冠心病介入基礎(chǔ)知識.ppt

1、冠心病介入治療冠心病介入治療黃榕翀黃榕翀常用診斷導管常用診斷導管pci器械選擇常規(guī)器械選擇常規(guī)基本器械基本器械導引導管（導引導管（guiding catheter）導引導絲（導引導絲（guiding wire）球囊（球囊（balloon）支架（支架（stent）導引導管導引導管性能參數(shù)：支持力、內(nèi)徑大小、扭控性及抗折性（安全性）。性能參數(shù)：支持力、內(nèi)徑大小、扭控性及抗折性（安全性）。導引導管按照功能分為四段：超軟的導引導管按照功能分為四段：超軟的x線可視頭端（安全區(qū)）、線可視頭端（安全區(qū)）、柔軟的同軸段（柔軟區(qū)、傳送區(qū)）、中等硬度的抗折段（支撐區(qū)）柔軟的同軸段（柔軟區(qū)、傳送區(qū)）、中等硬度的抗折

2、段（支撐區(qū)）及牢固的扭控段（扭控區(qū)、推送區(qū)）。及牢固的扭控段（扭控區(qū)、推送區(qū)）。 導引導管按照材質(zhì)分為三層：外層是特殊的聚乙烯塑料材質(zhì)，決導引導管按照材質(zhì)分為三層：外層是特殊的聚乙烯塑料材質(zhì)，決定了導引導管的形狀、硬度和與血管內(nèi)膜的摩擦力；中層是定了導引導管的形狀、硬度和與血管內(nèi)膜的摩擦力；中層是1216根鋼絲編制結(jié)構(gòu)，鋼絲的編制方式不同，決定了導引導管的支根鋼絲編制結(jié)構(gòu)，鋼絲的編制方式不同，決定了導引導管的支持力大小、內(nèi)徑大小及扭控性；內(nèi)層為尼龍持力大小、內(nèi)徑大小及扭控性；內(nèi)層為尼龍ptfe涂層，以減少涂層，以減少導絲、球囊、支架與導引導管內(nèi)腔的摩擦力，并預防血栓形成。導絲、球囊、支架與導引

3、導管內(nèi)腔的摩擦力，并預防血栓形成。 導引導管選擇導引導管選擇導引導管與冠脈開口的同軸性導引導管與冠脈開口的同軸性支持力支持力冠脈內(nèi)壓力（內(nèi)徑大小、側(cè)孔）冠脈內(nèi)壓力（內(nèi)徑大小、側(cè)孔）前降支：對于大多數(shù)起源正常的前降支：對于大多數(shù)起源正常的lad病變選擇病變選擇jl4.0導導引導管可滿足手術(shù)要求；如果左主干開口較高或主動引導管可滿足手術(shù)要求；如果左主干開口較高或主動脈根部較小，可選擇小一號的脈根部較小，可選擇小一號的jl導引導管；如果左主導引導管；如果左主干較短，短頭的導引導管可提供更好的同軸性選擇；干較短，短頭的導引導管可提供更好的同軸性選擇；對于閉塞病變、扭曲鈣化病變等需要強支持力的情況對于閉

4、塞病變、扭曲鈣化病變等需要強支持力的情況下，下，amplatz、ebu、xb等導引導管可提供較強的被等導引導管可提供較強的被動支持力。動支持力。回旋支：因回旋支：因lcx血管與左主干的成角關(guān)系，往往造成血管與左主干的成角關(guān)系，往往造成jl導引導管與導引導管與lcx的同軸性不佳，而一旦進入左主干，的同軸性不佳，而一旦進入左主干，輕柔的順時針旋轉(zhuǎn)輕柔的順時針旋轉(zhuǎn)jl導引導管可以獲得穩(wěn)定的同軸向?qū)б龑Ч芸梢垣@得穩(wěn)定的同軸向插入；當主動脈根部擴張或插入；當主動脈根部擴張或jl4.0導引導管頭部指向前導引導管頭部指向前方時，選擇方時，選擇jl5.0是可行的；對于成銳角或開口位置較是可行的；對于成銳角或開

5、口位置較靠下的旋支可以考慮使用靠下的旋支可以考慮使用amplatz left導引導管。導引導管。右冠脈：右冠脈：rca解剖變異較大，而且解剖變異較大，而且rca開口病變多見，開口病變多見，如導引導管操作不當可直接造成開口的撕裂，因此選如導引導管操作不當可直接造成開口的撕裂，因此選擇導引導管應更加慎重。對于水平方向的擇導引導管應更加慎重。對于水平方向的rca及大部及大部分近端病變，分近端病變，jr4.0就能滿足；當開口朝上呈牧羊鉤就能滿足；當開口朝上呈牧羊鉤狀，狀，jr的管尖與的管尖與rca開口不能同軸，導絲和球囊或是開口不能同軸，導絲和球囊或是受阻或是根本不能通過鉤狀近端，更換受阻或是根本不能

6、通過鉤狀近端，更換amplatz或或hockey-stick會更好。會更好。 冠脈起源異常：冠脈起源異常：lca開口起源于開口起源于rca或右冠竇是最常見的冠脈畸或右冠竇是最常見的冠脈畸形，選用形，選用jr、amplatz常常獲得成功；常常獲得成功；rca起源于左冠竇，可選起源于左冠竇，可選用用amplatz left；如果常規(guī)導引導管不能到位，不要盲目、重復；如果常規(guī)導引導管不能到位，不要盲目、重復操作，應進行升主動脈造影或復習左室造影圖像，有助于發(fā)現(xiàn)冠操作，應進行升主動脈造影或復習左室造影圖像，有助于發(fā)現(xiàn)冠脈開口；目前對起源于左竇前壁或無竇的冠脈畸形尚無適當?shù)膶}開口；目前對起源于左竇前壁

7、或無竇的冠脈畸形尚無適當?shù)膶б龑Ч苓x擇；術(shù)中遇到這種情況，可將導引導管放到冠脈開口附引導管選擇；術(shù)中遇到這種情況，可將導引導管放到冠脈開口附近，先嘗試將導引導絲放置冠脈內(nèi)，再進入球囊或直接調(diào)整導引近，先嘗試將導引導絲放置冠脈內(nèi)，再進入球囊或直接調(diào)整導引導管，可將導引導管放置入冠脈開口，但這種操作對術(shù)者的要求導管，可將導引導管放置入冠脈開口，但這種操作對術(shù)者的要求較高，因為在進入冠脈開口以前，導絲的尖端可因多次接觸主動較高，因為在進入冠脈開口以前，導絲的尖端可因多次接觸主動脈壁而損壞。脈壁而損壞。移植血管橋：移植血管橋：rca靜脈橋往往起源于主動脈根部上方靜脈橋往往起源于主動脈根部上方23cm的

8、前壁，開口多向下，用多用途或的前壁，開口多向下，用多用途或amplatz導引導管可到達；導引導管可到達；lad和和lcx的靜脈橋往往起源于的靜脈橋往往起源于rca靜脈橋的上側(cè)方，可用靜脈橋的上側(cè)方，可用jr4.0、left coronary bypass、hockey-stick或或amplatz導引導管；內(nèi)乳導引導管；內(nèi)乳動脈開口如無明顯成角，可用動脈開口如無明顯成角，可用jr4.0導引導管，如開導引導管，如開口明顯成角則應用專用的內(nèi)乳動脈導管?？诿黠@成角則應用專用的內(nèi)乳動脈導管。需要更大的支持力情況時：一般直徑越大的導引導管需要更大的支持力情況時：一般直徑越大的導引導管以及頭端為特殊形態(tài)的

9、導引導管（如以及頭端為特殊形態(tài)的導引導管（如amplatz、xb、ebu等）可以提供更好的被動支持力；而通過操作者等）可以提供更好的被動支持力；而通過操作者的手法進行深插導引導管可以獲得更大的主動支持力，的手法進行深插導引導管可以獲得更大的主動支持力，往往選擇直徑較細的導引導管（如往往選擇直徑較細的導引導管（如6f），此時應注意），此時應注意血管走行、直徑、導引導管的形狀（如短頭、改良等）血管走行、直徑、導引導管的形狀（如短頭、改良等）和直徑。和直徑。介入器械外徑較大、多套介入器械同時操作時：介入器械外徑較大、多套介入器械同時操作時：例如旋磨技術(shù)、例如旋磨技術(shù)、kissing balloon/

10、stent技術(shù)技術(shù)等，往往需要內(nèi)徑較大的導引導管，如等，往往需要內(nèi)徑較大的導引導管，如7f、8f等。等。左主干或左主干或rca開口病變：對于狹窄較輕的開口開口病變：對于狹窄較輕的開口病變，病變，6f的導引導管一般不會影響血流，但對的導引導管一般不會影響血流，但對于開口病變較重的情況下，可選擇帶有側(cè)孔的于開口病變較重的情況下，可選擇帶有側(cè)孔的導引導管，同時可在導引導管離開冠脈開口的導引導管，同時可在導引導管離開冠脈開口的情況下，情況下，“懸空懸空”進入導引導絲，減少堵塞冠進入導引導絲，減少堵塞冠脈開口的時間。脈開口的時間。導引導導引導絲絲ptca導絲導絲交換導絲交換導絲導引導絲導引導絲 導引導絲

11、的結(jié)構(gòu)決定了其性能參數(shù)：調(diào)節(jié)能力、柔軟導引導絲的結(jié)構(gòu)決定了其性能參數(shù)：調(diào)節(jié)能力、柔軟性、推送力、支持力。性、推送力、支持力。導引導絲大致可分為三個部分：柔軟尖端，根據(jù)其設導引導絲大致可分為三個部分：柔軟尖端，根據(jù)其設計不同可分為計不同可分為soft floppy tip、soft core to tip以及以及polymer tip with ice coating，決定了導絲的調(diào)節(jié)，決定了導絲的調(diào)節(jié)能力、通過病變的能力及尖端柔軟性；連接尖端與軸能力、通過病變的能力及尖端柔軟性；連接尖端與軸心桿的中間段（心桿的中間段（solder joint），此處的結(jié)構(gòu)特點決），此處的結(jié)構(gòu)特點決定了導絲的支

12、持力，同時中間段與兩端的連接方式?jīng)Q定了導絲的支持力，同時中間段與兩端的連接方式?jīng)Q定了導絲的綜合性能；近端推送段的設計決定了導絲定了導絲的綜合性能；近端推送段的設計決定了導絲的推送性能。的推送性能。導引導絲的選擇導引導絲的選擇對于簡單病變以及血栓性病變，建議選用對于簡單病變以及血栓性病變，建議選用如如bmw、atw、stablizer supersoft等通用型導引導絲，尤等通用型導引導絲，尤其對于血栓性病變（如其對于血栓性病變（如ami）應避免使用帶有親水涂）應避免使用帶有親水涂層的超滑導絲，如層的超滑導絲，如pt系列導引導絲，應選用系列導引導絲，應選用floppy或或soft導絲，因為引起閉

13、塞的血栓病變很軟，比較容易導絲，因為引起閉塞的血栓病變很軟，比較容易通過，而使用超滑導絲容易誤入不穩(wěn)定的粥樣斑塊內(nèi)通過，而使用超滑導絲容易誤入不穩(wěn)定的粥樣斑塊內(nèi)造成夾層的形成，導致手術(shù)失敗。造成夾層的形成，導致手術(shù)失敗。對于重度狹窄合并夾層、鈣化的病變，建議選對于重度狹窄合并夾層、鈣化的病變，建議選用用choice pt導引導絲，該導絲尖端為超滑尼導引導絲，該導絲尖端為超滑尼龍頭，通過力好，適合鈣化、長扭曲病變。龍頭，通過力好，適合鈣化、長扭曲病變。對于重度狹窄合并夾層、鈣化的病變，對于重度狹窄合并夾層、鈣化的病變， 還可還可以選擇以選擇runthrough導引導絲導引導絲 對于對于cto病變

14、閉塞段合并扭曲、鈣化時，建議病變閉塞段合并扭曲、鈣化時，建議選用選用whisper、pt intermediate等導引導絲，等導引導絲，該兩種導絲均為親水涂層導絲，尖端很軟，具該兩種導絲均為親水涂層導絲，尖端很軟，具有很強的通過病變的能力，而前者的支持力較有很強的通過病變的能力，而前者的支持力較后者為強。后者為強。對于對于cto病變閉塞段前有邊支血管、閉塞段較病變閉塞段前有邊支血管、閉塞段較短且閉塞段無嚴重扭曲時，建議選用短且閉塞段無嚴重扭曲時，建議選用cross it導引導絲，該導絲尖端的獨特設計使得其具有導引導絲，該導絲尖端的獨特設計使得其具有較強的操縱性，導絲不易進入邊支，且進入假較強

15、的操縱性，導絲不易進入邊支，且進入假腔后再次尋找真腔的能力較強，而對于腔后再次尋找真腔的能力較強，而對于whisper、pt intermediate等導引導絲一旦等導引導絲一旦進入假腔，再次尋找進入真腔的成功率則較低。進入假腔，再次尋找進入真腔的成功率則較低。對于短、硬的對于短、硬的cto病變，建議選用病變，建議選用shnobi, crosswire nt, pilot 150等導引導絲，此等導引導絲，此類導絲又硬又滑，表面有親水涂層，通過閉塞類導絲又硬又滑，表面有親水涂層，通過閉塞病變非常輕松，但很容易刺穿血管壁，因其尖病變非常輕松，但很容易刺穿血管壁，因其尖端硬操縱性差，不宜用于長閉塞及

16、扭曲病變，端硬操縱性差，不宜用于長閉塞及扭曲病變，很難保證其尖端始終走行于真腔內(nèi)。該導絲推很難保證其尖端始終走行于真腔內(nèi)。該導絲推送經(jīng)過閉塞病變時不宜旋轉(zhuǎn)，只需直接推送，送經(jīng)過閉塞病變時不宜旋轉(zhuǎn)，只需直接推送，如能順利通過病變達閉塞段遠端真腔，則手術(shù)如能順利通過病變達閉塞段遠端真腔，則手術(shù)成功。成功。球囊結(jié)構(gòu)球囊結(jié)構(gòu)整體交換型整體交換型(over the wire):結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu):導管尖導管尖端端(導管遠端導管遠端) ,球囊球囊,推送桿推送桿(導管近端導管近端)； 快速交換型快速交換型(monorail):結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu):導管尖端，導管尖端，球囊，推送桿，球囊與推送桿的連接段。球囊，推送桿，球囊與推送桿

17、的連接段。 球囊尖端球囊尖端尖端通過外徑小尖端通過外徑小:取決于外形取決于外形(由直頭由直頭-園弧園弧-錐形的改進錐形的改進),材料材料,長軟頭利于長軟頭利于引導球囊通過扭曲血管引導球囊通過扭曲血管,短硬頭利于通過短硬頭利于通過嚴重狹窄病變嚴重狹窄病變. 尖端與球囊的連接方式的改進尖端與球囊的連接方式的改進:即由高性即由高性能膠水能膠水-熱焊接熱焊接-激光焊接的改進激光焊接的改進,直接改善了球囊力的傳導及通過性直接改善了球囊力的傳導及通過性.球囊球囊球囊材料決定其柔韌性球囊材料決定其柔韌性、回卷性及通過病變的回卷性及通過病變的性能性能,材料有尼龍材料有尼龍、特殊的聚乙烯特殊的聚乙烯，厚度超薄厚

18、度超薄且順應性低且順應性低、耐高壓耐高壓、低順應性可防止球囊兩低順應性可防止球囊兩端過度膨脹端過度膨脹(dog bone)造成血管撕裂球囊造成血管撕裂球囊,但但低順應性材料塑型較差低順應性材料塑型較差,因此目前多采用尼龍因此目前多采用尼龍材質(zhì)的半順應性球囊材質(zhì)的半順應性球囊(semicompliance),以往以往的高順應性球囊已幾乎淘汰的高順應性球囊已幾乎淘汰,非順應性球囊主非順應性球囊主要用于輸送支架的球囊要用于輸送支架的球囊(stent delivery system).折疊方式折疊方式三翼折疊易于回卷三翼折疊易于回卷,方便擴張后回撤方便擴張后回撤,對血對血管內(nèi)膜損傷小管內(nèi)膜損傷小,如如

19、maverick,adante球球囊囊低折疊方式可降低球囊的通過外徑低折疊方式可降低球囊的通過外徑,如如crosssail球囊球囊.標記方式標記方式中央標記球囊易于通過狹窄病變，但是中央標記球囊易于通過狹窄病變，但是不利于測量病變長度不利于測量病變長度雙標記球囊更為常用雙標記球囊更為常用球囊肩角度球囊肩角度(shoulder angle):使球囊與尖端平滑使球囊與尖端平滑過度過度,防止防止”臺階臺階”現(xiàn)象現(xiàn)象,利于球囊通過利于球囊通過球囊與中心桿的連接技術(shù)與材料球囊與中心桿的連接技術(shù)與材料:決定其通過決定其通過扭曲病變的能力扭曲病變的能力.球囊形態(tài)球囊形態(tài):為了減少球囊兩端擴張時撕裂的發(fā)為了減

20、少球囊兩端擴張時撕裂的發(fā)生生,使球囊中間大兩端小使球囊中間大兩端小(如中間偉如中間偉3.0mm,兩端兩端為為2.0mm)形成梭型形成梭型,如如cvd球囊球囊.球囊表面涂層物質(zhì)球囊表面涂層物質(zhì):主要是涂上親水膜層主要是涂上親水膜層,使球使球囊的通過能力增強囊的通過能力增強,但支架球囊為防止支架脫落但支架球囊為防止支架脫落均為加親水涂層均為加親水涂層. 球囊球囊連接段連接段該部分體現(xiàn)球囊的推送性該部分體現(xiàn)球囊的推送性、靈活性靈活性、同同軸性軸性、抗折能力抗折能力 導絲與球囊腔關(guān)系導絲與球囊腔關(guān)系:向心分布向心分布(同軸性好同軸性好)、并列分布并列分布 連接段組成連接段組成:早期單純高分子材料早期單

21、純高分子材料(易折曲易折曲),加入加入中心導絲增加支持中心導絲增加支持,抗折性能改善抗折性能改善,如如viva球囊球囊無中心導絲支持無中心導絲支持,而而adantemaverick球囊有中球囊有中心導絲心導絲.導引導絲出口端與推送桿的關(guān)系導引導絲出口端與推送桿的關(guān)系:決定其推送決定其推送力及推送方向的同軸性力及推送方向的同軸性.分節(jié)式推送桿較整體式分節(jié)式推送桿較整體式推送桿易斷裂推送桿易斷裂,如如cordis u-pass球囊球囊.boston adantemaverick球囊為分節(jié)式球囊為分節(jié)式,而而cordis worldass球囊為整體式推送球囊為整體式推送.推送桿推送桿 材料分為外殼高

22、分子材料中心鋼材料分為外殼高分子材料中心鋼絲及鋼管推送桿兩大類絲及鋼管推送桿兩大類,前者具有的推送前者具有的推送力差力差,但因外帶清水涂層而摩擦力小但因外帶清水涂層而摩擦力小,后者后者推送力強但易折斷且摩擦力大推送力強但易折斷且摩擦力大, ,目前兩種目前兩種推送桿并存推送桿并存. . otw球囊主要用在慢性完全閉塞病變或需要交換主要用在慢性完全閉塞病變或需要交換導絲的情形下或室間隔化學消融及經(jīng)中導絲的情形下或室間隔化學消融及經(jīng)中心腔測壓或取血心腔測壓或取血.大部分球囊標準使用長大部分球囊標準使用長度室度室135cm,更長的更長的(140,145)球囊對擴張球囊對擴張遠端血管的靶病變或橋血管是有

23、用的遠端血管的靶病變或橋血管是有用的. 固定導絲系列固定導絲系列正式說法是正式說法是”ballon-on-a-wire”系列系列,盡管固定導絲裝置在所有球囊導管中總盡管固定導絲裝置在所有球囊導管中總是最小是最小,明顯的限制是不能更換導絲或球明顯的限制是不能更換導絲或球囊囊.soe系列系列在美國之外在美國之外,soe系列也通常稱為系列也通常稱為”monorail”或或”快速交換快速交換”(raoid exchange system)球球囊囊,占有市場的絕大份額占有市場的絕大份額.soe是改良的是改良的otw球球囊囊,與與otw球囊對比球囊對比:soe球囊有更小的外形球囊有更小的外形,更適合于一個

24、術(shù)者操作更適合于一個術(shù)者操作,建議標準長度建議標準長度(175cm)導絲用導絲用bare-wire技術(shù)技術(shù),交換長度導交換長度導絲是不必要的絲是不必要的.soe的缺點是跟蹤性較差的缺點是跟蹤性較差.切割球囊切割球囊切割球囊：切割球囊是一種將常規(guī)球囊與顯微切割球囊：切割球囊是一種將常規(guī)球囊與顯微外科的刀片有機地結(jié)合在一起的裝置。在切割外科的刀片有機地結(jié)合在一起的裝置。在切割球囊擴張時，鋒利的刀片暴露，沿血管壁的縱球囊擴張時，鋒利的刀片暴露，沿血管壁的縱向切開動脈粥樣硬化斑塊和管壁，減輕環(huán)狀壓向切開動脈粥樣硬化斑塊和管壁，減輕環(huán)狀壓力，可以用最小的力量和時間最大程度地擴張力，可以用最小的力量和時間

25、最大程度地擴張靶病變。與常規(guī)靶病變。與常規(guī)ptca相比，切割球囊是將擴相比，切割球囊是將擴展的力量集中在血管展的力量集中在血管34個特定的點上，結(jié)果個特定的點上，結(jié)果對動脈的損傷較小。對動脈的損傷較小。 雙導絲球囊雙導絲球囊雙導絲球囊：雙導絲球囊：如如safecut、minirail等。其基等。其基本原理是在普通球囊的外面附上一鋼絲，在球本原理是在普通球囊的外面附上一鋼絲，在球囊擴張時，此鋼絲起到類似囊擴張時，此鋼絲起到類似“刀片刀片”的切割作的切割作用，因此其作用類似于切割球囊，但具有外徑用，因此其作用類似于切割球囊，但具有外徑小、通過病變能力強等特點。適用于鈣化病變、小、通過病變能力強等特

26、點。適用于鈣化病變、支架內(nèi)再狹窄（支架內(nèi)再狹窄（isr）病變等。在球囊擴張時）病變等。在球囊擴張時應逐漸加壓，如每加應逐漸加壓，如每加2個大氣壓等數(shù)秒后再加個大氣壓等數(shù)秒后再加壓，以防備加壓過快導致兩根鋼絲纏繞在一起。壓，以防備加壓過快導致兩根鋼絲纏繞在一起。球囊選擇球囊選擇球囊的整體性能主要包括：外徑、靈活性、跟球囊的整體性能主要包括：外徑、靈活性、跟蹤性、推送性以及順應性。蹤性、推送性以及順應性。球囊材料球囊材料順應性順應性球囊順應性定義為充氣時每個大氣壓球球囊順應性定義為充氣時每個大氣壓球囊直徑的變化囊直徑的變化,是球囊拉伸能力的一個指是球囊拉伸能力的一個指標標. 球囊材料分為高順應性球

27、囊材料分為高順應性.中度順應系和低中度順應系和低順應性順應性. 非順應性球囊需要更高的壓力非順應性球囊需要更高的壓力,因此對于因此對于支架植入以及堅硬的病變會更有用支架植入以及堅硬的病變會更有用. 擴張壓擴張壓指需要獲得標簽標識的充氣球囊直徑所指需要獲得標簽標識的充氣球囊直徑所需要的壓力需要的壓力,一般從一般從310atm,擴張壓定擴張壓定義我義我99%的球囊均不會破裂的壓力的球囊均不會破裂的壓力. 爆破爆破壓壓(rbp)是產(chǎn)品標簽上一個重要的內(nèi)容是產(chǎn)品標簽上一個重要的內(nèi)容,為術(shù)者提供一個安全的充氣壓力范圍為術(shù)者提供一個安全的充氣壓力范圍,通通常是常是6-16個個atm.平均爆破壓平均爆破壓m

28、bp,定義為定義為50%的球囊會爆裂的球囊會爆裂.外徑外徑未擴張球囊外徑是指對未擴張狀態(tài)和遠端導管未擴張球囊外徑是指對未擴張狀態(tài)和遠端導管外徑的測量獲得的外徑的測量獲得的,經(jīng)過改進經(jīng)過改進,球囊外徑越來越球囊外徑越來越小小,目前以球囊通過的最小外徑未標準目前以球囊通過的最小外徑未標準, ,一般指一般指測量球囊標記部位的外徑測量球囊標記部位的外徑(crossing profile),(crossing profile),所以所以, ,球囊外徑對球囊整體性能的影響已遠不球囊外徑對球囊整體性能的影響已遠不如跟蹤性及推送力重要如跟蹤性及推送力重要. . 球囊初次擴張后回卷外徑的大小直接影響球囊球囊初次

29、擴張后回卷外徑的大小直接影響球囊再次通過血管和病變的能力再次通過血管和病變的能力. .無順應性的無順應性的petpet材材料因其不能很好回卷而不再使用料因其不能很好回卷而不再使用. .球囊直徑和長度球囊直徑和長度直徑范圍為直徑范圍為1.54.5mm,每每0.5mm遞增遞增,常常用直徑是用直徑是2.02.5mm.長度范圍長度范圍930mm,常用常用1020mm,短病變或分叉病變建議短病變或分叉病變建議選擇短球囊選擇短球囊. 推送力和跟蹤性推送力和跟蹤性跟蹤性是指球囊在導絲指引下到達靶病跟蹤性是指球囊在導絲指引下到達靶病變的能力變的能力, ,推送力指推送球囊達病變的能推送力指推送球囊達病變的能力力

30、, ,他們都不能在體外試驗中獲得檢測他們都不能在體外試驗中獲得檢測, ,是決定手術(shù)是否成功的關(guān)鍵性能是決定手術(shù)是否成功的關(guān)鍵性能. .目前臨床上常用的整體性能較好的球囊有：目前臨床上常用的整體性能較好的球囊有：sprinter、rujin、maverick、aquat3、sequent、crossail、runner、hayate、hypro等。等。支架支架支架設計的相關(guān)因素支架設計的相關(guān)因素整體設計整體設計半徑支撐強度半徑支撐強度 支架回縮支架回縮 血管壁的覆蓋程度血管壁的覆蓋程度 支架柔韌性支架柔韌性/順應性順應性 粘附性粘附性可視性可視性/不透射線性不透射線性系統(tǒng)多樣性系統(tǒng)多樣性/輸送性

31、輸送性 臨床結(jié)果臨床結(jié)果 術(shù)后術(shù)后mld 急性急性/亞急性臨床事亞急性臨床事件件 再狹窄再狹窄 支架形狀支架形狀鋼絲纏繞型鋼絲纏繞型 管狀管狀/激光切割而成激光切割而成 鋼絲網(wǎng)狀型鋼絲網(wǎng)狀型 持續(xù)連接型持續(xù)連接型 支架材料支架材料柔韌性柔韌性考慮長徑效果考慮長徑效果 支架主要在輸送系統(tǒng)上移支架主要在輸送系統(tǒng)上移動動 在導引鋼絲上或血管內(nèi)移動在導引鋼絲上或血管內(nèi)移動 受支持受支持鋼絲的大小、支撐點的大小和放置導管鋼絲的大小、支撐點的大小和放置導管特性的影響特性的影響 擴張擴張病變符合性病變符合性(當血管當血管隨心臟跳動而移動，支架也隨血管的改隨心臟跳動而移動，支架也隨血管的改變而彎曲變而彎曲)

32、示蹤性示蹤性當支架在導引鋼絲上或?qū)б龑Ч芎脱墚斨Ъ茉趯б摻z上或?qū)б龑Ч芎脱軆?nèi)移動時易于穿過內(nèi)移動時易于穿過 受支架柔韌性、長度、外形、邊緣及放受支架柔韌性、長度、外形、邊緣及放置系統(tǒng)涂層表面情況的影響置系統(tǒng)涂層表面情況的影響順應性順應性可用不同壓力擴張后支架內(nèi)徑的大小來可用不同壓力擴張后支架內(nèi)徑的大小來表示表示 ifu，標記的刻度，標記的刻度 有時也用球囊的有時也用球囊的外徑來表示外徑來表示 了解與參照血管相匹配的支了解與參照血管相匹配的支架尺寸非常重要架尺寸非常重要 選擇恰當?shù)闹Ъ茌斔拖颠x擇恰當?shù)闹Ъ茌斔拖到y(tǒng)統(tǒng) 通過病變的能力通過病變的能力當穿過病變部位時易于推進當穿過病變部位時易于推

33、進 受支架外形、受支架外形、邊緣、放置系統(tǒng)頭部及外表涂層的影響邊緣、放置系統(tǒng)頭部及外表涂層的影響 支架類型支架類型支架各種性能及相關(guān)因素支架各種性能及相關(guān)因素支架支架與手術(shù)能否即刻成功的支架相關(guān)性能主要包括與手術(shù)能否即刻成功的支架相關(guān)性能主要包括傳送性與柔軟性，決定了支架通過病變的能力，傳送性與柔軟性，決定了支架通過病變的能力，尤其是扭曲病變尤其是扭曲病變輻射張力，對于開口病變及較硬的病變應選用輻射張力，對于開口病變及較硬的病變應選用輻射張力較好的支架輻射張力較好的支架預擴張預擴張原則為盡量減少病變處血管壁結(jié)構(gòu)的損傷。具體方法：原則為盡量減少病變處血管壁結(jié)構(gòu)的損傷。具體方法：預擴張球囊直徑要比

34、參考血管直徑減少預擴張球囊直徑要比參考血管直徑減少0.51.0mm; 球囊長度要盡量局限于病變處并且務必短于支架長度；球囊長度要盡量局限于病變處并且務必短于支架長度； 預擴張時采用預擴張時采用 8atm 低壓力；低壓力； 可選用切割球囊或雙可選用切割球囊或雙導絲球囊等擴張時不易移動的球囊，以避免球囊滑動導絲球囊等擴張時不易移動的球囊，以避免球囊滑動造成的邊緣部位損傷；對部分病變不預擴張實施直接造成的邊緣部位損傷；對部分病變不預擴張實施直接支架植入術(shù)在技術(shù)上是可行的，尤其是在直接支架術(shù)支架植入術(shù)在技術(shù)上是可行的，尤其是在直接支架術(shù)應用較有經(jīng)驗的中心可被采納，目前在歐美大的心臟應用較有經(jīng)驗的中心可

35、被采納，目前在歐美大的心臟中心直接支架植入術(shù)應用的比例約占全部藥物洗脫支中心直接支架植入術(shù)應用的比例約占全部藥物洗脫支架植入術(shù)的架植入術(shù)的1/4 。 支架型號選擇的要點：支架直徑應根據(jù)冠脈造支架型號選擇的要點：支架直徑應根據(jù)冠脈造影裸眼觀察的參考血管直徑或影裸眼觀察的參考血管直徑或ivus定量測量定量測量結(jié)果來選擇，原則為盡量與血管直徑接近結(jié)果來選擇，原則為盡量與血管直徑接近 支架長度選擇：從病變近端支架長度選擇：從病變近端“正常段正常段”放至遠放至遠端端“正常段正常段”；選擇病變；選擇病變“肩部肩部”外側(cè)外側(cè)35mm作為支架邊緣，針對同一病變而言，藥作為支架邊緣，針對同一病變而言，藥物洗脫支

36、架總長度應比普通金屬支架長物洗脫支架總長度應比普通金屬支架長510mm 后擴張后擴張后擴張僅用于單次釋放后支架內(nèi)仍存在后擴張僅用于單次釋放后支架內(nèi)仍存在明顯殘余狹窄或其他支架釋放不理想的明顯殘余狹窄或其他支架釋放不理想的情況。情況。 重疊植入支架重疊植入支架重疊植入第二枚支架時，應注意兩支架間重疊重疊植入第二枚支架時，應注意兩支架間重疊34 mm，以避免因支架之間出現(xiàn)無藥物覆蓋的間隙，以避免因支架之間出現(xiàn)無藥物覆蓋的間隙（gaps）而導致再狹窄率增高；第二枚支架定位時要）而導致再狹窄率增高；第二枚支架定位時要熟知不同種類和不同型號的支架存在的短縮率（熟知不同種類和不同型號的支架存在的短縮率（0

37、.31mm），且一定將第二枚支架標記（），且一定將第二枚支架標記（marker）的內(nèi)）的內(nèi)緣置于第一枚已釋放支架的邊緣之內(nèi)，以保證重疊段緣置于第一枚已釋放支架的邊緣之內(nèi)，以保證重疊段足夠長；且兩枚支架重疊釋放后務必在重疊出處行高足夠長；且兩枚支架重疊釋放后務必在重疊出處行高壓后擴張。壓后擴張。 冠脈介入相關(guān)技術(shù)冠脈介入相關(guān)技術(shù)冠狀動脈旋磨術(shù)冠狀動脈旋磨術(shù)旋磨術(shù)是采用高速的旋磨頭將動脈粥樣硬化斑旋磨術(shù)是采用高速的旋磨頭將動脈粥樣硬化斑塊磨成很多細小的碎屑而起到清除冠狀動脈阻塊磨成很多細小的碎屑而起到清除冠狀動脈阻塞，擴大管腔的目的。塞，擴大管腔的目的。主要應用于：鈣化病變、開口病變、分叉病變、主

38、要應用于：鈣化病變、開口病變、分叉病變、支架內(nèi)彌漫性再狹窄病變以及球囊擴張支架內(nèi)彌漫性再狹窄病變以及球囊擴張/支架支架植入術(shù)前的應用等。植入術(shù)前的應用等。定向性冠狀動脈斑塊旋切術(shù)定向性冠狀動脈斑塊旋切術(shù)dca是經(jīng)皮沿導引鋼絲切割動脈粥樣硬化斑塊并將起是經(jīng)皮沿導引鋼絲切割動脈粥樣硬化斑塊并將起回收的系統(tǒng)，能夠去除組織是該系統(tǒng)的主要特征，組回收的系統(tǒng)，能夠去除組織是該系統(tǒng)的主要特征，組織去除的同時管腔得到了不同程度的擴張?？椚コ耐瑫r管腔得到了不同程度的擴張。dca的另的另一特點是具有定向性，由術(shù)者確定。一特點是具有定向性，由術(shù)者確定。主要應用于：偏心病變、潰瘍病變、分叉病變、開口主要應用于：偏心

39、病變、潰瘍病變、分叉病變、開口病變、左主干病變、大隱靜脈橋血管病變等。病變、左主干病變、大隱靜脈橋血管病變等。冠狀動脈腔內(nèi)斑塊旋切吸引術(shù)冠狀動脈腔內(nèi)斑塊旋切吸引術(shù)tec是將動脈粥樣硬化斑塊和管腔內(nèi)的碎屑，是將動脈粥樣硬化斑塊和管腔內(nèi)的碎屑，特別是血栓，切下并吸出的裝置。特別是血栓，切下并吸出的裝置。主要用于治療彌漫性病變、退形性橋血管病變主要用于治療彌漫性病變、退形性橋血管病變以及自身冠脈造影或臨床懷疑有血栓存在的病以及自身冠脈造影或臨床懷疑有血栓存在的病變。變。血栓遠端保護裝置血栓遠端保護裝置血栓遠端保護裝置目的是在介入治療過程中捕血栓遠端保護裝置目的是在介入治療過程中捕捉動脈粥樣硬化斑塊和

40、血栓碎屑，防止血管遠捉動脈粥樣硬化斑塊和血栓碎屑，防止血管遠端栓塞。端栓塞。當介入手術(shù)為禁忌時保護裝置即為禁忌，其相當介入手術(shù)為禁忌時保護裝置即為禁忌，其相對禁忌證包括：由于靶血管解剖原因，在遠端對禁忌證包括：由于靶血管解剖原因，在遠端放置保護裝置不安全；靶損傷遠端嚴重血管畸放置保護裝置不安全；靶損傷遠端嚴重血管畸形，動脈瘤或狹窄；導絲不能跨越損傷部位；形，動脈瘤或狹窄；導絲不能跨越損傷部位；對閉塞病變裝置而言，因脊椎或顱內(nèi)病變致對對閉塞病變裝置而言，因脊椎或顱內(nèi)病變致對側(cè)頸動脈完全閉塞者也是禁忌的。側(cè)頸動脈完全閉塞者也是禁忌的。血栓抽吸裝置血栓抽吸裝置x-sizer、diver適合應用于pc

41、i術(shù)中發(fā)現(xiàn)冠脈中大量血栓病變的情況，如急性心梗。可減少術(shù)中血栓負荷，減少無復流現(xiàn)象的發(fā)生。壓力導絲壓力導絲壓力導絲是在導絲頂端壓力導絲是在導絲頂端3cm處有一壓力感受器，當導處有一壓力感受器，當導絲進入冠狀動脈時可實時記錄壓力并與主動脈根部的絲進入冠狀動脈時可實時記錄壓力并與主動脈根部的壓力進行比較。當導絲到達病變遠端時，可以造成壓壓力進行比較。當導絲到達病變遠端時，可以造成壓力下降，如果壓力下降達到力下降，如果壓力下降達到25時，說明該病變已經(jīng)時，說明該病變已經(jīng)造成功能上的影響，則有進行血運重建的指征。故壓造成功能上的影響，則有進行血運重建的指征。故壓力導絲對于邊緣病變的治療選擇上有一定的指

42、導意義。力導絲對于邊緣病變的治療選擇上有一定的指導意義。 ivus血管內(nèi)超聲顯像（ivus）通過導管的技術(shù)將微型化的超聲探頭送入血管內(nèi)用以顯示血管的橫切面，與冠狀動脈造影通過造影劑充填的管腔輪廓來顯象冠狀動脈不同，ivus能提供管腔和管壁的橫截面圖象。 ivus在介入治療中的應用在介入治療中的應用血管內(nèi)超聲能進行精確定量測定，包括狹窄節(jié)血管內(nèi)超聲能進行精確定量測定，包括狹窄節(jié)段和參考節(jié)段的血管直徑、血管的橫截面積，段和參考節(jié)段的血管直徑、血管的橫截面積，能了解斑塊的分布、偏心或向心性，斑塊的組能了解斑塊的分布、偏心或向心性，斑塊的組成、性質(zhì)，鈣化的程度，在介入過程中，了解成、性質(zhì)，鈣化的程度，在介入過程中，了解夾層分離的存在和累及范圍。夾層分離的存在和累及范圍。 不能可靠地識別血栓不能可靠地識別血栓ivus基本圖像基本圖像指導冠脈內(nèi)支架放置指導冠