眼外傷前房角改變的治療課件

1、眼外傷前房角改變的治療1眼外傷前房角改變及其治療眼外傷前房角改變的治療 前房角是角膜緣內(nèi)面(前外側(cè)壁)與虹膜根部和睫狀體前部(后內(nèi)側(cè)面)所形成的夾角,為非幾何學(xué)的圓鈍性角,呈環(huán)形。從前至后依次為: 1 1、schwalbeschwalbe線線 schwalbe線是前房角的前界線，是前房角重要的解剖識別標(biāo)志，它是角膜后彈力層的終點(diǎn)，略凸向前房內(nèi)，為環(huán)狀走行的結(jié)締組織束。同時也是前房角小梁網(wǎng)的前部起點(diǎn)。 2 2、鞏膜內(nèi)溝、鞏膜內(nèi)溝 鞏膜內(nèi)溝是schwalbe線與鞏膜突之間的部分，呈不規(guī)則的卵圓形凹陷，其內(nèi)包饒著一管狀結(jié)構(gòu)，稱schlemn管。 schlemn管內(nèi)側(cè)被小梁組織覆蓋，正常情況不能看到。

2、眼外傷前房角改變的治療 、小梁網(wǎng)、小梁網(wǎng) 小梁網(wǎng)是位于schlemn管內(nèi)側(cè)面的扇形網(wǎng)狀組織，起自schwalbe線，扇面分別伸向鞏膜突，睫狀體和虹膜根部。解剖上又分為角鞏膜小梁和葡萄膜小梁。、鞏膜嵴（突）、鞏膜嵴（突） 鞏膜嵴是緊靠睫狀體前方、鞏膜稍向內(nèi)突起形成的白色環(huán)狀組織，為鞏膜溝的后唇，是前房角的重要解剖標(biāo)志。其前部為角鞏膜小梁的終點(diǎn)，后部和內(nèi)側(cè)分別有睫狀體的縱形肌和環(huán)行肌纖維附者。眼外傷前房角改變的治療 、睫狀體、睫狀體 睫狀體處于葡萄膜的中間部分，為一環(huán)形構(gòu)造。在前后方向的切面上，睫狀體的形狀呈三角形，基底在前，尖端向后，前后寬度約為6.6.5mm。睫狀體前面始自于虹膜根部，后面于鋸

3、齒緣處與脈絡(luò)膜相連續(xù)。外側(cè)為鞏膜，前表面 構(gòu)成最周邊部的前房隱窩。 、虹膜、虹膜 虹膜是葡萄膜的最前部，位于晶狀體前面，為一圓盤形膜，中央有圓孔,稱為瞳孔。虹膜根部附著在睫狀體前面的中央,與睫狀體的周邊部構(gòu)成前房角的后壁。眼外傷前房角改變的治療 前房角鏡接觸鏡前房角鏡接觸鏡 直接型直接型koeppe型前房角鏡接觸鏡前房角鏡接觸鏡間接型間接型goldmann型 裂隙燈顯微鏡裂隙燈顯微鏡眼外傷前房角改變的治療 解剖學(xué)上,前房角恰被不透明的角膜緣遮蓋,從正面不能看到前房角結(jié)構(gòu),而且從前房角反射出來的光線在角膜與空氣界面上發(fā)生全內(nèi)反射,使得光線不能通過角膜到達(dá)檢查者眼內(nèi).前房角鏡檢查法就是通過在角膜上

4、放置一個接觸鏡來消除全內(nèi)反射,再經(jīng)過裂隙燈顯微鏡將圖象放大,就可以清晰地觀察前房角內(nèi)的細(xì)微結(jié)構(gòu)。 1 1、前房角鏡的靜態(tài)觀察、前房角鏡的靜態(tài)觀察( (原位觀察原位觀察) :) :是指被檢查眼保持向正前方注視,接觸鏡位于角膜中央,保持不偏斜,且接觸鏡不對眼球施加任何壓力時所觀察到的前房角的真實(shí)結(jié)構(gòu)。 2 2、前房角鏡的動態(tài)觀察、前房角鏡的動態(tài)觀察: :為了更清晰而全面地觀察前房角,判斷前房角閉合的性質(zhì)(粘連性或接觸性),尋找小的虹膜根部斷離或睫狀體分離的裂隙,而采用動態(tài)檢查法。向反射鏡方向適當(dāng)轉(zhuǎn)動眼球,或沿角膜表面向需要觀察的前房角方向移動接觸鏡,或用接觸鏡在反射鏡一側(cè)適當(dāng)壓迫角膜緣,可使對側(cè)前

5、房角增寬或開放,并改變光線的徑路,使其能達(dá)到前房角更深的部位,從而更清晰地觀察前房角隱窩的結(jié)構(gòu)或病變。眼外傷前房角改變的治療1、schwalbe線2、小梁網(wǎng)3、鞏膜突4、睫狀體帶5、虹膜根部和虹膜突眼外傷前房角改變的治療1、schwalbe線2、小梁網(wǎng)3、鞏膜突4、睫狀體帶5、虹膜根部和虹 膜突眼外傷前房角改變的治療 通常認(rèn)為,當(dāng)眼挫傷后,眼前段的壓力通過房水向后傳遞,迫使虹膜更靠近晶狀體,同時房水產(chǎn)生較大的向前房角周邊部的沖擊力,并向抵抗力最弱的部位擴(kuò)散,從而造成虹膜根部斷離、前房角后退、晶狀體脫位、睫狀體脫離或撕裂及小梁網(wǎng)損傷等。 其發(fā)生機(jī)制有兩個方面: 第一、當(dāng)眼球受壓變形后,前后徑縮短

6、,直徑擴(kuò)大的角鞏膜環(huán)與因括約肌痙攣收縮而被拉伸的虹膜睫狀體之間產(chǎn)生對抗作用,使虹膜根部和(或)睫狀體從眼球壁撕脫,造成虹膜根部斷離和(或)睫狀體分離。 第二、解剖學(xué)上,前房角處的虹膜根部組織最薄弱,其后部又缺乏晶狀體的支撐,在房水的沖擊下,易發(fā)生虹膜根部斷離;睫狀體的縱形肌、斜行肌及環(huán)形肌之間的連接較弱,外力作用后也易發(fā)生睫狀體的撕裂和分離。眼外傷前房角改變的治療 型前房角后退 型前房角后退,為睫狀體前部與鞏膜內(nèi)面分離.前房角鏡下表現(xiàn)為虹膜突消失,虹膜末卷呈波浪狀,睫狀體連同虹膜內(nèi)凹、后退,睫狀體加寬,睫狀體和鞏膜之間呈“v”字形裂隙,尖端向后,裂隙燈顯微鏡光切線中斷。早期鞏膜內(nèi)面布滿黑色色素

7、,從色素之間透見白色鞏膜。晚期色素吸收,白色鞏膜暴露與棕黑色睫狀體比較,黑白分明,一目了然。眼外傷前房角改變的治療眼外傷前房角改變的治療 （1 1）臨床檢查）臨床檢查 患者常因挫傷后視力下降就診,檢查時除視力不同程度下降外,裂隙燈顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)前房普遍變淺,或各經(jīng)線變淺的程度不一致,少數(shù)病例前房也可加深;觸摸眼壓明顯低于健側(cè);眼底改變以水腫為主,視盤邊界不清,靜脈充盈,后極部視網(wǎng)膜明顯水腫,黃斑區(qū)可見放射狀皺褶或扁平脫離. 測量眼壓一般低于10mmhg,與健側(cè)眼壓差高于5mmhg,甚至眼壓計(jì)測不出讀數(shù) 前房角鏡下發(fā)現(xiàn)前房極淺溝通型睫狀體脫離存在的窄裂隙前房鏡下：上方見前部睫狀體和鞏膜之間呈“v

8、”字形裂隙，與前房溝通眼外傷前房角改變的治療（2 2）診斷）診斷 此型前房角改變是外傷性睫狀體脫離診斷的主要依據(jù)，除此之外，還要有一系列臨床表現(xiàn)，即視力下降，前房深度的變化，低眼壓及眼底改變等一經(jīng)確診，需手術(shù)治療（3 3）手術(shù)）手術(shù)方法很多，常見的有： a、睫狀體固定縫合術(shù)b、前部鞏膜縮短術(shù)c、睫狀體上腔放液加空氣注入術(shù)（適用于睫狀體脫離范圍小于90度，或不能確定脫離部位者）d、睫狀體鞏膜面穿透電凝術(shù)e、睫狀體鞏膜表面電凝或冷凝術(shù)f、激光光凝術(shù)（4 4）術(shù)后并發(fā)癥）術(shù)后并發(fā)癥a、虹膜睫狀體炎 b、一過性高眼壓 c、 晶狀體渾濁 d、眼壓下降眼外傷前房角改變的治療v 型前房角后退為睫狀體表面撕裂

9、。前房角鏡下表現(xiàn)為，除睫狀體帶加寬，虹膜突消失及虹膜末卷呈波浪狀外，還有睫狀體表面不平或有溝裂裂隙燈顯微鏡光帶呈弧形后凹，小梁網(wǎng)和睫狀體表面有棕色色素，早期睫狀體帶上常附有血凝塊，晚期有白色瘢痕出現(xiàn)，睫狀體與鞏膜不分離如圖： 臨床檢查臨床檢查 眼部挫傷后，患者常因視力下降而就診檢查時，除傷眼視力有不同程度下降外，裂隙燈顯微鏡檢查，前房較健眼加深，可伴有前房積血，眼壓正常或升高出血吸收后檢查前房角，可有如上改變本型前房角改變單獨(dú)存在時，不影響眼壓，只需治療并發(fā)癥即可眼外傷前房角改變的治療眼外傷前房角改變的治療 型前房角后退為單純睫狀體加寬。前房角鏡下表現(xiàn)為睫狀體帶加寬，虹膜突消失，虹膜末卷呈波浪

10、狀，寬度不一致，表面污穢，并有色素沉著。睫狀體與鞏膜不分離，表面無明顯外傷性溝裂。臨床檢查臨床檢查 患者常因傷眼挫傷后而就診。檢查時，視力有不同程度下降，裂隙燈顯微鏡檢查，眼前段可有虹膜睫狀體炎的表現(xiàn)，或伴有前房積血或虹膜根部離斷。有時甚至和嚴(yán)重的睫狀體脫離并存。檢查前房角可有如上改變。此型前房角改變可單獨(dú)存在，不影響眼壓。但經(jīng)常和其他前房角改變并存，此種情況下，可針對性治療其他并發(fā)癥。眼外傷前房角改變的治療眼外傷前房角改變的治療 虹膜周邊前粘連是指虹膜周邊部向前與前房角組織形成的粘連.外傷所致的眼部各種改變,不論是保守治療還是手術(shù)治療,都有可能造成虹膜周邊前粘連.這種粘連多形成丘狀、幕狀,局

11、限性強(qiáng);可見于各象限的前房角,但常以下方前房角最為嚴(yán)重.粘連有不同的形態(tài)、廣度和高度,粘連可以在睫狀體與schwalbe線之間的不同部位.病因不同,粘連的形態(tài)和范圍也各不相同. 眼外傷前房角改變的治療a 、虹膜周邊部圓弧狀前粘連的前房角鏡圖、虹膜周邊部圓弧狀前粘連的前房角鏡圖 前房角鏡下可觀察到以下幾種形態(tài)前房角鏡下可觀察到以下幾種形態(tài):眼外傷前房角改變的治療b 、虹膜周邊部鋸齒狀前粘連的前房角鏡圖、虹膜周邊部鋸齒狀前粘連的前房角鏡圖眼外傷前房角改變的治療c 、 虹膜周邊部幕狀前粘連的前房角鏡圖虹膜周邊部幕狀前粘連的前房角鏡圖眼外傷前房角改變的治療d、外傷修復(fù)術(shù)后虹膜周邊前粘連的前房角鏡圖、外

12、傷修復(fù)術(shù)后虹膜周邊前粘連的前房角鏡圖眼外傷前房角改變的治療e 、虹膜周邊部丘狀前粘連的前房角鏡圖、虹膜周邊部丘狀前粘連的前房角鏡圖眼外傷前房角改變的治療臨床檢查臨床檢查 眼外傷造成的眼部各種改變,在治療過程中或治療后期,前房角鏡的檢查是必不可少的,它對病情的發(fā)展和預(yù)后的判斷尤為重要。特別是原因不明的眼壓升高時,更應(yīng)該重視前房角的檢查,以排除前房角的器質(zhì)性損害。 當(dāng)周邊虹膜前粘連大于90度時就會引起眼壓的波動,一般不會超過30mmhg,如超過180度必然會引起前房角功能的改變,導(dǎo)致繼發(fā)性青光眼。這種青光眼因周邊虹膜前粘連超過180度,房水排出受到明顯障礙.一般來說,保守治療很難奏效,須行抗青光眼

13、手術(shù),多數(shù)采取濾過性手術(shù),增加房水排出。對嚴(yán)重病例可酌情聯(lián)合前房角分離?；蛞欢ǚ秶慕逘铙w冷凍,或二級管激光睫狀體光凝等術(shù)式。 術(shù)后應(yīng)用皮質(zhì)類固醇和非甾體抗炎藥控制炎癥反應(yīng),阿托品散瞳或酌情用美多麗活動瞳孔。眼外傷前房角改變的治療 小梁網(wǎng)色素沉著系眼球挫傷后,大量色素游離堆積在前房角所致. 在前房角鏡下,前房角處可見程度不同的色素顆粒沉著,密集者以致分辯不清小梁網(wǎng)、鞏膜突及睫狀體帶的界限.眼外傷前房角改變的治療（1）色素來源途徑）色素來源途徑v前房積血血細(xì)胞分解的含鐵血黃素。v虹膜基質(zhì)來的色素 這兩種色素均為棕色粉末狀,多沉積在下方前房角。v由葡萄膜色素上皮而來的色素 色黑,顆粒比前兩種大,在

14、型前房角后退時明顯增多,在鞏膜內(nèi)面、小梁網(wǎng)、睫狀體帶、虹膜根部均布滿黑色色素,以致辨別不清各種組織的界限。眼外傷前房角改變的治療 （2） 前房角前房角(小梁網(wǎng)小梁網(wǎng))色素分級色素分級v0 級 小梁網(wǎng)無色素顆粒v1 級 較輕微、較稀疏細(xì)小色素顆粒分布在小梁網(wǎng)后部v2 級 介于1至3級之間即前后部小梁網(wǎng)均有細(xì)小色素顆粒沉著v3 級 小梁網(wǎng)后部色素呈密集粗糙顆粒狀均質(zhì)性黑色或棕褐色,小梁網(wǎng)前部及schwalbe線上亦可見明顯色素顆粒沉著v4 級 整個小梁網(wǎng)呈均質(zhì)性黑色或棕褐色,如同被黑色粘合質(zhì)覆蓋著.在schwalbe線、鞏膜嵴、睫狀體帶、角膜內(nèi)面及鞏膜內(nèi)壁上亦可見色素顆粒沉著眼外傷前房角改變的治療

15、 （3） 臨臨 床床 檢檢 查查v眼挫傷后,前房積血較為常見,這種前房角大量色素沉著是逐步產(chǎn)生的,以下方小梁區(qū)為顯著。v是導(dǎo)致青光眼發(fā)生的原因之一 （4） 小梁網(wǎng)色素沉著所致繼發(fā)性青光眼的治療小梁網(wǎng)色素沉著所致繼發(fā)性青光眼的治療v保守治療:控制炎癥反應(yīng),改善血液循環(huán)v手術(shù)治療： 前房沖洗術(shù):重點(diǎn)沖洗前房角,減少色素的堆積 濾過性手術(shù):上述方法無效,眼球無其它明顯病理改變者,可考慮此手術(shù),以增加房水排出 玻璃體切除術(shù):如存在玻璃體積血,裂隙燈顯微鏡下房水中可見較多血細(xì)胞或色素顆粒,屬于溶血性青光眼或血影細(xì)胞性青光眼者,可考慮此。嚴(yán)重者可聯(lián)合濾過性手術(shù)眼外傷前房角改變的治療 虹膜根部離斷是指虹膜根

16、部與睫狀體相連處分離。斷離的范圍往往大小不一,在裂隙燈顯微鏡或前房角鏡下,虹膜周邊可以看到一個新月形黑色裂隙,通過斷離處,能看到晶狀體赤道或睫狀突,甚至看到玻璃體疝。因供應(yīng)虹膜的血管受傷,前房內(nèi)常伴有積血。斷離區(qū)域小者可無自覺癥狀;大者可以使瞳孔變形,而呈”d”形,產(chǎn)生視覺混亂;更大著,可以形成第二個瞳孔,造成單眼復(fù)視。眼外傷前房角改變的治療治療治療v輕者可以休息及觀察,不需要特殊治療。斷離范圍較大,超過一個象限或發(fā)生在瞼裂區(qū),患者出現(xiàn)臨床癥狀,如畏光、眩光、單眼復(fù)視者,需手術(shù)治療。少數(shù)病例可以是虹膜基質(zhì)部分組織從根部斷離,未見睫狀突,如無其他并發(fā)癥,可保守觀察(如圖)眼外傷前房角改變的治療

17、前房角鏡下虹膜大部分或全部從根部撕脫,即為無虹膜。很容易看到睫狀突。 眼外傷前房角改變的治療臨床檢查臨床檢查v 嚴(yán)重的眼外傷會造成大部分或全部的虹膜缺損,常合并玻璃體、視網(wǎng)膜及視神經(jīng)損傷,僅用裂隙燈顯微鏡檢查就可做出診斷.因患者失去了虹膜,不能控制進(jìn)入眼內(nèi)的光線而出現(xiàn)畏光和眩光等癥狀。如傷眼視功能尚好,就可進(jìn)行手術(shù)治療.原有的治療方法,如戴有色角膜接觸鏡,療效不令人滿意;常規(guī)人工晶狀體的植入也無法解決畏光問題。v 帶虹膜隔的人工晶狀體植入為治療這類眼病提供帶虹膜隔的人工晶狀體植入為治療這類眼病提供了較好的途徑了較好的途徑. .v 手術(shù)后并發(fā)癥:角膜水腫 炎癥反應(yīng) 出血 晶狀體后囊渾濁 高眼壓眼

18、外傷前房角改變的治療 前房角鏡下,可見虹膜大部或全部向后卷摺,貼附于睫狀體,稱為虹膜后卷。此時可見卷摺后的窄條虹膜,暴露部分睫狀突,這種睫狀突多數(shù)不規(guī)則或呈輕度萎縮狀態(tài)。眼外傷前房角改變的治療臨床檢查：臨床檢查：v患者因眼挫傷就診,傷眼視力可有不同程度的下降,裂隙燈顯微鏡檢查,呈無虹膜狀態(tài).有時部分象限可看到窄條虹膜,瞳孔充分開大。因外力較嚴(yán)重,可同時合并晶狀體、玻璃體或/和視網(wǎng)膜的其他病變。前房角鏡檢查可有如上改變。v常見的是晶狀體脫位于前房,造成虹膜后卷或后傾,眼壓升高,角膜高度水腫,有時可從角膜周邊部透見晶狀體赤道的金色反光。這種病例須盡快摘除脫位的晶狀體,并切除脫入前房和瞳孔區(qū)的玻璃體

19、,避免高眼壓。 v日后植入帶虹膜隔的人工晶狀體眼外傷前房角改變的治療 前房角異物是指前房角鏡下前房角的某個部位可見到一枚或多枚異物或滲出團(tuán),與鄰近虹膜有粘連。眼外傷前房角改變的治療臨床檢查臨床檢查:v患者大多數(shù)有異物史,裂隙燈顯微鏡檢查角膜或角膜緣有線狀穿通傷口,房水可有不同程度的渾濁,有時可直接查見。有時患者無異物史甚至未見角膜有穿通傷口,只要角膜后壁有細(xì)小kp和(或)房水閃輝,前房角處有滲出,都要高度懷疑前房角異物的存在。 v一經(jīng)確診,需盡快手術(shù)治療。眼外傷前房角改變的治療 前房角鏡下,小梁區(qū)可見到銹樣棕紅色反光,結(jié)構(gòu)不清,污穢,睫狀體帶可加寬,即為前房角鐵質(zhì)沉著癥。眼外傷前房角改變的治療

20、臨床檢查：臨床檢查： 患者可有半年以上眼內(nèi)異物史或無異物史,常以傷眼視力明顯下降就診,裂隙燈顯微鏡檢查,角膜或角膜緣部可見閉合的線狀傷口或未見傷口,但角膜后壁可有細(xì)小色素性kp,虹膜紋理欠清,晶狀體前囊下可見棕色斑塊,粉末狀。眼壓正?；蛏?。特別是高眼壓者,鐵銹樣顆粒堵塞了小梁網(wǎng),檢查前房角可有如上改變。 一經(jīng)確診有異物，應(yīng)手術(shù)摘出。如未發(fā)現(xiàn)異物，說明異物可能很小，已氧化吸收；這時應(yīng)積極治療并發(fā)癥：外傷性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼、視網(wǎng)膜脫離等。眼外傷前房角改變的治療 前房角鏡下,小梁區(qū)可見到黃綠色反光,結(jié)構(gòu)不清,污穢,即為前房角銅質(zhì)沉著癥。眼外傷前房角改變的治療臨床檢查：臨床檢查： 一般有較長的銅

21、絲崩傷病史,視力下降。裂隙燈顯微鏡檢查角膜有線狀閉合傷口,瞳孔中度開大,晶狀體可有穿孔傷通道,渾濁處呈黃綠色。這種病例需高度懷疑異物的存留,應(yīng)認(rèn)真排除異物的存在.前房角鏡檢查有如上改變。眼外傷前房角改變的治療 前房角鏡下前房角處可見虹膜囊腫,為實(shí)體感或囊樣改變眼外傷前房角改變的治療臨床檢查：臨床檢查： 患者均有外傷史,一般病史較長,有過炎癥過程。角膜可有斑翳或白斑,前房內(nèi)某一部位可見棕色囊樣腫物,瞳孔形狀不變或變形。隨著囊腫的逐漸加大可導(dǎo)致繼發(fā)性青光眼。臨床上虹膜囊腫比較少見,多為上皮植入性的,囊腔內(nèi)有漿液;極少數(shù)為實(shí)體性,白色,珍珠樣。眼外傷前房角改變的治療前房角鏡下,前房角處可見炎性灰白色團(tuán)狀滲出物眼外傷前房角改變的治療 臨床檢查：臨床檢查：v患者一般有外傷史,多為穿孔傷。角膜傷口修復(fù)術(shù)后,裂隙燈顯微鏡下角膜后壁可見灰白色kp,前房角處露出灰白色滲出團(tuán)。前房角鏡檢查有如上改變。前房角區(qū)滲出團(tuán)的存在應(yīng)高度懷疑前房角異物的存留。v保守治療不能吸收時,應(yīng)手術(shù)將滲出團(tuán)摘出,有時能證實(shí)滲出團(tuán)內(nèi)包有細(xì)小異物。眼外傷前房角改變的治療前房角鏡下, 可見團(tuán)狀晶狀體皮質(zhì)沉積于前房角處。眼外傷前房角改變的治療臨床檢查：臨床檢查：v患者