腎功能不全七版

1、腎功能不全(七版)renal insufficiency腎功能不全(七版) 教學(xué)大綱掌握掌握急性腎衰竭的概念、病因與分類(lèi)。急性腎衰竭的概念、病因與分類(lèi)。掌握掌握少尿型急性腎衰竭的發(fā)病經(jīng)過(guò)、發(fā)病機(jī)制少尿型急性腎衰竭的發(fā)病經(jīng)過(guò)、發(fā)病機(jī)制及少尿期的代謝變化及其機(jī)制。及少尿期的代謝變化及其機(jī)制。熟悉熟悉非少尿型急性腎衰竭的主要特點(diǎn)。非少尿型急性腎衰竭的主要特點(diǎn)。了解急性腎衰竭的防治了解急性腎衰竭的防治。急性腎衰竭急性腎衰竭腎功能不全(七版) 教學(xué)大綱掌握掌握慢性腎衰竭的概念及功能代謝變化。氮質(zhì)慢性腎衰竭的概念及功能代謝變化。氮質(zhì)血癥、尿毒癥的概念。血癥、尿毒癥的概念。熟悉熟悉慢性腎衰竭的發(fā)展過(guò)程及其機(jī)

2、制。慢性腎衰竭的發(fā)展過(guò)程及其機(jī)制。了解慢性腎衰竭的病因，尿毒癥功能代謝變化、了解慢性腎衰竭的病因，尿毒癥功能代謝變化、發(fā)病機(jī)制及其防治發(fā)病機(jī)制及其防治慢性腎衰竭慢性腎衰竭腎功能不全(七版)主要內(nèi)容主要內(nèi)容概述概述急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭( (arf) )慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭( (crf) )尿毒癥（尿毒癥（uremia）腎功能不全(七版)腎功能腎功能泌尿功能泌尿功能內(nèi)分泌功能內(nèi)分泌功能腎功能不全腎功能不全各種原因引起各種原因引起腎臟腎臟泌尿功能障礙，泌尿功能障礙，使使代謝產(chǎn)物及毒性物代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)不能排出體外，質(zhì)不能排出體外，導(dǎo)致水、電解質(zhì)和導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，酸堿平

3、衡紊亂，并并伴有腎內(nèi)分泌功能伴有腎內(nèi)分泌功能障礙障礙的病理過(guò)程的病理過(guò)程排出代謝產(chǎn)排出代謝產(chǎn)物、藥物和物、藥物和毒物，維持毒物，維持水電解質(zhì)和水電解質(zhì)和酸堿平衡，酸堿平衡，保持機(jī)體內(nèi)保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定環(huán)境穩(wěn)定腎素腎素 pgs epo 1-羥化酶羥化酶 激肽激肽 腎前性、腎前性、腎性、腎性、腎后性腎后性 幾小時(shí)幾天幾小時(shí)幾天 氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、代謝氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒、少尿無(wú)尿性酸中毒、少尿無(wú)尿腎功能不全(七版)腎功能不全(七版)原因原因腎灌流量減少腎灌流量減少特點(diǎn)特點(diǎn)無(wú)腎實(shí)質(zhì)損害無(wú)腎實(shí)質(zhì)損害為功能性腎功能不全為功能性腎功能不全各型休克早期各型休克早期 急性心力衰竭；急性心力衰竭；

4、 高血壓晚期等。高血壓晚期等。腎功能不全(七版)發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量和和腎血管收縮腎血管收縮腎血流量急劇腎血流量急劇gfrgfr腎小管重吸收腎小管重吸收少尿少尿內(nèi)環(huán)境紊亂內(nèi)環(huán)境紊亂腎功能不全(七版)雙側(cè)輸尿管結(jié)雙側(cè)輸尿管結(jié)石、腫瘤、前石、腫瘤、前列腺肥大列腺肥大 腎功能不全(七版)腎功能不全(七版)腎功能不全(七版)發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制尿路阻塞尿路阻塞腎小球囊內(nèi)壓腎小球囊內(nèi)壓腎小球有效濾過(guò)壓腎小球有效濾過(guò)壓grfgrf少尿無(wú)尿少尿無(wú)尿內(nèi)環(huán)境紊亂內(nèi)環(huán)境紊亂腎功能不全(七版)腎功能不全(七版)腎功能不全(七版)腎功能不全(七版)急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭(acute renal

5、failure, arf)(acute renal failure, arf)概念概念原因與分類(lèi)原因與分類(lèi)發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 ？腎功能不全(七版)發(fā)病機(jī)制（少尿的發(fā)生機(jī)制）（一）腎血流量急劇減少（一）腎血流量急劇減少腎功能不全(七版) 80mmhgbp160mmhg:腎血管自身調(diào)腎血管自身調(diào)節(jié)，節(jié)，gfr保持穩(wěn)定保持穩(wěn)定 50mmhgbp70mmhg:自身調(diào)節(jié)減弱，自身調(diào)節(jié)減弱，gfr降低降低1/2-2/3 bp=40mmhg:gfr幾乎為零幾乎為零l腎血流灌注壓降低腎血流灌注壓降低腎功能不全(七版)l腎血管收縮（腎血管收縮（入球小動(dòng)脈收縮入球小動(dòng)脈收縮）gfrgfr腎功能不全(七版)腎血流減少

6、腎血流減少bpbp80mmhg80mmhggfrgfr腎功能不全(七版)內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞血流血流正常正常l腎血管阻塞腎血管阻塞腎功能不全(七版)內(nèi)皮細(xì)胞腫脹內(nèi)皮細(xì)胞腫脹 血流減少血流減少急性腎衰時(shí)急性腎衰時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞損傷內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板聚集血小板聚集腎功能不全(七版)gfrgfr腎血流減少腎血流減少腎灌流壓腎灌流壓腎血管收縮腎血管收縮血壓血壓caca、rasras、 pgepge2 2腎血管阻塞腎血管阻塞腎缺血的損傷作用腎缺血的損傷作用腎功能不全(七版)（二）腎小管阻塞（二）腎小管阻塞壞死脫落的腎小管上壞死脫落的腎小管上皮細(xì)胞、血紅蛋白管皮細(xì)胞、血紅蛋白管型、肌紅蛋白管型及型、肌紅蛋白管型及磺

7、胺結(jié)晶等阻塞腎小磺胺結(jié)晶等阻塞腎小管管腔，使管管腔，使腎小球囊腎小球囊內(nèi)壓升高，腎小球?yàn)V內(nèi)壓升高，腎小球?yàn)V過(guò)率降低。過(guò)率降低。腎小管阻塞腎小管阻塞尿液尿液腎小管細(xì)胞受損腎小管細(xì)胞受損腎小管基底膜剝脫腎小管基底膜剝脫壞死細(xì)胞及碎片阻塞壞死細(xì)胞及碎片阻塞腎小管阻塞及原尿反流示意圖腎小管阻塞及原尿反流示意圖（三）原尿返漏（三）原尿返漏原尿返漏原尿返漏間質(zhì)水腫間質(zhì)水腫壓迫腎小管壓迫腎小管和毛細(xì)血管和毛細(xì)血管gfrgfr少尿無(wú)尿少尿無(wú)尿（三）原尿返漏（三）原尿返漏原尿返漏原尿返漏gfr 急性腎小管壞死的發(fā)病機(jī)制急性腎小管壞死的發(fā)病機(jī)制致病因素致病因素（腎缺血、腎中毒）（腎缺血、腎中毒）腎血流腎血流腎小管

8、阻塞腎小管阻塞腎功能不全(七版)急急 性性 腎腎 功功 能能 衰竭衰竭(acute renal failure, arf)概念概念病因與分類(lèi)病因與分類(lèi)發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制機(jī)體的功能代謝變化機(jī)體的功能代謝變化 腎功能不全(七版)根據(jù)發(fā)病初期尿量的變化可分為：根據(jù)發(fā)病初期尿量的變化可分為： 少尿型急性腎衰竭少尿型急性腎衰竭（80%） 非少尿型急性腎衰竭非少尿型急性腎衰竭三、機(jī)體的功能及代謝變化三、機(jī)體的功能及代謝變化腎功能不全(七版)少尿型少尿型arf的發(fā)病經(jīng)過(guò)：的發(fā)病經(jīng)過(guò)：（一）少尿期（一）少尿期 (oliguria stage) （二）多尿期（二）多尿期 (diuresis stage)（三）恢復(fù)

9、期（三）恢復(fù)期 (recovery stage)腎功能不全(七版)1.1.尿的變化尿的變化少尿或無(wú)尿少尿或無(wú)尿:24小時(shí)尿量少于小時(shí)尿量少于400ml稱(chēng)之少稱(chēng)之少尿尿; 24小時(shí)尿量少于小時(shí)尿量少于100ml稱(chēng)之無(wú)尿。稱(chēng)之無(wú)尿。發(fā)生機(jī)制：腎血流減少、腎小管阻塞、原尿發(fā)生機(jī)制：腎血流減少、腎小管阻塞、原尿回漏?；芈陌l(fā)病的從發(fā)病的1224小時(shí)開(kāi)始，病情輕者持續(xù)小時(shí)開(kāi)始，病情輕者持續(xù)35日，日，病情重者持續(xù)病情重者持續(xù)23周。持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)預(yù)后越差。周。持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)預(yù)后越差。 （危重階段危重階段）腎功能不全(七版)低比重尿低比重尿：尿比重在：尿比重在1.0101.012之間（正常之間（正常值為值為

10、1.0031.030）。）。發(fā)生機(jī)制：腎小管重吸收、濃縮尿功能障礙。發(fā)生機(jī)制：腎小管重吸收、濃縮尿功能障礙。尿鈉增高尿鈉增高：是急性腎小管壞死的臨床特征之一：是急性腎小管壞死的臨床特征之一尿鈉含量高于尿鈉含量高于40mmol/l。正常值。正常值1.0201.0201.0151.015尿鈉濃度（尿鈉濃度（8080100mmol/l100mmol/l）2040(40(重吸收重吸收) )尿沉渣檢查尿沉渣檢查基本正?；菊８鞣N管型各種管型尿滲透壓尿滲透壓/ /血滲透壓（血滲透壓（5:15:1）2:12:11.1:140:140:110:13030尚能維持尚能維持bunbun在正常范圍在正常范圍無(wú)明顯

11、異無(wú)明顯異常表現(xiàn)常表現(xiàn)不全期不全期較重較重25253030輕度氮質(zhì)血癥輕度氮質(zhì)血癥少尿、夜尿少尿、夜尿輕度輕度貧血貧血衰竭期衰竭期嚴(yán)重嚴(yán)重20202525重度氮質(zhì)血癥；重度氮質(zhì)血癥；水、電解質(zhì)、水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂貧血加重；貧血加重；高磷低鈣；高磷低鈣；腎性高血壓腎性高血壓尿毒尿毒癥期癥期極嚴(yán)重極嚴(yán)重2040mg/dl40mg/dl受攝入蛋白質(zhì)量影受攝入蛋白質(zhì)量影響，不是反映腎功響，不是反映腎功能的靈敏指標(biāo)能的靈敏指標(biāo)腎功能不全(七版)腎功能不全(七版)28.6mmol/l28.6mmol/l或或40mg/dl40mg/dl受攝入蛋白質(zhì)量影受攝入蛋白質(zhì)量影響，不是反映腎功響，不

12、是反映腎功能的靈敏指標(biāo)能的靈敏指標(biāo)與蛋白質(zhì)攝入量無(wú)關(guān)，與蛋白質(zhì)攝入量無(wú)關(guān)，與肌肉中磷酸肌酸分解與肌肉中磷酸肌酸分解產(chǎn)生的肌酐量，以及腎產(chǎn)生的肌酐量，以及腎臟排泄肌酐的功能有關(guān)臟排泄肌酐的功能有關(guān)腎功能不全(七版)血漿肌酐濃度血漿肌酐濃度尿肌酐濃度尿肌酐濃度每分鐘尿量每分鐘尿量腎功能不全(七版)腎小管上皮細(xì)胞泌腎小管上皮細(xì)胞泌h+與重吸收與重吸收nahco3減少減少cri晚期晚期非揮發(fā)性酸非揮發(fā)性酸(硫酸硫酸,磷磷酸酸)排泄減少排泄減少腎功能不全(七版)腎功能不全(七版)腎功能不全(七版)腎功能不全(七版)鈣磷代謝調(diào)節(jié)鈣磷代謝調(diào)節(jié)骨鈣、骨磷骨鈣、骨磷pthpth、降鈣素、降鈣素、1,25(oh)

13、1,25(oh)2 2vdvd3 3血鈣、血磷血鈣、血磷維生素維生素活化活化3 3肝微粒體肝微粒體2525羥化酶羥化酶2 2、nadphnadph2525（ohoh）vdvd3 3腎細(xì)胞線(xiàn)粒體腎細(xì)胞線(xiàn)粒體1-a1-a羥化酶羥化酶1,251,25（ohoh）2 2vdvd3 3腎功能不全(七版)1,251,25（ohoh）2 2vdvd3 3在鈣磷代謝中的調(diào)節(jié)作用在鈣磷代謝中的調(diào)節(jié)作用骨鈣游離骨鈣游離血鈣恢復(fù)血鈣恢復(fù)腎排磷增加腎排磷增加血磷恢復(fù)血磷恢復(fù)crfcrf腎排磷腎排磷抑制腎抑制腎1-a1-a羥化酶羥化酶血磷暫時(shí)升高血磷暫時(shí)升高1,251,25（ohoh）2 2vdvd3 3pthpth釋放增加釋放增加腸鈣吸收減少腸鈣吸收減少血鈣降低血鈣降低腎功能不全(七版)腎功能不全(七版)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良腎性