朱夢(mèng)龍講課實(shí)錄(淺談胡希恕馮世綸老師經(jīng)方六經(jīng)八綱辨證的思路)

1、淺談胡希恕馮世綸老師經(jīng)方六經(jīng)八綱辨證的思路朱夢(mèng)龍2015-12-25各位老師好，我現(xiàn)在還是一名在校生，目前在北京中醫(yī)藥大學(xué)攻讀碩士學(xué)位，明年才畢業(yè)，感謝各位老師的盛情邀請(qǐng)，給我了一次與大家交流學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。我學(xué)習(xí)經(jīng)方的時(shí)間還不長(zhǎng)，是從2013年秋季來(lái)京讀書(shū)之后，才開(kāi)始接觸到經(jīng)方的，臨床經(jīng)驗(yàn)也不算豐富。因?yàn)楝F(xiàn)在還在上學(xué)，只是斷斷續(xù)續(xù)地看一些病人。一直以來(lái)，我都感覺(jué)自己是非常非常幸運(yùn)的。因?yàn)槲艺J(rèn)為對(duì)我來(lái)說(shuō)，是選擇了一條非常正確的道路，也就是說(shuō)一條捷徑吧！大學(xué)畢業(yè)后，那時(shí)真的是不會(huì)看病。每次放假回家，親戚們都會(huì)有些問(wèn)題來(lái)找我。可想而知，我當(dāng)時(shí)是非常非常尷尬的?，F(xiàn)在不一樣了，學(xué)了經(jīng)方之后，這些都不用太發(fā)

2、愁了。我今天給大家分享一下我學(xué)習(xí)過(guò)程中的一些體會(huì)，淺談一下胡希恕馮世綸老師經(jīng)方六經(jīng)八綱辨證的思路，最后通過(guò)幾則醫(yī)案來(lái)和大家交流一下，怎樣用六經(jīng)辨證的方法辨證處方，請(qǐng)各位老師多多指正。首先，我們先看一則醫(yī)案。 這是一個(gè)高血壓頭暈的案例?；颊呤俏业牟福?，64歲。是在2015年10月8日電話問(wèn)診的。她是多年的高血壓病，一直服藥，血壓控制還可以。近來(lái)出現(xiàn)血壓的波動(dòng)，血壓控制不佳。高則180-190/80-90mmHg，經(jīng)常頭暈，近來(lái)多次加降壓藥，也不能有效的控制。半月前暈倒，于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院住院十多天。診斷為高血壓、腦供血不足、冠心病等等?？滔掳Y就是血壓高，每天高則達(dá)180-190/80-90mmHg

3、，服藥稍降，用她自己的話說(shuō)，“等不到服下一頓藥的時(shí)候血壓就又升高了”。表現(xiàn)的癥狀是：頭暈的厲害，閉目則旋轉(zhuǎn)。再問(wèn)一些其他的癥狀：偶爾有咳嗽，夜尿34次，口干、口苦，不喜歡喝水。大便一直以來(lái)都是日3次，不成形；也沒(méi)有明顯的腹痛、胃脹；汗也不多，也無(wú)盜汗；其他的還可以。因?yàn)槭请娫拞?wèn)診，沒(méi)有舌脈。因?yàn)檫@是我伯母，我對(duì)她有一定的了解，她比較胖，說(shuō)話聲音洪亮有力。當(dāng)時(shí)給她處方是小柴胡合五苓散。10月16日打電話問(wèn)她血壓正常了，頭暈減輕的很明顯。10月20日再打電話血壓是基本正常，當(dāng)然還在服用降壓零號(hào)，頭暈已經(jīng)沒(méi)有了，其他癥狀也都不太明顯了。28日回訪血壓正常。我是想讓她停了降壓藥試試看行不行，因?yàn)樵?0

4、號(hào)的時(shí)候已經(jīng)沒(méi)癥狀了，她說(shuō)要不要鞏固再吃一吃。我說(shuō)要不停了降壓藥看看。結(jié)果她說(shuō)吃了很多年了不敢停。要不等過(guò)年回家的時(shí)候調(diào)調(diào)再停。所以我也沒(méi)有太拒絕。反正對(duì)她來(lái)說(shuō)，現(xiàn)在就算吃著藥也沒(méi)有不舒服，然后也就停藥了。下面引入今天的課題，我先說(shuō)一下提綱。主要從兩個(gè)方面，首先談一談經(jīng)方的辨證思路，也就是我們常說(shuō)的先辨六經(jīng)，繼辨方證。然后結(jié)合近期的三則醫(yī)案來(lái)說(shuō)明。以前大學(xué)的時(shí)候?qū)W的辨證思路，是以臟腑辨證為主。我總結(jié)基本的辨證思路是這樣的：圍繞主訴，通過(guò)四診搜集的臨床癥狀，推斷病因，推求病機(jī)，辨明病位病在何臟何腑，結(jié)合八綱辨明病性的寒熱虛實(shí)，從而辨出證型，進(jìn)而遣方用藥，加減變通。比如感冒，風(fēng)寒還是風(fēng)熱，我們沒(méi)有

5、辦法確定它是哪個(gè)邪氣，只能根據(jù)癥狀推測(cè)它是什么邪氣，病機(jī)也是通過(guò)病因，然后再推斷。這樣的話，有一個(gè)什么過(guò)程？從癥狀到方藥經(jīng)過(guò)了五個(gè)環(huán)節(jié)，其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)了偏差，那么從癥狀到方藥這每一步偏差一點(diǎn)點(diǎn)，到最后到達(dá)方證對(duì)應(yīng)就很困難了。這對(duì)經(jīng)驗(yàn)豐富的老師們來(lái)說(shuō)，有幾十年的經(jīng)驗(yàn)，從癥狀、病因、病機(jī)、方藥不容易辨錯(cuò)，也可以達(dá)到方證對(duì)應(yīng)。但是對(duì)于我們這些剛從大學(xué)畢業(yè)的初學(xué)者來(lái)說(shuō)，我們推斷病因病機(jī)就容易出現(xiàn)差錯(cuò)，所以也就容易辨不準(zhǔn)。也就是說(shuō)，我們大學(xué)所學(xué)的，用課本上對(duì)應(yīng)的處方，是很少有效的，那慢慢的都沒(méi)有信心了。而六經(jīng)-八綱-方證辨證是怎樣一個(gè)過(guò)程呢？它是通過(guò)四診對(duì)臨床表現(xiàn)的這些癥狀，包括主癥和兼癥，總體的

6、癥狀，然后歸納為六經(jīng)，再處方用藥。我們這個(gè)六經(jīng)是歸納的，怎么歸納呢？就是辨病位、辨病性來(lái)得出的。因此，這個(gè)過(guò)程就很短了，從癥狀到六經(jīng)到方藥，就只有兩步，尤其適合我們這些經(jīng)驗(yàn)還不太豐富的年輕醫(yī)生。所以我們經(jīng)方醫(yī)學(xué)的辨證思路是什么呢？先辨六經(jīng)，繼辨方證，求得方證對(duì)應(yīng)治愈疾病。可能大家也都多多少少了解一點(diǎn)吧，了解一點(diǎn)胡老的這個(gè)六經(jīng)八綱辨證體系，和咱們主流的學(xué)校學(xué)的這些臟腑經(jīng)絡(luò)辨證來(lái)解讀六經(jīng)來(lái)說(shuō)，還是有點(diǎn)差別的。為什么呢？因?yàn)楹咸岢?jīng)來(lái)自八綱。是說(shuō)什么呢？“六經(jīng)是指太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)的三陽(yáng)，和太陰、少陰、厥陰的三陰而言。傷寒論雖稱(chēng)之為病，其實(shí)是證的概念，而且來(lái)自于八綱。”這是胡老的話?！敖?jīng)方的辨證主

7、要是六經(jīng)八綱，經(jīng)方的施治，亦主要是在六經(jīng)八綱的基礎(chǔ)上制定治療的準(zhǔn)則。所以對(duì)于經(jīng)方辨證施治的研究，則六經(jīng)八綱是首先探討的核心問(wèn)題?！贝蠹蚁瓤匆幌逻@兩張圖，是根據(jù)我們的核心思想概括的六經(jīng)八綱對(duì)應(yīng)圖。就是說(shuō)我們的六經(jīng)（太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、少陰、厥陰），和我們的八綱（陰、陽(yáng)、表、里、寒、熱、虛、實(shí)這八種）是怎么對(duì)應(yīng)起來(lái)的呢？八綱我們可以歸為兩類(lèi)，一類(lèi)是病位，也就是表、里，當(dāng)然還有一個(gè)半表半里；然后另一類(lèi)是病性，就是陰或者是陽(yáng)。這樣胡老通過(guò)始終理會(huì)讀傷寒，他給我們歸納出來(lái)太陽(yáng)病是在表的陽(yáng)證，少陰病是在表的陰證。當(dāng)然這個(gè)少陰病和咱們學(xué)校里學(xué)的少陰病、太少兩感等等是有很明顯的區(qū)別的。陽(yáng)明病是在里的陽(yáng)證，

8、太陰病是在里的陰證，這個(gè)陽(yáng)明和太陰跟咱們一般的認(rèn)識(shí)是一致的。少陽(yáng)病是半表半里的陽(yáng)證，厥陰病是半表半里的陰證。下面我用第三張圖再進(jìn)行一下細(xì)致的歸類(lèi)。我們是如何辨六經(jīng)的呢？通過(guò)這張圖我們就很清楚明了了。辨六經(jīng)就是辨明病位和病性。病位呢，就是表、里和半表半里；病性呢，陰、陽(yáng)。病位和病性2乘以3，一共六種組合。因此得出了咱們的六經(jīng)。這個(gè)就是胡老的六經(jīng)八綱辨證的核心。在明了了六經(jīng)八綱的關(guān)系之后，我們?cè)倏匆幌聦?duì)表、里、半表半里以及和陰、陽(yáng)的認(rèn)識(shí)。和咱們傳統(tǒng)有什么不一樣？表，是指體表，也就是由皮膚、肌肉、筋骨等所組成的機(jī)體外在的軀殼，稱(chēng)之為表。如果病邪集中的反應(yīng)于此，稱(chēng)之為表證。大家注意后邊是病邪集中的反應(yīng)

9、于此才是表證，不單純是病位的概念，而是病邪反應(yīng)的概念。這個(gè)里呢，是機(jī)體的極里面，也就是由食道、胃、小腸、大腸等所組成的消化管道則謂之為里。如果病邪集中的反應(yīng)于此，則稱(chēng)之為里證。半表半里呢，是指表之內(nèi)，里之外，即胸腹兩大腔間，為諸多臟器所在之地，則為半表半里。如果病邪集中反應(yīng)于此，那么我們稱(chēng)之為半表半里證。這里有一點(diǎn)要注意的，就是說(shuō)所謂的病位指的是病邪所反應(yīng)的部位，而不是指病變的部位。怎么來(lái)理解這句話呢？我們舉一個(gè)例子，比如說(shuō)皮膚病，皮膚病說(shuō)它病變所在是在皮膚，大家千萬(wàn)不能認(rèn)為所有的皮膚病都是表證，這個(gè)跟臨床來(lái)說(shuō)是不符合實(shí)際的。為什么呢？因?yàn)槲覀冎傅氖遣⌒八磻?yīng)的部位。怎么理解這個(gè)病邪“反應(yīng)”呢

10、？它是外邪進(jìn)入人體，人體正氣與之抗?fàn)帲鋵?shí)它是正和邪交爭(zhēng)的場(chǎng)所。它有可能是表，有可能是里，有可能是半表半里。所以呢，我們這個(gè)病位，指的是病邪交爭(zhēng)所反應(yīng)的部位，所以皮膚病除了表證之外，有很多其他的，是里啊、半表半里啊等等。里呢，是一樣的，雖然病變?cè)诶铮侨绻⌒胺磻?yīng)在表，那么還是表證，所以這個(gè)不是指的病變所在的部位，而是所反應(yīng)的部位，這個(gè)是有一點(diǎn)特別要注意的。病性呢，概括為陰和陽(yáng)。這個(gè)陰陽(yáng)跟咱們傳統(tǒng)的認(rèn)識(shí)是一致的。陽(yáng)呢，是指太過(guò)，就是說(shuō)人體機(jī)能代謝太過(guò)。表現(xiàn)呢，就是亢進(jìn)的、發(fā)揚(yáng)的、興奮地癥狀等等。陰呢，是指這種不及的表現(xiàn)。也就是說(shuō)衰退的、消沉的、抑制的等等這種表現(xiàn)。疾病雖然復(fù)雜，但是概其性而言

11、，不為陰，便為陽(yáng)。也就這兩類(lèi)。經(jīng)過(guò)剛才簡(jiǎn)單的論述表和里、病位和病性。我們?cè)賮?lái)看一下它們所指的實(shí)質(zhì)是什么。表證呢，是指人體欲借助發(fā)汗的機(jī)轉(zhuǎn)，自體表解除疾病的反應(yīng)。具體來(lái)說(shuō)一下，就是外邪侵入人體，人體要和它斗爭(zhēng)，因?yàn)椴∥辉诒?、在外，還沒(méi)有深入，人體想通過(guò)發(fā)汗的機(jī)轉(zhuǎn)，就是還比較淺，可以通過(guò)發(fā)汗，向上、向外的這種趨勢(shì)來(lái)把它驅(qū)除。但是由于人體稍微有一些這種反應(yīng)，它沒(méi)有驅(qū)除出去，所以造成了表證。所以我們治療相對(duì)應(yīng)的來(lái)說(shuō)，就是要順勢(shì)利導(dǎo)，稍微的助它一臂之力，給它一點(diǎn)開(kāi)腠理、發(fā)汗的藥物促進(jìn)它解除。里證呢，是一樣的，人體欲通過(guò)排便或者涌吐的機(jī)轉(zhuǎn)，自消化道以解除疾病的反應(yīng)。半表半里呢，是欲借助諸臟器的合力，自呼吸

12、、大小便、出汗等方式解除疾病的反應(yīng)。人體的自然結(jié)構(gòu)，勢(shì)所必然的對(duì)病斗爭(zhēng)的有限的方式，以是則表、里、半表半里便規(guī)定了凡病不逾的病位反應(yīng)。對(duì)于病性呢，機(jī)能亢盛，那么就表現(xiàn)為陽(yáng)性的反應(yīng)，就是陽(yáng)。機(jī)能沉衰，就會(huì)有陰性的反應(yīng)，稱(chēng)之為陰。一句話，疾病侵入人體，人體應(yīng)之以斗爭(zhēng)，疾病不除，斗爭(zhēng)不已，以是則六經(jīng)八綱便永續(xù)無(wú)間的見(jiàn)于疾病的全過(guò)程，成為凡病不逾的一般的規(guī)律反應(yīng)。這里有一個(gè)詞是“一般的規(guī)律反應(yīng)”。什么叫一般的規(guī)律反應(yīng)呢？就是說(shuō)無(wú)論是什么病，無(wú)論是什么病名，哪怕就是我們中醫(yī)所說(shuō)的頭痛啊、頭暈啊、中風(fēng)啊、痹癥啊等等，中醫(yī)的無(wú)論是什么?。灰膊还芪麽t(yī)的是什么病，比如說(shuō)高血壓啊、糖尿病啊、冠心病啊也不管這個(gè)。它

13、所有的疾病都一樣，侵入人體，人體與之斗爭(zhēng)。都會(huì)表現(xiàn)出一個(gè)是病位、一個(gè)是病性?xún)蓚€(gè)方面的反應(yīng)。所以，我們所有的疾病也都是可以從六經(jīng)八綱來(lái)證治的。根據(jù)我們剛才所講的六經(jīng)病的實(shí)質(zhì)，那么現(xiàn)在相對(duì)應(yīng)的就是六經(jīng)病的治則。因?yàn)樘?yáng)是病位在表，人體欲借助發(fā)汗的機(jī)轉(zhuǎn)把疾病驅(qū)除出去而沒(méi)有驅(qū)除所形成的表證。因此，我們治療太陽(yáng)病的方法是什么呢？就是發(fā)汗。因?yàn)樗∥贿€淺，所以不可以吐下，因?yàn)橐煌孪拢菀滓叭肜?。就是說(shuō)，人體本來(lái)還在表，稍微的加一把勁，讓它出一點(diǎn)汗，哪怕用一個(gè)桂枝湯、一個(gè)麻黃湯，就能夠把病邪驅(qū)、除出去。如果你用下法呢，因?yàn)樗卫?，里沒(méi)有邪，里是正常的，你給它下吐之后會(huì)傷里的，這樣人體正氣就虛了。疾病就會(huì)向

14、虛的地方走。所以它就會(huì)出現(xiàn)一些變證。也就是說(shuō)，我們表在太陽(yáng)宜發(fā)汗，不可吐下。陽(yáng)明是熱結(jié)于里，胃家實(shí)，所以它的治療方法有吐下，用承氣湯。如果熱而不實(shí)，那么宜清熱，如白虎湯。如果胸中實(shí)，則宜吐不宜下，如瓜蒂散。陽(yáng)明病的禁忌是不宜發(fā)汗。陽(yáng)明病從這里可以看出它是有病位的區(qū)別，有病位在上，有這種胸中滿(mǎn)啊，瓜蒂散的這種胸中實(shí)的吐證。如果是在下，胃家實(shí)，結(jié)于胃腸，就用下法。如果只熱沒(méi)有結(jié)實(shí)，那么只清解就可以，也不用下。少陽(yáng)病，病變?cè)诎氡戆肜?。只宜和解，汗吐下均非所宜。如柴胡湯、黃芩湯等等，都是少陽(yáng)病的和解清熱劑。我們少陰病雖然與太陽(yáng)同屬表，亦宜汗解。但是少陰的表是因?yàn)槿梭w的正氣不足所致，單純的發(fā)汗已經(jīng)不足以

15、解除了。一定要加一些什么？加一些附子、細(xì)辛等溫性的亢奮藥才能夠把病邪驅(qū)除出去。例如桂枝加附子湯、麻黃附子甘草湯、麻黃附子細(xì)辛湯等等，都屬于少陰病的發(fā)汗劑。太陰病是虛寒在里，所以只宜溫補(bǔ)，汗吐下均當(dāng)禁忌。厥陰病雖然與少陽(yáng)同屬半表半里，但是它宜和解，也就是清上溫下，而禁汗、吐、下的攻伐。但是因?yàn)樗彩顷幾C，正相對(duì)不足了。因此也要加入強(qiáng)壯藥。代表方劑呢，如烏梅丸、柴胡桂枝干姜湯等等。好，我們剛才講的是辨六經(jīng)的大的方面。那么具體來(lái)一個(gè)病人之后，我們?nèi)绾螐倪@些癥狀當(dāng)中來(lái)區(qū)別六經(jīng)呢？我們主要還是根據(jù)六經(jīng)病的提綱。比如說(shuō)，“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”；“陽(yáng)明病，胃家實(shí)”、“身熱，汗自出，不惡寒反惡熱

16、”；少陽(yáng)、太陰等等，大家都很熟悉了。但是這里有一點(diǎn)我要說(shuō)明的是什么呢？傷寒論的這些提綱、這些條文，尤其是六經(jīng)病的這個(gè)提綱，它只是通過(guò)這些條文、這些癥狀來(lái)說(shuō)明它的病機(jī)的。因?yàn)樗](méi)有把所有的癥狀都概括出來(lái)。因此我們不能完全按照這些條文的癥狀來(lái)套的。因?yàn)槲覀兣R床上的疾病非常非常復(fù)雜。人體也不完全按照條文來(lái)得病。所以對(duì)于這種情況，我們要看到什么呀？看到六經(jīng)病的提綱背后的機(jī)理。通過(guò)這些機(jī)理，然后再來(lái)推斷它還可能出現(xiàn)哪些癥狀。這樣的話我們才會(huì)把握住六經(jīng)病的辨證的規(guī)律。才能夠更好的辨證處方。具體來(lái)說(shuō)，比如說(shuō)太陽(yáng)病，它是“脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”。胡老通過(guò)這些條文之間，為我們總結(jié)出太陽(yáng)呢，是病位在表的陽(yáng)證。因

17、此，我們通過(guò)這個(gè)表陽(yáng)證，來(lái)推斷除了“脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”之外，還可能有哪些癥狀呢？比如我們常見(jiàn)的癢，這個(gè)癢可以是表證的一個(gè)表現(xiàn)。為什么呢？因?yàn)閭摰?3條說(shuō)了。說(shuō)什么呢？“以其不能得小汗出，身必癢，宜麻黃桂枝各半湯”。它這個(gè)是說(shuō)什么呢？這個(gè)癢，是因?yàn)槿梭w想把這個(gè)外邪驅(qū)出去。因?yàn)檫@個(gè)邪郁在皮膚了，想驅(qū)出去沒(méi)有驅(qū)除，所以造成了癢。這種要怎么治呢？以其不能得小汗出，給它微微發(fā)汗，也就是小汗，微微發(fā)汗之后，這種邪氣出去之后癢就解除了。所以我們?cè)谂R床上這種皮膚病啊，或者什么病啊，出現(xiàn)的癢，經(jīng)常是會(huì)有表證的。再一個(gè)呢就是鼻塞。鼻塞是鼻竅不通，可以看成是表閉的一種表現(xiàn)，類(lèi)似于不出汗。皮膚的這種閉，跟鼻孔

18、的這種閉其實(shí)是相似的。所以我們經(jīng)常用什么？經(jīng)常用大青龍湯、用麻黃湯治療這種有鼻塞的。馮老經(jīng)常說(shuō)什么呀？如果鼻塞的明顯，用麻黃是比較好的，不用麻黃是解除的比較慢的。再一個(gè)就是氣上沖癥狀。氣上沖當(dāng)然可以有很多表現(xiàn)。比如說(shuō)嘔呀、咳嗽呀，或者是典型的患者就會(huì)主訴感覺(jué)有一股氣從這個(gè)肚子里邊往上沖，沖到咽喉?；蛘呤俏覀冋f(shuō)的奔豚呀等等，它都是氣上沖的一個(gè)表現(xiàn)。根據(jù)我們條文的第15條，和桂枝加桂湯那一條，它是有氣上沖了，所以加了桂枝。所以，氣上沖我們也可以看成是表的一種表現(xiàn)。為什么氣上沖是表呢？我們可從它的機(jī)理上來(lái)看。因?yàn)楸碜C的基本病機(jī)是什么呢？就是人體想借助發(fā)汗的機(jī)轉(zhuǎn)從體表解除疾病而沒(méi)有解除。15條呢，“下

19、之后，其氣上沖者”，就是本來(lái)是表證，通過(guò)下之后，人體的正氣還沒(méi)有完全的被打壓，就是說(shuō)還有向上的力量，想通過(guò)向外、向上這種抗?fàn)幇研膀?qū)出去，它還有這種抗?fàn)幍倪@種力量，還想著通過(guò)向上驅(qū)出去。所以呢，它的趨勢(shì)說(shuō)明了它這個(gè)表還在。我們治療也是要順應(yīng)這種抗病機(jī)制，所以用桂枝來(lái)給它降沖逆。所以我理解桂枝湯治療這個(gè)氣上沖是因?yàn)槭裁茨?？因?yàn)檫@個(gè)氣上沖的機(jī)理也是人體正氣正常的反抗。我們用桂枝幫助它反抗、幫助它解除這種趨勢(shì)。通過(guò)這種趨勢(shì)，因勢(shì)利導(dǎo)，幫助它通過(guò)向上、向外的趨勢(shì)把疾病解除。解除之后氣就不上沖了。所以說(shuō)，與其說(shuō)桂枝有降沖逆的作用，不如說(shuō)它是根本上與表證是相通的。所以它還是表的一種表現(xiàn)。當(dāng)然這是大多數(shù)的氣上

20、沖。還有一種是什么呢？比如說(shuō)水飲上沖，它就不單純是表證了。比如我們常見(jiàn)的小半夏湯，它也是一種向上的，它是胃虛，胃虛的這種嘔逆，等等，它是里證。但是表證是比較多見(jiàn)的。陽(yáng)明病是“胃家實(shí)”，“身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱”。它是里的熱證。因此除了提綱的這些癥狀之外，它還可能有里實(shí)熱的口干喜飲，以及局部的紅腫熱痛等等，都是里實(shí)熱的表現(xiàn)。少陽(yáng)病，除了“口苦，咽干，目眩”，因?yàn)樗前氡戆肜锏年?yáng)證，還會(huì)有什么呢？寒熱往來(lái)，胸脅苦滿(mǎn)，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔等等，這些條文里都有了。太陰病，除了這提綱說(shuō)的“腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛”，還會(huì)有什么呢？因?yàn)樗抢锏奶摵C，所以它會(huì)有一派里寒的表現(xiàn)。比如說(shuō)水

21、飲內(nèi)停，比如說(shuō)四逆、手腳涼、怕冷，以及這種長(zhǎng)期的便秘，很多都是太陰病。少陰，尤其是需要注意的。因?yàn)樯訇幉〉奶峋V很簡(jiǎn)單。只有“脈微細(xì)，但欲寐”。那么我們臨床當(dāng)中遇到這個(gè)“脈微細(xì)，但欲寐”，就一定能用少陰方嗎？這個(gè)肯定是否定的。后邊我講方證的時(shí)候會(huì)提到。那我們少陰病是怎么判斷呢？因?yàn)樗潜黻幾C，我們可以通過(guò)什么呢？通過(guò)太陽(yáng)證這種表陽(yáng)證來(lái)對(duì)比認(rèn)識(shí)一下。因?yàn)樗潜碜C陷于陰證，因此它也會(huì)有“脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”這一系列表證的表現(xiàn)。在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)了一個(gè)整體機(jī)能的虛衰。所以是會(huì)出現(xiàn)精神上的這種欲寐啊、衰憊的狀態(tài)。我們辨證它也會(huì)有身痛、頭痛、怕冷，只不過(guò)比太陽(yáng)的這個(gè)表證更虛衰一些。而且很少會(huì)有發(fā)熱。厥陰病是

22、“消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食”。厥陰病是半表半里的陰證。同樣我們可以根據(jù)少陽(yáng)病來(lái)判斷，少陽(yáng)是半表半里的陽(yáng)證嘛。它是陷于陰證了。因此它是以下寒為主，同時(shí)因?yàn)榘氡戆肜镄盁o(wú)出路，經(jīng)常會(huì)有一些郁熱的表現(xiàn)，也會(huì)表現(xiàn)出口苦、咽干、目眩，但是它本質(zhì)是下寒，以下寒為主。所以我們判斷厥陰病也是一個(gè)病位、一個(gè)病性。確定了病位之后，再病性是寒，同時(shí)會(huì)有點(diǎn)郁熱，這樣來(lái)把握厥陰就會(huì)容易得多。然后我們談一下辨方證。六經(jīng)和八綱雖然是辨證的基礎(chǔ)，并且于此基礎(chǔ)上亦可制定施治的準(zhǔn)則，有如上述。不過(guò)如果說(shuō)臨床的實(shí)際應(yīng)用，只辨六經(jīng)八綱還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。例如太陽(yáng)病應(yīng)當(dāng)發(fā)汗，但是發(fā)汗的方劑是很多的，是不是隨便取一個(gè)方劑就有效呢？

23、答案肯定是不行的。因?yàn)橹嗅t(yī)的辨證不僅僅是要辨六經(jīng)、辨八綱，更重要的是辨方證。因此胡老的一句名言，“方證是六經(jīng)八綱辨證的繼續(xù)，亦即辨證論治的尖端。中醫(yī)治病有無(wú)療效，主要關(guān)鍵就在于方證是否辨的正確?！毕旅嬲勔幌挛以趯W(xué)習(xí)過(guò)程當(dāng)中體會(huì)到的一些學(xué)習(xí)方證的方法。主要分為以下五個(gè)部分。接下來(lái)我們將一一的跟大家分享一下。首先呢，是始終理會(huì)，結(jié)合臨床，反復(fù)讀原文。這個(gè)也是馮老經(jīng)常教育我們的。我們整個(gè)的學(xué)習(xí)過(guò)程是通過(guò)傷寒論的原文，然后結(jié)合臨床實(shí)踐，然后再讀原文，回歸原文，然后再臨床實(shí)踐。這樣一個(gè)不斷的梯度上升的過(guò)程。比如說(shuō)傷寒論的28條，我們看28條是有爭(zhēng)議的一條。就是去桂還是去芍？“服桂枝湯或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛翕

24、翕發(fā)熱，無(wú)汗，心下滿(mǎn)，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之?！边@條是有很多爭(zhēng)議的。到底是去什么呢？我們可以通過(guò)對(duì)應(yīng)的條文、相關(guān)的條文來(lái)看。具體比如說(shuō)21條講的是“去芍藥證”，“太陽(yáng)病，下之后，脈促胸滿(mǎn)者，桂枝去芍藥湯主之。”在這里我們可以體會(huì)到一個(gè)什么呀？我自己總結(jié)這是一個(gè)“去芍藥證”。因?yàn)槭鞘裁茨?？脈促胸滿(mǎn)，就是“去芍藥證”。因?yàn)?8條沒(méi)有脈促胸滿(mǎn)，所以它沒(méi)有“去芍藥證”。所以就說(shuō)它不用去芍藥。再一個(gè)，通過(guò)279條，“腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之?！边@個(gè)是“加芍藥證”。從這里我們也可以看出芍藥的一個(gè)癥狀是什么呢？就是腹?jié)M時(shí)痛。我們回過(guò)來(lái)看28條，它是有心下滿(mǎn)微痛，所以跟這個(gè)腹

25、滿(mǎn)時(shí)痛是非常接近的，因?yàn)槭巧细?。因此我們可以看?8條沒(méi)有所謂的這個(gè)脈促胸滿(mǎn)，而是有腹?jié)M時(shí)痛，所以我們可以認(rèn)為它的原方桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，去桂是對(duì)的?；蛟S有的人會(huì)說(shuō)這一條是外邪里飲，如果去了桂之后，因?yàn)閭摋l文外邪里飲的原則必須在解表的同時(shí)利飲，如果去了桂枝之后沒(méi)有解表的藥了，這不違背這一原則了嗎？但是我們可以從真武湯來(lái)看出來(lái)。因?yàn)檎嫖錅彩峭庑袄镲?。但是它這個(gè)外邪不是太陽(yáng)的外邪，而是少陰的外邪。它是用什么解表呢？因?yàn)榈缴訇幒芴摿?，去了桂枝，這個(gè)是用生姜來(lái)解表。所以我們這一條，28條，去桂之后也可以用生姜來(lái)解表。因?yàn)樗窍轮?，“服桂枝湯，下之后”，津液很虧虛了，所以它也要去掉這個(gè)桂枝。

26、因此我們?cè)娇?，去桂加茯苓白術(shù)湯是對(duì)的。第二個(gè)方法呢，是六經(jīng)統(tǒng)攝，將方證放到六經(jīng)中去學(xué)習(xí)。我們?nèi)魏卫碚撊绻苤尾?，它的?shí)質(zhì)都是達(dá)到了方證對(duì)應(yīng)。而各種理論的差異在哪呢？我在這畫(huà)了一張圖，畫(huà)了一座橋，從癥狀到方證就是橋的兩端。怎樣從這邊到達(dá)那邊呢？就是這種橋，我們六經(jīng)八綱辨證也好，臟腑經(jīng)絡(luò)辨證也好，五運(yùn)六氣辨證也好，等等，它都是這座具體的橋。就是說(shuō)從癥狀到方證都可以，只是這座橋不一樣、選用的方法不一樣。而我們“胡-馮體系”的特色，這座橋是六經(jīng)，就是通過(guò)六經(jīng)來(lái)達(dá)到方證對(duì)應(yīng)。我們思考一個(gè)問(wèn)題，什么呀？“食已即吐者者，大黃甘草湯主之”，這是金匱要略上的一個(gè)條文。我記得我剛剛實(shí)習(xí)的時(shí)候，消化科是我轉(zhuǎn)的第一

27、個(gè)科室。當(dāng)時(shí)是有一個(gè)病人，吃了就吐，主管大夫也學(xué)經(jīng)方，他就開(kāi)了大黃、甘草兩味藥。因?yàn)槲耶?dāng)時(shí)還沒(méi)有怎么看這個(gè)金匱要略，確實(shí)是不知道這個(gè)條文。后來(lái)我就問(wèn)老師，老師說(shuō)你看這個(gè)條文吧，“食已即吐者，大黃甘草湯主之?！彼阅?，就給了他這兩味藥。當(dāng)時(shí)令我非常郁悶。為什么呢？因?yàn)槲耶?dāng)時(shí)的體會(huì)，這種吐啊，小柴胡湯證很明顯，太陰病也很明顯。因?yàn)樾〔窈鷾模靶臒┫矅I”嘛，太陰病是“腹?jié)M而吐”嘛。為什么你不辨少陽(yáng)和太陰，而偏偏辨這個(gè)大黃甘草湯呢？這個(gè)令我非常郁悶。我找到了相關(guān)的條文，結(jié)果不找不知道，一找嚇一跳。就光這個(gè)“食已即吐”就看到了這么幾條。除了這個(gè)大黃甘草湯之外，還有359條：“若食入口即吐者，干姜黃芩

28、黃連人參湯主之?！?24條：“少陰病，飲食入口則吐，心中慍慍欲吐，復(fù)不能吐，始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實(shí)，不可下也。當(dāng)吐之。若膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也，當(dāng)溫之，宜四逆湯?！比缓筮€有243條：“食谷欲嘔屬陽(yáng)明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者屬上焦也?！钡鹊?。那么看到這幾條更徹底暈了。這明明都寫(xiě)著“食已即吐”、“食入口則吐”、“飲食入口則吐”、“食谷欲嘔”，這些癥狀在臨床中不是一樣的嗎？那怎么你就辨成一個(gè)大黃甘草湯呢？后來(lái)學(xué)到我們這個(gè)六經(jīng)八綱辨證之后，可以看出它們的區(qū)別是什么呢？六經(jīng)不一樣。比如說(shuō)，大黃甘草湯，它可以看成是調(diào)胃承氣湯去掉芒硝組成的，所以它歸經(jīng)是屬于陽(yáng)明的。這個(gè)干姜黃芩黃連人參

29、湯，它和半夏瀉心湯是非常非常接近的，它的病性呢，是上熱下寒，病位在半表半里，所以它是屬于厥陰。324條這個(gè)“飲食入口即吐”呢，它是“胸中實(shí)，當(dāng)吐之”，這點(diǎn)胡老注解是宜瓜蒂散，它是因?yàn)樾皩?shí)停在上焦，這個(gè)是屬于陽(yáng)明，是我們的吐法。后邊“若膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也”，這個(gè)寒飲干嘔的，這是什么呢？這是四逆湯，屬于太陰的。243條這個(gè)“食谷欲嘔，屬陽(yáng)明也”，胡老注解，這個(gè)陽(yáng)明指的是胃，“吳茱萸湯主之”，它也是太陰。“得湯反劇者，屬上焦”，就是說(shuō)吃了吳茱萸湯反而更重了，這是屬于上焦，這個(gè)上焦指的是嘔不能食的小柴胡湯證，因此后者指的是少陽(yáng)。這樣來(lái)看，我們食已即吐，如果單純憑借條文的話，就容易辨不出來(lái)，寒

30、熱虛實(shí)都不一樣。有陽(yáng)明、有太陰、有少陽(yáng)、有厥陰是吧。如果單純憑借條文的癥狀是很難判斷的。我們要什么呀？要辨六經(jīng)。在六經(jīng)的基礎(chǔ)之上出現(xiàn)了這些癥狀，那么就很清晰明了，容易判斷了。再舉一個(gè)例子，煩驚之桂枝甘草龍骨牡蠣湯和柴胡加龍骨牡蠣湯的區(qū)別。從它們的藥物組成可以看出柴胡加龍牡湯是在桂甘龍牡的基礎(chǔ)上加了小柴胡湯，當(dāng)然去甘草，再加茯苓、大黃、鉛丹。因此柴胡加龍骨牡蠣比桂枝甘草湯六經(jīng)是不一樣的。前者是太陽(yáng)少陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病，而桂枝甘草龍骨牡蠣是太陽(yáng)陽(yáng)明合病，就是說(shuō)柴胡加龍牡湯，我們?cè)谂R床上它除了桂甘龍牡湯的表現(xiàn)之外，還會(huì)有少陽(yáng)的表現(xiàn)。少陽(yáng)的表現(xiàn)是什么呢？剛才我們通過(guò)提綱已經(jīng)做了詳細(xì)的解析，比如說(shuō)口苦、咽干

31、、目眩，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔等等，這些都可以的。我們?cè)賮?lái)鑒別一組癥狀，就是精神差。這個(gè)精神差我在這簡(jiǎn)單找了兩條，一個(gè)是37條：“太陽(yáng)病，十日已去，脈浮細(xì)而嗜臥者，外已解也，設(shè)胸滿(mǎn)脅痛者，與小柴胡湯。”它這個(gè)“脈浮細(xì)而嗜臥”是不是精神差？那么它用的是小柴胡湯。而281條：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也。”它辨的是少陰病?？赡苁怯寐辄S附子甘草湯這一類(lèi)吧。還有一種呢，外邪里飲的乏力、無(wú)精神。就是水濕流滯在四肢，人體也會(huì)表現(xiàn)為這種四肢沉重、乏力、沒(méi)有精神。那么這三個(gè)怎么鑒別呢？就是剛才我提少陰病的時(shí)候，如果見(jiàn)到但欲寐，昏昏欲睡的時(shí)候一定是少陰病嗎？我們很多人都是這樣辨證的。其實(shí)不是的。就是說(shuō)，在沒(méi)精

32、神這個(gè)基礎(chǔ)之上，還應(yīng)該有什么呢？有六經(jīng)的概念。或許有的人會(huì)說(shuō)，這種少陽(yáng)和少陰它的沒(méi)精神表現(xiàn)是不一樣的，或者有說(shuō)少陰的沒(méi)精神是什么什么表現(xiàn)，少陽(yáng)的沒(méi)精神是什么什么表現(xiàn)。還是那句話如果臨床經(jīng)驗(yàn)非常豐富的大夫可能能夠區(qū)分出來(lái)。但是對(duì)于我來(lái)說(shuō)，對(duì)于我這樣一個(gè)剛剛畢業(yè)幾年還沒(méi)有太多臨床經(jīng)驗(yàn)的學(xué)生，或者是這樣的初學(xué)者來(lái)說(shuō)，讓我來(lái)鑒別就很困難。那么我傾向于“投機(jī)取巧”的辦法。是什么呢？先辨六經(jīng)！我通過(guò)沒(méi)精神這一個(gè)癥狀辨不出來(lái)，但是我可以通過(guò)其他癥狀鑒別。比如說(shuō)小柴胡湯除了這種沒(méi)精神之外，還可以有什么呀？口苦、咽干、目眩，心煩喜嘔，嘿嘿不欲飲食等等，這個(gè)好鑒別。少陰病除了這個(gè)沒(méi)精神，它還可以有什么呢？它是表證

33、嘛，它還可以有脈浮頭項(xiàng)強(qiáng)痛，而惡寒，可以有這種肢體的疼痛，可以有這種怕冷這些表現(xiàn)。通過(guò)這些來(lái)區(qū)分就容易的多了。第三種方法就是拆分組合，靈活掌握。這里就是說(shuō)，一些復(fù)雜的方證，我們不容易掌握，但是我們可以把它拆分成基本的方證和藥證。對(duì)于這些常見(jiàn)的小方、小藥來(lái)說(shuō)，我們就容易掌握了。舉個(gè)例子，比如說(shuō)剛才提到的柴胡加龍骨牡蠣湯，我們可以看成小柴胡湯去甘草加上桂枝、茯苓這是一組，這是治療降逆利水的；還有大黃，大黃在這里一個(gè)是去瘀，一個(gè)是通便；龍牡、鉛丹，它是鎮(zhèn)驚逐痰，止驚悸。因此我們可以看成什么呀？小柴胡湯證而二便不利、譫語(yǔ)煩驚、身重不可轉(zhuǎn)側(cè)者。小柴胡湯還好把握，柴胡加龍骨牡蠣在這些基礎(chǔ)之上就變得容易了。

34、因?yàn)樵闹挥幸粭l，不好把握的。我們把它拆分一下，就會(huì)擴(kuò)大它的臨床（應(yīng)用）。再一個(gè)，續(xù)命湯，續(xù)命湯這個(gè)大家用的不多，也不好把握它的適用癥，條文記錄的也比較少。但是我們拆分一下，它是可以看成麻黃加石膏湯，還有人參干姜、當(dāng)歸川芎這么三組來(lái)組成的。那么麻黃加石膏湯它可以解表清里；人參、干姜是溫中補(bǔ)虛，當(dāng)歸、川芎是強(qiáng)壯補(bǔ)血活血。所以我們?cè)趺凑J(rèn)識(shí)續(xù)命湯呢？就是麻黃加石膏湯證而氣血虛兼有瘀血，用于治療中風(fēng)虛極而有表證者可適證用之。就是說(shuō)在有表證的情況下，再有這些陽(yáng)明里熱、有這種太陰的里虛，如果把這些條件具備的話，那就會(huì)非常非常準(zhǔn)確。再一個(gè)溫經(jīng)湯，溫經(jīng)湯是我們傷寒論、金匱要略當(dāng)中的一張大方子。它的藥物相對(duì)來(lái)說(shuō)

35、是很多的。但是我們可以把它拆分為五個(gè)方證的組合。它其中包含了歸芎膠艾湯、當(dāng)歸芍藥散、吳茱萸湯、桂枝茯苓丸、麥門(mén)冬湯這幾個(gè)方子的加減。所以不是說(shuō)見(jiàn)到婦科的月經(jīng)問(wèn)題就要用溫經(jīng)湯了，我們要在這幾個(gè)方劑的基礎(chǔ)之上來(lái)用。它有歸芎膠艾湯，就會(huì)有一些出血呀、血熱的表現(xiàn)；當(dāng)歸芍藥散會(huì)有血虛水盛的表現(xiàn)；吳茱萸湯，它會(huì)有太陰里虛寒的表現(xiàn)，有可能會(huì)有干嘔吐涎沫、胃不好、怕寒這種表現(xiàn)；桂枝茯苓丸是瘀血；麥門(mén)冬湯是清熱，陽(yáng)明的熱等等。第四個(gè)，是方證之間的對(duì)比、鑒別。比如說(shuō)附子湯和真武湯，它們的區(qū)別只有一味藥相差，就是黨參和生姜的區(qū)別。我們可以通過(guò)其他的條文，就是有黨參的這些方證可以看出黨參，就是人參，在傷寒論里邊，是用

36、于治療里虛的心下痞，這是它的藥證。而生姜是解表止嘔。所以他們的區(qū)別，附子湯是太陰，它是治療里虛寒飲，骨節(jié)疼痛，下肢拘急痛而脈沉者；真武湯呢？是在它基礎(chǔ)之上去了黨參，加了生姜，所以它治療附子湯證而心下不痞沒(méi)有人參嘛，有表證而嘔者這個(gè)生姜解表止嘔。再看一條苓桂術(shù)甘、苓桂棗甘、苓桂姜甘湯等等這幾條，還有苓桂味甘湯。它們的鑒別，就只差一味藥。比如苓桂術(shù)甘湯有術(shù)，術(shù)在傷寒論里面有利尿逐水的作用，苓桂棗甘它是在苓桂術(shù)甘的基礎(chǔ)之上治療什么呢？一個(gè)是增加了桂枝和茯苓的用量，同時(shí)去術(shù)加棗。苓桂術(shù)甘湯是“傷寒，若吐若下后，心下逆滿(mǎn)，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊”，它列的癥狀是比較詳細(xì)的，是治療外邪里飲的頭暈?zāi)垦！⒍?/p>

37、氣，小便不利而氣上沖者。苓桂棗甘是在它的基礎(chǔ)上變化的，它加了棗，這個(gè)棗是治療攣急的；同時(shí)增加了桂枝茯苓的用量，所以它是用于悸動(dòng)和氣上沖較甚者。這樣通過(guò)不同藥物的差別進(jìn)行兩個(gè)類(lèi)似方證之間的對(duì)比，同時(shí)通過(guò)方證之間（對(duì)比）亦可得出這些藥物的差別。這樣由方證推斷藥證，再由藥證來(lái)看方證，這樣相互對(duì)比、相互鑒別，能夠準(zhǔn)確把握一些方證的具體應(yīng)用了。第五個(gè)方法，是師其法而不泥其方。為什么這么說(shuō)呢？胡老有一段精短的話，說(shuō)什么呢？“或有人問(wèn)，經(jīng)方雖驗(yàn)，但為數(shù)太少，又何足以應(yīng)萬(wàn)變之?。俊本褪钦f(shuō)經(jīng)方雖然有效，但是它太少了，我們臨床當(dāng)中如何應(yīng)對(duì)這些千變?nèi)f化的疾病呢？胡老說(shuō)什么呢？“誠(chéng)然，病證多變，若為每證各設(shè)一方，即多

38、至千萬(wàn)數(shù)，恐亦難足以用?！本褪钦f(shuō)，辨證雖然多，如果每個(gè)證各設(shè)一方的話，雖然多至千萬(wàn)個(gè)處方，但是也不夠用，因?yàn)檫@個(gè)證太多了。所以他說(shuō)“須知，經(jīng)方雖少，但類(lèi)既全而法亦備?！本褪钦f(shuō)經(jīng)方雖然少，但是類(lèi)別全面而方法具備。“類(lèi)”是為病的鑒別，“法”是適證的治法?！叭翎t(yī)者于此心中有數(shù)，隨證候之出入變化，或加減、或合方，自可取用不盡?！币虼宋覀冏x傷寒論一定不要囿于這些條文。關(guān)鍵要看到條文背后所描述的機(jī)理，也就是病機(jī)。我們這個(gè)病機(jī)是六經(jīng)八綱的病機(jī)。進(jìn)而推廣到同一病機(jī)下更多的癥狀。也就是一個(gè)什么過(guò)程呢？從具體到抽象，再擴(kuò)展到具體應(yīng)用，這樣一個(gè)過(guò)程。好，剛才我們系統(tǒng)的說(shuō)了一下辨六經(jīng)辨方證的過(guò)程。那么我們辨證的過(guò)程就

39、是辨六經(jīng)、辨方證。六經(jīng)是大方向，也就是辨明病位和病性病位在表、里還是在半表半里。病性是陰還是陽(yáng)。辨方證是尖端。中醫(yī)有無(wú)療效關(guān)鍵是方證是不是正確。一定要落實(shí)到方證上。好，下面我們?cè)倩剡^(guò)頭來(lái)看一下我們開(kāi)頭的這個(gè)醫(yī)案。這個(gè)高血壓的醫(yī)案我們?cè)儆帽媪?jīng)、辨方證的方法來(lái)分析一下。先辨六經(jīng)，怎么辨六經(jīng)呢？剛才提到了主要是根據(jù)提綱。這個(gè)人有口干、口苦、頭暈?zāi)垦?。所以根?jù)條文，少陽(yáng)病的提綱條文，“口苦、咽干、目眩也”，所以她病變?cè)诎氡戆肜铩０氡戆肜镂覀円词巧訇?yáng)還是厥陰。它倆的區(qū)別是在于有沒(méi)有下寒的表現(xiàn)，因?yàn)樨赎幨前氡戆肜锏年幾C，下寒是比較明顯的。這個(gè)人沒(méi)有明顯的下寒，所以是少陽(yáng)。同時(shí)她還有口干、尿頻、便頻，就

40、是大便次數(shù)多，這個(gè)是飲，而且發(fā)熱，同時(shí)還有頭暈、飲上沖。這個(gè)我們看成外邪里飲化熱，也就是太陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病。因此這個(gè)病人辨六經(jīng)是少陽(yáng)太陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病。說(shuō)起來(lái)癥狀比較多，名字比較長(zhǎng)，大家可能要暈了，其實(shí)主要是看它的病位和病性而言。它就是有半表半里、有里、然后也有表；同時(shí)病性上，是寒熱錯(cuò)雜的。方證我們是這種少陽(yáng)的口苦、咽干、目眩辨的是小柴胡湯，這種外邪里飲化熱是典型五苓散證。所以我們用的是小柴胡合五苓散。同時(shí)加重了澤瀉的用量，也就是取澤瀉湯之意。第二則案例是一則嚴(yán)重的面痤案。這個(gè)也是我們老家那邊的一個(gè)患者，在讀大學(xué)，她是面痤4年多，在當(dāng)?shù)胤兴幦甓鄾](méi)效。我看方子主要是以清熱解毒為主，但是癥狀反復(fù)。

41、最近是面痤多起，色紅，滿(mǎn)面膿皰，帶白膿頭，或者融合成片，手心熱，咽堵，口干，大便干，兩到三日一次，月經(jīng)量少。一診給她用的是薏苡敗醬散合桔梗湯合赤小豆當(dāng)歸散，結(jié)果沒(méi)有明顯的變化。然后我讓她把照片發(fā)過(guò)來(lái)。后來(lái)一看照片把我嚇了一跳。她這個(gè)面痤這么重，而且是色紅有膿，手心熱。便干、口干一派熱像，但是為什么清熱解毒治不了呢？后來(lái)看她這個(gè)熱不只是有陽(yáng)明的熱，還有半表半里的熱。就是說(shuō)她有咽喉不利，還有手心熱。這個(gè)手心熱胡老經(jīng)常用什么呢？用四逆散來(lái)打底。為什么呢？他說(shuō)這個(gè)四逆散雖然說(shuō)是“四逆”散，但是他經(jīng)常是手腳是熱的。因?yàn)閺倪@個(gè)藥物來(lái)分析它是偏涼，我們歸為是少陽(yáng)。但是她這個(gè)人除了是少陽(yáng)的熱之外，還有便干，有

42、大便秘結(jié)。所以是用的大柴胡。大柴胡可以看成是四逆散的基礎(chǔ)之上加了黃芩，加了大黃，還加了半夏、姜棗，主要是加這幾個(gè)藥。所以我們用的是大柴胡湯。同時(shí)她還有這種面痤，的痘印很明顯，月經(jīng)量少，考慮血分的問(wèn)題。所以合的桂枝茯苓丸養(yǎng)血祛瘀。用了這個(gè)方子之后，吃了六付，面痤明顯少起，她說(shuō)比上周好了很多，大便也正常了，一天一次，但是嗓子還是堵，加了個(gè)桔梗。四診的時(shí)候又嚴(yán)重了，就是說(shuō)又回到解放前了，回到之前的癥狀了。我看她熱像還很重，起了很多膿包，還是癢，洗完臉后起皮，老是感覺(jué)燥熱、口干、咽喉堵，大便兩到三天一次。所以給她加重了清熱的力量。把大黃用到了10克，同時(shí)加生石膏45克，5劑。22號(hào)她是來(lái)月經(jīng)了，就問(wèn)是

43、不是繼續(xù)服藥。當(dāng)時(shí)只吃了兩付，面痤是明顯減輕，當(dāng)時(shí)還發(fā)過(guò)來(lái)了圖片。通過(guò)這個(gè)圖片可以看出她這個(gè)面痤已經(jīng)是明顯減輕了。月經(jīng)之后到了29號(hào)她又來(lái)了，說(shuō)感冒了，感冒了給她根據(jù)這些癥狀換方了，感冒好了之后繼續(xù)服用大柴胡合桂枝茯苓丸。加加減減隨證變化，一直服到今天。剛才在講課之前我還給她回訪了一下，我讓她拍了一個(gè)現(xiàn)在的照片。從現(xiàn)在的照片來(lái)看新起的不多，但是還有很多很多痘印。所以我說(shuō)你還是繼續(xù)再吃一段時(shí)間看看吧。當(dāng)時(shí)臉上這痤瘡令她是非常非常郁悶的。她這次說(shuō)終于可以有勇氣見(jiàn)人了。很開(kāi)心，很滿(mǎn)意。我們下面看第三則案例，這個(gè)是一個(gè)長(zhǎng)期的便秘的案例。這是我們?nèi)豪镞呉晃粠熜植杉男畔l(fā)過(guò)來(lái)的。是什么呢？大便便秘幾十年

44、，加重一個(gè)月。大便是秘結(jié)，近一個(gè)月嚴(yán)重，十天左右一次，干結(jié)如羊屎，伴有胃脘脹痛?？滔掳Y除了這個(gè)便秘、胃脹，經(jīng)常會(huì)為了這個(gè)便秘而煩躁，不怕冷稍微怕熱，有高血壓史，經(jīng)常頭暈，有咽干，不苦，精神一般，夜尿兩到三次，胃口一般，因?yàn)槲该洷忝囟桓叶喑?，腹診是沒(méi)有壓痛的，這是當(dāng)時(shí)他發(fā)過(guò)來(lái)的癥狀。我又補(bǔ)充問(wèn)了一些，問(wèn)出來(lái)的有什么呢？還有口渴，還有腳末端冷，喜歡用被子蓋，睡覺(jué)不好，夜間醒來(lái)多次，胃脘部昨天脹痛的厲害，其他的，沒(méi)有打嗝，沒(méi)有噯氣。胃鏡檢查是胃粘膜變薄。讓他發(fā)了個(gè)舌苔，舌質(zhì)是淡的，苔白微膩，脈是他摸的，脈是滑數(shù)稍弦。我給她用的是什么呢？柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散加陳皮。二診，就是吃了兩劑的時(shí)候，大便就排出來(lái)了，胃脘脹也減輕了。22號(hào)，前兩天我剛剛回訪，間斷一共服了五付，大便還是通暢的，一共就吃了五付，大便就可以通暢了，我也是非常的神奇這個(gè)方子的效果，挺驚訝的，沒(méi)想到起到這么好的效果。下面我們分析一下我是怎么辨的這個(gè)方證呢？我們還是先辨六經(jīng)。她有口干、咽干、頭暈?zāi)垦＃鶕?jù)少陽(yáng)病的提綱，口苦、咽干、目眩，雖然不苦，但是她有咽干、目眩這種半表半里的表現(xiàn)。同時(shí)有口干、咽干，有熱象，所以病位上，她首先是有半表半里的上熱。他給我發(fā)過(guò)來(lái)的這些癥狀，包括以前的問(wèn)診，忽略了一個(gè)什么呢？下寒，忽略了這個(gè)腳涼，