城建設(shè)投資公司發(fā)展研究x

1、城市建設(shè)投資公司簡稱城投公司的成立，源于 1991 年國務(wù)院新 一輪政府投融資體制改革的要求。作為各大城市的政府投資融資平臺， 主要通過銀行貸款、 政府撥 款獲取資金，并擔(dān)負(fù)著政府基礎(chǔ)設(shè)施項(xiàng)目建設(shè)的重任。由于此類項(xiàng)目大部分無后期收入， 加上公司的政府化性質(zhì)， 造成 城投公司的發(fā)展受到制約，難以適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)體制。論文針對此現(xiàn)狀， 基于濟(jì)南市幾家城投公司的研究分析， 通過對 國內(nèi)城投公司發(fā)展階段的比較， 總結(jié)城投公司的發(fā)展問題， 并提出相 關(guān)建議，為國內(nèi)城投公司的良性發(fā)展提供借鑒。城投公司 ;發(fā)展戰(zhàn)略 ;建設(shè)項(xiàng)目 1 引言城市建設(shè)投資公司以下簡 稱城投公司，是我國投融資體制改革的產(chǎn)物，自國務(wù)院頒布

2、關(guān)于投 資管理體制的近期改革方案后，全國開始逐步試點(diǎn)推廣，從上海于 1992 年成立全國第一家城投公司起，在近 20年內(nèi)，國內(nèi)共成立了大 約 4000 家城投公司投融資平臺。這些城投公司為各地的城市建設(shè)做出了不可磨滅的貢獻(xiàn)，尤其 2008 年后，通過加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，在應(yīng)對國際金融危機(jī)中發(fā)揮了 積極作用。由于其從成立初始就帶有濃重的政府性質(zhì)， 運(yùn)營資金主要由政府 財(cái)政撥款及政府擔(dān)保的銀行貸款提供， 行政化嚴(yán)重，缺乏市場競爭力。在國家 4 萬億元政府投資計(jì)劃出臺后， 城投公司大量進(jìn)行銀行貸 款，負(fù)債規(guī)模急速增加，而且主要的建設(shè)項(xiàng)目為非贏利性、公益性基 礎(chǔ)設(shè)施項(xiàng)目，投資回收難度大， 后國家又在宏觀

3、層面控制固定資產(chǎn)投資，城投公司今后的發(fā)展舉步為艱但在國務(wù)院規(guī)定地方政府不能直接融資進(jìn)行城市基礎(chǔ)設(shè)施的開 發(fā)及建設(shè)， 需將這類建設(shè)活動(dòng)公司化的背景下， 城投公司無疑還是基 礎(chǔ)設(shè)施項(xiàng)目最為合適的開發(fā)者。由于城投公司并非純粹的市場化企業(yè)， 過去的發(fā)展方式又難以為 繼，必須在發(fā)展戰(zhàn)略上進(jìn)行改革。濟(jì)南市自 2005年起先后成立了 5 家市級投融資平臺公司， 2011 年9月 5日，濟(jì)南市投融資平臺改革領(lǐng)導(dǎo)小組制定下發(fā)了 濟(jì)南市投 融資平臺公司改革實(shí)施方案 ，將原 5大平臺公司整合組建為 4 大城 投集團(tuán)公司。濟(jì)南市幾家城投公司的成立及發(fā)展， 和其他地方性城投公司別無 二致，目前所進(jìn)行的改革試點(diǎn)，是在國務(wù)

4、院 19 號文件關(guān)于加強(qiáng)地方 政府融資平臺公司管理問題的有關(guān)若干意見和通知的背景下進(jìn)行的。對國內(nèi)的城投公司來說，其參考價(jià)值也較大。2 我國城市建設(shè)投資公司發(fā)展歷程各地成立城投公司的出發(fā)點(diǎn)， 是根據(jù)國務(wù)院關(guān)于政府投融資體制改革的要求， 徹底改變計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條 件下，政府作為城市建設(shè)的決策者、投資者、經(jīng)營者、管理者多位一 體的不合理格局。將城市建設(shè)中的政府行為轉(zhuǎn)變?yōu)槠髽I(yè)行為， 結(jié)束城建基礎(chǔ)設(shè)施投 資與經(jīng)營中的權(quán)責(zé)不分，政企不分的現(xiàn)象。真正按市場經(jīng)濟(jì)的要求建立城市建設(shè)的投融資體制。國內(nèi)城投公司大體經(jīng)歷了 4 個(gè)發(fā)展階段21 起步探索階段自 1992 年上海市成立全國第一家城投公司起， 重慶、廣東、天津等

5、地先后成立城投公司。此階段的城投公司自身無資產(chǎn)， 資本金由政府財(cái)政撥款， 不足部 分依靠財(cái)政擔(dān)保進(jìn)行銀行貸款。22 模式創(chuàng)新階段在 1995年國家擔(dān)保法出臺后，城投公司不 能再依靠財(cái)政擔(dān)保進(jìn)行貸款，又沒有自身資產(chǎn)，導(dǎo)致債務(wù)上升，各地 的城投公司發(fā)展緩慢， 不得不在運(yùn)營模式方面進(jìn)行積極創(chuàng)新， 以尋求 突破發(fā)展瓶頸。23繁榮發(fā)展階段城投公司的繁榮發(fā)展始于 2008年的 4 萬億元政 府投資計(jì)劃，各商業(yè)銀行紛紛放開對國家重點(diǎn)項(xiàng)目和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的 貸款，城投公司得到大量資金支付，迎來黃金發(fā)展期。但必須看到， 其黃金發(fā)展期源于政府資金的注入， 而非其尋求到 了良好的運(yùn)營模式。24 規(guī)范蛻變階段在城投公司

6、的黃金發(fā)展期，問題也頻現(xiàn)舉債融 資規(guī)模膨脹， 地方政府違規(guī)或變相提供擔(dān)保， 部分銀行業(yè)金融機(jī)構(gòu)對 城投公司信貸管理缺失。2010年 6月，國務(wù)院下發(fā) 19號文件，規(guī)范城投公司管理問題， 防范財(cái)政金融風(fēng)險(xiǎn)。隨后，國內(nèi)各大銀行緊縮貸款規(guī)模，加強(qiáng)信用管理，貸款態(tài)度謹(jǐn) 慎，很多城投公司陷入資金危機(jī)。針對這一緊縮的金融環(huán)境，各地區(qū)城投公司積極探索融資方式， 在夾縫中尋求發(fā)展3濟(jì)南市城市建設(shè)投資公司所存在的問題在規(guī)范蛻變階段，城投 公司的資金危機(jī)凸顯，城投公司大范圍進(jìn)入公眾視野?；诖饲暗母哓?fù)債，城投公司已不能僅局限于基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)， 必須拓展新的發(fā)展方式，轉(zhuǎn)變發(fā)展戰(zhàn)略，追求盈利，彌補(bǔ)資金缺口。為此，濟(jì)南

7、市整合市級城投公司，壯大公司實(shí)力，其發(fā)展戰(zhàn)略也 針對性地進(jìn)行了修訂。目前，濟(jì)南市共有 4 家城投公司濟(jì)南市城市建設(shè)投資集團(tuán)有限公 司、濟(jì)南西城投資開發(fā)集團(tuán)有限公司、 濟(jì)南舊城開發(fā)投資集團(tuán)有限公 司和濟(jì)南濱河新區(qū)建設(shè)投資集團(tuán)有限公司，濟(jì)南城投成立最早 1996 年，在參照上海城投制度模式的基礎(chǔ)之上成立， 濟(jì)南市其他 3 家城投 公司在參考國內(nèi)其他城投公司經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上相繼成立。4 家公司在發(fā)展過程中，經(jīng)歷了后 3 個(gè)階段，出現(xiàn)的問題也具有 一定的代表性。31 企業(yè)定位不清市場經(jīng)濟(jì)體制下， 國有企業(yè)應(yīng)該遵從產(chǎn)權(quán)明晰、 權(quán)責(zé)分明、政企分開、管理科學(xué)的現(xiàn)代企業(yè)管理制度進(jìn)行改制。但目前濟(jì)南， 包括大部分地

8、區(qū)的城投公司， 政企不分的現(xiàn)象依然 嚴(yán)重，例如濟(jì)南各城投公司中層以上管理人員，依然有行政編制。這便導(dǎo)致公司領(lǐng)導(dǎo)層在做出相關(guān)決定時(shí)， 更多地考慮政府意志及 個(gè)人在政府行政系統(tǒng)的發(fā)展，注重短期效應(yīng)，而不是站在公司角度， 以盈利為目標(biāo)制定公司長遠(yuǎn)發(fā)展戰(zhàn)略。再次，基礎(chǔ)設(shè)施項(xiàng)目的決策、融資、建設(shè)、經(jīng)營和管理涉及到政 府的不同部門，城投公司參與其中，卻不能獨(dú)立運(yùn)行管理項(xiàng)目，造成了資金、人力和管理的分散，和政府部門職能交叉的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。 名義上是國有獨(dú)資企業(yè)，實(shí)質(zhì)上是介于企業(yè)、行政間的混合體。32 管理模式滯后城投公司成立初期， 帶有明顯的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)影子， 所建項(xiàng)目大部分都是在政府直接授意管理下進(jìn)行， 表面

9、看是公司參與 的經(jīng)濟(jì)行為，實(shí)際仍是政府主導(dǎo)的建設(shè)行為，重建設(shè)、輕經(jīng)營，重形 象、輕管理的現(xiàn)象普遍存在。濟(jì)南城投成立初期所建的順河高架路、泉城廣場、泉城路、經(jīng)十 路、經(jīng)一路、舜耕路、解放路等項(xiàng)目，便帶有濃重的政府主導(dǎo)性對具 體項(xiàng)目制定建設(shè)規(guī)劃， 缺少對項(xiàng)目及周邊建設(shè)的長期細(xì)致性規(guī)劃， 不 注重日后經(jīng)營管理，只是在項(xiàng)目建設(shè)期間，政府設(shè)立項(xiàng)目指揮部，針 對建設(shè)階段進(jìn)行管理。在財(cái)政上統(tǒng)收統(tǒng)支，資金高度集中，支出大包大攬，項(xiàng)目不論大 小，都必須按計(jì)劃執(zhí)行，如若實(shí)際情況發(fā)生變化，經(jīng)費(fèi)追加或調(diào)整都 必須經(jīng)過計(jì)劃的調(diào)整，周期較長。一方面建設(shè)項(xiàng)目過分依賴財(cái)政投資， 另一方面財(cái)政投下去的資金 又沒人監(jiān)管， 用款單

10、位投資效益較差， 沒有形成可以進(jìn)行資本流動(dòng)的 循環(huán)投資的體制，阻礙了市場體系的培育和發(fā)展。公司日常經(jīng)營活動(dòng)及資金管理都存在不可忽視的問題， 管理模式 仍帶有只重效果不重效益的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)烙印。33 對原有國有資產(chǎn)的產(chǎn)權(quán)流動(dòng)、資產(chǎn)變現(xiàn)運(yùn)作乏力自濟(jì)南成立 首家城投公司以來，通過近 20 年的投資建設(shè)，形成了大量國有固定 資產(chǎn)。在前期建設(shè)時(shí)，政府部門既是投資者，又是經(jīng)營者，造成這部分 國有資產(chǎn)缺乏明確的業(yè)主，后期所需的城建維護(hù)費(fèi)用無人愿意承擔(dān)?，F(xiàn)今，此類項(xiàng)目大部分陸續(xù)被轉(zhuǎn)移給城投公司， 由其行使國有資 產(chǎn)出資人權(quán)力，進(jìn)行資產(chǎn)運(yùn)營管理。而城投公司在項(xiàng)目運(yùn)營管理方面經(jīng)驗(yàn)不足， 如何通過運(yùn)作國有資 產(chǎn)，彌補(bǔ)建

11、成項(xiàng)目的維護(hù)費(fèi)用， 甚至實(shí)現(xiàn)投資回收方面還處在摸索階 段。濟(jì)南市為舉辦第十一屆全國運(yùn)動(dòng)會，投資 30 億元興建奧體中心 項(xiàng)目。在前期規(guī)劃階段雖然考慮了賽后空間的功能轉(zhuǎn)換問題， 規(guī)劃設(shè)計(jì) 了中心區(qū)平臺， 北側(cè)沿平臺東西形成的連續(xù)商業(yè)界面， 將奧體中心建 設(shè)為滿足競技體育、群眾健身、休閑娛樂、餐飲、商業(yè)購物等要求的 綜合建筑群，但由于缺少此類項(xiàng)目的運(yùn)營經(jīng)驗(yàn)，除少數(shù)店面出租、舉 辦演唱會等活動(dòng)外幾乎無其他經(jīng)營性收入， 難以滿足奧體中心每年近 百萬元的維護(hù)費(fèi)用，投資更是難以收回。34 融資渠道單一，負(fù)債率逐年增高國內(nèi)的城投公司大多缺乏對 國有固定資產(chǎn)的運(yùn)營能力， 無法依靠現(xiàn)有資產(chǎn)對外融資， 資金來源主

12、 要為政府財(cái)政撥款及銀行的長短期商業(yè)貸款。由于基礎(chǔ)設(shè)施項(xiàng)目投資資金量大、 無收益或收益周期長， 回收緩 慢，簡單快捷的銀行貸款成為了城投公司主要的融資渠道， 目前城投 公司普遍存在著對銀行貸款的過度依賴。其實(shí)，地方政府成立城投公司的最初目的， 就是為了規(guī)避國家嚴(yán) 禁政府作為項(xiàng)目法人獲取銀行貸款這一政策。 成立城投公司可以借助其公司外殼獲取政府需要的銀行貸款， 當(dāng) 達(dá)到這一目的后， 地方政府對城投公司并沒有拓展融資渠道的緊迫要 求，一定程度上造成城投公司不思進(jìn)取安于現(xiàn)狀， 缺乏拓寬融資渠道 的動(dòng)力。另一方面， 在長期積累的高額負(fù)債逼迫下， 部分城投公司陷入借 新還舊的惡性循環(huán)中。部分銀行基于地方

13、政府以部分政府規(guī)費(fèi)作保障的誘惑， 對城投公 司依舊敞開貸款供應(yīng)，又進(jìn)一步惡化了城投公司債務(wù)負(fù)擔(dān)。尤其是 4 萬億元政府投資計(jì)劃的刺激，大量城投公司瘋狂貸款， 最近幾年還貸本息逐年增高， 項(xiàng)目建設(shè)可用資金比例己降至 50 以下。4 濟(jì)南市城投公司的發(fā)展戰(zhàn)略分析濟(jì)南市現(xiàn)有的 4 家城投公司， 在 2000 年之后，發(fā)展迅速，經(jīng)歷了城投公司急速擴(kuò)展的陣痛。伴隨著國務(wù)院關(guān)于規(guī)范城投公司管理問題的決議， 不得不拓展新 思路，重新定位和制定符合公司特點(diǎn)的發(fā)展戰(zhàn)略， 面對以上存在的問 題，進(jìn)行針對性的整改，以維持自身的發(fā)展。41 明確企業(yè)地位城投公司今后的發(fā)展方向應(yīng)是去行政化，企業(yè) 化，按市場經(jīng)濟(jì)要求組建運(yùn)

14、行，建立現(xiàn)代企業(yè)制度，完善法人治理結(jié) 構(gòu)、企業(yè)激勵(lì)和投資、經(jīng)營管理約束機(jī)制。一套人馬，兩種身份的情況必須改變，作為國有企業(yè)，其中高層 管理人員進(jìn)入政府行政系統(tǒng)符合國家的用人制度， 但這些人員在被提 拔進(jìn)入行政系統(tǒng)前不應(yīng)在政府行政機(jī)構(gòu)擁有相應(yīng)職位及編制。其次，基礎(chǔ)設(shè)施項(xiàng)目的建設(shè)應(yīng)由城投公司主導(dǎo)，項(xiàng)目的集資、投資、建設(shè)、管理、經(jīng)營等都由城投公司運(yùn)作，消除政府各部門分散投 資、分散管理的現(xiàn)象，解決城市基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)投資與經(jīng)營責(zé)權(quán)不明、 政企不分、職能混淆問題。42 創(chuàng)新管理模式不同的項(xiàng)目要進(jìn)行有針對性的規(guī)劃設(shè)計(jì)，尤其 是與項(xiàng)目周邊開發(fā)相結(jié)合的整體性規(guī)劃設(shè)計(jì)。合理的整體規(guī)劃不僅能有效控制項(xiàng)目成本建設(shè)成本

15、及運(yùn)營成本， 還可以帶動(dòng)項(xiàng)目周邊發(fā)展產(chǎn)生區(qū)域經(jīng)濟(jì)效益， 城投公司更可以此為契 機(jī)開發(fā)經(jīng)營性項(xiàng)目，增加投資回收途徑。公益性基礎(chǔ)設(shè)施項(xiàng)目， 可主要依靠政府投資， 不足部分由城投公 司籌集；對收益性項(xiàng)目， 通過吸引多元投資或直接委托其他投資方的 方式籌措資金，例如濟(jì)南市通過香港國泰集團(tuán)融資的 4 大水廠項(xiàng)目、 某舊城區(qū)拆遷項(xiàng)目委托開發(fā)公司操作，便是很好的嘗試。在一些項(xiàng)目上也可采取、等經(jīng)營模式，或者進(jìn)行特許經(jīng)營權(quán)轉(zhuǎn) 讓，例如對某些項(xiàng)目具有商業(yè)經(jīng)營價(jià)值的配套設(shè)施特許經(jīng)營權(quán)轉(zhuǎn)讓。這樣，一方面解決了配套設(shè)施投入資金來源問題， 另一方面特許 經(jīng)營權(quán)可引入其他投資， 不僅節(jié)省政府管理成本， 還為民間資本提供 新

16、的投資渠道。通過不同的資金籌集方式， 可以減小對政府投資的依賴程度， 資 金計(jì)劃的變更更加靈活， 由于多渠道融資， 非政府投資方會更重視投 資效益，直接加強(qiáng)了資金監(jiān)管力度，促進(jìn)了城投公司的市場化發(fā)展。43 創(chuàng)新資產(chǎn)運(yùn)營機(jī)制城投公司在政府授權(quán)下，作為部分基礎(chǔ)建 設(shè)項(xiàng)目的實(shí)際運(yùn)營主體， 可以以出資人身份參與項(xiàng)目的經(jīng)營管理， 利 用改組、轉(zhuǎn)讓、租賃等方式，對國有資產(chǎn)價(jià)值形態(tài)轉(zhuǎn)化，通過股權(quán)市 場的流動(dòng)、收購、兼并、重組、控股、交易、轉(zhuǎn)讓、租賃、拍賣等途 徑，將固定資產(chǎn)轉(zhuǎn)化為活資本， 通過資本層面的運(yùn)作實(shí)現(xiàn)資本價(jià)值的 升值，提高國有資產(chǎn)運(yùn)營效率。可有償轉(zhuǎn)讓部分市政項(xiàng)目的經(jīng)營權(quán)或?qū)⒉恢苯优c最終消費(fèi)者發(fā) 生

17、交易關(guān)系的基礎(chǔ)設(shè)施經(jīng)營權(quán)乃至產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)讓 , 實(shí)現(xiàn)社會化服務(wù)、市場 化運(yùn)行、企業(yè)化經(jīng)營。44 多渠道融資，建立穩(wěn)定的償債機(jī)制隨著城投公司的發(fā)展，其 業(yè)務(wù)領(lǐng)域?qū)⒉辉倬窒抻诨A(chǔ)設(shè)施項(xiàng)目建設(shè)， 必然會涉及經(jīng)營性及準(zhǔn)經(jīng) 營性項(xiàng)目，根據(jù)項(xiàng)目的不同性質(zhì)，采取不同的籌資方式。經(jīng)營性項(xiàng)目具有盈利空間，資源配置可通過市場進(jìn)行，融資、建 設(shè)、管理及運(yùn)營等由投資方自行決定，項(xiàng)目權(quán)益也歸投資方所有。例如，濟(jì)南西城投資開發(fā)集團(tuán)有限公司與恒大集團(tuán)在濟(jì)南西客站 片區(qū)共同開發(fā)的某房地產(chǎn)項(xiàng)目， 由恒大集團(tuán)出資建設(shè)一部分安置房來 抵銷土地出讓金。此種合作方式不僅解決了政府安置房建設(shè)問題， 還能通過大型房 地產(chǎn)公司對項(xiàng)目的開發(fā)，帶動(dòng)周

18、邊的發(fā)展。準(zhǔn)經(jīng)營性項(xiàng)目有一定的現(xiàn)金流和收費(fèi)機(jī)制，但又有公益性性質(zhì)， 可采取間接或直接融資的方式，例如 , 濟(jì)南建邦黃河大橋采用模式。非經(jīng)營性項(xiàng)目，幾乎沒有投資回收效益，這類項(xiàng)目，還是應(yīng)主要 依靠政府財(cái)政解決資金但政府又往往不能一次性提供全額資金， 城投公司就必須通過發(fā) 行城投債、銀行貸款等方式籌措資金。對這類項(xiàng)目，要建立債務(wù)預(yù)警機(jī)制，通過償債保障率、投資充足 率和資產(chǎn)負(fù)債率等指標(biāo)來測定債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)程度， 并劃出相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)區(qū)間。對目前債務(wù)進(jìn)行梳理和分析，確定償還的方式。 5結(jié)語解決城投公司的發(fā)展問題，應(yīng)根據(jù)其存在的突出問題制定 相應(yīng)的防范及應(yīng)對措施。尤其是近幾年凸顯的負(fù)債率過高問題， 已經(jīng)嚴(yán)重影響了

19、城投公司 的未來發(fā)展， 必須要進(jìn)行相應(yīng)的改革， 重新定位和制定符合公司特點(diǎn) 的發(fā)展戰(zhàn)略。濟(jì)南市幾家城投公司存在的問題有一定的共性， 所進(jìn)行的轉(zhuǎn)型調(diào) 整嘗試， 對同類公司也有借鑒意義， 但各地城投公司在戰(zhàn)略調(diào)整中還 需考慮自身實(shí)際，逐步探索，防止冒進(jìn)。作者殷鵬單位山東航空股份有限公司濟(jì)南統(tǒng)計(jì)年鑒 2011 濟(jì)南 市統(tǒng)計(jì)信息網(wǎng) , 耿松濤，王毅地方政府投融資平臺的集團(tuán)管控模式研 究 現(xiàn)代管理科學(xué) ,201112114-116 劉建軍政府投資工程項(xiàng)目管理的 問題與對策 建筑經(jīng)濟(jì)， 2011737-39 巴曙松地方政府投融資平臺發(fā) 展及其風(fēng)險(xiǎn)評估 西南金融， 200999-10曹愛紅，齊安甜城投公司做

20、 實(shí)做強(qiáng)的幾點(diǎn)思考以安康市中心城市建設(shè)投資開發(fā)公司為例 中國集體經(jīng)濟(jì)， 2010450-51 計(jì)承江關(guān)于政府融資平臺發(fā)展問題的探 索 金融理論與實(shí)踐， 2010116-18 楊蕊芬論城投公司的幾個(gè)問題 山西財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)， 201111157趙輝，王雪青青島城市基礎(chǔ)設(shè)施投融資體制創(chuàng)新研究 青島理工大學(xué)學(xué)報(bào)， 201065-9本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系

21、統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 （community -acquired pneumonia, CAP）, 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 （hospital acquired pneumonia, HAP）。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit ,ICU）內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia ,VAP）和健康護(hù) 理（醫(yī)療）相關(guān)性肺炎（health care -associated pneumonia ,HCAP）更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年

22、中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳

23、痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國胸科學(xué)會 （ATS） 2001 年對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次

24、要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年ATS和美國感染病學(xué)會（IDSA）制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。200

25、5年ATS和美國感染病學(xué)會（IDSA） 制訂了成人HAR VAP HCAP處理指南。指南中界定了 HCAP的病人范圍：在90d內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外， 可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、 休克、腎功能不全、 肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 也可起病

26、時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾

27、病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，

28、可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典

29、型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰

30、竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸

31、衰竭,約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。COPD病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重， 臨床上有高熱、驚厥、呼吸急促和紫紺，有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見。 胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變 影，很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x肺炎（PCP PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人

32、。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特征的 “毛玻璃”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎。【輔助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（ PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗