直腸癌診療圖解

1、直腸癌診療直腸癌診療圖解圖解腫瘤中心三區(qū) 李土華直腸癌診療圖解 直腸癌是我國最常見的消化道腫瘤之一，其中低位直腸癌占全部直腸癌的70左右。 說到直腸癌治療，就不得不提放化療后直腸全系膜切除術(shù)（ TME，包括直腸、直腸周圍系膜脂肪及周圍淋巴結(jié)等）、新輔助放化療。直腸癌診療圖解圖 1腫瘤穿透直腸腸壁累及系膜脂肪和淋巴結(jié)，沿直腸系膜筋膜的切緣無腫瘤浸潤，可行 TME 。直腸癌診療圖解 對直腸癌患者進行準確分期，有助于判斷患者能否行 TME以及是否需要新輔助放化療。 MRI是直腸癌局部分期最準確的手段，讓我們通過這篇圖譜一起來學習一下。直腸癌診療圖解ESMO指南直腸癌術(shù)前分期檢查建議直腸癌診療圖解ES

2、MO直腸癌TNM分期的細分標準直腸癌診療圖解T3 亞組 T3 腫瘤定義為侵犯超過直腸固有肌層，但侵犯的距離差異很大。 ESMO 標準: T3a 為腫瘤 1 mm，T3b 為腫瘤 1 5 mm，T3c 為腫瘤 5 15 mm，T3d為腫瘤 15 mm。 直腸癌診療圖解 Shin 等分析的 291 例 T3 直腸癌患者中，按侵犯深度將 T3分為 4 個亞組: T3a 為腫瘤 1 mm，T3b 為腫瘤 1 5 mm，T3c 為腫瘤 5 15 mm，T3d 為腫瘤 15 mm，5年 DFS 在 4 個亞組人群中分別為，86 5%，74 2%，58 3% 和 29% ( P 0 001) 。直腸癌診療圖

3、解 盆腔的磁共振 ( 特別是高分辨成像序列的 T2 加權(quán)成像)，除了常規(guī)的 T 和 N 分期之外，在T3 的亞分期、環(huán)周切緣受累情況、腔外脈管侵犯（EMVI）、以及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有非常明顯的優(yōu)勢。直腸癌診療圖解MRI評估直腸癌腫瘤位置 直腸位于肛門直腸交界處至乙狀結(jié)腸之間，直乙交接約在肛緣以上 15 cm處，距肛緣 15 cm以上的腫瘤為乙狀結(jié)腸腫瘤。 由于 MRI無法確定肛緣，只能通過肛門直腸角判斷（圖 4）。直腸癌診療圖解圖 4.直腸癌位置劃分：距肛門直腸角 15 cm、1015 cm、 510 cm、 5 cm的腫瘤分別為乙狀結(jié)腸腫瘤、高位直腸癌、中位直腸癌、低位直腸癌直腸癌診療圖解M

4、RI評估T分期 有 meta分析顯示， MRI評估腫瘤穿透直腸壁深度的敏感性達 94%，并且能清楚顯示周邊盆腔軟組織結(jié)構(gòu)，所以 MRI是標準的術(shù)前評估非表淺型直腸腫瘤的手段。直腸癌診療圖解直腸內(nèi)超聲評估 T1T2 MRI評估 T3T4 MR有時無法區(qū)分腫瘤是局限于黏膜下層還是浸潤至固有肌層，聯(lián)合直腸內(nèi)超聲（ US）能夠更準確地區(qū)分 T1和 T2。直腸癌診療圖解T1分期，白色箭頭示“C”形相對稍低信號病灶，黑色箭頭示明亮高信號影直腸癌診療圖解T2分期，黑色箭頭示環(huán)形的中等信號病灶，粗箭頭示固有肌層局部變薄，白色箭頭示固有肌層外緣光整直腸癌診療圖解圖 6. T2期直腸癌直腸癌診療圖解 MRI檢測直

5、腸周圍組織浸潤的敏感性為 82%，腫瘤侵犯或促結(jié)締組織增生反應(yīng)均可表現(xiàn)為直腸周圍浸潤（圖 7），為了避免分期不足，出現(xiàn)直腸周圍浸潤即作為 T3期腫瘤。直腸癌診療圖解直腸癌診療圖解T3分期，黑色箭頭示不規(guī)則形的稍高信號病灶穿透固有肌層，粗箭頭示固有肌層外緣可見毛刺樣低信號直腸癌診療圖解T4a分期，粗箭頭示不規(guī)則形的中等信號病灶穿透固有肌層并侵犯腹膜返折。直腸癌診療圖解T4b分期直腸下段環(huán)狀狹窄，腫瘤侵犯鄰近左側(cè)肛提肌直腸癌診療圖解圖 9.直腸癌前列腺轉(zhuǎn)移直腸癌診療圖解CT應(yīng)用于直腸癌T分期的局限性 1.分期不足或者分期過度。 2.原因：空間分辨率高，軟組織分辨率低。 3.MRI禁忌癥時選擇。直腸

6、癌診療圖解圖1 患者男性，53歲，CT軸位片顯示腫瘤與精囊腺間隙模糊，右側(cè)精囊腺體積和密度無明顯改變，CT過低診斷為T3期。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤與右側(cè)精囊腺粘連，切除了部分精囊腺組織，術(shù)后病理檢查證實精囊腺旁見癌侵潤直腸癌診療圖解圖3-4是兩例T2期過度診斷為T3期的病人，CT影像見腫瘤處直腸外壁形狀不規(guī)則，脂肪間隙模糊，有條索狀影。術(shù)前均診斷為直腸癌侵犯全層，術(shù)后病檢為腫瘤侵犯腸壁肌層。直腸癌診療圖解MRI評估環(huán)周切緣（ CRM） 用 MRI術(shù)前檢查以明確直腸腫瘤邊緣和直腸系膜筋膜（ MRF）間的關(guān)系，是治愈性 TME是否可執(zhí)行的解剖基礎(chǔ)。 直腸癌診療圖解圖 2.直腸周圍的系膜脂肪被 MRF（紅色箭

7、頭）包繞（ Pr-前列腺， V-精囊）直腸癌診療圖解 CRM 指的是手術(shù)解剖表面，對應(yīng)于直腸的無腹膜部。CRM 陰性是指腫瘤邊緣和手術(shù)切緣之間的距離 1 mm，其局部復(fù)發(fā)率顯著低于CRM 陽性的腫瘤。 CRM是局部復(fù)發(fā)最有力的預(yù)測因子。 CRM 2 mm提示局部安全（圖 3）。直腸癌診療圖解圖 3.環(huán)周切緣受累情況直腸癌診療圖解圖 8. T3期 MRF+直腸癌直腸癌診療圖解除了 CRM外， MRI還需要評估內(nèi)容有：直腸周圍或遠隔淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移（ N分期 ） T1T4期淋巴轉(zhuǎn)移風險依次為 5%10%、 15%20%、 30%、 50%。 經(jīng)直腸 US、CT、MRI檢查臨近器官侵犯的敏感性相似，但

8、 MRI檢測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性和特異性較差。 當淋巴結(jié)直徑 5 mm、邊界不清或呈現(xiàn)異質(zhì)性時可以確定存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但并非所有陽性淋巴結(jié)均能滿足上述條件。直腸癌診療圖解進行 N分期時，所有的淋巴結(jié)均應(yīng)納入評估，研究顯示較小的淋巴結(jié)同樣存在惡性可能。直腸癌診療圖解晚期 MRF+和 N+腫瘤的預(yù)后欠佳（圖 10），這類患者需要接受更為積極的新輔助治療。直腸癌診療圖解圖 11.直腸系膜外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的直腸癌 TME后局部復(fù)發(fā)直腸癌診療圖解 標準的 TME局限于直腸系膜內(nèi)，因此若 MR提示存在直腸系膜外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)行更廣泛的手術(shù)切除或鞏固性的放療。無論淋巴結(jié)浸潤程度多寡（圖 12），均提示預(yù)后不良。直

9、腸癌診療圖解圖 12.直腸癌患者 T2加權(quán)圖像：少量直腸系膜外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（左）；紅箭頭：大量直腸系膜外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且右側(cè)邊界不清（右）直腸癌診療圖解ESMO建議對直腸癌應(yīng)根據(jù)復(fù)發(fā)風險進行分層治療直腸癌診療圖解 分層指標主要依據(jù)MRI 評價結(jié)果，包括腫瘤浸潤深度（T 分期）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目（N 分期）、腫瘤距肛門的距離、直腸系膜筋膜（mesorectal fascia, MRF）和腸壁外脈管（extramural vascular invasion, EMVI）侵犯情況等，最終可分為極低危組、低危組、中危組和高危組。直腸癌診療圖解 在這四組中，極低危組可以不接受新輔助放化療而直接手術(shù)。 低危組，

10、T1 2 期直腸癌; 早期的 T3N0 患者，MI 評估腫瘤浸潤深度 5 mm、MF 和 EMVI 未受侵犯，并且腫瘤位于提肛肌以上，可直接進行手術(shù)，若術(shù)后病理報告不良預(yù)后因素如存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或環(huán)切緣陽性等，再補充行放化療或化療。直腸癌診療圖解 中危組，低位的 T2期，T3 腫瘤浸潤深度5 mm 并且 MF 未受侵犯的T3 期，存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或是部分 T4a( 如僅侵犯部分腹膜) 患者，新輔助放化療對該類患者能有效降低局部復(fù)發(fā)率，放化療具體選擇長療程或是短療程仍有爭議，但長療程放化療的優(yōu)勢是 pC 率更高。直腸癌診療圖解 高危組，MF 受侵犯的 T3 期直腸癌，以及 T4a、T4b或髂血管旁

11、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，長療程的放化療后間隔 6 8 周手術(shù)是治療的首選模式， 如高齡或是不能耐受長療程放化療的患者可考慮 5 5Gy 短療程放療。直腸癌診療圖解常規(guī)分割放療和短程快速放療 直腸癌術(shù)前放療方式目前國際上最常用的術(shù)前放療方式有兩種：常規(guī)分割放療和短程快速放療。 常規(guī)分割術(shù)前放療方案，是給予患者盆腔常規(guī)分割放療 DT 5050.4 Gy /2528 f，休息 46 周后進行手術(shù)。直腸癌診療圖解 此時腫瘤組織壞死和纖維化明顯，可以達到縮小腫瘤與降期的目的。同時周圍組織急性射反應(yīng)已經(jīng)消退，降低了手術(shù)難度與并發(fā)癥。 缺點是從發(fā)現(xiàn)腫瘤到手術(shù)治療間隔時間長，增加了遠處轉(zhuǎn)移的幾率，而且增加了患者經(jīng)濟

12、上的負擔。直腸癌診療圖解 短程快速術(shù)前放療方案由瑞典學者提出，具體為給予患者25 Gy/5 f/5 d放療，48小時內(nèi)進行手術(shù)。 對于可切除的直腸癌 已有研究表明 短程放療與常規(guī)放化療的局部控制率和總體生存 相似 。 短程放療與常規(guī)分割治療相比降低了遠處轉(zhuǎn)移的可能，縮短了住院時間，并且減少了患者放療的費用，更容易被患者和外科醫(yī)生接受。直腸癌診療圖解 但缺點也很明顯：術(shù)中出血、切口愈合不良、吻合口瘺等風險加大；間隔太短，沒有給放療充分發(fā)揮效果的時間。降期和保肛的作用減低。 短程放療的腫瘤降期率低于常規(guī)放化療直腸癌診療圖解術(shù)前放療：選擇常規(guī)分割放療或短程放療？ 常規(guī)放療能帶來更高的病理完全緩解（pathological complete response，pCR）率（16% vs 1%）。Maas M 的研究表明11，術(shù)前常規(guī)放療能提高患者的局控率，并有 15%27% 的患者獲得 pCR，而pCR 率與預(yù)后相關(guān)。因此，常規(guī)分割放療是目前多數(shù)放療中心的首選。直腸癌診療圖解 目前 指南推薦短程放療可用于 或 期的直腸癌 但不推薦 期患者做短程放療。同時強調(diào)了做短程放療需要經(jīng)過多學科團隊討論 預(yù)測患者是否有腫瘤降期的需要并考慮遠期毒性反應(yīng)。直腸癌診療圖解 在指南中 對于評估為中危的患者 可選擇短程放療或常規(guī)放化療