急性胰腺炎診治.ppt

1、急性胰腺炎診治急性胰腺炎診治合肥市第二人民醫(yī)院合肥市第二人民醫(yī)院 教學幻燈教學幻燈王志紅王志紅急性胰腺炎急性胰腺炎 ( (ap acute pancreatitisap acute pancreatitis) )定義（六版教材）：定義（六版教材）： 指多種病因引起胰酶異位激指多種病因引起胰酶異位激活，繼以活，繼以胰酶自身消化胰腺組織而引起的胰腺胰酶自身消化胰腺組織而引起的胰腺急性化急性化學性炎癥，學性炎癥，伴或不伴有其他器官功能改變。伴或不伴有其他器官功能改變。定義（七版教材）：定義（七版教材）：是多種原因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被是多種原因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至

2、壞死激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應。的炎癥反應。胰腺解剖示意圖胰腺解剖示意圖70%-80%的人胰管和膽總管匯合的人胰管和膽總管匯合共同開口于十二指腸壺腹部共同開口于十二指腸壺腹部胰腺生理外分泌（腺泡）：外分泌（腺泡）：分泌消化酶：胰蛋白酶分泌消化酶：胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、前彈性蛋白酶、血管舒緩素原、糜蛋白酶原、前彈性蛋白酶、血管舒緩素原、前羧基肽酶、脂肪酶、磷脂酶原、淀粉水原、前羧基肽酶、脂肪酶、磷脂酶原、淀粉水解酶、核酸水解酶等解酶、核酸水解酶等內(nèi)分泌（胰島）：內(nèi)分泌（胰島）：分泌胰島素分泌胰島素(insulin）、）、胰高糖素（胰高糖素（glucagon），生長

3、抑素（），生長抑素（ss）、）、抑胃肽（抑胃肽（gip）、縮膽囊素（）、縮膽囊素（cck）、胰血管）、胰血管活性腸肽（活性腸肽（vip）、胰多肽（）、胰多肽（pp）等）等胰腺避免自身消化生理性防護作用胰腺避免自身消化生理性防護作用n消化酶消化酶 淀粉酶、脂肪酶淀粉酶、脂肪酶具生物活性具生物活性 胰蛋白酶原、糜蛋白酶原胰蛋白酶原、糜蛋白酶原 磷脂酶原磷脂酶原a、激肽酶原、激肽酶原 不具生物活性不具生物活性 彈力蛋白酶原彈力蛋白酶原 尿激酶尿激酶(+) (十二指腸) 胰蛋白酶原 胰蛋白酶 (+)n胰蛋白酶抑制物胰蛋白酶抑制物n血液循環(huán)豐富血液循環(huán)豐富病病 因因n膽石癥與膽道疾?。懯Y與膽道疾病（

4、75%）：）：梗阻、梗阻、oddi括約肌功能不全、膽管炎等括約肌功能不全、膽管炎等n大量飲酒和暴飲暴食：大量飲酒和暴飲暴食：乙醇刺激胃酸和胰液分乙醇刺激胃酸和胰液分泌增加、泌增加、 oddi括約肌痙攣和乳頭水腫、蛋白栓梗阻等括約肌痙攣和乳頭水腫、蛋白栓梗阻等n胰管梗阻：胰管梗阻：結(jié)石或蛔蟲、腫瘤、狹窄結(jié)石或蛔蟲、腫瘤、狹窄胰管壓力胰管壓力升高升高小胰管和胰腺泡破裂小胰管和胰腺泡破裂n手術(shù)與創(chuàng)傷：手術(shù)與創(chuàng)傷：直接或間接損傷胰腺組織和血供，直接或間接損傷胰腺組織和血供，ercp致胰管壓力過高等致胰管壓力過高等病病 因因n內(nèi)分泌與代謝障礙：內(nèi)分泌與代謝障礙：任何引起任何引起高鈣血癥高鈣血癥或或高脂高

5、脂血癥血癥原因，均可導致胰管鈣化或脂質(zhì)沉積原因，均可導致胰管鈣化或脂質(zhì)沉積/脂肪栓阻塞脂肪栓阻塞胰管，引起胰腺炎胰管，引起胰腺炎n感染：感染：急性流行性腮腺炎、傳染性單核細胞增多癥、急性流行性腮腺炎、傳染性單核細胞增多癥、沙門氏菌感染等沙門氏菌感染等n藥物：藥物：噻嗪類利尿劑、硫唑嘌呤、糖皮質(zhì)激素、四噻嗪類利尿劑、硫唑嘌呤、糖皮質(zhì)激素、四環(huán)素、磺胺類環(huán)素、磺胺類胰液分泌增加或粘稠度增加胰液分泌增加或粘稠度增加直直接損傷胰腺接損傷胰腺（與藥物劑量不一定有關(guān)）（與藥物劑量不一定有關(guān)）n其他因素其他因素：球后穿透性潰瘍等：球后穿透性潰瘍等n5%-25%原因不明原因不明特發(fā)性胰腺炎特發(fā)性胰腺炎發(fā)病機理

6、（一）發(fā)病機理（一）1.1.胰腺分泌亢進，胰酶激活胰腺分泌亢進，胰酶激活2.2.胰液排泄障礙，胰管壓力增高胰液排泄障礙，胰管壓力增高3.3.胰腺血循環(huán)紊亂，供血不足胰腺血循環(huán)紊亂，供血不足4.4.生理性胰酶抑制物減少或功能下降生理性胰酶抑制物減少或功能下降5.5.免疫因素免疫因素, ,細胞因子和炎癥介質(zhì)的作用細胞因子和炎癥介質(zhì)的作用 發(fā)病機制學說發(fā)病機制學說n共同通道學說共同通道學說 ：100年前，年前，opie首先提出膽首先提出膽胰共同通道學說（胰共同通道學說（common channel hypothesis）胰管和膽管在進入十二指腸前）胰管和膽管在進入十二指腸前匯合成共同通道，共同通道的

7、阻塞，引起膽汁匯合成共同通道，共同通道的阻塞，引起膽汁反流入胰管，引發(fā)胰腺炎。反流入胰管，引發(fā)胰腺炎。n梗阻分泌亢進學說梗阻分泌亢進學說 ：胰管梗阻、胰液分泌胰管梗阻、胰液分泌亢進亢進n十二指腸反流學說：十二指腸反流學說：oddi括括 約肌功能不全，約肌功能不全，富含腸激酶的十二指腸內(nèi)容物返流入胰管，激富含腸激酶的十二指腸內(nèi)容物返流入胰管，激活胰酶?；钜让浮?幾種主要胰酶對胰腺的自身消化作用幾種主要胰酶對胰腺的自身消化作用 酶酶 主要激活作用主要激活作用 對胰腺的作用對胰腺的作用胰蛋白酶胰蛋白酶 蛋白水解 水腫、壞死、出血糜蛋白酶糜蛋白酶 胰蛋白酶蛋白 水腫、出血彈性蛋白酶彈性蛋白酶 蛋白水解

8、 彈性纖維 出 血 胰舒血管素胰舒血管素 蛋白酶、激肽生成 水腫磷脂酶磷脂酶a 蛋白酶形成溶血卵磷脂 壞死脂肪酶脂肪酶 膽汁酸水解脂肪 脂肪壞死發(fā)病機理（二）發(fā)病機理（二）胰蛋白酶原胰蛋白酶 激活激活 磷脂酶磷脂酶a 彈力蛋白酶原彈力蛋白酶原 激肽酶原激肽酶原 溶血卵磷脂溶血卵磷脂 彈力蛋白酶彈力蛋白酶 緩激肽緩激肽 血栓素（血栓素（txa2） 胰腺壞死胰腺壞死 出血血栓出血血栓 水腫休克水腫休克級連反應過程級連反應過程胰蛋白酶胰蛋白酶重癥胰腺炎的發(fā)病過程重癥胰腺炎的發(fā)病過程腺泡細胞損傷腺泡細胞損傷巨噬細胞、中性粒巨噬細胞、中性粒細胞激活、遷移入細胞激活、遷移入組織組織胰胰 酶酶受激活受激活釋

9、釋 出出 釋放細胞因子釋放細胞因子 il-1、il-6、il-8、 tnf-、paf 補體補體激活激活 凝血凝血-纖溶系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)內(nèi)內(nèi) 皮皮細細 胞胞損損 傷傷微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙缺血缺血血管通透性增加血管通透性增加中性粒細胞彈力酶中性粒細胞彈力酶溶酶體水解酶溶酶體水解酶氧代謝產(chǎn)物氧代謝產(chǎn)物分解細胞外分解細胞外基質(zhì)基質(zhì)腸管屏障功能腸管屏障功能失常失常胰腺壞死炎癥胰腺壞死炎癥病病 理理水腫型（輕型）：水腫型（輕型）：胰胰腺腫大、間質(zhì)充腺腫大、間質(zhì)充 血、水腫與炎細血、水腫與炎細胞浸潤，少量腺泡壞死胞浸潤，少量腺泡壞死出血壞死型（重型）：出血壞死型（重型）：廣泛腺泡壞死、出血與自溶，廣泛腺泡壞死、

10、出血與自溶，腺泡及脂肪組織壞死（腺泡及脂肪組織壞死（散落如鈣皂斑散落如鈣皂斑）、血栓形成、）、血栓形成、出血壞死，靜脈炎、淋巴管炎。出血壞死，靜脈炎、淋巴管炎。 胰液外溢和血管受損胰液外溢和血管受損化學性腹水、胸水、心包積化學性腹水、胸水、心包積液、肺水腫液、肺水腫-急性呼吸窘迫綜合征，腎小球病變、腎小急性呼吸窘迫綜合征，腎小球病變、腎小管壞死、脂肪栓塞、彌漫性血管內(nèi)凝血（管壞死、脂肪栓塞、彌漫性血管內(nèi)凝血（dic）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀癥狀n腹痛腹痛主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀n腹痛的機制：腹痛的機制： （1）胰腺急性水腫，炎癥刺激和牽拉包膜上的神經(jīng)末）胰腺急性水腫，炎癥刺激和牽拉包膜

11、上的神經(jīng)末梢梢 （2）炎性滲出液和胰液外溢刺激腹膜和腹膜后組織）炎性滲出液和胰液外溢刺激腹膜和腹膜后組織 （3）炎癥累及腸道，導致腸脹氣和腸麻痹）炎癥累及腸道，導致腸脹氣和腸麻痹 （4）胰管阻塞或伴膽囊炎、膽石癥引起疼痛）胰管阻塞或伴膽囊炎、膽石癥引起疼痛臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀癥狀n惡心、嘔吐及腹脹惡心、嘔吐及腹脹n發(fā)熱發(fā)熱中等度，持續(xù)一周以上或逐日升高表明有感中等度，持續(xù)一周以上或逐日升高表明有感染染n低血壓或休克，甚至猝死低血壓或休克，甚至猝死（血容量不足和緩激（血容量不足和緩激肽誘導的炎癥反應多器官功能衰竭、周圍血管擴張等）肽誘導的炎癥反應多器官功能衰竭、周圍血管擴張等）n水、電解質(zhì)、酸堿

12、平衡及代謝紊亂水、電解質(zhì)、酸堿平衡及代謝紊亂（如低（如低鈣血癥、代謝性酸中毒、胰島受損后繼發(fā)性糖尿病酮鈣血癥、代謝性酸中毒、胰島受損后繼發(fā)性糖尿病酮癥酸中毒或高滲昏迷等）癥酸中毒或高滲昏迷等）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)體征體征n輕癥急性胰腺炎輕癥急性胰腺炎上腹部壓痛較輕、腸鳴音減弱，上腹部壓痛較輕、腸鳴音減弱，無腹肌緊張和反跳痛無腹肌緊張和反跳痛n重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎腹部膨隆，腹部壓痛明顯，有腹部膨隆，腹部壓痛明顯，有肌緊張和反跳痛，腸鳴音減弱或消失，可有移動性濁肌緊張和反跳痛，腸鳴音減弱或消失，可有移動性濁音。音。n兩脅腹部瘀斑（兩脅腹部瘀斑（grey-turnet征）臍周皮膚青紫征）臍周皮膚

13、青紫（cullen征）征）胰酶、壞死組織及出血沿腹膜間隙與胰酶、壞死組織及出血沿腹膜間隙與肌層深入腹壁所致肌層深入腹壁所致n黃疸黃疸膽囊炎、肝細胞損害、膽管梗阻等膽囊炎、肝細胞損害、膽管梗阻等急性胰腺炎局部并發(fā)癥急性胰腺炎局部并發(fā)癥n胰腺假性囊腫胰腺假性囊腫病后病后3-4周周由胰液和液化的壞由胰液和液化的壞死組織在胰腺內(nèi)或其周圍包裹形成死組織在胰腺內(nèi)或其周圍包裹形成n胰腺膿腫胰腺膿腫起病起病2-3周后周后，由胰腺及胰周壞死，由胰腺及胰周壞死組織繼發(fā)感染形成組織繼發(fā)感染形成急性胰腺炎全身并發(fā)癥急性胰腺炎全身并發(fā)癥n多器官功能損害（多器官功能損害（mof）n成人呼吸窘迫綜合征（成人呼吸窘迫綜合征（

14、ards）n急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭n心力衰竭或心律失常心力衰竭或心律失常n消化道出血消化道出血n胰性腦病胰性腦病n敗血癥及真菌感染敗血癥及真菌感染n高血糖（暫時性或永久性）高血糖（暫時性或永久性）n慢性胰腺炎慢性胰腺炎急性胰腺炎實驗室檢查急性胰腺炎實驗室檢查n白細胞計數(shù)白細胞計數(shù)n血、尿淀粉酶血、尿淀粉酶（血淀（血淀粉酶起病粉酶起病6-12小時開始小時開始升高，升高，48小時開始下降，小時開始下降，持續(xù)持續(xù)3-5天，超過正常值天，超過正常值3倍可確診）倍可確診）n胸、腹水淀粉酶胸、腹水淀粉酶n血清脂肪酶血清脂肪酶（起病后（起病后24-72小時上升，持續(xù)小時上升，持續(xù)7-10天，特異性較高

15、）天，特異性較高）nc反應蛋白反應蛋白（是組（是組織損傷和炎癥的非特織損傷和炎癥的非特異性指標，有助于評異性指標，有助于評估與檢測胰腺炎的嚴估與檢測胰腺炎的嚴重性，重性，150提示重提示重癥癥）n生化檢查生化檢查血糖、血糖、肝腎功能、血鈣血肝腎功能、血鈣血脂分析等脂分析等急性胰腺炎影像學檢查急性胰腺炎影像學檢查n腹部平片排除機械性腸梗阻、消化道穿孔排除機械性腸梗阻、消化道穿孔n腹部b超了解膽囊、膽管情況了解膽囊、膽管情況n上腹部ct診斷、鑒別診斷、評估嚴重程診斷、鑒別診斷、評估嚴重程度。度。增強增強ct是診斷胰腺壞死的最佳方法。是診斷胰腺壞死的最佳方法。胰腺炎ct表現(xiàn) ct分級b(1分)n胰實

16、質(zhì)改變胰實質(zhì)改變n包括：包括：n局灶性或彌漫性胰腺局灶性或彌漫性胰腺腫大腫大n胰實質(zhì)輕度不勻胰實質(zhì)輕度不勻n胰實質(zhì)內(nèi)少量積液胰實質(zhì)內(nèi)少量積液（分支胰管破裂或?。ǚ种б裙芷屏鸦蛐K胰腺壞死所致）塊胰腺壞死所致）胰腺炎ct表現(xiàn) ct分級c(2分)n胰實質(zhì)與胰周炎性改胰實質(zhì)與胰周炎性改變變n即即b級加胰周輕度炎級加胰周輕度炎性改變性改變胰腺炎胰腺炎ct表現(xiàn)表現(xiàn) ct分級d(3分)n胰外改變更顯著胰外改變更顯著n有一處胰周積液有一處胰周積液胰腺炎胰腺炎ct表現(xiàn)表現(xiàn) ct分級e(4分)n多發(fā)或廣泛的胰周積多發(fā)或廣泛的胰周積液（膿）液（膿）n胰內(nèi)明顯積液與壞死胰內(nèi)明顯積液與壞死n胰周積液、脂肪壞死胰周積液

17、、脂肪壞死等炎癥改變等炎癥改變n胰周小膿腫形成胰周小膿腫形成急性胰腺炎的診斷急性胰腺炎的診斷n病史病史n癥狀、體征癥狀、體征n實驗室檢查實驗室檢查nct檢查檢查下列情況按重癥處理下列情況按重癥處理n臨床癥狀：煩躁不安、四肢厥冷，皮膚呈斑點狀等休克癥狀臨床癥狀：煩躁不安、四肢厥冷，皮膚呈斑點狀等休克癥狀n體征：腹肌強直、腹膜刺激征，體征：腹肌強直、腹膜刺激征，grey-turner征或征或cullen征征n實驗室檢查：血鈣顯著下降（實驗室檢查：血鈣顯著下降（11.2mmol/l（無糖尿病史），血尿淀粉酶突然下降（無糖尿病史），血尿淀粉酶突然下降n腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性的腹水腹腔診斷性穿刺有

18、高淀粉酶活性的腹水 急性胰腺炎分期n急性反應期：急性反應期：自發(fā)病至兩周左右，常可有休自發(fā)病至兩周左右，?？捎行菘恕⒛I衰、呼衰、腦病等主要并發(fā)癥克、腎衰、呼衰、腦病等主要并發(fā)癥n全身感染期：全身感染期：2周周-2月左右，以全身細菌感月左右，以全身細菌感染、深部真菌感染染、深部真菌感染(后期后期)或雙重感染為其主要或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n殘余感染期：殘余感染期：2-3月以后，主要臨床表現(xiàn)為月以后，主要臨床表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良，存在后腹膜殘腔，常常引流不全身營養(yǎng)不良，存在后腹膜殘腔，常常引流不暢，伴有消化道瘺暢，伴有消化道瘺急性胰腺炎的診斷（重癥）急性胰腺炎的診斷（重癥）具有下述之一者具

19、有下述之一者n胰腺局部有：胰腺局部有： 壞死、假性囊腫、壞死、假性囊腫、胰腺膿腫胰腺膿腫n器官功能衰竭器官功能衰竭nranson評分3napache評分8急性胰腺炎的診斷（重癥）急性胰腺炎的診斷（重癥） ranson標準（非膽源性）n入院時入院時4白細胞（白細胞（109/l） 16 4年齡年齡554血糖（血糖（mmol/l）11.2 4ldh（iu/l）3504ast（u/l）250n每項每項1分，大于分，大于3分為重分為重癥癥n入院后最初入院后最初48小時小時4hct下降下降10%4剩余堿（剩余堿（mmol/l）44bun（mmol/l）增加）增加1.04液體丟失液體丟失6l4血鈣（血鈣（m

20、mol/l）2.0 4氧分壓（氧分壓（mmhg）60急性胰腺炎的診斷（重癥）急性胰腺炎的診斷（重癥） ranson標準（膽源性）n入院時入院時4白細胞（白細胞（109/l） 18 4年齡年齡704血糖（血糖（mmol/l）124ldh（u/l）4004ast（u/l）250 n每項每項1分，大于分，大于3分為重分為重癥癥n入院后最初入院后最初48小時小時4hct下降下降10%4剩余堿（剩余堿（mmol/l）44bun（mmol/l）增加）增加0.44液體丟失液體丟失4l4血鈣（血鈣（mmol/l）2.0 apache apache 評分評分a.急性生理評急性生理評分分 0 1 2 3 4 1.

21、肛溫(0c) 36-38.4 34-35.9 38.9-39.5 32-33.9 30-31.9 39-40.9 41 2.平均動脈壓 (mmhg) 70-109 50-69 110-129 130-159 160 3.心率(次/分) 70-109 55-69 110-139 40-54 140-179 180 4.呼吸頻率 (次/分) 12-24 10-11 25-34 6-9 35-49 49 apache apache 評分評分5.氧合作用 fio20.5 aao2 70 200 61-70 200-349 55-60 350-499 500 6.動脈血 ph 7.33-7.49 7.5

22、-7.59 7.25-7.32 7.15-7.24 7.60-7.63 7.15 7.血清鈉 (mmol/l) 130-149 150-154 120-129 155-159 111-119 160-179 180 8.血清鉀 (mmol/l) 3.5-5.4 3.0-3.4 5.5-5.9 2.5-2.9 7 apache apache 評分評分9.血清肌酐 (mg/dl) 0.6-1.4 3.5 10.血細胞壓積 (%) 30-45.9 46-49.9 20-29.9 50-59.9 20 11.白細胞計數(shù) (109) 3-14.9 15-19.9 1-2.9 20-39.9 1 12.

23、15-glasgow 昏迷評分 apache 評分 0 1 2 3 4 b.年年 齡齡 因因 素素 評評分分 (歲歲) 44 45-54 55-64 65-74 75 肝肝臟臟 心心血血管管 呼呼吸吸系系統(tǒng)統(tǒng) 腎腎 免免疫疫系系統(tǒng)統(tǒng) c.慢慢性性健健康康評評分分 2 5 2 5 2 5 2 5 2 5 apache ii 積分積分=a+b+c8分為重癥胰腺炎分為重癥胰腺炎瑞金標準（1）n腹直肌強直，腹膜刺激征腹直肌強直，腹膜刺激征n煩躁不安，四肢厥冷，皮膚呈斑點狀等休克癥煩躁不安，四肢厥冷，皮膚呈斑點狀等休克癥狀狀n血鈣顯著下降血鈣顯著下降2mmol/l18wbc1810109 9/l/l及及

24、bun14.3mmol/lbun14.3mmol/l，bs11.2mmol/lbs11.2mmol/l（無（無dmdm史）史） 早期出現(xiàn)以上任何一項即為早期出現(xiàn)以上任何一項即為sapsap急性胰腺炎鑒別診斷急性胰腺炎鑒別診斷n消化性潰瘍急性穿孔消化性潰瘍急性穿孔n膽石癥和急性膽囊炎膽石癥和急性膽囊炎n急性腸梗阻急性腸梗阻n心肌梗死心肌梗死急性胰腺炎治療（輕癥）急性胰腺炎治療（輕癥）n禁食禁食n胃腸減壓胃腸減壓n靜脈輸液積極補充血容量，維持水電解質(zhì)和酸靜脈輸液積極補充血容量，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，維持熱能供應堿平衡，維持熱能供應n止痛治療止痛治療（一般不選用嗎啡，可使用哌替啶一般不選用嗎啡，可

25、使用哌替啶）n抗生素（非必須）抗生素（非必須）n抑酸治療抑酸治療強調(diào)常規(guī)使用強調(diào)常規(guī)使用（抑制胰泌素的分泌，抑制胰泌素的分泌，預防應激性潰瘍預防應激性潰瘍）急性胰腺炎治療（重癥）急性胰腺炎治療（重癥）n多學科多學科n 綜合性措施綜合性措施n 積極搶救積極搶救急性胰腺炎治療（重癥）急性胰腺炎治療（重癥）（內(nèi)科治療）內(nèi)科治療）n重癥監(jiān)護n維持水電解質(zhì)和酸堿平衡、補充血容量n營養(yǎng)支持早期全場腸外營養(yǎng)（早期全場腸外營養(yǎng)（tpn），盡早進），盡早進行空腸插管過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)（行空腸插管過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)（en），增強腸道粘膜屏），增強腸道粘膜屏障，防止腸內(nèi)細菌移居引起胰腺感染。障，防止腸內(nèi)細菌移居引起胰腺感染

26、。n抗菌藥物使用原則抗菌藥物使用原則n對腸道依據(jù)細菌敏感（大腸埃細菌、假單胞菌、金葡菌、肺炎克對腸道依據(jù)細菌敏感（大腸埃細菌、假單胞菌、金葡菌、肺炎克雷伯菌等）雷伯菌等）n對胰腺有較好滲透性（能透過血胰屏障）的抗生素（亞胺培南或?qū)σ认儆休^好滲透性（能透過血胰屏障）的抗生素（亞胺培南或喹諾酮類，二、三代頭孢菌素，并聯(lián)合抗厭氧菌藥物（甲硝唑等）喹諾酮類，二、三代頭孢菌素，并聯(lián)合抗厭氧菌藥物（甲硝唑等）營養(yǎng)支持治療的方式營養(yǎng)支持治療的方式營養(yǎng)治療應注意的問題sap患者需要的熱量為患者需要的熱量為8 000 10 000 kj/d，50% 60%來自糖來自糖，15% 20%來自蛋來自蛋白白，20% 3

27、0%來自脂類來自脂類進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，應注意患者的腹痛、腸麻痹、進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，應注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀體征是否加重腹部壓痛等胰腺炎癥狀體征是否加重定期復查電解質(zhì)、血脂、血糖、總膽紅素、血定期復查電解質(zhì)、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白水平、血常規(guī)及腎功能等，以評價機清白蛋白水平、血常規(guī)及腎功能等，以評價機體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量。體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量。急性胰腺炎治療（重癥）急性胰腺炎治療（重癥）（內(nèi)科治療）內(nèi)科治療）n減少胰酶分泌減少胰酶分泌生長抑素（奧曲肽）生長抑素（奧曲肽）強烈抑制胰液分泌功能；強烈抑制胰液分泌功能； 松弛松弛 oddi括約肌使胰液充分

28、流出；括約肌使胰液充分流出； 抑制多種促胰腺分泌激素的釋放，抑制多種促胰腺分泌激素的釋放， 抑抑 制小腸的分泌；制小腸的分泌； 減少內(nèi)臟血流量而又不引起體循環(huán)動脈血壓的顯著變減少內(nèi)臟血流量而又不引起體循環(huán)動脈血壓的顯著變化化生長抑素治療胰腺炎作用生長抑素治療胰腺炎作用 n抑制胰液分泌，阻止胰腺自身消化；抑制胰液分泌，阻止胰腺自身消化； n松弛奧狄氏括約肌，使胰液引流更通暢；松弛奧狄氏括約肌，使胰液引流更通暢； n刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，減輕內(nèi)毒素血癥；刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，減輕內(nèi)毒素血癥； n 抑制炎性細胞因子過度表達，減輕全身炎抑制炎性細胞因子過度表達，減輕全身炎 性反應。性反應。n抑制血小板活化因子

29、，減輕毛細血管滲漏抑制血小板活化因子，減輕毛細血管滲漏急性胰腺炎治療（重癥）急性胰腺炎治療（重癥）（內(nèi)科治療）內(nèi)科治療）抑制胰酶活性抑制胰酶活性n抑肽酶抑肽酶（ aprotinin）：）： 10萬萬u-20萬萬u/d,直到病情直到病情好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)n加貝酯加貝酯（gabexate foy）：）：100300mg/d 5-7dn烏司他丁烏司他丁 (ulinastatin)：1020萬萬u/d 5-7dntrasylol、 tripral等n抑制多種蛋白酶、糖和脂水解酶活性抑制多種蛋白酶、糖和脂水解酶活性n穩(wěn)定溶解體酶，抑制溶酶體酶的釋放穩(wěn)定溶解體酶，抑制溶酶體酶的釋放n抑制心肌抑制因子（抑制心肌抑制因

30、子（ mdf）的產(chǎn)生，改善循環(huán)）的產(chǎn)生，改善循環(huán) 早期使用，但療效有待證實早期使用，但療效有待證實急性胰腺炎治療（重癥）急性胰腺炎治療（重癥）（內(nèi)鏡治療）內(nèi)鏡治療）n內(nèi)鏡下內(nèi)鏡下oddi括約肌切開術(shù)（括約肌切開術(shù)（est）減減壓、引流和去除結(jié)石梗阻壓、引流和去除結(jié)石梗阻膽源性胰膽源性胰腺炎腺炎急性胰腺炎治療（重癥）急性胰腺炎治療（重癥）（內(nèi)鏡治療）內(nèi)鏡治療）急性胰腺炎治療（重癥）急性胰腺炎治療（重癥）（內(nèi)鏡治療）內(nèi)鏡治療）急性胰腺炎治療（重癥）急性胰腺炎治療（重癥）（中醫(yī)中藥治療）中醫(yī)中藥治療）n對胰腺炎有一定療效對胰腺炎有一定療效n單藥使用：生大黃、芒硝單藥使用：生大黃、芒硝n復合方劑：清胰湯、大承氣湯等復合方劑：清胰湯、大承氣湯等n靜脈注射：丹參、川芎注射液，血必凈注射液等靜脈注射：丹參、川芎注射液，血必凈注射液等中醫(yī)中藥的作用中醫(yī)中藥的作用1、改善胰腺炎微循環(huán)障礙改善胰腺炎微循環(huán)障礙2、降低炎性介質(zhì)的釋放；、降低炎性介質(zhì)的釋放；3、防治腸源性細菌移位；、防治腸源性細菌移位； 4、減輕內(nèi)毒素血癥；、減輕內(nèi)毒素血癥； 5、參與調(diào)節(jié)細胞的凋亡等方面；、參與調(diào)節(jié)細胞的凋亡等方面； 6、采用中西醫(yī)結(jié)合綜合治療有助于提高、采用中西醫(yī)結(jié)合綜合治療有助于提高 sap非手術(shù)治療成功率非手術(shù)治療成功率急