神經(jīng)外科重癥患者的腸內(nèi)營養(yǎng)共識

1、中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會. 中華醫(yī)學(xué)雜志中華醫(yī)學(xué)雜志. 2013,93(23):1765-1779目錄目錄NICU患者營養(yǎng)問題需引起重視患者營養(yǎng)問題需引起重視1NICU患者營養(yǎng)治療原則患者營養(yǎng)治療原則2NICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)還需關(guān)注的問題患者腸內(nèi)營養(yǎng)還需關(guān)注的問題3神經(jīng)外科重癥患者易發(fā)生營養(yǎng)不良神經(jīng)外科重癥患者易發(fā)生營養(yǎng)不良Text in here高分解高分解代謝狀態(tài)代謝狀態(tài)負(fù)氮平衡負(fù)氮平衡經(jīng)口攝入經(jīng)口攝入不足不足營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良1.Krakau K, et al. Brain Inj. 2006 Apr;20(4):345-67.2.Perel P, Nutrition

2、al support for head-injured patients.Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD001530.營養(yǎng)不良嚴(yán)重影響患者預(yù)后，營養(yǎng)不良嚴(yán)重影響患者預(yù)后，應(yīng)及時給與營養(yǎng)支持應(yīng)及時給與營養(yǎng)支持并發(fā)癥增加并發(fā)癥增加呼吸機(jī)撤機(jī)困難呼吸機(jī)撤機(jī)困難病情惡化病情惡化ICU住院時間長住院時間長死亡率增加死亡率增加營養(yǎng)營養(yǎng)不良不良嚴(yán)重嚴(yán)重影響影響患者患者預(yù)后預(yù)后神經(jīng)外科重癥管理專家共識神經(jīng)外科重癥管理專家共識指出：指出：神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)狀況與臨床預(yù)后密切相關(guān)神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)狀況與臨床預(yù)后密切相關(guān)1.中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分

3、會中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會.神經(jīng)外科重癥管理專家共識神經(jīng)外科重癥管理專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志中華醫(yī)學(xué)雜志.2013,93(23):1765-1779.2.Huynh D et al.Curr Opin Gastroenterol.2013,29(2):208-15. 3.中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見,2006.4.Kreymann KG et al.Clin Nutr. 2006 Apr;25(2):210-23. 5.McClave SA.JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009 May-Jun;33(3)

4、:277-31.合理營養(yǎng)支持對合理營養(yǎng)支持對NICU患者意義重大患者意義重大危重癥患者的營養(yǎng)支持是治療的重要組成部分和成功保障危重癥患者的營養(yǎng)支持是治療的重要組成部分和成功保障促進(jìn)傷口愈合促進(jìn)傷口愈合減少損傷的減少損傷的分解代謝反應(yīng)分解代謝反應(yīng)改善消化道改善消化道結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率降低并發(fā)癥率縮短住院期縮短住院期減少相關(guān)花費減少相關(guān)花費Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.目錄目錄NICU患者營養(yǎng)問題需引起重視患者營養(yǎng)問題需引起重視1NICU患者營養(yǎng)治療原則患者營養(yǎng)治療原則2NICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)還需關(guān)注的問題患者腸內(nèi)營養(yǎng)

5、還需關(guān)注的問題3神經(jīng)外科腸內(nèi)營養(yǎng)選擇原則神經(jīng)外科腸內(nèi)營養(yǎng)選擇原則NICU患者營養(yǎng)支持應(yīng)遵患者營養(yǎng)支持應(yīng)遵循的原則循的原則中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會.神經(jīng)外科重癥管理專家共識神經(jīng)外科重癥管理專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志中華醫(yī)學(xué)雜志.2013,93(23):1765-1779.NRS2002是指南推薦的營養(yǎng)風(fēng)險評估方法是指南推薦的營養(yǎng)風(fēng)險評估方法營養(yǎng)營養(yǎng)評估評估中國醫(yī)學(xué)會中國醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南臨床診療指南:腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊.人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社,2006.NRS2002：營養(yǎng)風(fēng)險篩查（：營養(yǎng)風(fēng)險篩查（Nutritional Risk Screening

6、）NRS營養(yǎng)狀態(tài)評分表營養(yǎng)狀態(tài)評分表中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會.神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(2011版版).中華神經(jīng)科雜志中華神經(jīng)科雜志.2011,44(11):787-791.營養(yǎng)支持的途徑營養(yǎng)支持的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)通過喂養(yǎng)通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸管經(jīng)胃腸道途徑道途徑營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)(PN)通過外周或通過外周或中心靜脈中心靜脈途徑途徑中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會.神經(jīng)外科重癥管理專家共識神經(jīng)外科重癥管理專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志中華醫(yī)學(xué)雜志.2013,93(23):1765-177

7、9.營養(yǎng)營養(yǎng)途徑途徑需要營養(yǎng)支持的危重病人應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)需要營養(yǎng)支持的危重病人應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)美國危重癥患者營養(yǎng)支持及評估指南美國危重癥患者營養(yǎng)支持及評估指南指南推薦指南推薦:腸內(nèi)營養(yǎng)是營養(yǎng)支持的優(yōu)選途徑腸內(nèi)營養(yǎng)是營養(yǎng)支持的優(yōu)選途徑1.中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會.神經(jīng)外科重癥管理專家共識神經(jīng)外科重癥管理專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志中華醫(yī)學(xué)雜志.2013,93(23):1765-1779.2.McClave SA.JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009 May-Jun;33(3):277-31.3.K.G. Kreymann,et al. ESPEN

8、Guideline s on Enteral Nutrition : Intensive care. Clinical Nutrition (2006) 25, 210 223. 營養(yǎng)營養(yǎng)途徑途徑經(jīng)胃腸道的營養(yǎng)補(bǔ)充符合生理需求，是優(yōu)經(jīng)胃腸道的營養(yǎng)補(bǔ)充符合生理需求，是優(yōu)選的途徑（選的途徑（B-2）3天內(nèi)不能經(jīng)口進(jìn)食的所有患者均應(yīng)接受天內(nèi)不能經(jīng)口進(jìn)食的所有患者均應(yīng)接受腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會ICU患者患者腸內(nèi)營養(yǎng)指南腸內(nèi)營養(yǎng)指南腸內(nèi)營養(yǎng)顯著改善患者營養(yǎng)狀態(tài)腸內(nèi)營養(yǎng)顯著改善患者營養(yǎng)狀態(tài)Ghafouri A,et al. Med J Islam Repub Iran.

9、2012 Feb;26(1):7-11.不同營養(yǎng)方式患者的營養(yǎng)指標(biāo)變化不同營養(yǎng)方式患者的營養(yǎng)指標(biāo)變化對照組患者采取口服或者腸外營養(yǎng)方式對照組患者采取口服或者腸外營養(yǎng)方式術(shù)前兩組各指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異術(shù)前兩組各指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異術(shù)后第術(shù)后第5天，與對照組相比，天，與對照組相比，EN組顯著改善患者營養(yǎng)狀態(tài)組顯著改善患者營養(yǎng)狀態(tài)*與對照組相比，與對照組相比，P=0.041，#與對照組相比，與對照組相比，P=0.0001腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)該何時開始呢？腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)該何時開始呢？歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會推歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會推薦重癥患者中血流動力學(xué)薦重癥患者中血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)該在穩(wěn)定者應(yīng)該在24小時內(nèi)小時內(nèi)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)進(jìn)

10、行腸內(nèi)營養(yǎng)國內(nèi)外指南均推薦早期腸內(nèi)營養(yǎng)國內(nèi)外指南均推薦早期腸內(nèi)營養(yǎng)1.K.G. Kreymann,et al. ESPEN Guideline s on Enteral Nutrition : Intensive care. Clinical Nutrition (2006) 25, 210 223. 2.中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會.神經(jīng)外科重癥管理專家共識神經(jīng)外科重癥管理專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志中華醫(yī)學(xué)雜志.2013,93(23):1765-1779.*通常的早期腸內(nèi)營養(yǎng)通常的早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)是指是指“進(jìn)入進(jìn)入ICU 24h或或48h內(nèi)內(nèi)”，并且血流動力學(xué)穩(wěn)定、無，并

11、且血流動力學(xué)穩(wěn)定、無EN禁忌癥的情況禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)。下開始腸道喂養(yǎng)。早期腸內(nèi)營養(yǎng)可降低患者死亡率早期腸內(nèi)營養(yǎng)可降低患者死亡率Perel P, Nutritional support for head-injured patients.Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD001530. 一篇關(guān)于腦外傷患者營養(yǎng)支持的綜述對比早期腸內(nèi)營養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的導(dǎo)一篇關(guān)于腦外傷患者營養(yǎng)支持的綜述對比早期腸內(nèi)營養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的導(dǎo)致死亡率的風(fēng)險比致死亡率的風(fēng)險比亞組亞組早期腸內(nèi)營養(yǎng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)延遲腸內(nèi)營養(yǎng)延遲腸內(nèi)營養(yǎng)風(fēng)險比風(fēng)險比風(fēng)險比風(fēng)險比早

12、期腸內(nèi)營養(yǎng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)降低死亡風(fēng)險降低死亡風(fēng)險延遲腸內(nèi)營養(yǎng)延遲腸內(nèi)營養(yǎng)降低死亡風(fēng)險降低死亡風(fēng)險早期腸內(nèi)營養(yǎng)顯著降低患者不良結(jié)局比例早期腸內(nèi)營養(yǎng)顯著降低患者不良結(jié)局比例Perel P, Nutritional support for head-injured patients.Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD001530.研究或亞組研究或亞組早期腸內(nèi)營養(yǎng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)延遲腸內(nèi)營養(yǎng)延遲腸內(nèi)營養(yǎng)風(fēng)險比風(fēng)險比風(fēng)險比風(fēng)險比權(quán)重權(quán)重早期腸內(nèi)營養(yǎng)降低早期腸內(nèi)營養(yǎng)降低不良結(jié)局風(fēng)險不良結(jié)局風(fēng)險延遲腸內(nèi)營養(yǎng)降低延遲腸內(nèi)營養(yǎng)降低不良結(jié)局風(fēng)險不良結(jié)局風(fēng)險 一篇

13、關(guān)于腦外傷患者營養(yǎng)支持的綜述對比了早期腸內(nèi)營養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的導(dǎo)致一篇關(guān)于腦外傷患者營養(yǎng)支持的綜述對比了早期腸內(nèi)營養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的導(dǎo)致 不良結(jié)局的風(fēng)險比不良結(jié)局的風(fēng)險比*不良結(jié)局包括死亡、感染、殘疾及延長不良結(jié)局包括死亡、感染、殘疾及延長住院及恢復(fù)時間住院及恢復(fù)時間早期腸內(nèi)營養(yǎng)可顯著降低感染風(fēng)險早期腸內(nèi)營養(yǎng)可顯著降低感染風(fēng)險Lewis SJ et al, BMJ. 2001 Oct 6;323(7316):773-6.早期腸內(nèi)營養(yǎng)可能更利于早期腸內(nèi)營養(yǎng)可能更利于ICU患者術(shù)后康復(fù)患者術(shù)后康復(fù)Lewis SJ et al, BMJ. 2001 Oct 6;323(7316):773-6.延遲腸

14、內(nèi)營養(yǎng)延遲腸內(nèi)營養(yǎng)風(fēng)險基線風(fēng)險基線=1Sagar早期腸內(nèi)營養(yǎng)比延遲早期腸內(nèi)營養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)風(fēng)險降低幅度腸內(nèi)營養(yǎng)風(fēng)險降低幅度(0.01-7.58)ReissmanBeierOrtizHeslin薈萃后薈萃后(0.01-8.16)(0.10-2.53)HartsellWatters(0.09-2.67)(0.17-3.30)(0.01-7.86)(0.03-2.12)(0.26-1.08)如何選擇適合患者的營養(yǎng)配方？如何選擇適合患者的營養(yǎng)配方？腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)制劑的能量供給腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)制劑的能量供給對于存在對于存在應(yīng)激高血糖應(yīng)激高血糖的患者，需要的患者，需要低糖比例、高脂肪比例、高單不飽低糖比例、高

15、脂肪比例、高單不飽和脂肪酸和脂肪酸含量的腸內(nèi)營養(yǎng)配方制劑含量的腸內(nèi)營養(yǎng)配方制劑21.中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會.神經(jīng)外科重癥管理專家共識神經(jīng)外科重癥管理專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志中華醫(yī)學(xué)雜志.2013,93(23):1765-1779.2.Elia M,et al. Diabetes Care. 2005;28(9):22672279. 能量供給目標(biāo)：能量供給目標(biāo)： 重癥患者應(yīng)激期可采用重癥患者應(yīng)激期可采用2025 Kalkg-1d-1作為能量供應(yīng)目標(biāo)作為能量供應(yīng)目標(biāo)1a21重癥患者應(yīng)反復(fù)嘗試及調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)改善胃腸道功能重癥患者應(yīng)反復(fù)嘗試及調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)改善胃腸道功能Reint

16、am Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394反復(fù)嘗試及調(diào)整腸反復(fù)嘗試及調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)，避免早期內(nèi)營養(yǎng)，避免早期腸外營養(yǎng)，是改善腸外營養(yǎng)，是改善重癥患者胃腸道功重癥患者胃腸道功能的關(guān)鍵能的關(guān)鍵a22 神經(jīng)系統(tǒng)疾病合并糖尿病患者或并神經(jīng)系統(tǒng)疾病合并糖尿病患者或并發(fā)應(yīng)激性血糖增高患者適用發(fā)應(yīng)激性血糖增高患者適用糖尿病適糖尿病適用型配方用型配方(級證據(jù)級證據(jù))營養(yǎng)配方的選擇應(yīng)兼顧高血糖等并發(fā)癥營養(yǎng)配方的選擇應(yīng)兼顧高血糖等并發(fā)癥1.中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會. 神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持

17、操作規(guī)范共識(2011版版). 中華神經(jīng)科雜志中華神經(jīng)科雜志.2011,44(11):787-791.2.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會, 中國醫(yī)師協(xié)會營養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會中國醫(yī)師協(xié)會營養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會. 中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南(2010)糖尿病適用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點糖尿病適用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點低碳水化合物、高低碳水化合物、高M(jìn)UFA的伊力佳的伊力佳是適合高血糖患者的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑是適合高血糖患者的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 1. Schwingshackl L. Ann Nutr Metab 2012;60:3334. 4.中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南中國糖尿病醫(yī)

18、學(xué)營養(yǎng)治療指南(2010)2.ADA.Nutrition Recommendations and Interventions for Diabetes .Diabetes Care ;2008;31(1):61-78.3.ADA.Diabetes Nutrition Recommendations for Health Care Institutions. Diabetes Care ;2004;27(1):55-57.嚴(yán)格控制血糖對重癥患者意義重大嚴(yán)格控制血糖對重癥患者意義重大中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006).嚴(yán)格控制嚴(yán)格控

19、制血糖血糖降低病死率降低病死率- 多器官功能衰竭引起的多器官功能衰竭引起的死亡死亡降低并發(fā)癥降低并發(fā)癥- 感染感染-膿毒血癥等等膿毒血癥等等縮短治療時間縮短治療時間機(jī)械通氣時間及住院時間機(jī)械通氣時間及住院時間降低住院總費用降低住院總費用為患者帶來經(jīng)濟(jì)獲益為患者帶來經(jīng)濟(jì)獲益營養(yǎng)管飼途徑的選擇與管飼速度的管理營養(yǎng)管飼途徑的選擇與管飼速度的管理合理的輸注方式是合理的輸注方式是保證腸內(nèi)營養(yǎng)安全有效的基本條件保證腸內(nèi)營養(yǎng)安全有效的基本條件中國醫(yī)學(xué)會中國醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南臨床診療指南:腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊.人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社,2006.管飼途徑的選擇原則管飼途徑的選擇原則盡量減

20、少對盡量減少對患者損害患者損害患者舒適和患者舒適和有利于長期有利于長期帶管帶管滿足腸內(nèi)營養(yǎng)滿足腸內(nèi)營養(yǎng)的需要的需要置管方式盡量置管方式盡量簡單、方便簡單、方便正確地為患者選擇管飼途徑是正確地為患者選擇管飼途徑是保證腸內(nèi)營養(yǎng)安全有效的基本條件保證腸內(nèi)營養(yǎng)安全有效的基本條件a27腸內(nèi)營養(yǎng)輸注管道選擇腸內(nèi)營養(yǎng)輸注管道選擇中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會. 神經(jīng)外科重癥管理專家共識神經(jīng)外科重癥管理專家共識. 中華醫(yī)學(xué)雜志中華醫(yī)學(xué)雜志. 2013;93(23):1765-1779危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見,2006.推薦意見推薦意見1：短期短期(4周周)腸內(nèi)營養(yǎng)患者

21、首選腸內(nèi)營養(yǎng)患者首選NGT(鼻胃管鼻胃管)喂養(yǎng)喂養(yǎng)(A級推薦級推薦)不耐受不耐受NGT喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險患者選擇喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險患者選擇NJT(鼻腸管鼻腸管)喂養(yǎng)喂養(yǎng)(A級推薦級推薦)長期長期(4周周)腸內(nèi)營養(yǎng)患者在有條件情況下，選擇腸內(nèi)營養(yǎng)患者在有條件情況下，選擇PEG(經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù))喂養(yǎng)喂養(yǎng)(A級推薦級推薦)對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險的重癥病人對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險的重癥病人,宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)(B級推薦級推薦)2營養(yǎng)制劑輸注速度營養(yǎng)制劑輸注速度營養(yǎng)支持速度：營養(yǎng)支持速度： 胃腸營養(yǎng)時首日輸入速度胃腸營養(yǎng)時首日輸入

22、速度2050ml/h 次日后可調(diào)至次日后可調(diào)至80100ml/h 有條件可用輸液泵控制速度有條件可用輸液泵控制速度 根據(jù)具體情況進(jìn)行調(diào)整根據(jù)具體情況進(jìn)行調(diào)整中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會. 神經(jīng)外科重癥管理專家共識神經(jīng)外科重癥管理專家共識. 中華醫(yī)學(xué)雜志中華醫(yī)學(xué)雜志. 2013;93(23):1765-1779.加強(qiáng)監(jiān)測及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案加強(qiáng)監(jiān)測及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會.神經(jīng)外科重癥管理專家共識神經(jīng)外科重癥管理專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志中華醫(yī)學(xué)雜志.2013,93(23):1765-1779營養(yǎng)支持的監(jiān)測及調(diào)整營養(yǎng)支持的監(jiān)測及調(diào)整監(jiān)測

23、營養(yǎng)供給監(jiān)測營養(yǎng)供給速度速度營養(yǎng)支持是否營養(yǎng)支持是否滿足患者需求滿足患者需求患者是否出現(xiàn)患者是否出現(xiàn)不良反應(yīng)不良反應(yīng)(如嘔如嘔吐、腹瀉、感吐、腹瀉、感染等染等)決定是否需要決定是否需要調(diào)整營養(yǎng)支持調(diào)整營養(yǎng)支持方案方案達(dá)到營養(yǎng)支持達(dá)到營養(yǎng)支持的目的的目的提高營養(yǎng)支持提高營養(yǎng)支持效率效率避免并發(fā)癥避免并發(fā)癥避免不良反應(yīng)避免不良反應(yīng)目錄目錄NICU患者營養(yǎng)問題需引起重視患者營養(yǎng)問題需引起重視1NICU患者營養(yǎng)治療原則患者營養(yǎng)治療原則2實施腸內(nèi)營養(yǎng)還需關(guān)注的問題實施腸內(nèi)營養(yǎng)還需關(guān)注的問題3NICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)還需關(guān)注的問題患者腸內(nèi)營養(yǎng)還需關(guān)注的問題胃腸道耐受性好胃腸道耐受性好助力神經(jīng)功能助力神經(jīng)功能恢

24、復(fù)恢復(fù)營養(yǎng)治療的護(hù)理營養(yǎng)治療的護(hù)理要點要點營養(yǎng)治療的同時要注重護(hù)理的規(guī)范營養(yǎng)治療的同時要注重護(hù)理的規(guī)范中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會.神經(jīng)外科重癥管理專家共識神經(jīng)外科重癥管理專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志中華醫(yī)學(xué)雜志.2013,93(23):1765-1779管道的維護(hù)管道的維護(hù)保證營養(yǎng)液的溫度保證營養(yǎng)液的溫度體位及管道的留置體位及管道的留置 床頭抬高床頭抬高至少至少30 避免壓瘡避免壓瘡的發(fā)生的發(fā)生 留置胃管時應(yīng)在測量留置胃管時應(yīng)在測量的基礎(chǔ)上多插入的基礎(chǔ)上多插入710cm 建議采取建議采取加溫措施加溫措施或者或者使用具有加溫裝置的營使用具有加溫裝置的營養(yǎng)泵。養(yǎng)泵。 留置管道時和喂

25、養(yǎng)前應(yīng)留置管道時和喂養(yǎng)前應(yīng)檢查檢查管道位置管道位置，定時檢，定時檢查是否移位，防止誤吸查是否移位，防止誤吸 建議每建議每4小時用小時用30ml溫溫水沖洗管道水沖洗管道1次，每次中次，每次中斷輸注或給藥前后用斷輸注或給藥前后用30ml溫水溫水沖洗管道沖洗管道 護(hù)理操作中應(yīng)注意無菌護(hù)理操作中應(yīng)注意無菌原則，防止護(hù)理操作中原則，防止護(hù)理操作中的污染，的污染，喂養(yǎng)器具應(yīng)喂養(yǎng)器具應(yīng)24h更換更換1次次營養(yǎng)治療的護(hù)理要點如下：營養(yǎng)治療的護(hù)理要點如下：NICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)還需關(guān)注的問題患者腸內(nèi)營養(yǎng)還需關(guān)注的問題胃腸道耐受性好胃腸道耐受性好助力神經(jīng)功能助力神經(jīng)功能恢復(fù)恢復(fù)營養(yǎng)治療的護(hù)理營養(yǎng)治療的護(hù)理要點要點N

26、ICU患者局部腦組織缺血、缺氧患者局部腦組織缺血、缺氧可進(jìn)一步導(dǎo)致神經(jīng)損害可進(jìn)一步導(dǎo)致神經(jīng)損害1.Kataoka K,et al. Neurosci Res. 1998 Oct;32(2):103-17.2. Nakayama R,et al. Anesthesiology. 2002 Mar;96(3):705-10. 3. Kontos HA,et al. Stroke.2001Nov;32(11):2712-6.4. Althaus JS,et al. MolChemNeuropathol.1993Oct;20(2):147-62.5. Bates B,et al. Neurobiol

27、Dis. 2002 Feb;9(1):24-37.大腦損傷后能量需求增加，腦氧代謝率加速，腦供氧與腦耗氧出現(xiàn)大腦損傷后能量需求增加，腦氧代謝率加速，腦供氧與腦耗氧出現(xiàn)不平衡，局部腦組織發(fā)生缺血、缺氧，進(jìn)而對患者的神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生不平衡，局部腦組織發(fā)生缺血、缺氧，進(jìn)而對患者的神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生損害，其主要機(jī)制如下：損害，其主要機(jī)制如下：產(chǎn)生產(chǎn)生興奮性氨基酸興奮性氨基酸（EAA）產(chǎn)生產(chǎn)生大量自由基大量自由基介導(dǎo)的大量介導(dǎo)的大量Na+ 、Cl-及及H2O的內(nèi)流，造成的內(nèi)流，造成細(xì)胞毒性腦水腫細(xì)胞毒性腦水腫激活激活NMDA受體，介導(dǎo)受體，介導(dǎo)Ca2+ 大量內(nèi)流，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)大量內(nèi)流，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載，蛋白酶

28、活超載，蛋白酶活性異常性異常, 神經(jīng)元細(xì)胞骨架神經(jīng)元細(xì)胞骨架( 微管和微絲等微管和微絲等) 破壞破壞, 導(dǎo)致導(dǎo)致神經(jīng)元結(jié)構(gòu)和功能的神經(jīng)元結(jié)構(gòu)和功能的嚴(yán)重變化嚴(yán)重變化改變血管的反應(yīng)性，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，改變血管的反應(yīng)性，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，破壞血腦屏障破壞血腦屏障細(xì)胞膜，細(xì)胞器膜細(xì)胞膜，細(xì)胞器膜的不飽和脂肪酸發(fā)生脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，磷脂被降解而的不飽和脂肪酸發(fā)生脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，磷脂被降解而變性失能變性失能細(xì)胞膜對細(xì)胞膜對Na 、Ca 以及大分子物質(zhì)通透性增加，以及大分子物質(zhì)通透性增加，細(xì)胞毒性水腫細(xì)胞毒性水腫線粒體呼吸功能，能量生成障礙，溶酶體裂解，促使線粒體呼吸功能，能量生成障礙，溶酶體裂解，促使神

29、經(jīng)元細(xì)胞自溶神經(jīng)元細(xì)胞自溶?；撬峥杀Ｗo(hù)患者神經(jīng)系統(tǒng)?；撬峥杀Ｗo(hù)患者神經(jīng)系統(tǒng)?；撬嵩谥袠猩窠?jīng)系統(tǒng)內(nèi)作為一種抑制性氨基酸可對抗興奮性氨基酸，并有如下作用：?；撬嵩谥袠猩窠?jīng)系統(tǒng)內(nèi)作為一種抑制性氨基酸可對抗興奮性氨基酸，并有如下作用：Kumari N,et al. Taurine and Its Neuroprotective Role . Adv Exp Med Biol. 2013;775:19-27.?；撬嵋欢ǔ潭壬限卓辜?xì)胞內(nèi)鈣超載?；撬嵋欢ǔ潭壬限卓辜?xì)胞內(nèi)鈣超載, 在一定范圍內(nèi)保護(hù)在一定范圍內(nèi)保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)保護(hù) 神經(jīng)神經(jīng)牛磺酸阻止細(xì)胞內(nèi)自由基的過氧化?；撬嶙柚辜?xì)胞內(nèi)自由基的過氧化,

30、拮抗細(xì)胞內(nèi)氧化損傷拮抗細(xì)胞內(nèi)氧化損傷抗氧化抗氧化調(diào)節(jié)滲透壓調(diào)節(jié)滲透壓,維持細(xì)胞膜的完整性維持細(xì)胞膜的完整性調(diào)節(jié)調(diào)節(jié) 滲透壓滲透壓保護(hù)遺傳物質(zhì)以防損傷保護(hù)遺傳物質(zhì)以防損傷, 增加增加DNA 修復(fù)能力修復(fù)能力保護(hù)遺保護(hù)遺傳物質(zhì)傳物質(zhì)左旋肉堿也可保護(hù)患者神經(jīng)系統(tǒng)左旋肉堿也可保護(hù)患者神經(jīng)系統(tǒng)1.王濤等王濤等.乙酰化左旋肉堿與神經(jīng)系統(tǒng)疾病乙?；笮鈮A與神經(jīng)系統(tǒng)疾病.河北醫(yī)藥河北醫(yī)藥.2012,34(21):3309-3311.2.Martin E，Rosenthal RE，F(xiàn)iskum GPyruvate dehydrogenase complex：Metabolic link to ischemic

31、 brain iniury and target of oxidative stressJNeurosei Re820 .79：240247.左旋肉堿左旋肉堿可通過以下機(jī)制可通過以下機(jī)制保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)刺激腦有氧能量代謝刺激腦有氧能量代謝 減少線粒體內(nèi)脂肪酰減少線粒體內(nèi)脂肪酰輔酶輔酶A的積聚，改善的積聚，改善線粒體能量代謝實現(xiàn)線粒體能量代謝實現(xiàn)神經(jīng)保護(hù)作用神經(jīng)保護(hù)作用將過量的乳酸轉(zhuǎn)移出細(xì)胞將過量的乳酸轉(zhuǎn)移出細(xì)胞，減輕組織乳酸性酸中毒，減輕組織乳酸性酸中毒間接抗氧化應(yīng)激作用間接抗氧化應(yīng)激作用引起線粒體和胞漿氧化還引起線粒體和胞漿氧化還原狀態(tài)的改變，原狀態(tài)的改變，增加活性增加活性氧自由基的

32、解毒功能氧自由基的解毒功能抗氧化劑，促進(jìn)細(xì)胞膜磷抗氧化劑，促進(jìn)細(xì)胞膜磷脂的更新和修復(fù)，發(fā)揮膜脂的更新和修復(fù)，發(fā)揮膜穩(wěn)定和細(xì)胞保護(hù)作用穩(wěn)定和細(xì)胞保護(hù)作用減輕細(xì)胞氧化應(yīng)激損傷減輕細(xì)胞氧化應(yīng)激損傷 對興奮毒性細(xì)胞死對興奮毒性細(xì)胞死亡的保護(hù)作用可能亡的保護(hù)作用可能源于其對谷氨酸受源于其對谷氨酸受體的直接阻斷作用體的直接阻斷作用減輕細(xì)胞興奮毒性作用減輕細(xì)胞興奮毒性作用危重癥患者易并發(fā)?；撬峒叭鈮A水平下降危重癥患者易并發(fā)?；撬峒叭鈮A水平下降1.中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會.神經(jīng)外科重癥管理專家共識神經(jīng)外科重癥管理專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志中華醫(yī)學(xué)雜志.2013,93(23):1765-17

33、79.2.Paauw JD , et al. Am J Clin Nutr. 1990;52:657-60. 3. Khan L , et al. Clinica Chimica Acta. 1977;75:163-166.mol/LP0.001P0.05*?；撬嵫芯繛楦共渴中g(shù)外營養(yǎng)患者，肉堿研究為嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者為什么危重癥患者?；撬峒叭鈮A水平下降？為什么危重癥患者?；撬峒叭鈮A水平下降？肉堿水平肉堿水平肉堿肉堿合成合成合成的前物質(zhì)及相關(guān)酶不足合成的前物質(zhì)及相關(guān)酶不足從尿中從尿中排泄排泄?；撬崴脚；撬崴斤嬍筹嬍硵z入攝入從尿中從尿中排泄排泄1.Paauw JD , et al. Am J C

34、lin Nutr. 1990;52:657-60. 2. Khan L , et al. Clinica Chimica Acta. 1977;75:163-166. 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中?；撬岷妥笮鈮A添加情況?；撬岷妥笮鈮A添加情況各種腸內(nèi)營養(yǎng)制劑?；撬峒白笮鈮A統(tǒng)計表各種腸內(nèi)營養(yǎng)制劑?；撬峒白笮鈮A統(tǒng)計表 目前市場上的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中，目前市場上的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中，佳維體佳維體及伊力佳及伊力佳含有?；撬峒白笮鈮A含有?；撬峒白笮鈮A的成分，可的成分，可有效保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)有效保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)NICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)還需關(guān)注的問題患者腸內(nèi)營養(yǎng)還需關(guān)注的問題胃腸道耐受性好胃腸道耐受性好助力神經(jīng)功能助

35、力神經(jīng)功能恢復(fù)恢復(fù)營養(yǎng)治療的護(hù)理營養(yǎng)治療的護(hù)理要點要點a41高耐受，低風(fēng)險，利于患者胃腸道功能修復(fù)，是EN制劑的“最佳選擇”臨床研究及觀察表明，下列營養(yǎng)元素或可有助于EN制劑修復(fù)危重患者的胃腸道功能，提高耐受性，改善患者預(yù)后優(yōu)選腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，優(yōu)選腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，修復(fù)胃腸功能，改善患者預(yù)后修復(fù)胃腸功能，改善患者預(yù)后中鏈甘油三酯中鏈甘油三酯(MCT)確保腸黏膜嚴(yán)重受損患者脂肪吸收，不增加腸道負(fù)擔(dān)左旋肉堿左旋肉堿促進(jìn)游離脂肪酸的氧化，降低脂肪濃度，防止脂肪瀉?；撬崤；撬崤c膽汁酸結(jié)合形成牛黃膽酸，促進(jìn)腸道細(xì)胞增殖低聚果糖低聚果糖(FOS)保持腸內(nèi)菌群平衡，維持腸道生物屏障膳食纖維膳食纖維促進(jìn)腸道蠕動，提

36、供能量，維持腸道正常增殖分化助修復(fù)助修復(fù)高耐受高耐受臨床研究及觀察表明，添加膳食纖維、低聚果糖（臨床研究及觀察表明，添加膳食纖維、低聚果糖（FOS）、中鏈甘油三酯（）、中鏈甘油三酯（MCT）可提）可提高高EN制劑胃腸道耐受性制劑胃腸道耐受性應(yīng)選擇不含乳糖的應(yīng)選擇不含乳糖的EN制劑，避免患者乳糖不耐受制劑，避免患者乳糖不耐受關(guān)注患者胃腸道耐受性，關(guān)注患者胃腸道耐受性，合理選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑合理選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 膳食纖維膳食纖維 低聚果糖低聚果糖(FOS) 中鏈甘油三酯中鏈甘油三酯(MCT)促進(jìn)腸道蠕動，提高能量，維持腸道正常增殖分化促進(jìn)腸道蠕動，提高能量，維持腸道正常增殖分化保持腸內(nèi)菌群平衡，維持

37、腸道生物屏障保持腸內(nèi)菌群平衡，維持腸道生物屏障確保腸粘膜嚴(yán)重受損患者脂肪吸收，不增加腸道負(fù)擔(dān)確保腸粘膜嚴(yán)重受損患者脂肪吸收，不增加腸道負(fù)擔(dān)膳食纖維在腸道末端被分解為丁酸鹽、乙酸鹽、丙酸鹽等，是結(jié)腸上皮細(xì)胞的主要能量膳食纖維在腸道末端被分解為丁酸鹽、乙酸鹽、丙酸鹽等，是結(jié)腸上皮細(xì)胞的主要能量來源，維持正常的細(xì)胞增殖與分化來源，維持正常的細(xì)胞增殖與分化膳食纖維可促進(jìn)腸道的正常蠕動，減少腹瀉與便秘膳食纖維可促進(jìn)腸道的正常蠕動，減少腹瀉與便秘膳食纖維可調(diào)節(jié)腸道功能，防止腹瀉與便秘膳食纖維可調(diào)節(jié)腸道功能，防止腹瀉與便秘1.Elia M.Aliment Pharmacol Ther. 2008 Jan 1

38、5;27(2):120-45.2.Abby Klosterbuer, BS, RD.Nutr Clin Pract. 2011 Oct;26(5):625-35.0.010.1110100利于含膳食纖維利于含膳食纖維利于無膳食纖維利于無膳食纖維Spapen et al. 2001Guenter et al. 1991Frankenfield & Beyer 1989Dobb & Towler 1990Schultz et al. 2000Schultz et al. 2000Schultz et al. 2000Hart & Dobb 1988Khalil et al.

39、 1998Reese et al. 1996Reese et al. 1996Homann et al. 1994de Kruif et al. 1993Richardson et al. 1987Belknap et al. 1997Hofman et al. 2001總計總計研究研究腹瀉發(fā)生相對風(fēng)險腹瀉發(fā)生相對風(fēng)險95% CIa44專利專利Nutraflora-FOS有助于腸道益生菌生長，形成生物屏障有助于腸道益生菌生長，形成生物屏障 ，阻止致病菌或條件致病，阻止致病菌或條件致病菌異常增殖，促進(jìn)腸黏膜修復(fù)菌異常增殖，促進(jìn)腸黏膜修復(fù)專利專利Nutraflora-FOS能抑制艱難梭菌生長，減少

40、感染性腹瀉的發(fā)生能抑制艱難梭菌生長，減少感染性腹瀉的發(fā)生低聚果糖（低聚果糖（FOS）保持腸內(nèi)菌群平衡，提高耐受性保持腸內(nèi)菌群平衡，提高耐受性Kevin Whelan.Fructooligosaccharides and Fiber Partially Prevent the Alterations in Fecal Microbiota and Short-Chain Fatty Acid Concentrations Caused by Stan dard Enteral Formula in Healthy Humans.J Nutr.2005 Aug;135(8):1896-902.FO

41、S可促進(jìn)雙歧桿菌生長可促進(jìn)雙歧桿菌生長P=NA基線基線 治療后治療后基線基線 治療后治療后標(biāo)準(zhǔn)配方組標(biāo)準(zhǔn)配方組P=0.03FOS組組P=0.038FOS可抑制艱難羧酸芽孢桿菌生長可抑制艱難羧酸芽孢桿菌生長P=NA基線基線 治療后治療后基線基線 治療后治療后標(biāo)準(zhǔn)配方組標(biāo)準(zhǔn)配方組FOS組組甘油三酯甘油三酯中鏈甘油三酯中鏈甘油三酯 (MCT) 6-12個碳原子個碳原子甘油三酯甘油三酯1長鏈甘油三酯長鏈甘油三酯 (LCT) 14-24個碳原子個碳原子1.任峰等任峰等. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用. 2009;3(8):132. 2. Wang X,et al. Diabetes Care. 20

42、04 Jan;27 Suppl 1:S55-7. 3.范新等范新等. 實用臨床醫(yī)藥雜志實用臨床醫(yī)藥雜志. 2006;10(1):62-64. 4.陳傳希陳傳希.中國實用外科雜志中國實用外科雜志.2010 ;30 (11):923-926.中鏈甘油三酯中鏈甘油三酯 (MCT) 的代謝特點的代謝特點MCT 在胃和十二指腸內(nèi)被脂肪酶分解成甘油和中鏈脂肪酸在胃和十二指腸內(nèi)被脂肪酶分解成甘油和中鏈脂肪酸(MCFA) 有有較好的水溶性較好的水溶性 在小腸內(nèi)可不經(jīng)膽汁乳化在小腸內(nèi)可不經(jīng)膽汁乳化 其其水解速率是水解速率是LCT 的的6 倍倍， 而后在小腸粘而后在小腸粘膜上皮細(xì)胞以甘油和膜上皮細(xì)胞以甘油和MCF

43、A 的形式吸收，直接通過小腸毛細(xì)血管進(jìn)入的形式吸收，直接通過小腸毛細(xì)血管進(jìn)入門靜脈，然后快速轉(zhuǎn)移到肝內(nèi)門靜脈，然后快速轉(zhuǎn)移到肝內(nèi)MCT 對胃腸道的影響不同于對胃腸道的影響不同于LCT 抑制胃排空作用抑制胃排空作用(十二指腸十二指腸-胃反饋胃反饋抑制作用抑制作用) 較弱較弱，但刺激膽囊收縮素釋放的作用較，但刺激膽囊收縮素釋放的作用較LCT 更強(qiáng)，刺激胰更強(qiáng)，刺激胰腺分泌的作用與腺分泌的作用與LCT 相同相同劉燕萍等劉燕萍等. 腸內(nèi)腸外營養(yǎng)腸內(nèi)腸外營養(yǎng). 2001;8(1):54-59.MCT確保腸黏膜嚴(yán)重受損患者脂肪吸收，確保腸黏膜嚴(yán)重受損患者脂肪吸收，不增加腸道負(fù)擔(dān)不增加腸道負(fù)擔(dān)MCT不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入線粒體，有較高的氧化利用率，更有助于改不依賴肉毒堿