎn)分層的建議如下*:NSTE-ACS的診斷和早期危險(xiǎn)分層應(yīng)根據(jù)臨床病史、癥狀、的診斷和早期危險(xiǎn)分層應(yīng)根據(jù)臨床病史、癥狀、ECG以及生化標(biāo)志物和危險(xiǎn)評以及生化標(biāo)志物和危險(xiǎn)評分結(jié)果綜合分析（分結(jié)果綜合分析（I-B）。）。對個(gè)體的危險(xiǎn)評價(jià)是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，應(yīng)結(jié)合當(dāng)時(shí)的臨床狀況而定。對個(gè)體的危險(xiǎn)評價(jià)是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，

9、應(yīng)結(jié)合當(dāng)時(shí)的臨床狀況而定。12導(dǎo)聯(lián)心電圖應(yīng)在首診導(dǎo)聯(lián)心電圖應(yīng)在首診10分鐘內(nèi)完成并由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師判斷（分鐘內(nèi)完成并由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師判斷（I-C）。其他的導(dǎo)聯(lián)（）。其他的導(dǎo)聯(lián)（V4 R、V3 R和和V7 V9 ）也應(yīng)被記錄。心電圖應(yīng)在癥狀再次發(fā)作時(shí)，和發(fā)?。┮矐?yīng)被記錄。心電圖應(yīng)在癥狀再次發(fā)作時(shí)，和發(fā)病6小時(shí)和小時(shí)和24小時(shí)小時(shí)及出院前再次記錄。及出院前再次記錄。應(yīng)立即抽血行應(yīng)立即抽血行cTnI或或cTnT檢測。結(jié)果應(yīng)在檢測。結(jié)果應(yīng)在60分鐘內(nèi)得到（分鐘內(nèi)得到（I-C）。若首次結(jié)果為陰性應(yīng)）。若首次結(jié)果為陰性應(yīng)在在6-12小時(shí)后再次檢測（小時(shí)后再次檢測（I-A）。）。應(yīng)行應(yīng)行GRACE評分來對早期和

10、晚期的危險(xiǎn)進(jìn)行評價(jià)（評分來對早期和晚期的危險(xiǎn)進(jìn)行評價(jià)（I-B）。）。建議行超聲心動(dòng)圖來明確和除外鑒別診斷（建議行超聲心動(dòng)圖來明確和除外鑒別診斷（I-C）。）。如果患者沒有反復(fù)胸痛發(fā)作、心電圖檢查正常、肌鈣蛋白陰性，則建議在出院前行無創(chuàng)如果患者沒有反復(fù)胸痛發(fā)作、心電圖檢查正常、肌鈣蛋白陰性，則建議在出院前行無創(chuàng)性負(fù)荷試驗(yàn)來發(fā)現(xiàn)有無可誘發(fā)的心肌缺血（性負(fù)荷試驗(yàn)來發(fā)現(xiàn)有無可誘發(fā)的心肌缺血（I-A）。）。 在危險(xiǎn)分層時(shí)應(yīng)考慮以下可預(yù)測遠(yuǎn)期死亡率和心肌梗死發(fā)生率的因素（在危險(xiǎn)分層時(shí)應(yīng)考慮以下可預(yù)測遠(yuǎn)期死亡率和心肌梗死發(fā)生率的因素（I-B）：）：臨床指標(biāo)：年齡、心率、血壓、臨床指標(biāo)：年齡、心率、血壓、Ki

11、llip分級、糖尿病、既往心肌梗死分級、糖尿病、既往心肌梗死/CAD史；史；心電圖指標(biāo)：心電圖指標(biāo)：ST段壓低；段壓低；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：肌鈣蛋白，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：肌鈣蛋白，GFR/ CrCl/ Cystatin C，BNP /NT-proBNP， hsCRP；影像檢查：低影像檢查：低EF值、左主干病變、三支血管病變；值、左主干病變、三支血管病變；危險(xiǎn)評分結(jié)果。危險(xiǎn)評分結(jié)果。*2007年歐洲非ST段抬高冠脈綜合征診斷與治療指南ACS患者治療方式患者治療方式抗缺血藥物:受體阻滯劑,硝酸酯類,鈣通道阻斷劑,新藥抗凝藥:普通肝素,低分子肝素皮下注射,fondaparinux皮下注射,直接凝血酶抑制劑靜脈注射,

12、維生素K拮抗劑口服.抗血小板制劑:乙酰水楊酸（阿司匹林）,Thenopyidines(氯吡格雷),血小板糖蛋白IIb/IIIa 受體抑制劑冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建:冠狀動(dòng)脈造影（CAG）,侵入性與保守性策略的比較,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù), 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù),PCI或CABG的指征長期治療:生活方式,體重控制,降壓治療,糖尿病治療,調(diào)脂治療,抗血小板藥和抗凝藥,-受體阻滯劑,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,血管緊張素-2受體拮抗劑,醛固酮受體拮抗劑康復(fù)和體力活動(dòng)的恢復(fù)對抗血小板治療抵抗/藥物相互作用處理的推薦*對應(yīng)用阿司匹林或氯吡格雷治療或同時(shí)應(yīng)用兩種藥物的患者不推薦常規(guī)評價(jià)血小板聚對應(yīng)用阿司匹林或氯吡格雷治療或

13、同時(shí)應(yīng)用兩種藥物的患者不推薦常規(guī)評價(jià)血小板聚集的抑制狀態(tài)（集的抑制狀態(tài)（IIb-C）。）。NSAIDs（選擇性（選擇性COX-2抑制劑和非選擇性抑制劑和非選擇性NSAIDs）不應(yīng)與阿司匹林或氯吡格雷聯(lián)合）不應(yīng)與阿司匹林或氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用（應(yīng)用（III-C）。）。氯吡格雷可與所有的他汀類藥物合用（氯吡格雷可與所有的他汀類藥物合用（I-B）。）。阿司匹林、氯吡格雷和維生素阿司匹林、氯吡格雷和維生素K拮抗劑三種藥物在極強(qiáng)的適應(yīng)癥存在的情況下才應(yīng)聯(lián)拮抗劑三種藥物在極強(qiáng)的適應(yīng)癥存在的情況下才應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用。在這種情況下，應(yīng)保持最低有效的合應(yīng)用。在這種情況下，應(yīng)保持最低有效的INR值，且盡量保持最短的三聯(lián)應(yīng)用

14、時(shí)間。值，且盡量保持最短的三聯(lián)應(yīng)用時(shí)間。*2007年歐洲非ST段抬高冠脈綜合征診斷與治療指南中斷抗血小板藥物治療的推薦中斷抗血小板藥物治療的推薦*不主張初始癥狀發(fā)作的不主張初始癥狀發(fā)作的12個(gè)月內(nèi)臨時(shí)中斷雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷）個(gè)月內(nèi)臨時(shí)中斷雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷）（I-C）。）。由于嚴(yán)重的或危及生命的出血或欲行即使輕微出血亦可導(dǎo)致嚴(yán)重后果的外科手術(shù)（腦由于嚴(yán)重的或危及生命的出血或欲行即使輕微出血亦可導(dǎo)致嚴(yán)重后果的外科手術(shù)（腦和脊髓手術(shù)），臨時(shí)中斷雙聯(lián)抗血小板藥物是必需的（和脊髓手術(shù)），臨時(shí)中斷雙聯(lián)抗血小板藥物是必需的（IIa-C）。）。除非臨床必需，否則不主張長時(shí)

15、間或永久中斷阿司匹林、氯吡格雷或二者同時(shí)中斷。除非臨床必需，否則不主張長時(shí)間或永久中斷阿司匹林、氯吡格雷或二者同時(shí)中斷。應(yīng)考慮到缺血事件復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的高低，這取決于初始風(fēng)險(xiǎn)的高低，是否植入支架以及支應(yīng)考慮到缺血事件復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的高低，這取決于初始風(fēng)險(xiǎn)的高低，是否植入支架以及支架的種類，以及離建議停藥的時(shí)間的長短。架的種類，以及離建議停藥的時(shí)間的長短。*2007年歐洲非ST段抬高冠脈綜合征診斷與治療指南有創(chuàng)評估和再血管化的推薦有創(chuàng)評估和再血管化的推薦*病人有頑固性心絞痛或反復(fù)發(fā)作的心絞痛伴有動(dòng)態(tài)病人有頑固性心絞痛或反復(fù)發(fā)作的心絞痛伴有動(dòng)態(tài)ST-T演變，心力衰竭，致命性心律演變，心力衰竭，致命性心律失常，

16、或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，建議行急診失常，或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，建議行急診CAG檢查（檢查（-C）。）。具有中度到高度危險(xiǎn)特征的病人，建議早期（具有中度到高度危險(xiǎn)特征的病人，建議早期（72小時(shí)）行小時(shí)）行CAG檢查、再血管化治療檢查、再血管化治療（PCI或或CABG）（）（-A）。）。無中度到高度危險(xiǎn)特征的病人，不建議常規(guī)采用侵入有創(chuàng)的評估手段（無中度到高度危險(xiǎn)特征的病人，不建議常規(guī)采用侵入有創(chuàng)的評估手段（-C），但建），但建議行無創(chuàng)的心肌缺血誘發(fā)試驗(yàn)（議行無創(chuàng)的心肌缺血誘發(fā)試驗(yàn)（-C）。）。無診斷意義的輕度病變不建議行無診斷意義的輕度病變不建議行PCI治療（治療（-C）。）。評價(jià)風(fēng)險(xiǎn)效益比后，根

17、據(jù)已知合并的疾病和在短期評價(jià)風(fēng)險(xiǎn)效益比后，根據(jù)已知合并的疾病和在短期/中期內(nèi)是否可能因需要進(jìn)行非心臟中期內(nèi)是否可能因需要進(jìn)行非心臟手術(shù)（例如，計(jì)劃介入手術(shù)或其他情況）暫時(shí)停用口服抗血小板治療，考慮植入支架手術(shù)（例如，計(jì)劃介入手術(shù)或其他情況）暫時(shí)停用口服抗血小板治療，考慮植入支架的類型（的類型（BMS或或DES）（）（-C）。）。*2007年歐洲非ST段抬高冠脈綜合征診斷與治療指南并發(fā)癥及處理并發(fā)癥及處理一.出血并發(fā)癥1.出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測2.出血對預(yù)后的影響3.出血并發(fā)癥的處理4.輸血的影響二.血小板減少癥1.肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥2.GPIIb/IIIa拮抗劑誘導(dǎo)的血小板減少癥TIMI和和GUS

18、TO出血定義出血定義* TIMI 出血分級出血分級:大出血 顱內(nèi)出血或明顯的臨床出血（包括影像），血 紅蛋白下降5g/dL小出血 臨床顯性出血（包括影像），血紅蛋白下降3至5g/dL微小出血微小出血 臨床顯性出血（包括影像），血紅蛋白下降臨床顯性出血（包括影像），血紅蛋白下降3g/dLGUSTO 出血分級出血分級:重度或致命 顱內(nèi)出血，或引起血流動(dòng)力學(xué)障礙需要干預(yù)的出血中度 需要輸血但并不引起血流動(dòng)力學(xué)障礙的出血輕度 未達(dá)到中度或重度標(biāo)準(zhǔn)的出血*2007年歐洲非ST段抬高冠脈綜合征診斷與治療指南特殊人群和疾病特殊人群和疾病老年患者老年患者老年患者的早期診斷治療注意事項(xiàng)性別性別女性患者應(yīng)用GPI

19、Ib/IIIa受體拮抗劑女性的再血管化和早期侵入治療3. 糖尿病糖尿病4 慢性腎臟疾病慢性腎臟疾病慢性腎臟疾病是冠狀動(dòng)脈疾病的危險(xiǎn)標(biāo)志物造影劑相關(guān)性腎病冠狀動(dòng)脈疾病合并慢性腎臟疾病的治療.慢性腎臟病的生物標(biāo)記物5. 貧血貧血6. 正常冠狀動(dòng)脈正常冠狀動(dòng)脈對老年患者的治療建議對老年患者的治療建議*大于大于75歲的老年患者冠心病癥狀多不典型，與小于歲的老年患者冠心病癥狀多不典型，與小于75歲的年輕患者比較，即使在歲的年輕患者比較，即使在NSTE-ACS可疑程度較低時(shí)可疑程度較低時(shí),也應(yīng)予積極篩查。（也應(yīng)予積極篩查。（I-C）對這些虛弱、高危的人群對這些虛弱、高危的人群,治療策略的制定應(yīng)考慮患者的預(yù)

20、期壽命、患者的意愿、以及治療策略的制定應(yīng)考慮患者的預(yù)期壽命、患者的意愿、以及合并的疾病，以降低其風(fēng)險(xiǎn)，改善其死亡率和致殘率。合并的疾病，以降低其風(fēng)險(xiǎn)，改善其死亡率和致殘率。對老年患者，在仔細(xì)評估老年人與操作相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)后，尤其是對老年患者，在仔細(xì)評估老年人與操作相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)后，尤其是CABG術(shù)時(shí)，應(yīng)術(shù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮行常規(guī)早期侵入性治療策略。當(dāng)考慮行常規(guī)早期侵入性治療策略。*2007年歐洲非ST段抬高冠脈綜合征診斷與治療指南對伴有糖尿病患者的治療推薦對伴有糖尿病患者的治療推薦*對所有伴有糖尿病的對所有伴有糖尿病的NSTE-ACS患者，在急性期應(yīng)盡快嚴(yán)格控制血糖至正常范圍（患者，在急性期應(yīng)盡

21、快嚴(yán)格控制血糖至正常范圍（I-C）。）。對入院血糖高的對入院血糖高的NSTE-ACS患者，需要輸注胰島素使血糖降至正常（患者，需要輸注胰島素使血糖降至正常（IIa-C）。）。對伴有糖尿病的對伴有糖尿病的NSTE-ACS患者，推薦采用早期侵入治療（患者，推薦采用早期侵入治療（I-A）。）。對伴有糖尿病的對伴有糖尿病的NSTE-ACS患者，患者，GPIIb/IIIa受體拮抗劑應(yīng)該作為早期藥物治療的一部受體拮抗劑應(yīng)該作為早期藥物治療的一部分，且應(yīng)持續(xù)應(yīng)用至分，且應(yīng)持續(xù)應(yīng)用至PCI術(shù)完成（術(shù)完成（IIa-B）。）。*2007年歐洲非ST段抬高冠脈綜合征診斷與治療指南ACS的處理策略的處理策略第一步:首

22、診評估第二步:確定診斷和危險(xiǎn)評價(jià) 1.確定診斷 2.危險(xiǎn)評估第三步：有創(chuàng)策略 1.保守治療 2.緊急有創(chuàng)治療策略 3.早期有創(chuàng)治療策略第四步：血運(yùn)重建方式第五步：出院和出院后的處理診斷為診斷為NSTE-ACS的患者的初步治療措施的患者的初步治療措施*給氧 如果氧飽和度小于90則給予吸氧（48L/min）。硝酸鹽 舌下或者靜脈給要（如果收縮壓90mmHg則需慎重）。阿斯匹林 初始劑量160-325mg，腸道外給藥，繼以75mg/天口服（可以靜脈給藥）。氯吡格雷 負(fù)荷量300mg(或600mg以便快速起效)，繼以75mg/天口服。抗凝治療 根據(jù)治療策略不同做出不同選擇 普通肝素靜脈彈丸式注射（60

23、-70IU/kg,最大5000IU），繼以靜脈輸注12- 15IU/kg/h(最大1000IU/h)，將APTT調(diào)整至正常值的1.5-2.5倍。 磺達(dá)肝癸鈉2.5mg/天，皮下注射。 依諾肝素2.5mg/kg，每天2次，皮下注射。 達(dá)肝素120IU/kg，每天2次，皮下注射。 那屈肝素86IU/kg，每天2次，皮下注射。 比伐蘆定0.1mg/kg靜脈彈丸式注射，繼以靜脈輸注0.25mg/kg/h。嗎啡 根據(jù)疼痛程度可以給予3-5mg靜脈或者皮下注射?？诜?尤其應(yīng)用于心動(dòng)過速合并高血壓的情況下。阻滯劑 沒有心力衰竭表現(xiàn)時(shí)應(yīng)用阿托品 心動(dòng)過緩或發(fā)生迷走反射時(shí)給予0.5-1mg靜脈注射。*2007年

24、歐洲非ST段抬高冠脈綜合征診斷與治療指南ACS一線治療藥物一線治療藥物硝酸鹽類、受體阻滯劑、阿司匹林、氯吡格雷和抗凝藥物.給藥取決于治療策略 ACS進(jìn)一步處理進(jìn)一步處理常規(guī)臨床生化，特別是肌鈣蛋白（入院及其后612小時(shí)）和其他一些標(biāo)記物，（根據(jù)診斷而定，如D-dimers、BNP、NT-proBNP）；重復(fù)，最好是連續(xù)做心電圖，監(jiān)測ST段變化（有設(shè)備的條件下）；可行心臟超聲、核磁共振、CT、核素顯像檢查進(jìn)行鑒別診斷（例如：主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等）；對心絞痛治療的反應(yīng)；危險(xiǎn)評分；出血風(fēng)險(xiǎn)評估。 在此階段，其他的診斷應(yīng)該得到確定或者排除，例如急性貧血、肺栓塞、主動(dòng)脈瘤等 下述指征提示患者應(yīng)該常規(guī)早期

25、行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)下述指征提示患者應(yīng)該常規(guī)早期行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)*肌鈣蛋白水平升高ST段或者 T波呈動(dòng)態(tài)變化（有或無癥狀，0.5mm）糖尿病腎功能減退（GFR60Ml/1.73m2）LVEF40%早期心梗后心絞痛6月內(nèi)PCI冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）史危險(xiǎn)積分達(dá)中到高危 *2007年歐洲非ST段抬高冠脈綜合征診斷與治療指南血運(yùn)重建過程血運(yùn)重建過程血管成形術(shù)的兩種方法: PTCA CABGOccluded arteryBypassPCI = PTCA (Balloon angioplasty) with or without StentPCI 種類種類:直接直接PCI: STEMI、UA/NST

26、EMI緊急情況緊急情況下下?lián)衿趽衿赑CI: 其他類型其他類型非緊急穩(wěn)定型心絞痛，非緊急穩(wěn)定型心絞痛，UA/NSTEMU和和STEMIPCI = percutaneous coronary intervention.包括冠脈造影和冠脈成形術(shù)（球囊和支架）包括冠脈造影和冠脈成形術(shù)（球囊和支架）績效評價(jià)績效評價(jià)* 當(dāng)前，對每個(gè)中心監(jiān)測和改善非當(dāng)前，對每個(gè)中心監(jiān)測和改善非ST抬高的急性冠脈綜合征患者治療標(biāo)準(zhǔn)的績效檢驗(yàn)指抬高的急性冠脈綜合征患者治療標(biāo)準(zhǔn)的績效檢驗(yàn)指標(biāo)如下：標(biāo)如下：抗凝抗血小板治療（類推薦）：應(yīng)用阿司匹林，氯吡格雷，和普通肝素/低分子肝素（依諾肝素）/磺達(dá)肝癸鈉/比伐蘆定；PCI之前和/或

27、早期應(yīng)用GPba受體拮抗劑。介入治療（類推薦）：對中高?；颊卟扇≡缙诮槿氩呗?。危險(xiǎn)分層：目標(biāo)人群在沒有禁忌癥的前提下，根據(jù)危險(xiǎn)分層分別采取上述治療措施（危險(xiǎn)積分）。二級預(yù)防（類推薦）：左心室功能減退者應(yīng)用他汀類藥物、阻滯劑和ACEI類藥物，戒煙，控制血糖，改變生活方式。 *2007年歐洲非ST段抬高冠脈綜合征診斷與治療指南急性心梗急性心梗病人的最佳治療病人的最佳治療急性心梗導(dǎo)管室決策急性心梗導(dǎo)管室決策JE Tcheng and KG Kinney. JACC 48:1336, 2006Decision E: whatDo with specialPatients renally impaire

28、d,Elderly, etcDecision B-2: adjunctive medical therapyDECISION A直接直接PCI vs 溶栓溶栓時(shí)間因素決定時(shí)間因素決定PCI終點(diǎn)事件終點(diǎn)事件DANAMI2: Results of PCI DANAMI2: 基線風(fēng)險(xiǎn)基線風(fēng)險(xiǎn), 再灌注方式與死亡率的關(guān)系再灌注方式與死亡率的關(guān)系TRS高?；颊吒呶；颊逷CI獲益大；低?；颊咧校芩ê瞳@益大；低?；颊咧?，溶栓和PCI死亡率無顯著差別死亡率無顯著差別 PA186150145直接直接PCI每延遲每延遲30分鐘，分鐘，1年死亡率的相對危險(xiǎn)性增加年死亡率的相對危險(xiǎn)性增加7.5%0 PCI vs.

29、溶栓溶栓: 時(shí)間窗的重要性時(shí)間窗的重要性23 項(xiàng)研究薈萃分析項(xiàng)研究薈萃分析: Door-to-balloon door-to-needle time 再灌注登記觀察研究再灌注登記觀察研究生存率生存率: 溶栓溶栓 = 直接直接 PCIP 5 g/dL or ICH)1.31.1NSTIMI輕微出血 (Hb 3 5 g/dL)1.00.5NSICH0.50.7NS30天TIMI嚴(yán)重出血1.91.7NS行CABG的患者7.57.2NS研究藥物給藥5天內(nèi)行CABG9.17.9NS TIMI 輕微出血1.60.9NSCOMMIT氯吡格雷對院內(nèi)死亡的影響氯吡格雷對院內(nèi)死亡的影響COMMIT院內(nèi)嚴(yán)重出血院內(nèi)

30、嚴(yán)重出血類型氯吡格雷(n = 22,958)安慰劑(n = 22,891)腦出血致命性3940非致命性1615非腦出血致命性3637非致命性4636所有嚴(yán)重出血134 (0.58%)124 (0.54%)氯吡格雷對氯吡格雷對STEMI患者的益處患者的益處: 不論是否溶栓不論是否溶栓, 是否是否PCI, 任何時(shí)間任何時(shí)間, 年齡年齡.CLARITYCOMMIT負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量 300mg -癥狀癥狀 12 小時(shí)小時(shí) 24小時(shí)小時(shí)發(fā)病至治療的時(shí)間發(fā)病至治療的時(shí)間2.7 小時(shí)小時(shí) 33% 90%50%年齡年齡 75 排除排除 26%給藥給藥 10 分鐘分鐘 10 小時(shí)小時(shí)研究藥物給藥研究藥物給藥2-

31、8 天天4 周周ExTRACTTIMI 25:依諾肝素優(yōu)于普通肝素依諾肝素優(yōu)于普通肝素首要終點(diǎn)30天 死亡/非致死性心梗次要終點(diǎn)30 天死亡/非致死性心梗/緊急血運(yùn)重建UFH12.0Enox9.9 RR = 0.83P = 0.000003 UFH14.5Enox11.7 0-3-6-9-12-15-0510152025300510152025300-3-6-9-12-15-RRR=17%RRR=19%OASIS6: 優(yōu)勢僅來自與優(yōu)勢僅來自與安慰劑的對比安慰劑的對比15首要終點(diǎn)首要終點(diǎn):死亡死亡/心梗再發(fā)心梗再發(fā)P=0.008P=0.003P=0.008Frequency (%)1296309

32、.711.27.48.913.414.830 d9 d3 6 moFondaparinux (n = 6,036) Control (n = 6,056)30天天 死亡死亡/心梗減少心梗減少: 第一層第一層 (No UFH Indicated)P 溶栓后病人的抗凝溶栓后病人的抗凝Collet JP, Montalescot G, Le May M, Borentain M, Gerschlik A. JACC 48:1326-35,2006POBA studiesSTENT studies溶栓后溶栓后 延遲延遲PCI: yesSystematic vs guided balloon PTCAS

33、ystematic vs guided stent PCITreatment betterCollet JP, Montalescot G, Le May M, Borentain M, Gerschlik A. JACC 48:1326-35,2006N = 20,479 patients ExTRACT-TIMI 25 n = 2,272 PCI by 30 days n = 2,404 PCI by 30 daysAntman EM, et al. N Engl J Med. 2006;354:1477-88.Gibson M, et al. WCC 2006.ExTRACT-TIMI 25 無論病人做無論病人做PCI 與否與否,均能從克賽獲益均能從克賽獲益;做做PCI的病人的病人,克賽與普通肝素相比相對風(fēng)險(xiǎn)下降克賽與普通肝素相比相對風(fēng)險(xiǎn)下降23% n = 10,256 Enox. n = 10,223 UFH 03691215051015202530Death/MI (%) Enox. 9.9% UFH 12.0%RRR = 17%p 0.001Days 03691215051015202530Death/MI (%) RRR = 23