彭林輝醫(yī)生膽總管結(jié)石的微創(chuàng)處理參考PPT

1、膽道的應(yīng)用解剖（1）肝內(nèi)膽管（2）肝外膽管）肝外膽管左、右肝管左、右肝管肝總管肝總管（common hepatic duct）膽總管膽總管(common bile duct)（3）膽囊）膽囊肝外膽管解剖示意圖膽道系統(tǒng)的生理功能（1）膽汁的生成、分泌、成分及作用 n生成：每日分泌膽汁約5001000ml n分泌：刺激迷走神經(jīng)，促胰液素(secretin)以及脂肪酸和蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物等可使膽汁分泌增加；刺激交感神經(jīng)使其分泌減少。n作用：排泄代謝產(chǎn)物，乳化脂肪，促進(jìn)消化吸收等膽道系統(tǒng)的生理功能（2）膽固醇的溶解和運(yùn)輸 微膠粒微膠粒形式形式非微膠非微膠粒形式粒形式動(dòng)態(tài)平衡動(dòng)態(tài)平衡膽道系統(tǒng)的生理功能（3）

2、膽汁中的膽紅素（4）膽囊的功能 n膽汁的濃縮和貯存n收縮，排空膽汁n分泌功能：“白膽汁”（white bile）膽道系統(tǒng)的生理功能（5）膽囊和膽管的流體力學(xué)：低壓、低流量系統(tǒng)（6）膽汁酸的腸肝循環(huán)（enterohepatic circulation） n95以上的結(jié)合型膽汁酸在末段回腸被主動(dòng)吸收 n少量非結(jié)合型膽汁酸轉(zhuǎn)變成次級(jí)膽汁酸隨糞便排出體外 膽石?。?）肝內(nèi)膽管結(jié)石（2）肝外膽管結(jié)石）肝外膽管結(jié)石原發(fā)（棕色膽色素類）原發(fā)（棕色膽色素類）繼發(fā)繼發(fā)（3）膽囊結(jié)石）膽囊結(jié)石肝內(nèi)膽管（少數(shù)）肝內(nèi)膽管（少數(shù)）膽囊（大部分）膽囊（大部分）膽石癥（1）肝內(nèi)膽管結(jié)石（2）肝外膽管結(jié)石）肝外膽管結(jié)石（3）

3、膽囊結(jié)石）膽囊結(jié)石膽總管結(jié)石的定義膽總管結(jié)石的定義肝外膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石膽總管結(jié)石膽總管結(jié)石結(jié)石停留膽總管n急性和慢性膽管炎n全身感染n肝損害n膽源性胰腺炎臨床表現(xiàn)n一般無(wú)癥狀或僅有上腹不適n膽管阻塞時(shí)：腹痛或黃疸n繼發(fā)膽管炎：charcot三聯(lián)癥腹痛腹痛發(fā)熱發(fā)熱黃疸黃疸臨床表現(xiàn)n體格檢查n實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高、膽紅素及結(jié)合膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高平時(shí)：無(wú)陽(yáng)性體征或壓痛平時(shí)：無(wú)陽(yáng)性體征或壓痛膽管炎時(shí)：不同程度腹膜炎膽管炎時(shí)：不同程度腹膜炎嚴(yán)重時(shí)：彌漫腹膜刺激征、肝區(qū)嚴(yán)重時(shí)：彌漫腹膜刺激征、肝區(qū) 叩痛、膽囊或可及、觸痛叩痛、膽囊或可及、觸痛臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查

4、ux線平片u超聲是首選的診斷方法u內(nèi)鏡超聲檢查uctumrcpuptc和ercp診 斷根據(jù)病史及癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查（主要）治療：應(yīng)積極手術(shù)治療治療：應(yīng)積極手術(shù)治療 n取凈結(jié)石取凈結(jié)石n暢通引流暢通引流n解除膽道梗阻解除膽道梗阻手術(shù)原則：手術(shù)原則：大多數(shù)病人需一并處理膽囊結(jié)石大多數(shù)病人需一并處理膽囊結(jié)石常用術(shù)式常用術(shù)式n膽總管切開(kāi)取石膽總管切開(kāi)取石t管引流術(shù)管引流術(shù)noddi括約肌切開(kāi)成形術(shù)括約肌切開(kāi)成形術(shù) n膽總管與空腸膽總管與空腸roux-en-y吻合術(shù)吻合術(shù) n膽總管遠(yuǎn)端炎性狹窄造成梗阻無(wú)法解除膽總管遠(yuǎn)端炎性狹窄造成梗阻無(wú)法解除n膽胰匯合部異常，胰液直入膽管膽胰匯合部異常，胰

5、液直入膽管n膽管病變切除無(wú)法再吻合膽管病變切除無(wú)法再吻合 膽總管切開(kāi)取石膽總管切開(kāi)取石t管引流術(shù)管引流術(shù)微創(chuàng)外科治療微創(chuàng)外科治療 ： n腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石t管引流術(shù)管引流術(shù)腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石i 期縫合期縫合 腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石i 期縫合期縫合 腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石i 期縫合期縫合 腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石i 期縫合期縫合 腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石i 期縫合期縫合 腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石i 期縫合期縫合 腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石i 期縫合期縫合

6、腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石i 期縫合期縫合 腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石i 期縫合期縫合 腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石i 期縫合期縫合 ercp治療治療 ercp治療治療 ercp治療治療 ercp治療治療 ercp治療治療 腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石i 期縫合期縫合 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：l保留了膽總管下段括約肌功能保留了膽總管下段括約肌功能l一次解決，減少病人痛苦，一次解決，減少病人痛苦，l費(fèi)用相對(duì)較低費(fèi)用相對(duì)較低l縮短住院時(shí)間縮短住院時(shí)間飲食原則 1. 宜多食各種新鮮水果、蔬菜和低脂肪、低膽固醇食品如：香菇、木耳、芹菜、豆芽、海帶、藕、魚肉、兔肉、雞肉、鮮豆類等。 2. 少吃刺激的辛香料，碳酸飲料，酒精等促進(jìn)胃液分泌的食品，胃液會(huì)刺激膽囊收縮，增加結(jié)石的發(fā)生。 3. 限制脂肪飲食，要限制含豐富動(dòng)物性脂肪的蛋，奶油，牛油，肝，魚卵類等食物。 4. 少食易產(chǎn)生氣體的食物，如:馬鈴薯，甘薯，豆類，洋蔥，蘿卜，汽水飲料