纖維支氣管鏡檢查及護(hù)理

1、纖維支氣管鏡檢查護(hù)理知識(shí)一、什么是纖支鏡纖維支氣管鏡（簡(jiǎn)稱纖支鏡）是一種導(dǎo)光器械，能將圖象從一端傳至另一端, 具有鏡體細(xì)、可彎曲、視野范圍大、可直接看清氣管的第三甚至第四級(jí)分支，并 且可以直接吸痰、鉗夾咬取組織作病理檢查或用毛刷刷出細(xì)胞行細(xì)胞學(xué)檢查等優(yōu) 點(diǎn)，操作方便，患者痛苦小，為目前早期診斷肺癌的重要手段之一。二、纖支鏡檢查的指征1. 咳嗽、咯血等肺部癥狀，經(jīng)胸部 X線檢查等仍不能明顯診斷者；2. 不明原因的肺不張，或X線斷層片顯示支氣管梗阻或狹窄者；3. 同一肺葉或肺段的炎癥反復(fù)發(fā)作，疑為阻塞性肺炎者；4. 其它檢查已有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，進(jìn)一步作定位或定性診斷。如痰脫落細(xì)胞學(xué)查到癌細(xì)胞，而X線檢查

2、陰性的病例，需定位診斷；X線胸片發(fā)現(xiàn)肺部陰影的定性診 斷（借助咬取組織或刷出組織的病理或細(xì)胞學(xué)檢查）；5. 治療性檢查：如肺葉切除術(shù)后因無(wú)力咳痰而致肺不張等。近年來(lái)，借助纖支鏡行早期肺癌的治療，以及對(duì)氣道梗阻的晚期肺癌行疏通 治療，已取得滿意的效果。三、纖支鏡檢查的術(shù)前準(zhǔn)備1詢問病史：有無(wú)麻醉藥過(guò)敏，有無(wú)高血壓病、心臟病史，有無(wú)出血傾向， 有無(wú)鼻息肉、鼻中隔彎曲，有無(wú)青光眼病史，有無(wú)精神異常史。2. 常規(guī)心電圖檢查，肺心病或肺氣腫病人作血?dú)夥治觥?. 完善各項(xiàng)化驗(yàn)，如HBsAg，如為陽(yáng)性者，應(yīng)用專用內(nèi)窺鏡；血小板計(jì)數(shù)、 出凝血時(shí)間。凝血試驗(yàn)異常者屬檢查禁忌。4. 術(shù)者檢查操作前必須仔細(xì)閱讀胸部

3、影像資料以了解病變部位。5. 雖然檢查時(shí)并發(fā)癥的發(fā)生率很低，但必須作好搶救設(shè)施及藥物的準(zhǔn)備。例 如各種心肺復(fù)蘇藥物以及各種止血藥物。6. 作好心理護(hù)理：患者來(lái)診后，對(duì)檢查的相關(guān)知識(shí)缺乏一定的了解，精神緊 張，情緒不穩(wěn)。針對(duì)這一情況，護(hù)士應(yīng)熱情主動(dòng)，態(tài)度和藹地對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì) 性的指導(dǎo)，說(shuō)明檢查的必要性及效果。以熱情的態(tài)度、嫻熟的技術(shù)操做取得患者 的信任，使其保持安靜并主動(dòng)配合檢查。7. 做好檢查前的健康教育：如：禁飲食 4h以上，避免檢查中嘔吐物的誤吸； 告知病人檢查的安全性；檢查過(guò)程中全身放松，自由呼吸，有分泌物勿亂吐；不 能耐受時(shí)，可舉手示意，不可亂抓鏡管，以免損傷儀器；在特殊檢查（治療）

4、知 情同意書上簽字。8. 檢查前 30min 肌注阿托品 0.5mg ，以減少呼吸道分泌物，對(duì)精神緊張者必 要時(shí)可肌注安定 10mg 。9. 為了防止麻醉藥過(guò)敏反應(yīng)，正式噴霧麻醉藥之前可咽喉部噴灑試驗(yàn)量的 0.5%的地卡因溶液，并觀察病用藥后反應(yīng)。10. 有義齒者應(yīng)取下。四、纖支鏡檢查的術(shù)后注意事項(xiàng)1. 囑病人術(shù)后 2 小時(shí)內(nèi)勿進(jìn)食，因聲門麻醉后功能尚未恢復(fù)，以免嗆咳引發(fā) 吸入性感染。2. 檢查后因麻醉藥的作用，咽喉部會(huì)有不同程度的異物感， 12h 后可自行消 失，應(yīng)盡量避免用力咳嗽，以免引起刷檢或活檢部位的出血。3. 檢查后患者應(yīng)留診觀察1530min。除常規(guī)一般生命體征外，主要觀察患 者有

5、無(wú)咯血、聲音嘶啞以及呼吸音情況。有出血者，尤其取活檢的患者，觀察時(shí) 間不能少于 30min ，并做好相關(guān)健康教育， 消除緊張情緒。 多量出血者相應(yīng)處理， 待病情穩(wěn)定后，護(hù)士應(yīng)護(hù)送病人回病房或門診留觀室，并與臨床醫(yī)師交代病情。4. 將采取標(biāo)本及時(shí)送檢相關(guān)實(shí)驗(yàn)室。5. 遵守保護(hù)性診療措施。五、并發(fā)癥的護(hù)理1. 麻醉藥過(guò)敏：良好的麻醉是檢查得以順利進(jìn)行的基本條件，可減輕咳嗽， 減少喉、支氣管痙攣的發(fā)生。我院 0.5%地卡因噴粘膜表面麻醉，雖過(guò)敏發(fā)生率 抵，但偶有發(fā)生。輕則胸悶、惡心、嘔吐或皮疹；重則出現(xiàn)抽搐，乃至呼吸心跳 停止。防止方法： 詢問病人有無(wú)麻醉藥過(guò)敏史。 先噴入極小量以觀察有無(wú)反應(yīng)， 3

6、 分鐘后無(wú)過(guò)敏反應(yīng)可常規(guī)噴霧。 一旦出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，病人應(yīng)平臥，吸氧，必要時(shí)皮下注射腎上腺素（0.1%）0.5mg ；鎮(zhèn)靜劑也是術(shù)前常用藥物，苯巴比妥用得最多。國(guó)外也有報(bào)道因鎮(zhèn)靜劑 過(guò)量而致死者， 對(duì)嚴(yán)重通氣障礙呼吸抑制者不宜使用。 一旦發(fā)生呼吸抑制可使用 呼吸興奮劑、吸氧或人工輔助通氣。2. 出血（1）、 出血的原因 凝血機(jī)制異常：屬檢查禁忌癥，檢查前常規(guī)做凝血試驗(yàn)和肝功化驗(yàn)。少數(shù) 患者化驗(yàn)結(jié)果并無(wú)明顯異?；騼H有血小板輕微減少，此類患者在活檢或刷檢時(shí)， 易發(fā)生出血。 腔靜脈綜合征：胸內(nèi)腫瘤壓迫上腔靜脈，引起面部、頸部、上肢和上胸部 靜脈怒張，此類患者屬于相對(duì)禁忌癥。上腔靜脈輕微受壓，外觀并無(wú)明

7、顯異常， 但患者主訴頸面部有腫脹感。在檢查操作過(guò)程中動(dòng)作要輕柔快捷，提高警惕。 環(huán)甲膜穿刺：檢查前的麻醉過(guò)程中，需做環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)注入0.25%地卡因行喉頭及氣管麻醉， 以預(yù)防檢查過(guò)程中出現(xiàn)呼吸道痙攣。 護(hù)士注射時(shí)針頭固 定不妥，進(jìn)針過(guò)深針頭觸及氣管后壁，注射技術(shù)欠熟練，輕微的甲狀腺腫大等， 均可造成不同程度的出血。 活檢或刷檢引起的出血：為了提高刷檢陽(yáng)性率，需刷破黏膜上皮或刷去腫 瘤表面的壞死物， 易致黏膜下毛細(xì)血管破裂， 但多量出血者較為罕見。 活檢鉗取 病變組織時(shí)可發(fā)生少量出血，一般不需特殊處理，偶爾可引發(fā)大出血 1 。由于 各種類型的支氣管肺癌、 炎癥或其他理化因素的刺激， 均可引起

8、支氣管黏膜凹凸 不平、壞死或潰瘍、色素沉著、充血紅腫、脆性增加等，加之局部不同程度的炎 癥反應(yīng)，輕微的外力作用就能引起出血。 鼻出血：慢性鼻炎患者除有鼻甲肥厚外，鼻黏膜毛細(xì)血管因炎癥的長(zhǎng)期刺 激充血，脆性增加，鼻腔相對(duì)纖支鏡體過(guò)于狹小，觸之易出血。 其他原因引起的出血： 檢查操作時(shí)用力不當(dāng)或纖支鏡頭端觸及病變部位 （尤 其是壞死的腫瘤組織），易引起出血； 吸引管的吸引力過(guò)大， 也可損傷氣管黏膜， 引發(fā)出血；患者過(guò)于緊張，注意力高度集中致呼吸道輕微刺激就引發(fā)劇烈咳嗽， 造成病變部位黏膜破損出血。（2）、 出血的護(hù)理 護(hù)士應(yīng)具有高度的責(zé)任心及豐富的理論知識(shí)，能熟練配合咯血及窒息的搶 救，對(duì)各種呼吸

9、道突發(fā)事件有較強(qiáng)的應(yīng)急能力。 檢查前認(rèn)真評(píng)估患者一般狀態(tài)，詳細(xì)詢問有無(wú)鼻衄、咯血史，檢查有無(wú)上 腔靜脈綜合征象。完善各項(xiàng)化驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與醫(yī)師溝通。 心理護(hù)理：患者來(lái)診后，一般對(duì)檢查的相關(guān)知識(shí)缺乏一定的了解，精神緊張， 情緒不穩(wěn)。 針對(duì)這一情況， 護(hù)士應(yīng)熱情主動(dòng)， 態(tài)度和藹地對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性的 指導(dǎo)，說(shuō)明檢查的必要性及效果。 以熱情的態(tài)度、 嫻熟的技術(shù)操做取得患者的信 任，使其保持安靜并主動(dòng)配合檢查。 熟練掌握環(huán)甲膜穿刺術(shù)，對(duì)進(jìn)針的方向及深度、針頭固定要認(rèn)真把握，避 免注藥時(shí)患者刺激性嗆咳引起環(huán)甲膜的硬性損傷，杜絕聲帶損傷及減輕出血。 熟練掌握各種氣管支氣管腫瘤的鏡下表現(xiàn)：正常氣管和支氣管

10、黏膜呈淡紅 色，表面光滑，管腔通暢，無(wú)可見血管，無(wú)分泌物存在。氣管支氣管腫瘤如圖 13。所以檢查過(guò)程中要嚴(yán)密觀察檢查系統(tǒng)顯示屏，根據(jù)氣管黏膜的局部表現(xiàn)嚴(yán) 格掌握追加麻藥時(shí)的速度及力度， 以免注藥時(shí)的沖擊力對(duì)異常黏膜的損害而引起 出血。本組病例有 22 例引發(fā)少量出血，未做特殊處理，自行止血。 刷檢動(dòng)作要輕柔，對(duì)懷疑血管脆性增加的部位，可先用毛刷頭輕輕觸及病 變部位，無(wú)明顯出血者再行刷檢， 可顯著降低出血的發(fā)生率。 對(duì)活檢鉗要加強(qiáng)保 養(yǎng)，保持鉗口銳利、各關(guān)節(jié)靈活，鉗取時(shí)定位要準(zhǔn)確，有阻力者不可硬性拖拽， 以免引起黏膜的撕裂，傷及黏膜下血管引起大出血。 抽吸呼吸道分泌物時(shí)，嚴(yán)格掌握負(fù)壓引力及吸引時(shí)

11、間，每次吸引時(shí)間W 15s， 負(fù)壓引力wi9.6KPa2，以免引發(fā)出血及加重缺氧。 檢查床旁除配置必要的搶救藥物及設(shè)施，還要提前配制1%麻黃素，出血時(shí)通過(guò)纖支鏡活檢孔道噴藥， 在出血局部黏膜涂布， 使破裂血管收縮而止血。 因 其藥理作用緩慢而持久， 一般不會(huì)對(duì)心血管造成顯著影響。 另外需備好垂體后葉 素、立止血、止血敏等，以便搶救大出血時(shí)應(yīng)用。 出血量較多者，要及時(shí)拔出纖支鏡，因?yàn)殓R體內(nèi)徑只有 2mm，若腔內(nèi)有血 凝塊加之血液本身的粘稠度， 此時(shí)已不能有效清除呼吸道內(nèi)積血， 反而因其在氣 管腔內(nèi)占位而影響通氣。 拔出鏡體后按大咯血急救常規(guī)處理。 個(gè)別精神緊張患者 要做好心理護(hù)理， 禁用鎮(zhèn)靜劑，

12、 因檢查時(shí)已對(duì)氣管黏膜進(jìn)行了局部麻醉， 黏膜本 身的反應(yīng)能力已被減弱， 鎮(zhèn)靜劑能抑制咳嗽反射， 兩者相加，可加大窒息可能性。 術(shù)后護(hù)理觀察：患者術(shù)后應(yīng)留診觀察 1530min。除常規(guī)一般生命體征外， 主要觀察有無(wú)咯血、胸悶、聲音嘶啞以及雙肺呼吸音等情況。取活檢者，觀察時(shí) 間不能少于30min。有少量痰血，做好相關(guān)健康教育，消除緊張情緒。多量出血 者，相應(yīng)處理病情穩(wěn)定后，護(hù)士應(yīng)護(hù)送患者回病房或門診留觀室。3. 低氧血癥有文獻(xiàn)報(bào)道，即使原無(wú)心肺功能異常在接受纖支鏡檢查時(shí)， SpO2 平均下降 32.7Kpa ，尤以通過(guò)聲門和支氣管肺泡灌洗時(shí)更為明顯。其原因除與操作時(shí)通 氣量減少和氣體交換面積減少有

13、關(guān)外， 根據(jù)我們的觀察， 可能還與麻醉效果， 操 作者的熟練程度以及操作時(shí)間有關(guān)。 麻醉不佳， 操作不當(dāng)和時(shí)間過(guò)長(zhǎng)， 均可加重 對(duì)聲門的刺激，導(dǎo)致劇烈咳嗽，甚至氣道痙攣，妨礙氣體交換，引起缺氧甚至嚴(yán) 重低氧血癥。對(duì)靜息狀態(tài)下Pa02 v 8.0Kpa，有一定的危險(xiǎn)性，術(shù)中高流量吸氧 可明顯改善纖支鏡檢查過(guò)程中的低氧血癥。 除此之外，對(duì)心肺功能障礙者應(yīng)做心 電圖和血氧飽和度的監(jiān)測(cè)。4. 感染 一般認(rèn)為對(duì)高齡或肺部有明顯的慢性阻塞性疾病的病人，檢查后發(fā)熱、感染 的機(jī)會(huì)多于他人。 防護(hù)措施：嚴(yán)格對(duì)內(nèi)鏡及附件規(guī)范化清洗消毒， 杜絕交叉感染。5. 心臟并發(fā)癥 并發(fā)癥最多見的為竇性心動(dòng)過(guò)速，其次為早搏和室上速，偶有 T 波改變。原有心臟病可發(fā)生低血壓、 心臟停搏或心室顫動(dòng)。 對(duì)竇速或偶有早搏不必處理， 若 有 T 波改變者可吸氧。有嚴(yán)重心臟病，尤其心功能不全或嚴(yán)重心律失常者不宜 行纖支鏡檢查。所以檢查前常規(guī)行心電圖檢查。對(duì)有輕度心臟病，或 60 歲以上 的病人作檢查時(shí)應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。6. 喉頭水腫及支氣管痙攣 多由于麻醉不充分或操作過(guò)于粗暴