maastrichtv共識解讀幽門螺桿菌感染的處理學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1maastrichtv共識解讀幽門共識解讀幽門(yumn)螺桿螺桿菌感染的處理菌感染的處理第一頁，共58頁。第1頁/共57頁第二頁，共58頁。l 這期間發(fā)表了幽門螺桿菌胃炎京東全球共識(n sh)，其主要觀點需要重新審視；Maastricht-5共識共識(n sh)會議召開的背景會議召開的背景l(fā) 過去4年中幽門(yumn)螺桿菌感染處理最大挑戰(zhàn)是耐藥率顯著增加，需要對推薦的根除方案作調(diào)整；l 更多研究顯示了胃癌一級和二級預(yù)防的可行性。第2頁/共57頁第三頁，共58頁。l 適應(yīng)證/相關(guān)性l 診斷l(xiāng) 治療l 預(yù)防(yfng)和公共衛(wèi)生（與胃癌）l 幽門螺桿菌和胃微生物群Maastricht

2、-5 共識共識(n sh)內(nèi)容內(nèi)容第3頁/共57頁第四頁，共58頁。【陳述1】不管有無癥狀和并發(fā)癥，幽門(yumn)螺桿菌胃炎是一種傳染病。 證據(jù)(zhngj)水平: 高；推薦級別:強對對Hp胃炎胃炎(wi yn)京都全球共識的審視京都全球共識的審視第4頁/共57頁第五頁，共58頁。【陳述6】在做出可靠的功能性消化不良診斷前，必須排除幽門(yumn)螺桿菌胃炎。 【陳述5】幽門螺桿菌胃炎是一個獨特疾病，在一些患者中可產(chǎn)生消化不良(xio hu b lin)癥狀。證據(jù)(zhngj)水平:中等；推薦級別:強證據(jù)水平:高；推薦級別:高對對Hp胃炎京都全球共識胃炎京都全球共識的審視的審視第5頁/共57

3、頁第六頁，共58頁。Sugano K. Gut. 2015;64:1353-67Stanghellini V, et al. Gastroenterology 2016;150:13801392對對Hp胃炎京都胃炎京都(jngd)全球共識的審視全球共識的審視幽門螺桿菌相關(guān)幽門螺桿菌相關(guān)(xinggun)消化不良屬器質(zhì)性消化不良消化不良屬器質(zhì)性消化不良第6頁/共57頁第七頁，共58頁。幽門幽門(yumn)(yumn)螺桿菌根除治療螺桿菌根除治療Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/ Florence Consen

4、sus ReportGut. 2016 Oct 5 Epub ahead of print第7頁/共57頁第八頁，共58頁。雅 培 衛(wèi) 星( w i x n g )會幽門(yumn)螺桿菌根除率表示法舉例分析分析根除率根除率ITT 87.5% (137/160)PP 92.6% (137/148)ITT: intention-to-treat: 意圖(yt)治療PP: per protocol: 按協(xié)議176例:篩選合格160例:入選研究160例: 接受根除治療 （ITT分析）148例:完成隨訪 （PP分析）12例拒絕參加4例符合排除標(biāo)準(zhǔn)4例失訪2例不耐受治療3例不依從治療3例破壞協(xié)議137例

5、: 根除l ITT分析根除率分母為所有接受治療者分析根除率分母為所有接受治療者l PP分析根除率分母為完成隨訪復(fù)查者分析根除率分母為完成隨訪復(fù)查者l PP分析根除率分析根除率 ITT分析根除率分析根除率四聯(lián)療法四聯(lián)療法 14天天第8頁/共57頁第九頁，共58頁。Graham DY. Helicobacter. 2007;12:275-8 方案療效報告卡方案療效報告卡分 級 根 除 率（ITT分析分析） 評 分A 95%優(yōu) 秀B90-94%良 好C85-89%可接受D81-84%差F80%不可接受根除幽門螺桿菌療效分級根除幽門螺桿菌療效分級(fn (fn j)j)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)Maastricht I

6、，II幽門螺桿菌感染處理幽門螺桿菌感染處理(chl)共識共識ITT分析幽門(yumn)螺桿菌根除率 80%可接受的根除率Gut. 1997;41:8-13Aliment Pharmacol Ther. 2002;16:167-80.細(xì)化的療效報告卡細(xì)化的療效報告卡第9頁/共57頁第十頁，共58頁。證據(jù)(zhngj)水平:低；推薦級別:弱【陳述1】全球多數(shù)地區(qū)(dq)幽門螺桿菌對抗生素的耐藥率在增加中。 【陳述2】當(dāng)?shù)貐^(qū)(dq)克拉霉素耐藥率15%時，如不進行藥敏試驗，應(yīng)放棄PPI-克拉霉素三聯(lián)療法。 證據(jù)水平:中等；推薦級別:強耐藥率增加，應(yīng)該放棄三聯(lián)療法耐藥率增加，應(yīng)該放棄三聯(lián)療法第10頁/

7、共57頁第十一頁，共58頁。根除幽門螺桿菌存在根除幽門螺桿菌存在(cnzi)(cnzi)的困難的困難l 幽門幽門(yumn)螺桿菌對抗生素耐藥率上升螺桿菌對抗生素耐藥率上升l 藥物難以透過黏液藥物難以透過黏液(niny)層層l 細(xì)菌形成生物膜（細(xì)菌形成生物膜（biofilm）l 胃酸的影響胃酸的影響Graham DY. Expert Rev Anti Infect Ther. 2016;14:577-85第11頁/共57頁第十二頁，共58頁。 我國人群我國人群(rnqn)中感染的幽門螺桿菌耐藥率中感染的幽門螺桿菌耐藥率l 克拉(kl)霉素:20-50%l 甲硝唑:40-65%l 左氧氟沙星:

8、20-50%l 阿莫西林:0-5%l 四環(huán)素:0-5%l 呋喃唑酮:0-1%l 利福布丁18%l 缺乏權(quán)威機構(gòu)系統(tǒng)監(jiān)測缺乏權(quán)威機構(gòu)系統(tǒng)監(jiān)測(jin c)(jin c)資料資料l 總體上很高總體上很高l 存在地區(qū)差異存在地區(qū)差異幽門螺桿菌耐藥率幽門螺桿菌耐藥率Zhou L, et al. Helicobacter. 2016;21:91-9.Song Z, et al. Helicobacter. 2016 Jan 25. in pressZhou LY, et al. Am J Gastroenterol. 2014;109:535-41Hong J, et al. J Antimicrob

9、Chemother. 2016 Apr 21（in press）Thung I，et al. Aliment Pharmacol Ther. 2016 Feb;43(4):514-33Bai P, et al. J Dig Dis. 2015;16:464-70Zhang YX, et al. World J Gastroenterol. 2015;21:2786-92.Liang X, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11:802-7 第12頁/共57頁第十三頁，共58頁。 基于(jy)個體 藥敏試驗 基 于經(jīng)驗(jngyn)治療根除幽門根除幽

10、門(yumn)螺桿菌方案選擇螺桿菌方案選擇根除率l 試驗獲得性l 試驗可靠性l 耐藥率l 抗生素消耗l 抗生素耐藥率l 臨床試驗結(jié)果參考當(dāng)?shù)豯 藥物獲得性l 費 用l 潛在副反應(yīng)Sugano K. Gut. 2015;64:1353-67Malfertheiner P. Gut 2012;61:646-664根除幽門螺桿菌方案選擇原則根除幽門螺桿菌方案選擇原則 隨著經(jīng)驗治療根除率隨著經(jīng)驗治療根除率下降，基于藥敏試驗下降，基于藥敏試驗的治療受到重視。的治療受到重視。Graham. Helicobacter. 2015;20:321-5Graham DY. Gastroenterology. 20

11、16 May 20. Epub ahead of print 第13頁/共57頁第十四頁，共58頁。一組建議的基于藥敏試驗的根除一組建議的基于藥敏試驗的根除(gnch)(gnch)方案方案14天甲硝唑三聯(lián)療法(lio f)14天克拉(kl)霉素三聯(lián)療法左氧氟沙星藥敏試驗敏 感14天左氧氟沙星三聯(lián)療法Graham DY. Gastroenterology. 2016 May 20. Epub ahead of print 克 拉 霉 素 敏 感克拉霉素耐藥 甲硝唑敏感克拉霉素耐藥甲硝唑耐藥耐 藥14天鉍劑四聯(lián)療法 減少不必要抗生素應(yīng)用，三聯(lián)療法比鉍減少不必要抗生素應(yīng)用，三聯(lián)療法比鉍劑四聯(lián)耐受性好

12、。劑四聯(lián)耐受性好。第14頁/共57頁第十五頁，共58頁。【陳述3】 1. 如果已知人群中幽門螺桿菌耐藥率、敏感菌株和耐藥菌株根除率，任何方案的根除率就能夠預(yù)測。 2. 盡管人群中抗生素耐藥率低，但個體患者既往應(yīng)用(yngyng)過任何一種提議的關(guān)鍵抗生素將有可能造成抗生素耐藥。 3. 基于藥敏試驗的結(jié)果可同時提供人群和個體結(jié)果。 證據(jù)(zhngj)水平:低；推薦級別:強 幽門螺桿菌耐藥率增加幽門螺桿菌耐藥率增加(zngji)的對策的對策第15頁/共57頁第十六頁，共58頁。0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1000 10 20 30 40 50 60 70 80 90

13、1000 10 20 30 40 50 60 70 80 90 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100人群人群(rnqn)根除率（根除率（%）抗生素耐藥率抗生素耐藥率 (%)評估評估(pn )(pn )幽門螺桿菌治療結(jié)果的列線圖幽門螺桿菌治療結(jié)果的列線圖幽門幽門(yumn)螺桿菌根除率螺桿菌根除率%抗生素耐藥率抗生素耐藥率%縱坐標(biāo)縱坐標(biāo)：橫坐標(biāo)橫坐標(biāo)：Graham DY. Helicobacter. 2016;21:85-90 第16頁/共57頁第十七頁，共58頁。0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1000 10 20 30 40 50 60

14、70 80 90 1000 10 20 30 40 50 60 70 80 90 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100人群人群(rnqn)根除率（根除率（%）抗生素耐藥率抗生素耐藥率 (%)評估幽門評估幽門(yumn)(yumn)螺桿菌治療結(jié)果列線圖螺桿菌治療結(jié)果列線圖Graham DY. Helicobacter. 2016;21:85-90 方案根除方案根除(gnch)率率 (PP):敏感菌株敏感菌株95%耐藥菌株耐藥菌株35%作圖線作圖舉例作圖舉例l PPIl 阿莫西林阿莫西林l 克拉霉素克拉霉素人人 群群克拉霉素克拉霉素耐藥率耐藥率15%第17頁/共57頁第

15、十八頁，共58頁。l 阿莫西林l 克拉(kl)霉素l 甲硝唑l 四環(huán)素l 呋喃唑酮l 左氧氟沙星l 利福布丁l 鉍劑抗菌藥物抗菌藥物(yow)(yow)耐藥特性分類耐藥特性分類l 阿莫西林l 四環(huán)素l 呋喃唑酮l 鉍劑l 耐藥率低或不耐耐藥率低或不耐藥藥l 不易耐藥不易耐藥l 可重復(fù)應(yīng)用可重復(fù)應(yīng)用 目前耐藥菌目前耐藥菌株可忽略不計株可忽略不計l 克拉霉素l 左氧氟沙星l 利福布丁l 甲硝唑l 耐藥率高耐藥率高l 治療失敗后易耐治療失敗后易耐藥藥l 不可重復(fù)應(yīng)用不可重復(fù)應(yīng)用 耐藥菌株感耐藥菌株感染顯著影響根除染顯著影響根除率率Graham. Helicobacter. 2015;20:321-5

16、Graham DY. Gastroenterology. 2016 May 20. Epub ahead of print 第18頁/共57頁第十九頁，共58頁。l 克拉克拉(kl)(kl)霉素霉素l 左氧氟沙星左氧氟沙星l 利福布丁利福布丁 Graham DY. Expert Rev Anti Infect Ther. 2016;14:577-85 全或無全或無 (all-or-none)l不耐藥具有完全作用不耐藥具有完全作用l耐藥則完全失去作用耐藥則完全失去作用l 甲硝唑甲硝唑 常規(guī)劑量作用呈全或無常規(guī)劑量作用呈全或無 增加劑量增加劑量(1.5-1.6g/d)可克服耐藥可克服耐藥抗菌藥物的

17、作用抗菌藥物的作用(zuyng)(zuyng)特點特點第19頁/共57頁第二十頁，共58頁。根除(gnch)幽門螺桿菌的四聯(lián)療法鉍劑四聯(lián)療法鉍劑四聯(lián)療法(lio f)(lio f)非鉍劑四聯(lián)療法非鉍劑四聯(lián)療法(lio f)(lio f)四聯(lián)療法四聯(lián)療法l 鉍劑鉍劑l PPIl 四環(huán)素四環(huán)素l 甲硝唑甲硝唑l 鉍劑鉍劑l PPIl 抗生素抗生素1l 抗生素抗生素2l PPIl 抗生素抗生素1l 抗生素抗生素2l 抗生素抗生素3l PPIl 阿莫西林阿莫西林l 克拉霉素克拉霉素l 甲硝唑甲硝唑序貫療法序貫療法伴同療法伴同療法混合療法混合療法經(jīng)典方案經(jīng)典方案非經(jīng)典方案非經(jīng)典方案經(jīng)典方案經(jīng)典方案非經(jīng)典

18、方案非經(jīng)典方案不含鉍劑不含鉍劑含鉍劑含鉍劑Gut. 2012;61:646-64Graham DY. Expert Rev Anti Infect Ther. 2016;14:577-85劉文忠等. 中華內(nèi)科雜志 2012:51:832-837. 第20頁/共57頁第二十一頁，共58頁。經(jīng)典(jngdin)非鉍劑四聯(lián)方案示意圖第21頁/共57頁第二十二頁，共58頁?！娟愂?】在克拉霉素高耐藥率（15%）地區(qū), 推薦鉍劑四聯(lián)療法或非鉍劑四聯(lián)伴同(bntng)療法。在克拉霉素和甲硝唑高雙重耐藥率地區(qū)，推薦鉍劑四聯(lián)方案作為一線療法。證據(jù)水平:低；推薦(tujin)級別:強克拉克拉(kl)霉素耐藥率霉

19、素耐藥率15%甲硝唑耐藥率低克拉霉素和甲硝唑雙重耐藥率低(15%)PPI+阿莫西林+甲硝唑三聯(lián)療法鉍劑四聯(lián)療法或非鉍劑伴同療法含鉍劑四聯(lián)療法克拉霉素高耐藥率地區(qū)的一線方案克拉霉素高耐藥率地區(qū)的一線方案第22頁/共57頁第二十三頁，共58頁。Song Z, et al. Helicobacter. 2016 Jan 25. Epub ahead of print雙重耐藥影響混合療法(lio f)根除率分析分析 混合療法混合療法 14 d 患者數(shù)根除率%ITT19677.0PP17286.0雙重(shungchng)耐藥率34.8%(47/135)雙重(shungchng)耐藥顯著影響根除率第23

20、頁/共57頁第二十四頁，共58頁。雙重耐藥影響伴同療法(lio f)根除率Zhou LY, et al. Helicobacter. 2016;21:91-9.雙重(shungchng)耐藥率31.4%(83/268)伴同伴同(bntng)(bntng)療法療法1010天療程天療程分析分析 伴同療法伴同療法 患者數(shù)根除率%ITT35078.3PP30187.4雙重耐藥顯著影響根除率第24頁/共57頁第二十五頁，共58頁?！娟愂?chnsh)6】克拉霉素耐藥降低三聯(lián)療法和序貫療法根除率，甲硝唑耐藥降低序貫療法根除率，克拉霉素和甲硝唑雙重耐藥降低序貫療法、混合療法和伴同療法根除率。證據(jù)水平:中等；

21、推薦(tujin)級別:強耐藥對非鉍劑四聯(lián)方案根除耐藥對非鉍劑四聯(lián)方案根除(gnch)(gnch)率影響率影響第25頁/共57頁第二十六頁，共58頁。【陳述7】當(dāng)現(xiàn)優(yōu)選的非鉍劑四聯(lián)方案是伴同療法(lio f)，因為研究顯示其克服抗生素耐藥最有效。證據(jù)水平:中等(zhngdng)；推薦級別:強耐藥對非鉍劑四聯(lián)方案根除耐藥對非鉍劑四聯(lián)方案根除(gnch)(gnch)率影響率影響第26頁/共57頁第二十七頁，共58頁。非鉍劑四聯(lián)療法非鉍劑四聯(lián)療法(lio f)(lio f)推薦的演變推薦的演變20162016年年20122012年年Gut. 2012;61:646-64 非鉍劑四聯(lián)非鉍劑四聯(lián)維持維持

22、(wich)根除率根除率 90%lPPIPPIl阿莫西林阿莫西林l克拉霉素克拉霉素l甲硝唑甲硝唑序貫療法(lio f)Sequential Therapy混合療法Hybrid Therapy伴同療法Concomitant Therapy20072007年年序貫療法Sequential TherapyX伴同療法Concomitant TherapyFallone CA, et al. Gastroenterology. 2016 Apr 19 Epub ahead of printGraham DY. Expert Rev Anti Infect Ther. 2016;14:577-85混合療法

23、Hybrid TherapyX,?第27頁/共57頁第二十八頁，共58頁。我國大樣本(yngbn)非鉍劑四聯(lián)療法療效總結(jié)Zhou L, et al. Helicobacter. 2016;21:91-9.Song Z, et al. Helicobacter. 2016 Jan 25. in pressZhou LY, et al. Am J Gastroenterol. 2014;109:535-41 方方 案（療程）案（療程）幽門螺桿菌根除率（幽門螺桿菌根除率（%）PP分析ITT分析標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)（10天）72.766.4序貫療法（10天）76.572.1混合療法（14天）86.077.0伴同療

24、法（10天）87.478.3 80%第28頁/共57頁第二十九頁，共58頁。【陳述5】鉍劑四聯(lián)方案的療程應(yīng)該(ynggi)延長至14天，除非10天治療在當(dāng)?shù)乇蛔C明有效。 證據(jù)水平:低；推薦級別:弱 【陳述8】推薦的非鉍劑四聯(lián)方案（伴同療法）的療程是14天，除非10天治療(zhlio)在當(dāng)?shù)乇蛔C明有效。 證據(jù)水平:很低；推薦級別:弱【陳述11】基于PPI-克拉霉素的三聯(lián)療法應(yīng)延長至14天，除非更短的治療在當(dāng)?shù)?dngd)被證明有效。 證據(jù)水平:中等；推薦級別:強推薦的根除幽門螺桿菌治療療程推薦的根除幽門螺桿菌治療療程第29頁/共57頁第三十頁，共58頁。【陳述10】應(yīng)用高劑量PPI 每日2次可增

25、加三聯(lián)療法(lio f)的根除率。 【陳述9】在克拉霉素低耐藥率地區(qū)，推薦三聯(lián)療法作為一線(yxin)經(jīng)驗治療。鉍劑四聯(lián)方案作為替代。 證據(jù)(zhngj)水平:低；推薦級別:弱證據(jù)水平:高；推薦級別:強根除方案的推薦根除方案的推薦第30頁/共57頁第三十一頁，共58頁。【陳述12】含鉍劑的四聯(lián)療法失敗后，可推薦含氟喹諾酮類藥物的三聯(lián)療法或四聯(lián)療法。在喹諾酮類藥物高耐藥情況下，可選擇(xunz)鉍劑與其他抗生素或利福布丁組合的方案?！娟愂?4】非鉍劑四聯(lián)療法失敗后，推薦經(jīng)典(jngdin)鉍劑四聯(lián)，或含氟喹諾酮類藥物的三聯(lián)或四聯(lián)方案。證據(jù)(zhngj)水平:很低；推薦級別:弱【陳述13】PPI-

26、克拉霉素三聯(lián)療法失敗后，推薦經(jīng)典鉍劑四聯(lián)療法或含氟喹諾酮類藥物的三聯(lián)療法或四聯(lián)療法作為二線治療。證據(jù)水平:很低；推薦級別:弱證據(jù)水平:很低；推薦級別:弱推薦的根除幽門螺桿菌二線方案推薦的根除幽門螺桿菌二線方案第31頁/共57頁第三十二頁，共58頁。經(jīng)典(jngdin)鉍劑四聯(lián)療法非鉍劑四聯(lián)療法(lio f)PPI-克拉(kl)霉素三聯(lián)療法推薦的根除幽門螺桿菌二線方案推薦的根除幽門螺桿菌二線方案l PPIl鉍劑l 阿莫西林l 左氧氟沙星l PPIl 鉍劑l阿莫西林l左氧氟沙星l PPIl 鉍劑l四環(huán)素l 甲硝唑一線方案一線方案一線方案一線方案一線方案一線方案l PPIl 鉍劑l 阿莫西林l 左氧

27、氟沙星l PPIl 鉍劑l 阿莫西林l 左氧氟沙星l PPIl 鉍劑l 抗生素1l 抗生素2l PPIl 鉍劑l 阿莫西林l 左氧氟沙星lPPIl鉍劑l 阿莫西林l左氧氟沙星l PPIl鉍劑l 四環(huán)素l 甲硝唑二線方案二線方案二線方案二線方案二線方案二線方案失敗失敗失敗失敗失敗失敗第32頁/共57頁第三十三頁，共58頁。【陳述(chnsh)15】 二線治療失敗后，推薦行藥敏試驗（培養(yǎng)行敏感試驗或分子學(xué)確定耐藥基因型）指導(dǎo)治療。證據(jù)(zhngj)水平:很低；推薦級別:弱Sugano K. Gut. 2015;64:1353-67Malfertheiner P. Gut 2012;61:646-6

28、64Graham. Helicobacter. 2015;20:321-5Graham DY. Gastroenterology. 2016 May 20. Epub ahead of print 推薦的根除幽門螺桿菌三線推薦的根除幽門螺桿菌三線(sn xin)(sn xin)方案方案第33頁/共57頁第三十四頁，共58頁。【陳述16】 一線治療（基于克拉霉素）和二線治療（經(jīng)典鉍劑四聯(lián)方案）治療失敗后，推薦含氟喹諾酮類藥物的方案，在已知氟喹諾酮類藥物高耐藥率地區(qū)，可考慮鉍劑與不同(b tn)抗生素或利福布丁組合的補救治療?！娟愂?8】 一線治療（鉍劑四聯(lián)療法）和二線治療（含氟喹諾酮類藥物方案）

29、治療失敗后，推薦用基于克拉霉素的三聯(lián)或四聯(lián)療法。鉍劑與不同抗生素組合(zh)是另外的選擇。證據(jù)(zhngj)水平:很低；推薦級別:弱【陳述17】 一線治療（三聯(lián)療法或非鉍劑四聯(lián)療法）和二線治療（含氟喹諾酮類藥物方案）治療失敗后，推薦鉍劑為基礎(chǔ)的四聯(lián)方案。推薦的根除幽門螺桿菌三線方案推薦的根除幽門螺桿菌三線方案證據(jù)水平:很低；推薦級別:弱證據(jù)水平:很低；推薦級別:弱第34頁/共57頁第三十五頁，共58頁。如果作為二線(r xin)，或作為三線如果或作為二線(r xin)，作為三線 如果或作為二線(r xin)，作為三線三線方案三線方案失敗失敗三線方案三線方案失敗失敗推薦的根除幽門螺桿菌三線方案推

30、薦的根除幽門螺桿菌三線方案第35頁/共57頁第三十六頁，共58頁。【陳述19】對青霉素過敏的患者，在克拉霉素低耐藥率地區(qū)，用PPI、克拉霉素和甲硝唑組合(zh)，在克拉霉素高耐藥率地區(qū)，優(yōu)先鉍劑四聯(lián)療法?！娟愂?0】補救方案(fng n): 青霉素過敏時，含氟喹諾酮類藥物的方案(fng n)可作為經(jīng)驗二線補救方案(fng n)選擇。證據(jù)水平:很低；推薦(tujin)級別:弱證據(jù)水平:很低；推薦級別:弱 青霉素過敏者推薦的應(yīng)用方案青霉素過敏者推薦的應(yīng)用方案第36頁/共57頁第三十七頁，共58頁。【陳述9】僅僅某些益生菌已被證明可有效地降低根除幽門螺桿菌治療引起的胃腸道副反應(yīng)。特定菌株必須基于已顯

31、示(xinsh)的臨床效果選擇?！娟愂?0】某些益生菌可能對幽門螺桿菌根除(gnch)具有益影響。證據(jù)水平:中等(zhngdng)；推薦級別:強證據(jù)水平:很低；推薦級別:弱益生菌作為根除幽門螺桿菌的輔助治療益生菌作為根除幽門螺桿菌的輔助治療第37頁/共57頁第三十八頁，共58頁。益生菌作為根除益生菌作為根除(gnch)(gnch)幽門螺桿菌的輔助治療幽門螺桿菌的輔助治療l產(chǎn)生抗幽門螺桿菌物質(zhì)l抑制(yzh)幽門螺桿菌定植l增強胃黏膜屏障l免疫調(diào)節(jié)作用l 減輕胃腸道不良反應(yīng)減輕胃腸道不良反應(yīng)l 提高根除率提高根除率？可能的抗幽門可能的抗幽門(yumn)(yumn)螺桿菌機制螺桿菌機制第38頁/共

32、57頁第三十九頁，共58頁。Sci Rep. 2016 Mar 21;6:23522益生菌不增加幽門螺桿菌根除益生菌不增加幽門螺桿菌根除(gnch)率率:Meta分析分析 與安慰劑相比，益生菌不增加與安慰劑相比，益生菌不增加(zngji)(zngji)標(biāo)準(zhǔn)治療的標(biāo)準(zhǔn)治療的幽門螺桿菌根除率。幽門螺桿菌根除率。第39頁/共57頁第四十頁，共58頁。Maastricht-5推薦推薦(tujin)方案與我國推薦方案與我國推薦(tujin)方案對比方案對比第四次全國幽門第四次全國幽門(yumn)(yumn)螺桿菌感染處理共識報告螺桿菌感染處理共識報告 （20122012年）年）幽門螺桿菌學(xué)組. 中華(Z

33、hnghu)內(nèi)科雜志 2012:51:832-837. Gut. 2016 Oct 5 Epub ahead of print第40頁/共57頁第四十一頁，共58頁。l奧美拉唑 20 mg bidl鉍劑 220 mg bid l克拉(kl)霉素 500 mg bidl阿莫西林 1000mg bid7d100908070605040302010050/5455/554/1111/1392.5%100%36.3%84.6%14d根 除 率（%）克拉(kl)霉素敏感菌株克拉(kl)霉素耐藥菌株P(guān) 0.019l奧美拉唑 20 mg bidl鉍劑 220 mg bid l克拉霉素 500 mg bidl

34、阿莫西林 1000mg bidSun Q, et al. Helicobacter. 2010;15:233-8標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)加鉍劑標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)加鉍劑1414天方案根除率高天方案根除率高l 克拉霉素耐藥率克拉霉素耐藥率18.0%分析分析 根除率根除率 四聯(lián)7天四聯(lián)14天ITT80.0%93.7%PP82.0%97.4%第41頁/共57頁第四十二頁，共58頁。Liao J, et al. Helicobacter. 2013;18:373-7l蘭索拉唑 30 mg bidl阿莫西林 1000 mg bid l左氧氟沙星 500 mg qd左氧氟沙星三聯(lián)加鉍劑提高左氧氟沙星三聯(lián)加鉍劑提高(t go)(t g

35、o)耐藥菌株根耐藥菌株根除率除率l次枸櫞酸鉍 鉀 220 mg bid l蘭索拉唑 30 mg bidl阿莫西林 1000 mg bid l左氧氟沙星 500 mg qd14d100908070605040302010037/3838/406/1612/1797%95%37.5%70.5%14d根 除 率（%）左氧氟沙星敏感(mngn)菌株左氧氟沙星耐藥菌株P(guān)=0.047l 左氧氟沙星耐藥率左氧氟沙星耐藥率 30.3%分析分析 根除率根除率 三聯(lián)方案三聯(lián)方案四聯(lián)方案四聯(lián)方案ITT82.2%87.5%PP85.9%94.6%第42頁/共57頁第四十三頁，共58頁。Ergl B, et al. H

36、elicobacter. 2013;18:454-8 l 蘭索拉唑 30 mg bidl 阿莫西林 1000 mg bidl 克拉(kl)霉素 500 mg bidl 次枸櫞酸鉍 300 mg bid 14 d根除(gnch)率: 90.7% (88/97) (PP和ITT分析(fnx)標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)加鉍劑方案在國際上得到驗證標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)加鉍劑方案在國際上得到驗證第43頁/共57頁第四十四頁，共58頁。Gisbert JP, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2015;41:768-75.l 埃索美拉唑 40 mg bidl 阿莫西林 1000mg bidl 左氧氟沙星 50

37、0 mg qdl 次枸櫞酸鉍 240 mg bid 14 days左氧氟沙星三聯(lián)加鉍劑得到左氧氟沙星三聯(lián)加鉍劑得到(d do)(d do)驗證驗證作作 為為補救補救(bji)(bji)方案方案第44頁/共57頁第四十五頁，共58頁。 鉍劑四聯(lián)方案鉍劑四聯(lián)方案(fng n)(fng n)的拓展的拓展第四次全國幽門螺桿菌感染處理第四次全國幽門螺桿菌感染處理(chl)(chl)共識報告共識報告Gut. 2015;64:1715-20Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11:802-7 World J Gastroenterol. 2015;21:2522-33可考慮進一

38、步拓展可考慮進一步拓展(tu zhn)(tu zhn)的方案的方案幽門螺桿菌學(xué)組. 中華內(nèi)科雜志 2012:51:832-837. 我們應(yīng)該推薦何種經(jīng)驗治療方案我們應(yīng)該推薦何種經(jīng)驗治療方案第45頁/共57頁第四十六頁，共58頁。 鉍劑四聯(lián)方案鉍劑四聯(lián)方案(fng n)(fng n)的拓展的拓展Zhang W，et al. Gut. 2015;64:1715-20l 枸櫞酸鉍鉀枸櫞酸鉍鉀 220 mg bidl蘭索拉唑蘭索拉唑 30 mg bidl阿莫西林阿莫西林 1000mg bidl甲硝唑甲硝唑 400mg qid14d14d分析分析 根根 除除 率率 甲硝唑組甲硝唑組 克拉霉素組克拉霉素組

39、ITT 88.9% (96/108) 88.8%(95/107)PP 96.9% (94/97) 94.9%（93/98）l甲硝唑耐藥率甲硝唑耐藥率44.6%l克拉克拉(kl)霉素耐藥率霉素耐藥率26.7%l甲硝唑耐藥率甲硝唑耐藥率44.5%l克拉克拉(kl)霉素耐藥率霉素耐藥率26.3%一線治療一線治療l枸櫞酸鉍鉀枸櫞酸鉍鉀 220 mg bidl蘭索拉唑蘭索拉唑 30 mg bidl阿莫西林阿莫西林 1000mg bidl克拉霉素克拉霉素 500mg bid第46頁/共57頁第四十七頁，共58頁。100908070605040302010096.4%93.3%98.6%根 除 率（%）76

40、.9%甲硝唑甲硝唑耐藥耐藥甲硝唑甲硝唑敏感敏感(mngn)(mngn)克拉克拉(kl)(kl)霉素霉素敏感敏感克拉克拉(kl)(kl)霉素霉素耐藥耐藥N=56N=45N=74N=27Zhang W，et al. Gut. 2015;64:1715-20 鉍劑四聯(lián)方案的拓展鉍劑四聯(lián)方案的拓展甲硝唑組克拉霉素組P=0.001很大程度上克服了甲硝唑耐藥一定程度上克服了克拉霉素耐藥第47頁/共57頁第四十八頁，共58頁。鉍劑四聯(lián)方案鉍劑四聯(lián)方案(fng n)(fng n)的拓展的拓展Liang X, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11:802-7 l

41、蘭索拉唑蘭索拉唑 30mg bid l 鉍鉍 劑劑 220mg bidl 阿莫西林阿莫西林 1000mg tidl 四環(huán)素四環(huán)素 500mg qidLv ZF, et al. World J Gastroenterol. 2015;21:2522-33 阿莫西林聯(lián)合四環(huán)素方案的阿莫西林聯(lián)合四環(huán)素方案的幽門幽門(yumn)(yumn)螺桿菌根除率不螺桿菌根除率不低于其他方案。低于其他方案。Meta-analysis: Is combination of tetracycline and amoxicillin suitable for H. pylori infection? 結(jié)結(jié) 論論根除率根

42、除率%nITT83.888/105PP94.688/93第48頁/共57頁第四十九頁，共58頁。Rabeprazole, Minocycline, Amoxicillin, and Bismuth as First-Line and Second-Line Regimens for Helicobacter pylori Eradication.鉍劑四聯(lián)方案鉍劑四聯(lián)方案(fng n)(fng n)演變、拓展回顧演變、拓展回顧l鉍劑鉍劑lPPIl四環(huán)素四環(huán)素l甲硝唑甲硝唑1995年年2009年年l鉍劑鉍劑lPPIl阿莫西林阿莫西林l克拉克拉(kl)霉素霉素l鉍劑鉍劑lPPIl四環(huán)素四環(huán)素l呋喃唑

43、酮呋喃唑酮l鉍劑鉍劑lPPIl阿莫西林阿莫西林l呋喃唑酮呋喃唑酮l鉍劑鉍劑lPPIl阿莫西林阿莫西林l左氧氟沙星左氧氟沙星2013年年l鉍劑鉍劑lPPIl阿莫西林阿莫西林l甲硝唑甲硝唑l鉍劑鉍劑lPPIl阿莫西林阿莫西林l四環(huán)素四環(huán)素2015年年Graham DY, et al. Gastroenterol Clin North Am. 2015;44:537-63 Zhang W，et al. Gut. 2015;64:1715-20Liang X, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11:802-7 Liao J, et al. Helicob

44、acter. 2013;18:373-7Sun Q, et al. Helicobacter. 2010;15:233-8第49頁/共57頁第五十頁，共58頁。Rabeprazole, Minocycline, Amoxicillin, and Bismuth as First-Line and Second-Line Regimens for Helicobacter pylori Eradication.鉍劑增加鉍劑增加(zngji)(zngji)三聯(lián)療法根除率三聯(lián)療法根除率Maria Pina Dore,Hong Lu, David Y GrahamGut 2016;65:870878T

45、he addition of bismuth (ie, 14-day triple therapy plus bismuth) can improve cure rates despite a high prevalence of antimicrobial resistance. The major bismuth effect is to add an additional 30%40% to the success with resistant infections.鉍劑在增加三聯(lián)療法根除幽門鉍劑在增加三聯(lián)療法根除幽門(yumn)(yumn)螺桿菌治療中的作用螺桿菌治療中的作用 盡管存在高耐藥率，盡管存在高耐藥率，1414天三聯(lián)療法加入鉍劑仍能提高根除率天三聯(lián)療法加入鉍劑仍能提高根除率。鉍劑的主要。鉍劑的主要(zhyo)(zhyo)作用是對耐藥菌株感染額外地增加作用是對耐藥菌株感染額外地增加3030-40-40的根除率。的根除率。第50頁/共57頁第五十一頁，共58頁。Rabeprazole, Minoc