中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-黃疸

1、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第五章 肝膽系病證第一節(jié) 脅痛第二節(jié) 黃疸第三節(jié) 積聚第四節(jié) 鼓脹第五節(jié) 癭病第六節(jié) 瘧疾學(xué)習(xí)目的： 掌握肝膽病證的發(fā)病特點(diǎn)和脅痛、黃疸、積聚、鼓脹、癭病、瘧疾的病因病機(jī)、辨證論治方法。 學(xué)習(xí)要點(diǎn) 脅痛的辨證要點(diǎn)和治療原則，分證論治；黃疸的概念，病因病機(jī)，辨證要點(diǎn)及治療原則，分證論治；積聚的概念，病因病機(jī)，瘕積治療原則，分證論治；鼓脹病因病機(jī)，辨證要點(diǎn)及治療原則，分證論治；癭病的概念，病因病機(jī)，分證論治；瘧疾的概念，治療原則，分證論治。 肝主疏泄，主藏血，主筋，開竅于目，其華在爪，在志為怒，在液為淚，其經(jīng)脈屬肝絡(luò)膽。膽附于肝，內(nèi)藏“精汁”，肝膽相為表里。肝膽的病理表現(xiàn)主要是氣機(jī)的流暢

2、、血液的儲(chǔ)藏調(diào)節(jié)和膽汁疏泄功能的異常。 肝體陰而用陽(yáng)，肝膽病證大致可分為肝體和肝用兩方面。若肝氣失疏，絡(luò)脈失和，則為脅痛；氣血壅結(jié)，肝體失和，腹內(nèi)結(jié)塊，形成積聚；濕邪壅滯，肝膽疏泄不利，膽汁泛溢，則發(fā)黃疸；肝脾腎功能失調(diào)，氣血水互結(jié)，形成鼓脹；肝郁氣滯，痰瘀互結(jié)，頸前喉節(jié)兩旁結(jié)塊腫大，則為癭病。依據(jù)肝的生理功能和病機(jī)變化特點(diǎn)，將脅病、黃疸、積聚、鼓脹、癭病歸屬為肝膽病證。至于瘧疾歸于本系，多因于“瘧不離少陽(yáng)”。上述病證與其他臟腑亦密切相關(guān)，臨證應(yīng)注意臟腑之間的關(guān)聯(lián)。 此外，肝膽為人體重要臟腑，氣血、經(jīng)絡(luò)、情志方面的病證多與之相關(guān)。如頭痛、眩暈、中風(fēng)多與風(fēng)陽(yáng)痰瘀上擾有關(guān)，郁證、厥證多有肝氣失調(diào)。

3、至于肝氣逆肺之喘證、肝火內(nèi)擾之不寐、肝脾失調(diào)之泄瀉、肝氣郁滯之癃閉等，依據(jù)其病證整體相關(guān)性，分別屬于各個(gè)臟腑系統(tǒng)。 第二節(jié) 黃疸概述【病因病機(jī)】【診斷與鑒別診斷】【辨證論治】【預(yù)防調(diào)護(hù)】【結(jié)語(yǔ)】【臨證要點(diǎn)】【名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)】概述黃疸的概念： 黃疸是以目黃、身黃、小便黃為主癥的一種病證，其中目睛黃染尤為本病重要特征。 黃疸源流內(nèi)經(jīng)即有關(guān)于黃疸病名和主要癥狀的記載，如素問平人氣象論說：“溺黃赤，安臥者，黃疸目黃者日黃疸?！睗h代張仲景傷寒雜病論把黃疸分為黃疸、谷疸、酒疸、女勞疸、黑疸五種，并對(duì)各種黃疸的形成機(jī)理、癥狀特點(diǎn)進(jìn)行探討，其創(chuàng)制的茵陳蒿湯、大柴胡湯等至今仍在治療黃疸中廣泛使用。隋代巢元方諸病源候論

4、根據(jù)本病發(fā)病情況和所出現(xiàn)的不同癥狀，區(qū)分為二十八候。圣濟(jì)總錄又分為九疸、三十六黃。兩書都記述了黃疸的危重證候“急黃”，并提到了“陰黃”一證。宋代韓祗和傷寒微旨論除論述了黃疸的“陽(yáng)證”外，加設(shè)陰黃證篇，詳述了陰黃的辨證施治。元代羅天益在衛(wèi)生寶鑒中進(jìn)一步把陽(yáng)黃與陰黃的辨證施治加以系統(tǒng)化，對(duì)臨床具有較大指導(dǎo)意義。明代程鐘齡醫(yī)學(xué)心悟創(chuàng)制茵陳術(shù)附湯，至今仍為陰黃治療的代表方劑。張介賓景岳全書雜證謨黃疸篇提出了“膽黃”的病名，認(rèn)為“膽傷則膽氣敗，而膽液泄，故為此證”，初步認(rèn)識(shí)到黃疸的發(fā)生與膽液外泄有關(guān)。清代沈金鰲沈氏尊生書黃疸篇有“天行疫癘，以致發(fā)黃者，俗稱之瘟黃，殺人最急”的記載，對(duì)黃疸可有傳染性及嚴(yán)重

5、的預(yù)后轉(zhuǎn)歸有所認(rèn)識(shí)。本病證可涉及西醫(yī)學(xué)中肝細(xì)胞性黃疸、阻塞性黃疸和溶血眭黃疸。臨床常見的急慢性肝炎、肝硬化、膽囊炎、膽結(jié)石、鉤端螺旋體病及某些消化系統(tǒng)腫瘤等，凡出現(xiàn)黃疸者，均可參照本節(jié)辨證施治?！静∫虿C(jī)】 黃疸的病因與外感濕熱疫毒、內(nèi)傷飲食勞倦及病后有關(guān)。病機(jī)為濕邪困遏脾胃，壅塞肝膽，疏泄失常，膽汁泛溢。 (一)病因 1外感濕熱疫毒感受暑濕或濕熱之邪，由表人里，內(nèi)蘊(yùn)中焦，濕郁熱蒸，不得泄越，而致發(fā)病。若濕熱夾時(shí)邪疫毒傷人，則病勢(shì)尤為暴急，具有傳染性，表現(xiàn)熱毒熾盛、內(nèi)及營(yíng)血的急黃重癥。如諸病源候論黃病諸候急黃候指導(dǎo)出：“脾胃有熱，谷氣郁蒸，因?yàn)闊岫舅?，故卒然發(fā)黃，心滿氣喘，命在頃刻，故云急黃

6、也?！?2飲食不節(jié)長(zhǎng)期嗜酒無度，或過食肥甘厚膩，或飲食污染不潔，脾胃損傷，運(yùn)化失職，濕濁內(nèi)生，郁而化熱，濕熱熏蒸，膽汁泛溢而發(fā)為黃疸。如金匱要略黃疸病脈證并治說：“谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通身體盡黃，名日黃疸?！遍L(zhǎng)期饑飽失常，或恣食生冷，脾虛寒濕內(nèi)阻，發(fā)為黃疸。3勞倦傷脾勞倦太過，脾陽(yáng)受損，寒濕內(nèi)生，困遏中焦，壅塞肝膽，膽液不循常道，外溢肌膚而為黃疸。 4病后續(xù)發(fā)脅痛、癩積或其他疾病之后，瘀血阻滯，濕熱殘留，日久損肝傷脾，濕遏瘀阻，膽汁泛溢肌膚，也可產(chǎn)生黃疸。 (二)病機(jī) 黃疸的病理因素以濕邪為主，如金匱要略黃疸病脈證并治篇指出：“黃家所得，從濕得之?！睗裥凹瓤蓮耐飧惺埽嗫勺詢?nèi)而

7、生。如外感濕熱疫毒，為濕從外受；飲食勞倦或病后瘀阻濕滯，屬濕自內(nèi)生。病位主要在脾胃肝膽，基本病機(jī)為濕邪困遏，脾胃運(yùn)化失健，肝膽疏泄失常，膽汁泛溢肌膚。 病理性質(zhì)有陰陽(yáng)之分。因于濕熱所傷或過食甘肥酒熱，或素體胃熱偏盛，則濕從熱化，濕熱交蒸，發(fā)為陽(yáng)黃。如濕熱蘊(yùn)積化毒，疫毒熾盛，充斥三焦，深入營(yíng)血，內(nèi)陷心肝，可見猝然發(fā)黃，神昏譫妄，痙厥出血等危重癥，稱為急黃，屬陽(yáng)黃之重癥。若因寒濕傷人，或素體脾胃虛寒，或久病脾陽(yáng)受傷，則濕從寒化。寒濕瘀滯，中陽(yáng)不振，脾虛失運(yùn)，膽液為濕邪所阻，表現(xiàn)為陰黃證。其演變轉(zhuǎn)化，如陽(yáng)黃治療不當(dāng)，病情急劇加重，濕熱毒邪侵犯營(yíng)血，內(nèi)蒙心竅，引動(dòng)肝風(fēng)，則發(fā)為急黃。如陽(yáng)黃誤治失治，遷延

8、日久，脾陽(yáng)損傷，濕從寒化，則可轉(zhuǎn)為陰黃。如陰黃復(fù)感外邪，濕郁化熱，又可呈陽(yáng)黃表現(xiàn)，病情較為復(fù)雜。 一般說來，陽(yáng)黃病程較短，消退較易。急黃為陽(yáng)黃的重癥，濕熱疫毒熾盛，病情重篤，?？晌＜吧?，若救治得當(dāng)，亦可轉(zhuǎn)危為安。陰黃病程纏綿，收效較慢；倘若濕濁瘀阻肝膽脈絡(luò)，黃疸可能數(shù)月或經(jīng)年不退，須耐心調(diào)治。若久病不愈，氣血瘀滯，傷及肝脾，則有釀成瘕積、鼓脹之可能?？傊S疸以速退為順，如金匱要略黃疸病脈證并治所言：“黃疸之病，當(dāng)以十八日為期，治之十日以上瘥，反劇者為難治?！薄驹\斷與鑒別診斷】(一)診斷 1目黃：膚黃、小便黃，其中目睛黃染為本病的重要特征。 2常伴食欲減退，惡心嘔吐，脅痛腹脹等癥狀。 3.

9、常有外感濕熱疫毒，內(nèi)傷酒食不節(jié)，或有脅痛、瘸癥瘕等病史。 肝功能、肝炎病毒指標(biāo)、B超、CT、胃腸鋇餐檢查、消化道纖維內(nèi)鏡、逆行胰膽管造影、肝穿刺活檢均有助于本病的診斷。(二)鑒別診斷 萎黃黃疸發(fā)病與感受外邪，飲食勞倦，或病后有關(guān)，其病機(jī)為濕滯脾胃，肝膽失疏，膽汁外溢，其主癥為身黃、目黃、小便黃。萎黃之病因與饑飽勞倦、食滯蟲積或病后失血有關(guān)，其病機(jī)為脾胃虛弱，氣血不足，肌膚失養(yǎng)，其主癥為肌膚萎黃不澤，目睛及小便不黃，常伴頭昏倦怠，心悸少寐，納少便溏等癥狀?！颈孀C論治】 (一)辨證要點(diǎn) 黃疸的辨證，應(yīng)以陰陽(yáng)為綱，陽(yáng)黃以濕熱疫毒為主，陰黃以脾虛、寒濕為主。陽(yáng)黃黃色鮮明，發(fā)病急，病程短，常伴身熱，口干

10、苦，舌苔黃膩，脈象弦數(shù)。急黃為陽(yáng)黃之重癥，病情急驟，疸色如金，兼見神昏，發(fā)斑，出血等危象。陰黃黃色晦黯，病程長(zhǎng)，病勢(shì)緩，常伴納少，乏力，舌淡，脈沉遲或細(xì)緩。 (二)治則治法 化濕邪、利小便為黃疸治療大法。陽(yáng)黃當(dāng)清熱化濕利濕，必要時(shí)還應(yīng)配合通利腑氣；陰黃應(yīng)予健脾溫化，配合淡滲利濕。正如金匱要略黃疸病脈證并治所說：“諸病黃家，但利其小便?！敝劣诩秉S熱毒熾盛，邪人心營(yíng)者，又當(dāng)以清熱解毒，涼營(yíng)開竅為主。(三)分證論治 1陽(yáng)黃 (1)熱重于濕 癥狀：身目俱黃，黃色鮮明，發(fā)熱口渴，心煩，腹部脹悶，脅痛，口干而苦，惡心嘔吐，小便短少黃赤，大便秘結(jié)。舌苔黃膩，脈象弦數(shù)。 病機(jī)析要：濕熱熏蒸，困遏脾胃，壅滯肝膽

11、，熱重于濕，身目黃色鮮明，身熱口渴心煩；濕熱蘊(yùn)結(jié)，脾胃運(yùn)化失健，氣機(jī)阻滯，納差，惡心，脘脹脅痛；濕熱下注，腑氣不通，則小便短赤，大便秘結(jié)。 治法：清熱通腑，利濕退黃。 方藥：茵陳蒿湯。 常用茵陳清熱利濕退黃；梔子、大黃、黃柏、連翹、垂盆草、蒲公英清熱泄下；茯苓、滑石、車前草利濕清熱，使邪從小便而去。 脅痛較甚，加柴胡、郁金、川楝子、延胡索疏肝理氣止痛；熱毒內(nèi)盛，身熱心煩，加黃連、龍膽；惡心嘔吐，加陳皮、竹茹、半夏等和胃止嘔。(2)濕重于熱 癥狀：身目俱黃，黃色不及前者鮮明，頭重身困，胸脘痞滿，食欲減退，惡心嘔吐，腹脹或大便溏垢。舌苔厚膩微黃，脈象濡數(shù)或濡緩。 病機(jī)析要：濕遏熱伏，困遏中焦，膽汁

12、不循常道，身目色黃而不鮮，身熱不揚(yáng)；濕困中焦，脾胃運(yùn)化失常，食欲減退，胸脘痞滿，惡心嘔吐；濕邪內(nèi)阻，清陽(yáng)不得發(fā)越，頭重身困；濕熱夾滯，阻于大小腸，大便溏垢，小便短黃。 治法：利濕化濁運(yùn)脾，佐以清熱。 方藥：茵陳五苓散合甘露消毒丹。 常用藿香、白蔻仁、陳皮芳香化濁，行氣悅脾；茵陳、車前子、茯苓、薏苡仁、黃芩、連翹利濕清熱退黃。濕阻氣機(jī)，胸腹痞脹，嘔惡納差較著，加蒼術(shù)、厚樸、半夏；邪郁肌表，寒熱頭痛，宜先用麻黃連翹赤小豆湯疏表清熱，利濕退黃。 本證濕重于熱，不可過用苦寒，以免脾陽(yáng)受損。如治療失當(dāng)，遷延日久，則易轉(zhuǎn)為陰黃。(3)膽腑郁熱 癥狀：身目發(fā)黃，黃色鮮明，上腹右脅脹悶疼痛，牽引肩背，身熱不退

13、，或寒熱往來，口苦咽干，嘔吐呃逆，尿黃赤，大便秘。苔黃舌紅，脈弦滑數(shù)。 病機(jī)析要：濕熱或砂石阻滯，肝膽失疏，通降失司，膽汁不循常道，身發(fā)黃疸而脅痛；膽經(jīng)熱熾，身熱，口干，口苦，咽干，或見寒熱往來；膽胃不和，惡心嘔吐，納呆；腑氣不通，膀胱不利，則腹脹，便秘，尿赤。 治法：疏肝泄熱，利膽退黃。 方藥：大柴胡湯。 常用柴胡、黃芩、半夏和解少陽(yáng)，和胃降逆；大黃、枳實(shí)通腑泄熱；郁金、佛手、茵陳、梔子疏肝利膽退黃；白芍、甘草緩急止痛。 砂石阻滯，可加金錢草、海金沙、玄明粉利膽化石；惡心、嘔逆明顯，加厚樸、竹茹、陳皮和胃降逆。(4)疫毒熾盛(急黃) 癥狀：發(fā)病急驟，黃疸迅速加深，其色如金，皮膚瘙癢，高熱口渴

14、，脅痛腹?jié)M，神昏譫語(yǔ)，煩躁抽搐，或見衄血、便血，或肌膚瘀斑。舌質(zhì)紅絳，苔黃而燥，脈弦滑或數(shù)。 病機(jī)析要：濕熱疫毒深入營(yíng)血，內(nèi)陷心肝，黃疸迅速加深，身黃如金；熱盛灼津，高熱煩渴，尿閉；邪陷營(yíng)血，迫血妄行，則吐、衄、便血，或見皮下斑疹；熱毒引動(dòng)肝風(fēng)，肢體躁動(dòng)，甚則抽搐；熱毒內(nèi)陷心包，則神昏譫語(yǔ)。 治法：清熱解毒，涼血開竅。 方藥：千金犀角散。 常用水牛角、黃連、梔子、大黃、板藍(lán)根、生地黃、玄參、牡丹皮清熱涼血解毒；茵陳、土茯苓利濕清熱退黃。 神昏譫語(yǔ)，加服安宮牛黃丸以涼開透竅；動(dòng)風(fēng)抽搐者，加鉤藤、石決明，另服羚羊角粉或紫雪丹，以息風(fēng)止痙；衄血、便血、肌膚瘀斑重者，加黑地榆、側(cè)柏葉、紫草、茜根炭涼血

15、止血；腹大有水，小便短少不利，加馬鞭草、白茅根、車前草，并另吞琥珀、蟋蟀、沉香粉，以通利小便。2陰黃 (1)寒濕阻遏 癥狀：身目俱黃，黃色晦黯，或如煙熏，脘腹痞脹，納谷減少，大便不實(shí)，神疲畏寒，口淡不渴。舌淡、苔膩，脈濡緩或沉遲。 病機(jī)析要：中陽(yáng)不振，寒濕滯留，肝膽失于疏泄，影響膽汁排泄，身目發(fā)黃而晦黯；寒濕困中，運(yùn)化失健，納減，脘悶腹脹，便溏；寒濕損傷中陽(yáng)，氣血不足，神疲乏力，畏寒。 治法：溫中化濕，健脾和胃。 方藥：茵陳術(shù)附湯。 常用附子、白術(shù)、干姜，溫中健脾化濕；茵陳、茯苓、澤瀉、豬苓，利濕退黃。 脘腹脹滿，胸悶嘔惡顯著，加蒼術(shù)、厚樸、半夏、陳皮健脾燥濕，行氣和胃；脅腹疼痛作脹，加柴胡、

16、香附以疏肝理氣；若濕濁不清，氣滯血結(jié)，脅下癩結(jié)疼痛，腹部脹滿，膚色蒼黃或黧黑，可加服硝石礬石散，以化濁祛瘀軟堅(jiān)。 (2)脾虛血虧 癥狀：面目及肌膚淡黃，甚則晦黯不澤，肢軟乏力，心悸氣短，大便溏薄。舌質(zhì)淡、苔薄，脈濡細(xì)。 病機(jī)析要：黃疸日久，脾失健運(yùn)，氣血虧虛，濕滯殘留，面目及肌膚淡黃，晦黯不澤，大便溏?。粴庋澨?，肢軟乏力，心悸氣短。 治法：健脾溫中，補(bǔ)養(yǎng)氣血。 方藥：黃芪建中湯。 常用黃芪、桂枝、生姜、白術(shù)益氣溫中；當(dāng)歸、白芍、甘草、大棗補(bǔ)養(yǎng)氣血；茵陳、茯苓利濕退黃。 氣虛乏力明顯，重用黃芪，并加黨參，以增強(qiáng)補(bǔ)氣作用；畏寒，肢冷，舌淡，加附子溫陽(yáng)祛寒；心悸不寧，脈細(xì)弱，加熟地黃、首烏、酸棗仁

17、補(bǔ)血養(yǎng)心。 黃疸消退，有時(shí)并不代表病已痊愈。如濕邪不清，肝脾氣血未復(fù)，可導(dǎo)致病情遷延不愈，或黃疸反復(fù)發(fā)生，甚至轉(zhuǎn)成“瘕積”、“鼓脹”。因此，黃疸消退后，仍須根據(jù)病情繼續(xù)調(diào)治。濕熱留戀，余邪未清，脘痞腹脹，脅肋隱痛，飲食減少，口中干苦，小便黃赤，苔膩，脈濡數(shù)。當(dāng)清利濕熱，方用茵陳四苓散加減。藥用茵陳、黃芩、黃柏，清熱化濕；茯苓、澤瀉、車前草淡滲分利；蒼術(shù)、紫蘇梗、陳皮化濕行氣寬中。 肝脾不調(diào)，疏運(yùn)失職，脘腹痞悶，肢倦乏力，脅肋隱痛不適，飲食欠香，大便不調(diào)，舌苔薄白，脈來細(xì)弦。治當(dāng)調(diào)和肝脾，理氣助運(yùn)。方用柴胡疏肝散或歸芍六君子湯加減。藥用當(dāng)歸、白芍、柴胡、枳殼、香附、郁金養(yǎng)血疏肝；黨參、白術(shù)、茯苓

18、、山藥益氣健脾；陳皮、山楂、麥芽理氣助運(yùn)。 氣滯血瘀，積塊留著，脅下結(jié)塊隱痛，刺痛不適，胸脅脹悶，面頸部見有赤絲紅紋，舌有紫斑或紫點(diǎn)，脈澀。治當(dāng)疏肝理氣，活血化瘀。方用逍遙散合鱉甲煎丸。藥用柴胡、枳殼、香附疏肝理氣；當(dāng)歸、赤芍、丹參、桃仁、莪術(shù)活血化瘀。并服鱉甲煎丸，以軟堅(jiān)消積。知識(shí)拓展原發(fā)性膽汁性肝硬化 原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）與中醫(yī)“脅痛”、“黃疸”癥瘕”關(guān)系密切。 有報(bào)告，PBC是以肝內(nèi)小膽管進(jìn)行性、非化膿性炎癥為特征的慢性膽汁淤積性疾病，可發(fā)展至肝纖維化及肝硬化。早期應(yīng)用熊去氧膽酸（UDCA）治療可以延緩疾病的進(jìn)展，對(duì)UDCA生化應(yīng)答欠佳的患者生存率較低。肝移植是治療終末期PBC患

19、者唯一有效的方法。 UDCA是目前惟一被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于治療PBC的藥物。以1315m9(k9d)的劑量長(zhǎng)期應(yīng)用可改善患者的ALP、GGT、膽紅素等生化指標(biāo)，并可延緩早期患者的組織學(xué)進(jìn)展，預(yù)防食管一胃底靜脈曲張的發(fā)生。 對(duì)UDCA應(yīng)答欠佳患者的治療，可用免疫抑制劑如甲氨蝶呤、布地奈德、嗎替麥考酚酯；貝特類藥物如非諾貝特、苯扎貝特；他汀類藥物；水飛薊素。但其療效均尚未經(jīng)大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床研究證實(shí)。目前仍需對(duì)免疫抑制劑聯(lián)合UDCA治療方案及其他治療方案進(jìn)一步進(jìn)行設(shè)計(jì)合理的臨床研究，以積累更多的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。 段維佳，尤紅原發(fā)性膽汁性肝硬化的治療進(jìn)展J臨床肝膽病雜志，2011，27(6)：581-583【預(yù)防調(diào)護(hù)】黃疸與多種疾病有關(guān)，本病的預(yù)防要針對(duì)不同病因，講究飲食衛(wèi)生，避免傳染，注意起居有