肱骨近端骨折內(nèi)固定技術(shù).詳解

1、肱骨近端骨折內(nèi)固定技術(shù)肱骨近端骨折內(nèi)固定技術(shù)黨培業(yè)榆林市星元醫(yī)院骨二科背景 肱骨近端骨折約占所有骨折病例的4-5%，其中老年人所占比重較大，超過70%的肱骨近端骨折發(fā)生于60歲以上老年人。隨著老齡化社會的到來，其發(fā)病趨勢將逐漸遞增，有學(xué)者認為在未來的30年里，肱骨近端骨折的發(fā)病率可能增加3倍以上。解剖肱骨干上端解剖特點 肱骨頭的關(guān)節(jié)面呈半圓形，朝上、內(nèi)、后。 正常肱骨頭與肱骨干之間有140-180度的內(nèi)傾角和15度的后傾角。 在肱骨頭的關(guān)節(jié)面的邊緣與肱骨結(jié)節(jié)之間有一淺溝，即解剖頸。外科頸相當(dāng)于圓形的骨干與兩結(jié)節(jié)交接處，此處的皮質(zhì)突然變薄，為骨折好發(fā)處。大結(jié)節(jié)及大結(jié)節(jié)嵴肌肉附麗（主要有4塊）1.

2、岡下肌2.岡上肌3.小圓肌4.胸大肌小結(jié)節(jié)及小結(jié)節(jié)嵴肌肉附麗主要有3條小結(jié)節(jié)小結(jié)節(jié)嵴1.肩胛下肌 肱骨頭的血供肱骨頭主要血供從前外側(cè)進入，為旋肱前動脈的分支，相當(dāng)于一般外科頸骨折部位的上方，此外尚有發(fā)自旋肱后動脈的后內(nèi)側(cè)動脈分支供應(yīng)。肱骨頭血供很好，一般骨折易愈合骨折的neer分型 neer于1970 年提出了肱骨近端骨折的四部分分類法,將肱骨上端4個組成部分即肱骨頭,大結(jié)節(jié),小結(jié)節(jié)和肱骨上端（關(guān)節(jié)部或解剖頸、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、骨干或外科頸）相互移位程度分6個基本類型，移位1 cm或成角 45,否則不能認為是移位骨塊。 i型：輕度移位骨折肱骨上端可為一處骨折(如單一肱骨外科頸骨折、單一大結(jié)節(jié)骨折

3、或小結(jié)節(jié)骨折等)，也可是多處骨折，即同時有兩處或兩處以上部位的骨折(如外科頸骨折合并大結(jié)節(jié)骨折等)，但任何一處骨折的移位都不大于1厘米，骨端成角不大于45。從病理損傷考慮，這種骨折軟組織損傷較輕，或骨端間有緊密的嵌插，骨折比較穩(wěn)定，一般骨折愈合較快。這種類型骨折占肱骨上端骨折的絕大多數(shù)。這種沒有明顯移位的骨折，由于仍有軟組織將骨折塊連為一體，因此稱為一部分骨折。 ii型：關(guān)節(jié)段移位骨折按解剖部位命名即為肱骨解剖頸骨折，且骨端間移位大于l厘米或成角大于45。此種骨折肱骨頭的血循環(huán)受到破壞，常發(fā)生肱骨頭缺血壞死。這種一處骨折因有明顯的移位(或同時有輕度移位的大、小結(jié)節(jié)骨折)，從而使肱骨頭與肱骨干上

4、端形成分離的兩部分，因此屬于二部分骨折。 iii型：骨干移位骨折從解剖部位命名即為外科頸骨折。骨折移位大于l厘米或成角畸形大于45。單一骨干移位，肱骨上端分成兩個分離的部分，因此也屬于“二部分骨折”。如同時再合并一個結(jié)節(jié)骨折且移位也大于l厘米以上時，因為肱骨上端分成三個各自分離的部分，因此應(yīng)屬于“三部分骨折”。如同時合并兩個結(jié)節(jié)的骨折，且均有大于1厘米的移位，肱骨上端則分成四個各自分離的骨塊，即肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)和肱骨干上端。這種骨折屬于四部分骨折。 iv型：大結(jié)節(jié)骨折大結(jié)節(jié)骨折且移位大于l厘米以上。大結(jié)節(jié)有三個面做為岡上肌、岡下肌和小圓肌的附著點。外傷時可造成整個大結(jié)節(jié)骨折移位，也可為大

5、結(jié)節(jié)的一個面撕脫骨折。如為部分撕脫骨折且有明顯移位時，則說明肩袖有縱行撕裂。如大結(jié)節(jié)移位骨折同時有外科頸的移位骨折，則關(guān)節(jié)段骨塊由于受附著于小結(jié)節(jié)的肩胛下肌的牽拉而發(fā)生內(nèi)旋。 v型：小結(jié)節(jié)移位骨折可為單獨小結(jié)節(jié)撕脫骨折，移位大于1厘米以上，即屬“二部分骨折”。如同時合并有外科頸骨折且有明顯移位，則屬于“三部分骨折”。此時關(guān)節(jié)段由于只受附著于大結(jié)節(jié)的肩袖牽拉，因此可發(fā)生外展、外旋移位。 vi型：肱骨上端骨折合并肱盂關(guān)節(jié)脫位。肱骨上端骨折脫位是指肱骨上端骨折同時合并盂肱關(guān)節(jié)的真正完全脫位，而不是指肱骨頭的旋轉(zhuǎn)移位或關(guān)節(jié)內(nèi)的半脫位現(xiàn)象。在二部分或三部分增折脫位的病例，肱骨頭仍可能有一定的血循環(huán)。如發(fā)

6、生四部分骨折脫位時，肱骨頭血循環(huán)遭受破壞，易造成肱骨頭缺血壞死。手術(shù)方式 1、經(jīng)皮穿針內(nèi)固定： 適應(yīng)證：此技術(shù)相對微創(chuàng)，發(fā)生骨壞死的機率相對較小，但穩(wěn)定性不足，技術(shù)要求高?？捎糜诓环€(wěn)定的兩部分外科頸骨折，也可用于更為復(fù)雜的三部分骨折或外展崁插的四部分骨折 一例外展崁插四部分骨折的前后位片 器械輔助下復(fù)位骨折，經(jīng)皮穿針內(nèi)固定術(shù)的最終效果 該技術(shù)一般需要患者具有較好的骨密度，粉碎程度輕，結(jié)節(jié)完整，內(nèi)側(cè)壁支撐好，更為關(guān)鍵的是患者應(yīng)具有較好的依從性。 預(yù)后：此技術(shù)一般可獲得良好的愈合和功能恢復(fù)，如果術(shù)中無法獲得良好的復(fù)位，應(yīng)進行切開復(fù)位。并發(fā)癥 畸形愈合：發(fā)生率可達28%，合并骨質(zhì)疏松或骨折粉碎者易發(fā)

7、，肱骨頭內(nèi)翻或大結(jié)節(jié)向后上移位多見。 固定針移位或松動：可發(fā)生于超過三分之一的患者，固定針進入胸腔或其他重要結(jié)構(gòu)者已見報道，應(yīng)每周復(fù)查監(jiān)測固定針的位置，發(fā)生移位或松動者應(yīng)及時撤針。 針道感染：表淺的感染可通過換藥、抗生素、撤針有效控制，將針尾置于皮下利于降低感染的機率，需警惕深部組織感染，包括骨髓炎。 肱骨頭壞死：與損傷程度相關(guān)，四部分骨折發(fā)生肱骨頭壞死的機率為28%，kralinger等的研究結(jié)果表明經(jīng)皮穿針內(nèi)固定發(fā)生肱骨頭壞死的機率遠小于切開復(fù)位內(nèi)固定。 神經(jīng)血管損傷：一般發(fā)生率較低，術(shù)者應(yīng)對該區(qū)域的解剖及變異具有足夠的了解以避免相關(guān)損傷。 髓內(nèi)固定 適應(yīng)證：優(yōu)勢在于切口小、閉合復(fù)位、對疏

8、松骨質(zhì)的把持力強。鎖定髓內(nèi)釘軸向及旋轉(zhuǎn)均可獲得良好的穩(wěn)定性，但可能發(fā)生肩部損傷和醫(yī)源性骨折。彈性髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)勢在于失血量小，骨折部位軟組織損傷小，肌肉損傷小，且橈神經(jīng)損傷的可能性小，不足之處在于穩(wěn)定性不夠而不能進行早期功能鍛煉和理療。 預(yù)后：多項隊列研究報道帶鎖髓內(nèi)釘可達100%愈合率、并發(fā)癥發(fā)生率低，因此受到青睞；三項關(guān)于帶鎖髓內(nèi)釘與鋼板的比較研究并未顯示出二者的差距；一項隨訪研究顯示一年期鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)并發(fā)癥較高，但預(yù)后似乎更好，但隨訪至三年時二者無顯著差異。 并發(fā)癥 骨折不愈合：lanting等的系統(tǒng)綜述提示兩部分及三部分骨折發(fā)生不愈合的情況為4%. 髓內(nèi)釘移位：verbruggen和s

9、tapert報道彈性髓內(nèi)釘移位率可達29%，而骨折移位可達到41%。 畸形愈合：屬于常見的并發(fā)癥，術(shù)后內(nèi)翻畸形的發(fā)生率可達7.7-37%。 神經(jīng)損傷：鎖定螺釘可能造成腋神經(jīng)的損傷，閉合復(fù)位和髓內(nèi)釘?shù)牟迦肟赡茉斐蓸锷窠?jīng)的損傷，在鉆孔和置入螺釘時采用鈍性分離技術(shù)和保護套筒也許能降低這些神經(jīng)損傷。 肩袖損傷：通過肩袖置入髓內(nèi)釘會對岡上肌腱造成不同程度的損傷，能引起肩痛，應(yīng)細致處理。鎖定鋼板內(nèi)固定 肱骨近端鎖定鋼板：目前是肱骨近端骨折有效的固定方式之一。其外形與肱骨近端外側(cè)面的解剖形態(tài)相吻合，即使骨質(zhì)疏松癥的患者，也可以可靠地固定肱骨頭及相關(guān)的骨碎塊。這主要因為螺釘與鋼板鎖定以后形成角穩(wěn)定裝置，并且螺

10、釘在肱骨頭內(nèi)呈三維分布。 肱骨近端鎖定鋼板與肱骨近端外側(cè)面的解剖形態(tài)相匹配，作為一種內(nèi)固定支架，通過角穩(wěn)定裝置可維持骨折的解剖復(fù)位。肱骨頭內(nèi)四枚鎖定螺釘?shù)姆植挤较蚋鳟?，?gòu)成一個三維立體結(jié)構(gòu)。鋼板上另設(shè)計有小孔，通過這些小孔可用縫線或鋼絲進行固定。對于粉碎性骨折，這一方法可將大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)骨折塊聚攏，重新固定，并可對抗肩袖各肌肉對骨折塊的牽拉。 手術(shù)方法 患者臥于可透x線的手術(shù)床上，取沙灘椅位或仰臥位。經(jīng)胸大肌三角肌入路，顯露頭靜脈，牽向外側(cè)，并妥善保護其數(shù)個三角肌支。鈍性分離胸大肌三角肌間溝，并將三角肌鈍性牽開，插入肌肉拉鉤。將上臂輕度外展可使三角肌松弛，便于顯露肱骨頭。 患者臥于可透x線的手

11、術(shù)床上，取沙灘椅位或仰臥位。 經(jīng)胸大肌三角肌入路，顯露頭靜脈，牽向外側(cè)，并妥善保護其數(shù)個三角肌支。 鈍性分離胸大肌三角肌間溝，并將三角肌鈍性牽開，插入肌肉拉鉤，推薦應(yīng)用roux或三角肌拉鉤。將上臂輕度外展可使三角肌松弛，便于顯露肱骨頭。 在胸大肌上緣找到由頭側(cè)延續(xù)而來的肱二頭肌長頭腱。在結(jié)節(jié)間溝處通常存在骨折線，將大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)分割為各自獨立的骨折塊。如果結(jié)節(jié)間溝無法重建，或者肱二頭肌長頭腱已經(jīng)破損，可在骨折復(fù)位固定結(jié)束后進行肌腱的原位固定。 應(yīng)用間接復(fù)位手法，無需暴力通常可達成復(fù)位。縱向牽引上臂，外展或內(nèi)收，旋轉(zhuǎn)，側(cè)向推移肱骨干，同時牽拉縫線。 由于胸大肌的牽拉，頸部骨折的病例肱骨干通常都向

12、內(nèi)移位。通過縱向牽引并向外側(cè)牽拉?？刹糠謴?fù)位，如同時將肱骨干骨折塊逐漸向鋼板靠攏便可獲得滿意的復(fù)位。為了達到這一目的，先將鋼板固定在肱骨頭外側(cè)面，而此時骨干可能仍然存在向內(nèi)移位，在骨折線遠端的第一個螺釘孔置入一枚3.5mm皮質(zhì)骨螺釘將肱骨干向外提拉復(fù)位。 如果肱骨頭骨折塊存在內(nèi)翻移位，可同時牽拉頭部的縫線使其復(fù)位。應(yīng)用上述方法時，將鋼板放置在適當(dāng)?shù)奈恢梅浅Ｖ匾Q緊3.5mm皮質(zhì)骨螺釘將內(nèi)移的骨干復(fù)位后，可能會使鋼板在大結(jié)節(jié)上輕度上移。因此，預(yù)計到這一偏移，一開始將鋼板放置在大結(jié)節(jié)上時就應(yīng)該稍往遠端一些。如果鋼板放置的位置太偏上，則必須重新調(diào)整。 如果骨干向肱骨頭內(nèi)嵌插移位，可將骨膜剝離子插入

13、骨折端撬撥復(fù)位，恢復(fù)內(nèi)側(cè)的肱骨距（圖7-a）。肱骨頭骨折塊復(fù)位后，便可通過縫合線牽拉結(jié)節(jié)骨折塊，通過手法將其復(fù)位固定（圖7-b）。這一間接復(fù)位技術(shù)非常重要，因為如果應(yīng)用大的持股鉗或者廣泛剝離軟組織，對于已經(jīng)受累的肱骨頭而言，都可能進一步破壞其血供。對于粉碎性骨折，復(fù)位達成后可用多枚克氏針臨時固定，但必須注意的是，這些克氏針的位置不能妨礙鋼板的位置。 放置肱骨近端鎖定鋼板時，可借助瞄準裝置確定理想的位置：距離肱骨大結(jié)節(jié)上緣5-8mm并位于結(jié)節(jié)間溝外側(cè)2-4mm，確保鋼板與肱二頭肌長頭腱之間有足夠的緩沖區(qū)。置入鋼板時如果必要的話可在三角肌止點處做適當(dāng)?shù)膭冸x。應(yīng)用影像增強器確認鋼板位置和骨折的復(fù)位是

14、否滿意。為了避免撞擊，必須注意不要將鋼板放置得太靠近段。第一枚螺釘通常為3.5mm皮質(zhì)骨螺釘，應(yīng)用標(biāo)準操作規(guī)程置入靠近骨折端的螺孔內(nèi)。這一螺釘可對抗胸大肌對肱骨干骨折塊的牽拉。擰緊螺釘時，必須留心，確保鋼板的遠端部分位于肱骨干的正中。 應(yīng)用鉆頭導(dǎo)向器，在肱骨頭內(nèi)置入角穩(wěn)定螺釘（鎖定螺釘）。用2.8mm鉆頭鉆孔后，測深，確定螺釘?shù)拈L度，置入鎖定螺釘。 在骨干上最少要有2枚雙皮質(zhì)鎖定螺釘，對于骨質(zhì)疏松性骨折則至少要用3枚，以免螺釘松動拔出。 肱骨近端鎖定鋼板應(yīng)放置在肱骨大結(jié)節(jié)頂端以遠5-8mm處?？p線穿過鋼板上的小孔打結(jié)固定，這樣可以對抗肩袖的張力，進一步增加骨折固定的穩(wěn)定性。 在直視下進行被動活

15、動，檢查固定的穩(wěn)定性，然后在拍攝x線影像，特別需要注意的是復(fù)位的結(jié)果、鋼板的位置、固定的穩(wěn)定性以及螺釘?shù)拈L度等。由于肱骨頭內(nèi)的螺釘方向各異，因此必須在影像增強器監(jiān)視下旋轉(zhuǎn)上臂確定每一枚螺釘?shù)奈恢枚紲蚀_無誤，最后拍攝腋位x線影像。最后沖洗創(chuàng)口，逐層縫合。術(shù)后拍攝x線片記錄骨折復(fù)位和內(nèi)置物的位置 適應(yīng)證適應(yīng)證 不穩(wěn)定的二、三、四部分肱骨近端骨折，關(guān)節(jié)面成角大于45度，主要骨折塊之間的移位大于1cm，或者在影像增強器監(jiān)視下做被動運動試驗時確定骨折不穩(wěn)定。 肱骨頭下性骨折不愈合。 病理性骨折。禁忌證禁忌證 無移位的穩(wěn)定性骨折，以及移位很小穩(wěn)定性良好的骨折。 兒童肱骨近端骨折。 老年患者肱骨近端骨折，肱

16、骨頭骨折塊血供較差，重建困難，以及對關(guān)節(jié)活動要求不高的患者。 局部存在急性的感染。容易犯的錯誤容易犯的錯誤 破壞骨折塊的血供。由于過分顯露骨折端，在肱骨頸內(nèi)側(cè)插入骨膜剝離器、復(fù)位鉗或拉鉤，損傷了供應(yīng)肱骨頭骨折塊細小的血管分支。 肱骨頭骨折塊復(fù)位不佳，尤其是存在內(nèi)翻移位的情況，復(fù)位丟失的風(fēng)險較大，從而導(dǎo)致運動受限。 由于鋼板位置太靠近端，上臂外展時導(dǎo)致肩峰下撞擊。 鋼板勺狀部分的位置太靠后，使得后上部的鋼板與肱骨頭曲線無法獲得良好的貼合。 鋼板太偏前側(cè)，累及旋肱前動脈的升支，激惹肱二頭肌長頭腱。 結(jié)節(jié)骨折塊復(fù)位不佳，被肱骨頭螺釘或強韌的縫線固定在不恰當(dāng)?shù)奈恢?。這可能導(dǎo)致繼發(fā)性移位或肩峰下撞擊，移位大于5mm時尤其如此。 最初選擇的鎖定螺釘太長，或由于骨折塊下沉導(dǎo)致穿出。穿透關(guān)節(jié)面后由于疼痛而是運動受