川崎病的診治進展及隨訪

1、 川崎病的有關(guān)診斷、川崎病的有關(guān)診斷、 治療進展及隨訪策略治療進展及隨訪策略川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn) 持續(xù)發(fā)熱持續(xù)發(fā)熱5以上以上 眼結(jié)合膜天充血眼結(jié)合膜天充血 唇及口腔改變唇及口腔改變 四肢末端改變四肢末端改變 皮疹皮疹 頸淋巴結(jié)腫大頸淋巴結(jié)腫大 發(fā)熱發(fā)熱+其他其他4條主要癥條主要癥狀狀 發(fā)熱發(fā)熱+冠狀動脈瘤冠狀動脈瘤+4條主要癥狀條主要癥狀川崎病熱型超聲心動圖超聲心動圖 正常冠脈主干內(nèi)徑正常冠脈主干內(nèi)徑 3歲歲 2.5mm 9歲歲 3.0mm 14歲歲 3.5mm 冠狀動脈擴張冠狀動脈擴張 冠脈內(nèi)徑正常范圍或冠冠脈內(nèi)徑正常范圍或冠脈內(nèi)徑與主動脈根部內(nèi)徑之比脈內(nèi)徑與主動脈根部內(nèi)徑之比0.3

2、冠狀動脈擴張和冠狀動脈瘤冠狀動脈擴張和冠狀動脈瘤 分度分度輕度輕度 內(nèi)徑內(nèi)徑4.0mm中度中度 內(nèi)徑內(nèi)徑4.08.0mm重度重度 內(nèi)徑內(nèi)徑8.0mm 冠狀動脈瘤定義冠狀動脈瘤定義冠狀動脈的局限性擴張冠狀動脈的局限性擴張擴張?zhí)巸?nèi)徑擴張?zhí)巸?nèi)徑 擴張前擴張前后處的內(nèi)徑后處的內(nèi)徑1.5l典型川崎病（任何年齡）典型川崎?。ㄈ魏文挲g）livig 2 g/kg 12hs內(nèi)輸入（嬰兒有心功能內(nèi)輸入（嬰兒有心功能不全在不全在24d內(nèi)分次使用）內(nèi)分次使用）l阿司匹林阿司匹林3050mg/kg.d 分分qidl進行心電圖和心臟超聲檢查進行心電圖和心臟超聲檢查l體溫正常后：阿司匹林體溫正常后：阿司匹林 25mg/kg

3、.d 頓頓服服 持續(xù)最少持續(xù)最少 8 周周l疾病退熱期重復(fù)心電圖和心臟超聲檢查疾病退熱期重復(fù)心電圖和心臟超聲檢查不典型川崎病問題不典型川崎病問題v診斷標(biāo)準(zhǔn)6項只符合4項或3項 超聲或心血管造影證實有冠狀動脈 a 瘤，屬重癥，多見于6月or8歲v診斷標(biāo)準(zhǔn)6項中只有4項符合 ucg見冠狀動脈壁輝度增強應(yīng)除外其他感染疾病 目前觀點目前觀點 發(fā)熱發(fā)熱3天以上，不能以其他病因解釋天以上，不能以其他病因解釋 只符合部分川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)只符合部分川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn) 血生化和免疫學(xué)檢查提示顯著的炎性反血生化和免疫學(xué)檢查提示顯著的炎性反應(yīng)應(yīng) 應(yīng)考慮川崎病可能應(yīng)考慮川崎病可能 非典型kd診斷參考項目癥狀方面 發(fā)熱發(fā)熱3

4、 3天以上，仍有不能解釋的天以上，仍有不能解釋的 激惹現(xiàn)象激惹現(xiàn)象頸部淋巴結(jié)腫大僅位于胸鎖乳突肌前緣眼結(jié)膜充血，但角膜周邊蒼白圈（角膜周邊不充血）有發(fā)熱病史，無典型體征，但熱退后指趾末端出現(xiàn)脫皮體征方面 bcgbcg接種處自出現(xiàn)紅斑接種處自出現(xiàn)紅斑 肛周脫皮肛周脫皮 陰囊皮膚紅腫，陰囊皮膚紅腫， 腹股溝、腘窩等皮膚皺折處皮膚潮紅或蛻皮腹股溝、腘窩等皮膚皺折處皮膚潮紅或蛻皮 發(fā)現(xiàn)心臟雜音發(fā)現(xiàn)心臟雜音( (二尖瓣關(guān)閉不全、心包摩擦音二尖瓣關(guān)閉不全、心包摩擦音),),尤其病程中新出現(xiàn)的雜音尤其病程中新出現(xiàn)的雜音bpc crp、esr ucg-冠脈擴張或輝度增強冠脈擴張或輝度增強 肱動脈內(nèi)皮舒張功能肱

5、動脈內(nèi)皮舒張功能低蛋白血癥、低鈉血癥低蛋白血癥、低鈉血癥裂隙燈檢查眼前房有絮狀浮裂隙燈檢查眼前房有絮狀浮 游物游物實驗室檢查方面川崎病治療的有關(guān)問題ivig用法用量用法用量 1日療法日療法 靜滴靜滴 2g/kg，濃度，濃度5%， 812小時緩慢小時緩慢滴注，最大量滴注，最大量50givig耐藥治療問題耐藥治療問題ivig耐藥定義耐藥定義 指指kd發(fā)病發(fā)病3-9天內(nèi)，天內(nèi)，ivig治療后仍發(fā)熱治療后仍發(fā)熱（38），持續(xù)），持續(xù)48-72h crp、wbc（尤指中性粒細胞）仍增高（尤指中性粒細胞）仍增高bpc減少、血漿白蛋白降低（尤其減少、血漿白蛋白降低（尤其30g/l) 超聲心動圖顯示冠狀動脈輝

6、度超聲心動圖顯示冠狀動脈輝度ivig耐藥對策耐藥對策 重復(fù)重復(fù)ivig 1.0g / kg 一次靜脈滴注一次靜脈滴注 加糖皮質(zhì)激素治療加糖皮質(zhì)激素治療 甲基強的松龍或強的松甲基強的松龍或強的松 烏司他丁（蛋白酶抑制劑）烏司他?。ǖ鞍酌敢种苿﹏ohaka(2000年）推薦：甲基潑尼松年）推薦：甲基潑尼松+ivig ivig追加追加1-2g/kg 甲基強的松龍（甲基強的松龍（15-20）mg / (kg d) iv 1天天 之后強的松之后強的松2 mg /（ kg d） p.o，逐漸，逐漸減量減量 上述治療上述治療24h不退熱，加烏司他丁不退熱，加烏司他丁 iv，連用連用5-9d，3000u-5

7、000u/kg，3次次/日日關(guān)于激素治療新觀點關(guān)于激素治療新觀點 糖皮質(zhì)激素不再是禁忌癥糖皮質(zhì)激素不再是禁忌癥 ivig耐藥時首選應(yīng)用耐藥時首選應(yīng)用 主張和主張和ivig同時合用同時合用 必須與抗凝藥合用必須與抗凝藥合用有人主張將有人主張將ivig激素作為激素作為kd的首的首選治療方案選治療方案ivig+糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素治療方案一方案一ivig+強的松強的松2mg / kg / 天天 分分3次次 crp正常正常 強的松強的松1 mg / kg / 天天5天天 強的松強的松0.5 mg / kg / 天天5天天 停激素停激素 ivig+糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素治療方案二（適用于重癥）方案

8、二（適用于重癥） ivig+甲基強的松龍（甲基強的松龍（15-20）mg / kg / 天天iv (1-3)天天 強的松強的松2 mg / kg / 天天 p.o. crp正常正常 強的松強的松1 mg / kg / 天天5天天 強的松強的松0.5 mg / kg / 天天5天天 停激素停激素心肌保護問題心肌保護問題 病理病理 100%kd病例存在心肌炎病理改變病例存在心肌炎病理改變 臨床、臨床、ecg、ucg 既往對川崎病心肌保護問題重視不夠既往對川崎病心肌保護問題重視不夠 建議建議 在川崎病急性期和恢復(fù)期早期應(yīng)用在川崎病急性期和恢復(fù)期早期應(yīng)用 心肌心肌保護藥物如：大劑量保護藥物如：大劑量v

9、itc靜脈滴注及靜脈滴注及1，6-二二磷酸果糖等磷酸果糖等 kd并發(fā)缺血性心臟病并發(fā)缺血性心臟病 的隨訪檢查手段和處置策略的隨訪檢查手段和處置策略vkd發(fā)病第發(fā)病第6到到8周是周是 冠狀動脈瘤和冠狀動脈擴張冠狀動脈瘤和冠狀動脈擴張形成的高發(fā)期形成的高發(fā)期v冠脈病變大多數(shù)在冠脈病變大多數(shù)在kd發(fā)病后發(fā)病后12年內(nèi)形態(tài)上恢復(fù)年內(nèi)形態(tài)上恢復(fù)正常正常v約有約有1%的的kd患兒，其冠脈病變會發(fā)展成巨大冠患兒，其冠脈病變會發(fā)展成巨大冠狀動脈瘤或冠脈局部產(chǎn)生嚴(yán)重狹窄狀動脈瘤或冠脈局部產(chǎn)生嚴(yán)重狹窄 冠狀動脈瘤伴血栓形成及冠狀動脈狹窄冠狀動脈瘤伴血栓形成及冠狀動脈狹窄病變的逐漸進展，是引起冠狀動脈閉塞病變的逐漸

10、進展，是引起冠狀動脈閉塞的兩大原因的兩大原因 v 冠狀動脈瘤伴血栓形成多發(fā)生于起病后數(shù)月冠狀動脈瘤伴血栓形成多發(fā)生于起病后數(shù)月v 冠狀動脈閉塞者常在起病冠狀動脈閉塞者常在起病2年后發(fā)生年后發(fā)生v kd進展為缺血性心臟病通常要經(jīng)歷較長時間，且癥進展為缺血性心臟病通常要經(jīng)歷較長時間，且癥狀不典型狀不典型v 對選擇合適、敏感、安全、經(jīng)濟的檢查方法進行長期對選擇合適、敏感、安全、經(jīng)濟的檢查方法進行長期隨診隨診, 以早期發(fā)現(xiàn)冠脈病變進展和心肌缺血存在以早期發(fā)現(xiàn)冠脈病變進展和心肌缺血存在v 及時進行干預(yù)治療，對預(yù)防心肌梗塞和猝死發(fā)生至關(guān)及時進行干預(yù)治療，對預(yù)防心肌梗塞和猝死發(fā)生至關(guān)重要重要 常用隨訪檢查手

11、段評估常用隨訪檢查手段評估 二維超聲心動圖二維超聲心動圖（2-de）目前仍是診斷）目前仍是診斷kd冠狀動脈瘤和冠狀動脈擴張的有效、簡便冠狀動脈瘤和冠狀動脈擴張的有效、簡便和實和實 用的方法用的方法v 2-de無創(chuàng)，可多次重復(fù)操作，應(yīng)作為無創(chuàng)，可多次重復(fù)操作，應(yīng)作為kd隨訪隨訪的主要內(nèi)容的主要內(nèi)容v 2-de的主要缺點是對冠脈狹窄和冠脈遠端病的主要缺點是對冠脈狹窄和冠脈遠端病變顯示不理想變顯示不理想v采用高頻探頭（采用高頻探頭（7.5mhz），對冠脈狹窄、閉），對冠脈狹窄、閉塞病變檢測的敏感性和特異性皆明顯增高塞病變檢測的敏感性和特異性皆明顯增高 常用隨訪檢查手段評估常用隨訪檢查手段評估 血管內(nèi)

12、超聲顯像血管內(nèi)超聲顯像可在一些冠脈造影顯示正可在一些冠脈造影顯示正常的冠脈節(jié)段發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜增厚、鈣化及中膜組織常的冠脈節(jié)段發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜增厚、鈣化及中膜組織結(jié)構(gòu)改變結(jié)構(gòu)改變v 優(yōu)點是能夠直接觀察冠脈血管壁的病理變化優(yōu)點是能夠直接觀察冠脈血管壁的病理變化v 缺點是技術(shù)要求高、儀器昂貴及侵入性應(yīng)用缺點是技術(shù)要求高、儀器昂貴及侵入性應(yīng)用 受到限制受到限制常用隨訪檢查手段評估常用隨訪檢查手段評估常用隨訪檢查手段評估常用隨訪檢查手段評估 1212導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖ecg檢查簡便、易行，檢查簡便、易行，應(yīng)做為應(yīng)做為kd隨訪的常規(guī)隨訪的常規(guī)v ecg?？商峁┡c心肌缺血或心肌梗塞有關(guān)的有常可提供與心肌缺血或心

13、肌梗塞有關(guān)的有價值的信息：價值的信息：t波低平或倒置，波低平或倒置，st段下移或抬高，段下移或抬高，pr間期或間期或qt間期延長，異常間期延長，異常q波以及可能出現(xiàn)波以及可能出現(xiàn)的心律紊亂。的心律紊亂。常用隨訪檢查手段評估常用隨訪檢查手段評估 心臟負荷試驗心臟負荷試驗?zāi)軌蛄私庑呐K血流灌注情能夠了解心臟血流灌注情況和冠脈儲備能力，用于診斷心肌缺血和評估況和冠脈儲備能力，用于診斷心肌缺血和評估發(fā)生心肌梗塞的危險性發(fā)生心肌梗塞的危險性v 負荷心電圖試驗負荷心電圖試驗v 負荷核素試驗負荷核素試驗v 負荷超聲心動圖試驗負荷超聲心動圖試驗 v大于大于10歲年長兒、青少年及成人多進行運動歲年長兒、青少年及成

14、人多進行運動 負荷試驗，如運動平板和踏車試驗負荷試驗，如運動平板和踏車試驗v小于小于10歲兒童因不能很好配合進行運動試驗，歲兒童因不能很好配合進行運動試驗， 故常用多巴酚丁胺、潘生丁等藥物負荷試驗故常用多巴酚丁胺、潘生丁等藥物負荷試驗常用隨訪檢查手段評估常用隨訪檢查手段評估負荷心肌灌注負荷心肌灌注spectspect顯像顯像為目前診斷心肌缺血為目前診斷心肌缺血的主的主 要方法，具有高敏感性要方法，具有高敏感性v 冠脈造影顯示正常的冠脈造影顯示正常的kd隨訪對象，隨訪對象，spect負荷心肌負荷心肌 灌注可顯示異常灌注可顯示異常v 這可能與冠脈動力性狹窄或冠脈遠端小血管閉塞心肌這可能與冠脈動力性

15、狹窄或冠脈遠端小血管閉塞心肌 微循環(huán)障礙有關(guān)微循環(huán)障礙有關(guān)因此冠脈造影正常亦不能完全否定心肌缺因此冠脈造影正常亦不能完全否定心肌缺血存在，應(yīng)結(jié)合血存在，應(yīng)結(jié)合spectspect結(jié)果綜合分析結(jié)果綜合分析常用隨訪檢查手段評估常用隨訪檢查手段評估負荷超聲心動圖負荷超聲心動圖主要用來觀察節(jié)段性室壁運動改變，主要用來觀察節(jié)段性室壁運動改變，能早期發(fā)現(xiàn)心肌缺血，其準(zhǔn)確性與核素負荷相仿能早期發(fā)現(xiàn)心肌缺血，其準(zhǔn)確性與核素負荷相仿v 優(yōu)點：簡便、快速、非侵入性和無核素放射優(yōu)點：簡便、快速、非侵入性和無核素放射v 缺點：是由于受到肺組織干擾，有時難以獲得質(zhì)量滿意缺點：是由于受到肺組織干擾，有時難以獲得質(zhì)量滿意

16、的二維圖像，此外，心肌缺血的短暫性亦是其檢查受限的二維圖像，此外，心肌缺血的短暫性亦是其檢查受限 的因素的因素 常用隨訪檢查手段評估常用隨訪檢查手段評估 運動負荷心電圖運動負荷心電圖試驗簡便易行，亦是臨床常用方法試驗簡便易行，亦是臨床常用方法v 缺點：對心肌缺血診斷的敏感性和特異性相對較低缺點：對心肌缺血診斷的敏感性和特異性相對較低v 多巴酚丁胺負荷的胸前多導(dǎo)心電圖可提高心肌缺血診斷的多巴酚丁胺負荷的胸前多導(dǎo)心電圖可提高心肌缺血診斷的敏感性和特異性敏感性和特異性 常用隨訪檢查手段評估常用隨訪檢查手段評估常用隨訪檢查手段評估常用隨訪檢查手段評估 選擇冠狀動脈造影選擇冠狀動脈造影能直觀地顯示冠狀動

17、脈瘤、能直觀地顯示冠狀動脈瘤、冠狀動脈狹窄和閉塞等，故目前仍是診斷冠狀動冠狀動脈狹窄和閉塞等，故目前仍是診斷冠狀動脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)v 缺點：對冠脈內(nèi)膜及管壁的病理改變檢查效果差，缺點：對冠脈內(nèi)膜及管壁的病理改變檢查效果差，有侵入性、輻射損傷、費用昂貴和不易重復(fù)有侵入性、輻射損傷、費用昂貴和不易重復(fù)vkd隨訪是否做冠狀動脈造影，臨床醫(yī)生必須權(quán)隨訪是否做冠狀動脈造影，臨床醫(yī)生必須權(quán)衡利弊，正確做出選擇衡利弊，正確做出選擇 kd隨訪做冠狀動脈造影的指征：v2-de顯示冠狀動脈瘤持續(xù)不消退、節(jié)段性冠狀顯示冠狀動脈瘤持續(xù)不消退、節(jié)段性冠狀動脈狹窄可疑或室壁運動異常動脈狹窄可疑或室壁運動異常

18、v臨床有明顯的心肌缺血表現(xiàn)，臨床有明顯的心肌缺血表現(xiàn)，ecg或放射核素或放射核素心肌灌注顯像提示心肌缺血心肌灌注顯像提示心肌缺血 常用隨訪檢查手段評估常用隨訪檢查手段評估常用隨訪檢查手段評估常用隨訪檢查手段評估冠脈磁共振血管造影術(shù)冠脈磁共振血管造影術(shù)（mra）對冠脈）對冠脈管腔的顯像效果同冠脈造影管腔的顯像效果同冠脈造影v mra為非侵入性，能直接觀察冠脈血管壁的組織結(jié)為非侵入性，能直接觀察冠脈血管壁的組織結(jié) 構(gòu)，有人認為可以取代冠脈造影作為診斷冠脈病變構(gòu)，有人認為可以取代冠脈造影作為診斷冠脈病變 的金標(biāo)準(zhǔn)的金標(biāo)準(zhǔn)v 目前尚缺乏大樣本的對比研究目前尚缺乏大樣本的對比研究血脂檢查：川崎病隨訪對象

19、每年應(yīng)做一次血脂檢查，直至恢復(fù)正常 常用隨訪檢查手段評估常用隨訪檢查手段評估kd的隨訪處置策略的隨訪處置策略 美國心臟病協(xié)會根據(jù)kd有無冠狀動脈并發(fā)癥及程度，建議隨訪處置原則如下 1、在病程中無冠狀動脈受累或急性期冠、在病程中無冠狀動脈受累或急性期冠狀動脈僅呈一過性擴張者，狀動脈僅呈一過性擴張者，8周后可停用阿周后可停用阿司匹林等藥物治療，體力活動不受限制。司匹林等藥物治療，體力活動不受限制。發(fā)病后發(fā)病后3個月和發(fā)病后一年，可隨診體檢和個月和發(fā)病后一年，可隨診體檢和復(fù)查復(fù)查2-de和和ecg。無心肌缺血表現(xiàn)者隨訪。無心肌缺血表現(xiàn)者隨訪時間為一年。冠脈有一過性擴張者，醫(yī)生時間為一年。冠脈有一過性

20、擴張者，醫(yī)生可選擇部分病人間隔可選擇部分病人間隔3-5年隨訪一次年隨訪一次 2、kd并發(fā)小到中等冠狀動脈瘤者，并發(fā)小到中等冠狀動脈瘤者，每天應(yīng)口服阿司匹林每天應(yīng)口服阿司匹林3-5mg/kg治療，直治療，直到冠狀動脈瘤消失。在到冠狀動脈瘤消失。在10歲前，每年隨歲前，每年隨訪應(yīng)復(fù)查訪應(yīng)復(fù)查2-de和和ecg。如果心臟負荷試。如果心臟負荷試驗提示心肌缺血或驗提示心肌缺血或2-de提示冠狀動脈狹提示冠狀動脈狹窄，建議做冠脈造影檢查。窄，建議做冠脈造影檢查。 病程第病程第8周后不應(yīng)限制體力活動，周后不應(yīng)限制體力活動，但但10歲以后應(yīng)隔年做一次心臟負荷歲以后應(yīng)隔年做一次心臟負荷試驗，根據(jù)負荷試驗結(jié)果決定

21、限制試驗，根據(jù)負荷試驗結(jié)果決定限制體力活動與否體力活動與否 3、kd并發(fā)一個或多個巨大冠狀動脈并發(fā)一個或多個巨大冠狀動脈瘤、或多個小到中等冠狀動脈瘤但無冠瘤、或多個小到中等冠狀動脈瘤但無冠狀動脈閉塞者，應(yīng)長期服用阿司匹林狀動脈閉塞者，應(yīng)長期服用阿司匹林（3-5mg/kg/d）+華法令抗凝治療華法令抗凝治療 至少每至少每6個月復(fù)查一次個月復(fù)查一次ecg，每年復(fù)，每年復(fù)查一次超聲心電圖和胸部查一次超聲心電圖和胸部x光平片。大于光平片。大于10歲兒童及青少年每年至少做一次運動歲兒童及青少年每年至少做一次運動負荷試驗，小于負荷試驗，小于10歲兒童，如懷疑心肌歲兒童，如懷疑心肌缺血應(yīng)做心臟藥物負荷試驗。

22、若心臟負缺血應(yīng)做心臟藥物負荷試驗。若心臟負荷試驗或荷試驗或2-de檢查提示冠狀動脈狹窄，檢查提示冠狀動脈狹窄，則需冠狀動脈造影確診則需冠狀動脈造影確診 臨床醫(yī)生根據(jù)冠狀動脈狹窄程度及心臟臨床醫(yī)生根據(jù)冠狀動脈狹窄程度及心臟缺血表現(xiàn)決定治療策略，如決定采用常缺血表現(xiàn)決定治療策略，如決定采用常規(guī)擴管抗凝治療或心導(dǎo)管介入治療。小規(guī)擴管抗凝治療或心導(dǎo)管介入治療。小于于10歲兒童不應(yīng)限制體力活動，大于歲兒童不應(yīng)限制體力活動，大于10歲患兒及青少年則不宜參加競爭性體育歲患兒及青少年則不宜參加競爭性體育活動，運動負荷試驗提示心肌缺血者娛活動，運動負荷試驗提示心肌缺血者娛樂性體育活動亦應(yīng)受限制樂性體育活動亦應(yīng)受限制 k