慢性充血性心衰合并腎衰的診治原則

1、解放軍總醫(yī)院解放軍總醫(yī)院 葉平葉平l男性男性 80歲歲l發(fā)作性胸痛發(fā)作性胸痛36年，間歇性胸悶氣短年，間歇性胸悶氣短6年，年，加重伴夜間不能平臥加重伴夜間不能平臥1月月 l1天前靜息狀態(tài)下即出現(xiàn)喘憋，雙下肢水天前靜息狀態(tài)下即出現(xiàn)喘憋，雙下肢水腫明顯加重腫明顯加重 l1973年診斷為年診斷為“冠心病冠心病” ，2003年冠脈年冠脈ct示示三支血管病變；三支血管病變；l慢性支氣管炎慢性支氣管炎 慢性阻塞性肺氣腫慢性阻塞性肺氣腫 30年年l心律失常心律失常 持續(xù)性房顫持續(xù)性房顫 5年年l血常規(guī)：血常規(guī)： wbc 9.86109/l，n 0.862l hb 112g/ll心肌酶譜：正常心肌酶譜：正常l

2、b型腦利鈉肽前體型腦利鈉肽前體: 5303.3 pg/mll肌酐肌酐: 107.8 umol/llegfr: 54 ml/min*1.732 超聲印象超聲印象：1.全心擴大，左室整體收縮功能正常范圍低限值。全心擴大，左室整體收縮功能正常范圍低限值。2.升主動脈擴升主動脈擴張、主動脈弓部增寬，主肺動脈擴張。下腔靜脈增寬。張、主動脈弓部增寬，主肺動脈擴張。下腔靜脈增寬。3.三尖瓣重度關(guān)閉不三尖瓣重度關(guān)閉不全。全。4.主動脈瓣輕度狹窄伴主動脈瓣輕度關(guān)閉不全。主動脈瓣輕度狹窄伴主動脈瓣輕度關(guān)閉不全。5.肺動脈收縮期壓力增肺動脈收縮期壓力增高（估值約高（估值約66mmhg）。）。6.二尖瓣輕度返流。肺動

3、脈瓣輕度返流。二尖瓣輕度返流。肺動脈瓣輕度返流。7.心包極心包極少量積液。少量積液。 影像診斷影像診斷：右肺中葉、右下肺感染，心影增大，雙側(cè)胸腔積液；慢性：右肺中葉、右下肺感染，心影增大，雙側(cè)胸腔積液；慢性 支氣管炎。支氣管炎。2009662009625l喘憋略有好轉(zhuǎn)，仍不能平臥喘憋略有好轉(zhuǎn)，仍不能平臥l利尿效果減低：利尿效果減低：l 尿量尿量2000ml/d -1300ml/dl高碳酸血癥高碳酸血癥94129.39711253034604加加 強強 利利 尿尿白白 蛋蛋 白、血漿白、血漿糾正酸中毒糾正酸中毒生理鹽水多巴胺呋噻米生理鹽水多巴胺呋噻米重組人腦利鈉肽重組人腦利鈉肽改善心腎功能改善心

4、腎功能糾糾 正正 貧貧 血血維持酸堿平衡維持酸堿平衡控制入量控制入量epo 3000u，皮下注射，皮下注射，2/周周口服補充鐵劑口服補充鐵劑糾正高二氧化碳血癥：糾正高二氧化碳血癥：叩背、排痰、霧化、解痙叩背、排痰、霧化、解痙每日入量：每日入量：1800ml2100ml每日尿量：每日尿量：1700ml1900mll喘憋有所好轉(zhuǎn)，可間斷平臥喘憋有所好轉(zhuǎn)，可間斷平臥2-4小時小時l體重下降體重下降,精神好轉(zhuǎn)精神好轉(zhuǎn),食欲改善食欲改善l血壓波動于血壓波動于110-130/55-65mmhgl每日出入量平衡每日出入量平衡98kg89kg12916805303probnpscrhb9787105合理飲食的

5、結(jié)構(gòu)合理飲食的結(jié)構(gòu)腎臟本身病變腎臟本身病變自然衰老自然衰老心衰對腎臟影響心衰對腎臟影響低氧血癥低氧血癥貧血、營養(yǎng)欠佳貧血、營養(yǎng)欠佳嚴重感染嚴重感染（炎性因子等）（炎性因子等）藥物對腎臟影響藥物對腎臟影響利尿劑利尿劑抗菌素抗菌素強心、利尿、擴血管強心、利尿、擴血管改善心功能改善心功能阻斷劑；阻斷劑；acei抑制神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂抑制神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂持續(xù)低流量吸氧持續(xù)低流量吸氧epo；鐵；白蛋白；鐵；白蛋白控制感染；促進排痰控制感染；促進排痰慢性心衰合并腎功能不全的綜合治療慢性心衰合并腎功能不全的綜合治療適當(dāng)活動；下肢按摩適當(dāng)活動；下肢按摩ladhere: 274 所醫(yī)院所醫(yī)院105,388 的的hf住

6、院中住院中l(wèi)30% 慢性腎臟功能不全病史慢性腎臟功能不全病史 l20% 血清肌酐水平在血清肌酐水平在2 mg/dl以上以上 am heart j 2005, 149:209216l euroheart failure survey program：l 115 醫(yī)院的醫(yī)院的 11,327 hf 病人中病人中18%發(fā)生腎功發(fā)生腎功 能不全能不全 eur heart j 2003, 24:442463.利尿治療利尿治療貧血貧血腎臟灌注下降腎臟灌注下降機械通氣機械通氣神經(jīng)體液激活神經(jīng)體液激活低血壓低血壓/休克休克造影劑造影劑酸中毒酸中毒炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)免疫功能下降免疫功能下降容量負荷增加容量負荷增加電

7、解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 心腎綜合征的定義心腎綜合征的定義crs：指心臟或腎臟對另一器官的功能損害不能：指心臟或腎臟對另一器官的功能損害不能代償時，互為因果，形成惡性循環(huán)，最終加速心代償時，互為因果，形成惡性循環(huán)，最終加速心臟和腎臟功能的共同損害和衰竭。臟和腎臟功能的共同損害和衰竭。crs包括不同的臨床急慢性心臟或腎臟功能衰竭包括不同的臨床急慢性心臟或腎臟功能衰竭，2008年歐洲學(xué)者進一步劃分為年歐洲學(xué)者進一步劃分為5個亞型。個亞型。j am coll cardiol, 2008, 52:1527-39 心腎綜合征的分型心腎綜合征的分型 l i型型crs: 急性失代償性心力衰竭引起急性腎損急性失代償

8、性心力衰竭引起急性腎損傷。傷。l血肌酐升高血肌酐升高0.3mg/dl(26.5 mol/l)或比基礎(chǔ)或比基礎(chǔ)值升高值升高25%l對利尿劑抵抗對利尿劑抵抗 j am coll cardiol, 2008, 52:1527-39 心腎綜合征心腎綜合征 l ii型型crs（慢性（慢性crs）：慢性心臟功能不全使）：慢性心臟功能不全使慢性腎臟病進行性惡化慢性腎臟病進行性惡化(25%)l年齡、高血壓、糖尿病和急性冠脈綜合征是年齡、高血壓、糖尿病和急性冠脈綜合征是ii型型crs的獨立危險因素。的獨立危險因素。 j am coll cardiol, 2008, 52:1527-39 心腎綜合征心腎綜合征 l

9、 iii型型crs（急性腎（急性腎-心綜合征）：心綜合征）：原發(fā)性腎臟功能急劇惡化導(dǎo)致的急性心力衰竭原發(fā)性腎臟功能急劇惡化導(dǎo)致的急性心力衰竭(9%)。l臨床關(guān)注和系統(tǒng)研究較少臨床關(guān)注和系統(tǒng)研究較少 l雙側(cè)腎動脈狹窄雙側(cè)腎動脈狹窄 j am coll cardiol, 2008, 52:1527-39 iv 型心腎綜合征型心腎綜合征 l iv型型crs（慢性腎（慢性腎-心綜合征）心綜合征）: 慢性原發(fā)性腎臟疾病導(dǎo)致心功能減退、左心室慢性原發(fā)性腎臟疾病導(dǎo)致心功能減退、左心室 肥厚、左心室舒張功能減退和肥厚、左心室舒張功能減退和/或不良心血管事或不良心血管事件增加。件增加。 l腎臟功能與不良心血管事

10、件呈顯著的負相關(guān)腎臟功能與不良心血管事件呈顯著的負相關(guān) j am coll cardiol, 2008, 52:1527-39 心腎綜合征心腎綜合征 l v型型crs（繼發(fā)性（繼發(fā)性crs）：急性或慢性全身性）：急性或慢性全身性疾病所致的心腎功能不全。疾病所致的心腎功能不全。l誘發(fā)疾?。簲⊙Y、糖尿病、淀粉樣變、紅誘發(fā)疾病：敗血癥、糖尿病、淀粉樣變、紅 斑狼瘡和類癌樣變斑狼瘡和類癌樣變l急性嚴重敗血癥最為常見急性嚴重敗血癥最為常見 j am coll cardiol, 2008, 52:1527-39 血液：血液： 肌鈣蛋白肌鈣蛋白acs 腦利鈉肽（腦利鈉肽（bnp） 超聲心動圖超聲心動圖 血

11、流多普勒血流多普勒, 組織多普勒組織多普勒 左心室肥厚左心室肥厚 血液：血液： 胱蛋白酶抑制劑胱蛋白酶抑制劑c (胱抑素胱抑素,cystatin c) 中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin, ngal) 尿液尿液: : ngal、il-18、kim-1rev esp cardiol. 2006;59:99-108；j am soc nephrol. 2004;15:1616-22；j am coll cardiol. 2004;44:1587-91. 心腎綜合征綜合治療的原則心腎綜

12、合征綜合治療的原則補液宜量出為入，若尿量少于補液宜量出為入，若尿量少于400ml/d，每天控制，每天控制入水量宜在入水量宜在1000ml左右左右必 要 時 應(yīng) 監(jiān) 測 中 心 靜 脈 壓 ， 當(dāng) 中 心 靜 脈 壓必 要 時 應(yīng) 監(jiān) 測 中 心 靜 脈 壓 ， 當(dāng) 中 心 靜 脈 壓12cmh2o時，應(yīng)注意防止出現(xiàn)心臟負荷過重時，應(yīng)注意防止出現(xiàn)心臟負荷過重注意保持酸堿平衡，及時糾正電解質(zhì)紊亂，特別注意保持酸堿平衡，及時糾正電解質(zhì)紊亂，特別注意高鉀血癥注意高鉀血癥大劑量利尿?qū)δI臟的影響大劑量利尿?qū)δI臟的影響近期血清肌酐進行性升高近期血清肌酐進行性升高腎臟疾病和心衰的腎臟疾病和心衰的影響影響crs

13、的高?；颊撸旱母呶；颊撸涸煊皠┠I病史、腎功能惡化史造影劑腎病史、腎功能惡化史失代償性心衰史、肺動脈高壓、嚴重的舒張性心衰失代償性心衰史、肺動脈高壓、嚴重的舒張性心衰嚴重感染，使用腎臟毒性藥物嚴重感染，使用腎臟毒性藥物腎動脈狹窄腎動脈狹窄迅速緩解心衰癥狀（數(shù)小時或數(shù)天）迅速緩解心衰癥狀（數(shù)小時或數(shù)天）充分控制心衰液體潴留充分控制心衰液體潴留利尿劑利尿劑: : 心力衰竭的基本治療心力衰竭的基本治療利尿劑不能單獨用于心力衰竭的治療利尿劑不能單獨用于心力衰竭的治療無降低死亡率的臨床證據(jù)無降低死亡率的臨床證據(jù) 電解質(zhì)失衡電解質(zhì)失衡 低血壓和氮質(zhì)血癥低血壓和氮質(zhì)血癥 神經(jīng)內(nèi)分泌激活神經(jīng)內(nèi)分泌激活有有 益益

14、不不 利利diuretic therapy significantlydecreases gfrn=16; nyha ii (19%) and iii (81%)mean baseline crcl: 108 51 g/ml.*gfr estimated using 7-hour crcl.circulation, 2002,105:1348利尿劑對腎功能的不良影響利尿劑對腎功能的不良影響l最適宜于在水負荷過重時使用最適宜于在水負荷過重時使用l根據(jù)下述情況調(diào)整袢利尿劑的劑量根據(jù)下述情況調(diào)整袢利尿劑的劑量: l腎功能腎功能l收縮壓收縮壓l長期使用利尿劑長期使用利尿劑 l大劑量利尿劑可能會引起聽力

15、減退大劑量利尿劑可能會引起聽力減退l查找原因：鈉鹽攝入過多，使用查找原因：鈉鹽攝入過多，使用nsaids, 鈉的再吸收鈉的再吸收增多增多, 血容量不足血容量不足, 低血壓低血壓 l持續(xù)靜脈注射小劑量利尿劑持續(xù)靜脈注射小劑量利尿劑l袢利尿劑與阿米洛利、美托拉宗或噻嗪類合用袢利尿劑與阿米洛利、美托拉宗或噻嗪類合用l與多巴胺或多巴酚丁胺合用與多巴胺或多巴酚丁胺合用l減少減少aceiacei的劑量的劑量, , 或使用小劑量或使用小劑量 aceiaceil考慮血液凈化治療考慮血液凈化治療lacei/arb：治療心衰的基礎(chǔ)用藥，延緩腎臟病進：治療心衰的基礎(chǔ)用藥，延緩腎臟病進展，無持續(xù)腎功能惡化和高鉀血癥，

16、繼續(xù)使用展，無持續(xù)腎功能惡化和高鉀血癥，繼續(xù)使用l受體阻斷劑：一般不會加速腎功能惡化，在急性受體阻斷劑：一般不會加速腎功能惡化，在急性失代償性心衰時不宜使用失代償性心衰時不宜使用l他?。壕哂心I臟保護功能他?。壕哂心I臟保護功能腦利鈉肽腦利鈉肽(nesiritide)促紅細胞生成素及鐵劑促紅細胞生成素及鐵劑腺苷受體拮抗劑（腺苷受體拮抗劑（gb9719)血管加壓素拮抗劑血管加壓素拮抗劑(tolvaptan)nesiritide擴張血管、降擴張血管、降低血壓和心室充盈壓、低血壓和心室充盈壓、增加心輸出量，排鈉和增加心輸出量，排鈉和利尿。利尿。小劑量小劑量nesiritide（0.005ug/kg/ml

17、-0.0025ug/kg/ml），收縮），收縮壓無明顯下降，腎功能壓無明顯下降，腎功能改善。改善。小劑量小劑量nesiritide對對crs可能有保護作用?？赡苡斜Ｗo作用。 nesiritide對心腎綜合征對心腎綜合征患者患者gfr、腎血流量、腎血流量、尿量和尿鈉分泌無顯著尿量和尿鈉分泌無顯著影響。影響。 較大劑量較大劑量nesiritide（0.01ug/kg/ml0.03ug/kg/ml）有增加腎功能惡）有增加腎功能惡化的風(fēng)險化的風(fēng)險。 fusion-ii (follow-up serial infusions of nesiritide-ii)對終點事對終點事件無影響。件無影響。circ

18、ulation，2005，111:1487-91am j coll cardiol, 2006,98:226-229epo deficiencychronic disease (htn、db)elevated cytokinesmalnutritionlvhhf morbidity/mortalitymi mortalitypci complicationsall-cause deathmccullough pa, lepor ne. the deadly triangle of anemia, renal insufficiency, and cardiovascular disease: implications for prognosis and treatment. rev cardiovasc med. 2005 winter;6(1):1-10. ckdanemiacvdsilverberg et al kidney blood press res 2005*p0.01 vs baselinebaseline hb 10.2 g/dlfinal hb 13.5 g/dl00.511.522.533.54nyha class i-ivhospitalisations